Аневризма коронарной артерии

Хроническая ишемическая болезнь сердца является широко распространенным заболеванием во всем мире. Занимает лидирующие позиции как по количеству осложнений, так и по числу летальных исходов, а также по сердечно-сосудистым заболеваниям в целом.

Длительное течение ишемической болезни сердца (или ИБС) называют хроническим. Также существует острая форма заболевания, которая проявляется внезапно, с большим количеством характерных симптомов.

ХИБС может вызывать множество осложнений, включая аневризму коронарной артерии, аневризму аорты и другие кровеносные сосуды/артерии. Почему возникает аневризма, в чем причина ее появления и как избежать этого заболевания; более подробная информация ниже.

Аневризма коронарной артерии – описание состояния, причины

Аневризма коронарной артерии представляет собой выпячивание части левой или правой коронарной артерии, которая снабжает сердце кровью и кислородом. Область возникновения аневризмы значительно слабее и может повреждаться как в результате механического давления крови изнутри, так и снаружи при ушибах, травмах и других интенсивных воздействиях с давлением. Такие ситуации могут вызвать сильное кровотечение, быстро приводящее к летальному исходу.

Аневризмы могут образовываться в любом месте любой артерии, но чаще всего возникают в стенках брюшной артерии и в верхней части тела (грудной аорте), последняя также делится на восходящую и нисходящую в зависимости от положения в артерии.

А в медицинской терминологии аневризму коронарной артерии диагностируют, когда коронарная артерия дилатирована (увеличена) более чем на 50% от диаметра. Аневризма может быть названа гигантской, когда ее размер превышает в 4 и более раза диаметр артерии и равен 8 и более миллиметрам.

Основными причинами коронарной аневризмы являются:

Стенки артерий обычно очень эластичны и могут приспосабливаться к интенсивности кровотока. Однако такие состояния, как повышенное давление и атеросклероз, ослабляют стенки артерий, что приводит к их износу, повреждению и истончению в определенных областях. Аневризмы могут быть бессимптомными или симптоматическими (острыми). Бессимптомная форма заболевания диагностируется с помощью эхокардиограммы, МРТ, КТ и других методов визуализации.

Симптомы аневризмы коронарных артерий

При разрыве коронарной аневризмы этот процесс сопровождается внезапными, интенсивными, резкими болями в области сердца, резким падением артериального давления, признаками шока: бледностью, похолоданием конечностей, тошнотой, головокружением, потливостью. Без немедленной помощи смерть наступает очень быстро.

Боль в груди, животе, пояснице, в области почек, боль может распространяться на пах, ноги и даже ягодичные мышцы;
При закупорке артерии мерзнут ноги и ступни;
Отмечается лихорадка;
Повышенное потоотделение;
Появляется кашель;
Затрудненное дыхание;
Голос становится хриплым;
Твердый и болезненный при глотании и вдохе;

Симптомы аневризмы коронарной артерии аналогичны симптомам других состояний, вызывающих боль в груди или животе, таких как ишемическая болезнь сердца, гастроэзофагеальный рефлюкс или пептические язвы. Если аневризма находится не в критическом состоянии, симптомы проявляются не так остро, однако иногда пациента может беспокоить дискомфорт в спине, груди и животе. Симптомы могут появляться и исчезать или оставаться постоянными.

В худшем случае аневризма может лопнуть/разорваться. Это вызывает сильную боль и кровотечение. Смерть в этом случае наступает в сроки от нескольких минут до нескольких часов. Аневризмы также могут вызывать другие проблемы. В выпуклой части артерии кровоток замедляется, в результате образуются тромбы. Этот сгусток может оторваться и вызвать сердечный приступ, поэтому пациентов с большими аневризмами или множественными аневризмами госпитализируют для детального обследования и иногда сразу же лечат.

Лечение аневризмы коронарных артерий

Если аневризма небольшая, врач может порекомендовать наблюдение за ростом аневризмы, а также лечение заболеваний, которые могут ухудшить состояние артерий и сердца в целом.

Если у пациента высокое кровяное давление или отложения холестерина в артериях, назначают препараты для снижения артериального давления и уровня холестерина. Эти лекарства включают следующее:

сердечных

Примеры

Целью лечения является снижение артериального давления ниже 140/90.

Рекомендуется при аневризмах размером от 5 до 6 см и более. При меньших аневризмах показано хирургическое вмешательство, если есть риск расслоения артерии. Операция на открытом сердце включает удаление аневризмы и замену удаленного участка синтетическим трансплантатом. Восстановление после операции занимает больше месяца.

Эндоваскулярная хирургия используется, чтобы избежать операции на открытом сердце. Время восстановления после этой процедуры меньше, чем при других видах операций, но для нее есть противопоказания. После процедуры пациенты должны проходить регулярный осмотр для осмотра трансплантата и устранения любых утечек.

Аневризма сердца (I25.3)

Аневризма левого желудочка представляет собой хорошо отграниченный участок тонкого рубца, лишенного мышечного слоя, который развивается после перенесенного инфаркта миокарда с систолической акинезией или дискинезией, что снижает фракцию выброса левого желудочка.

Анатомически аневризма левого желудочка (ЛЖ) сердца определяется как участок истонченной рубцовой ткани с выпячиванием стенки желудочка в этой области. Определения аневризмы и критерии, позволяющие отличить ее от других форм рубцевания левого желудочка, противоречивы.

Многие авторы описывают ЛЖ как большую площадь акинезии или дискинезии левого желудочка, что снижает фракцию выброса ЛЖ. Функционально ЛЖ представляет собой отчетливую область систолической дискинезии левого желудочка, приводящую к снижению фракции выброса

В 85% случаев ИВЛ располагаются по передней переднебоковой стенке левого желудочка или в области его верхушки. Такое доминирующее расположение объясняется частыми высокими атеросклеротическими поражениями и тромбозами передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Классификация

Классификация постинфарктных аневризм сердца

По характеру развития и клиническому течению: – Острый. – Подострый. – Хронический. а) первично-хронический; б) хронический, развивающийся из острого.

По механизму образования: – Настоящий. – ЛОЖЬ. – Расслабляющий.

По местоположению: – Левый желудочек: а) переднебоковая стенка; б) передневерхушечный; в) переднелатеральный верхушечный; г) передняя перегородка; д) вершина; д) назад. – Правый желудочек: а) переднебоковая стенка; б) передняя и передняя перегородки; в) назад. – Левое предсердие. – Правое предсердие.

Размер и форма: – Значительные аневризматические выпячивания (длиной более 8 см): а) мешотчатая; б) грибовидная; в) диффузный. – Средние аневризмы (длиной от 3 до 7 см): а) динамическая с симптомом «выбухания» систолы и «удвоения» диастолы; б) диффузный с синфазным замыканием. – Мелкие (скрытые) аневризмы (от 1 до 3 см): ограниченный; этаж Б; в) динамический. – Множественные аневризмы. – Аневризма внутри аневризмы.

По гистологическому строению: – Мускулистый. – Фибромускулярный. – Строгий.

Различают врожденный и приобретенный AL. При врожденных аневризмах формируются дивертикулы правого и левого желудочков. Приобретенные hALZ делятся на посттравматические и постинфарктные. Более 95% всех случаев ИВЛ, описанных в литературе, обусловлены ишемической болезнью сердца и острым инфарктом миокарда. Посттравматические ЛЖ встречаются редко: в области поврежденной стенки левого желудочка после ранения сердца холодным или огнестрельным оружием, а также при тупой травме сердца или после операций на сердце, при саркоидозе или болезни Шагаса. Назначьте АЛЖ истинным и ложным. Истинный ЛЖ представляет собой выпячивание стенки ЛЖ, тогда как ложный ЛЖ на самом деле представляет собой разрыв стенки левого желудочка, заключенной в перикард. Ложные ЛЖ формируются из-за разрыва стенки ЛЖ, обычно через 5-10 дней после острого ИМ, как правило, из-за окклюзии огибающей ветви левой коронарной артерии. Они также могут быть результатом септического перикардита или любой операции на митральном, аортальном клапане или клапане ЛЖ

Этиология и патогенез

Этиология Основная роль в развитии аневризмы принадлежит обширному трансмуральному инфаркту, который при организации превращается в тонкий рубец. Чем больше зона инфаркта, тем обширнее будет поверхность рубца. Под влиянием внутрижелудочкового давления рубец постепенно выпячивается; Так формируется аневризма. Некоторые дополнительные факторы способствуют развитию аневризмы. Таким образом, физическая нагрузка в остром периоде инфаркта увеличивает возможность развития аневризмы. У людей с повышенным артериальным давлением при инфаркте миокарда чаще наблюдается образование аневризм.

Образование аневризмы возможно как в остром периоде инфаркта, так и в отдаленном периоде – через несколько месяцев. В первом случае речь идет о так называемой острой аневризме, которая формируется еще на стадии миомаляции, во втором случае – о развитии аневризмы в области сформировавшейся, но еще не сформированной усиленный, фиброзный рубец.

Патологическая анатомия. При макроскопическом исследовании можно четко выделить три формы аневризмы сердца: – диффузная аневризма; – мешотчатая аневризма – расслаивающая аневризма Диффузная аневризма характеризуется выпячиванием участка рубцовой ткани, который постепенно переходит в нормальную зону миокарда. Мешотчатая аневризма характеризуется наличием «шейки», которая, постепенно расширяясь, становится большой мешотчатой полостью. Расслаивающая аневризма формируется за счет разрыва эндокарда и образования полости в толще миокарда ниже эпикарда. Если происходит разрыв стенки желудочка на всю толщину и кровь изливается в полость перикарда, ограниченную спайками, формируется ложная аневризма. Часто выявляют множественные аневризмы и в редких случаях из стенки аневризматического мешка формируются вторичные аневризмы (аневризма внутри аневризмы).

Расположение аневризмы во всех случаях соответствует области инфаркта. В 70% случаев аневризма располагается по передней переднебоковой стенке левого желудочка или в области верхушки. Доминирующее расположение аневризмы в этой области соответствует частоте атеросклероза и тромбоза передней межжелудочковой артерии и огибающей ветви левой коронарной артерии с развитием обширных трансмуральных инфарктов в бассейне окклюзированных сосудов.

Тромбоз полости аневризматического мешка наблюдается в 40% случаев, но гораздо чаще встречаются мелкие пристеночные тромбы. Степень организации тромба различна. Самые поверхностные слои представлены сгустками свежей крови.

Патофизиология. В норме сокращения стенок левого желудочка происходят синхронно во всех точках внутренней поверхности во время систолы. Синхронность и последовательность сокращений мышцы левого желудочка обеспечивают наиболее эффективный выброс с минимальными затратами энергии. Такое состояние сократительной способности миокарда называется синергией. При аневризме сердца вследствие замещения мышечной ткани рубцом или при нарушении кровоснабжения какого-либо участка миокарда этот нормальный механизм нарушается. Для обозначения таких нарушений используется термин асергия. Для аневризмы сердца наиболее характерны две формы аснергии: акинезия (отсутствие сокращений на участке стенки левого желудочка) и дискинезия (парадоксальная пульсация). При наличии аневризмы левого желудочка эффективность сокращений зависит от двух факторов: а) размера и расположения аневризмы; б) сохраненные функции миокарда вне зоны аневризмы. В свою очередь, функция миокарда зависит от тяжести атеросклеротического поражения коронарных артерий.

Эпидемиология

Постинфарктная аневризма осложняет от 10% до 35% трансмуральных инфарктов миокарда. По данным патологических исследований частота развития постинфарктной аневризмы составляет от 8,5 до 34%. У мужчин аневризмы сердца встречаются в 5-7 раз чаще, чем у женщин. В возрасте до 40 лет постинфарктная аневризма обнаруживается у 13% лиц, а среди лиц старше 60 лет – у 5,5%, что связано с большей частотой больших трансмуральных инфарктов миокарда в относительно молодом возрасте. Врожденные аневризмы сердца, образованные из дивертикулов правого и левого желудочка (ЛЖ), единичны, посттравматические аневризмы также встречаются редко.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

При острой аневризме: симптомы ГЛЖ, приглушенность тонов, внезапная сердечная смерть при хронической аневризме: симптомы застойной сердечной недостаточности

Cимптомы, течение

Острая аневризма появляется в первые недели инфаркта миокарда, когда утратившая способность к сокращению некротизированная часть сердца начинает растягиваться и набухать под влиянием внутрижелудочкового давления. При развитой аневризме может наблюдаться смещение ударов верхушки сердца вниз и влево и усиление ее. Характерна аневризматическая пульсация, обычно выше или медиальнее верхушки, ближе к парастернальной линии во втором-четвертом межреберье слева от грудины. Биение верхушки в ее движениях не совпадает с аневризматической пульсацией грудной клетки, что называется симптомом ига. Этот симптом регистрируется визуально и пальпаторно. Со временем аневризматическая пульсация ослабевает и полностью исчезает, что, по-видимому, связано с тромбозом аневризматического «мешка». Аускультативно аневризма характеризуется наличием приглушенных тонов, систолического и диастолического шумов, ритма галопа. Аневризма сердца вызывает нарушение сердечной деятельности. Общее состояние больных резко ухудшается, развивается острая левожелудочковая недостаточность (кардиогенный шок, сердечная астма, отек легких), переходящая в хроническую тотальную. В этот период происходит застой крови в левом предсердии, повышается давление в легочной артерии, происходит переполнение малого круга кровообращения. Стенка левого, а затем и правого желудочка начинает гипертрофироваться. Размеры сердца и его масса увеличиваются по сравнению с нормой в 1,5-2 раза. Характерны боли в области сердца, возникающие внезапно и длящиеся от нескольких часов до трех дней. Они усиливаются при физической нагрузке, располагаются за грудиной, распространяются по всей передней поверхности грудной клетки, не снимаются нитроглицерином или анальгетиками. После прекращения острой боли длительное время сохраняется тупая боль. На фоне приступа стенокардии или вскоре после его купирования иногда возникает чувство одышки, переходящее в болезненное удушье. Больные склонны принимать сидячее положение, беспокойное, лицо с испуганным выражением. Кожа лица становится бледно-серой, видимые слизистые цианотичны, кожные покровы влажные. Вначале появляется легкий кашель с более громким дыханием. Отек легких постепенно нарастает: появляются хрипы, слышимые на расстоянии, выделяется обильная мокрота, иногда розового цвета. Усиление кашля и одышка. Аускультативно в легких масса влажных хрипов разной величины. Дыхание становится пузырчатым, начинает выделяться мокрота в виде пены (от нескольких глотков до 3 литров и более). Чаще всего аневризма сопровождается тромбоэндокардитом, который проявляется на фоне основного заболевания усилением слабости и потливости, тахикардией, субфебрильной температурой, нейтрофильным лейкоцитозом, повышением СОЭ. Тромбоз полостей сердца опасен эмболиями во внутренние органы (легкие, почки, селезенку, брыжейку кишечника, головной мозг, конечности). Аневризма может разбить сердце. Внезапно на фоне удовлетворительного состояния или во время сна больной резко бледнеет, покрывается холодным потом. Очень быстро кожа лица становится синюшной, это окрашивание спускается на шею и зону декольте. Шейные вены наполнены кровью, напряжены, извиты, что указывает на тампонаду сердца. Конечности холодеют. Сознание быстро теряется. Дыхание шумное, хриплое, редкое, поверхностное. Больные редко успевают позвать на помощь, жалуются на боли, кричат. Смерть обычно наступает мгновенно. Это грозное осложнение обычно возникает между вторым и девятым днем болезни. Возможны изменения ритма (брадикардия и тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция, блокады), что нарушает функцию сердца и приводит к срыву компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы. При аневризме также наблюдают изменения в полости оболочки сердца – фиброзный перикардит, провоцирующий развитие спаек, в ряде случаев срастается с перикардом легочной ткани, затем выслушивается шум трения перикарда над грудиной или в его левый край.

При развитии хронической аневризмы существенно меняется характер жалоб, хотя боли и сердцебиение сохраняются. Больные отмечают дискомфорт в области сердца в виде приливов, которые проходят. Развиваются слабость и одышка, появляется головокружение. Парадоксальная пульсация грудной клетки становится более отчетливой, «симптом ига» отчетливо виден и пальпируется. В полости длительно существующей аневризмы может депонироваться до 30% ударного объема крови. На начальных стадиях хронической аневризмы сердечная недостаточность компенсируется тахикардией, затем расширяются стенки желудочков. Все размеры сердца увеличиваются. Позже появляются и симптомы правожелудочковой недостаточности: переполнение кровью шейных вен. Разрыв хронической аневризмы сердца, в отличие от острой, происходит исключительно редко.

Диагностика

Диагноз АЛЖ ставится на основании совокупности данных различных методов исследования. К ним относятся ЭКГ, эхокардиография, коронарная вентрикулография и мультиспиральная компьютерная томография.

Патогномоничных признаков аневризмы сердца при электрокардиографии не выявлено. Но тем не менее по данным ЭКГ наличие данной патологии можно предположить на основании характерной для ИМ «застывшей» монофазной кривой. В зависимости от локализации поражения наблюдаются низкий или часто отсутствующий зубец R и глубокий зубец Q. Зубец Т. Хотя электрокардиографическая картина очень характерна, судить о ней достоверно, поскольку не всегда можно сказать о наличии аневризмы, так как эти признаки скорее свидетельствуют о глубоких рубцовых изменениях миокарда в этой области.

Эхокардиография является безопасным и более информативным методом диагностики ИВЛ. 2D Эхо-КГ позволяет просмотреть весь левый желудочек, оценить его объемы, фракцию выброса, а также диагностировать осложнения, связанные с ИВЛ (тромбообразование, митральная недостаточность, ДМЖП) .

Одним из наиболее точных методов диагностики является рентгеноконтрастная вентрикулография. Основные признаки аневризмы обусловлены нарушением подвижности стенки левого желудочка в виде парадоксального систолического расширения или акинезии. При наличии тромба в полости ЛЖ наблюдается неравномерное контрастирование или дефект наполнения в области протрузии. Вентрикулография помогает определить как общую, так и регионарную сократимость в области непораженного миокарда. Размеры ЛЖ имеют прямую корреляцию со степенью нарушения сократительной функции миокарда ЛЖ: увеличиваются конечно-диастолический объем и диастолическое давление, снижается фракция выброса.

Информативность обзорной рентгенографии низкая, хотя первоначально можно заподозрить ЛЖ из-за наличия увеличенной сердечной тени и деформации контура ЛЖ.

Магнитно-резонансная томография позволяет получить ту же информацию, что и рентгеноконтрастная вентрикулография. Проводится при противопоказаниях к рентгеноконтрастной вентрикулографии. Высокоспецифичный метод выявления тромбоза ЛЖ. Возможна трехмерная реконструкция полости ЛЖ (важная информация для определения хирургической тактики).

Перфузионная сцинтиграфия или однофотонная эмиссионная КТ миокарда: выявление дефектов перфузии в аневризме и других областях в покое и при фармакологических пробах.

Позитронно-эмиссионная томография миокарда: выявление жизнеспособного миокарда в аневризме и других зонах.

Дифференциальный диагноз

Аневризма сердца должна быть дифференцирована от целомической кисты перикарда, митрального порока сердца, опухолей и кист средостения.

Осложнения

Наиболее частыми причинами смерти являются повторный инфаркт миокарда, мультиартериальная эмболия и сердечная недостаточность.

Лечение

В настоящее время не вызывает сомнения необходимость хирургического лечения аневризм сердца, позволяющего улучшить прогноз и клиническое течение заболевания. На сегодняшний день не существует общепринятого подхода к выбору оптимального вида пластики ЛЖ. Разработан дифференцированный подход к выбору пластики левого желудочка при постинфарктной аневризме на основе предоперационного расчета допустимой зоны отторжения аневризмы.

Перед операцией при предоперационном моделировании левого желудочка по данным эхокардиографии вычисляют допустимую площадь исключения аневризмы. Интраоперационно хирург определяет размер аневризмы ЛЖ и площадь, необходимую для исключения зоны рубца или резекции. Затем он сравнивает ее с предоперационно рассчитанной допустимой зоной выключения аневризмы и выбирает наиболее оптимальный для данного случая метод реконструкции ЛЖ:

– если требуемая площадь резекции ЛЖ соответствует рассчитанной до операции допустимой площади отторжения, то возможно применение методов линейной пластики ЛЖ и МЖП или аутопластики без изменения геометрии ЛЖ;

– в другой ситуации, когда необходимая площадь выключения ИВЛ больше расчетной, во избежание неадекватной редукции или деформации полости ЛЖ необходимо применять методы пластики эндовентрикулярной заплатой.

Показания к оперативному лечению: – Большая аневризма (более 22% площади стенки ЛЖ) при наличии следующих клинических показаний: – ангинальная боль – клинически выраженная сердечная недостаточность – желудочковые аритмии – разрыв стенки ЛЖ – псевдоаневризма – врожденная аневризма – тромбоэмболия – бессимптомные аневризмы с прогрессирующим увеличением их размеров – Тяжелая митральная недостаточность.

Относительные противопоказания – Бессимптомные аневризмы стабильного размера, даже если этим пациентам запланировано коронарное шунтирование – Высокий анестезиологический риск – Невозможность восстановления функции миокарда вне зоны аневризмы, сердечный индекс – Подтвержденный нетрансмуральный дефект перфузии (наличие гибернирующего миокарда в зоне аневризмы) – Прогрессирующая митральная недостаточность.

Хирургические методы лечения Паллиативные вмешательства – поддержка – митральная кольцевая аннулопластика по Карпентье Радикальные вмешательства – Резекция аневризмы – При наличии аневризмы межжелудочковой перегородки – септопластика по Кули – При больших аневризмах – резекция с последующей реконструкцией левого желудочка заплатой по Жатен-Дору • – При разрыве свободной стенки ЛЖ, посттравматических и ложных аневризмах – шов разрыва стенки ЛЖ – При необходимости выполнения реваскуляризирующих вмешательств предпочтение отдается коронарному шунтированию, которое выполняется одномоментно с операцией на аневризме.

Специфические послеоперационные осложнения – Синдром низкого выброса – 22-39% – Нарушения ритма – 9-19% – Дыхательная недостаточность – 4-11% – Кровоточивость – 4-7% – Острая сосудистая недостаточность, требующая диализа – 4% – Острый инсульт – 3-4%.

Прогноз

Пятилетняя выживаемость больных ОЛ естественного течения, по данным разных авторов, колеблется от 20 до 60%. Факторы, влияющие на выживаемость у пациентов с симптомами ЛЖ с дискинезией ЛЖ, включают возраст, степень сердечной недостаточности, продолжительность ИБС, продолжительность стенокардии, перенесенный инфаркт миокарда, митральную регургитацию, желудочковые аритмии, размер аневризмы, неаневризматическую функцию ЛЖ и конечно-диастолический ЛЖ давление. Раннее развитие ЛЖ в первые 48 часов после инфаркта миокарда также снижает выживаемость больных

Профилактика

Профилактика заключается в раннем выявлении инфаркта миокарда и соблюдении строжайшего режима покоя при его организации с последующим динамическим врачебным наблюдением за больным. Больные с инфарктом миокарда, осложненным аневризмой сердца, нуждаются в строгом и длительном режиме консервации (6 мес и более) и на длительное время теряют трудоспособность. Значительная их часть должна быть переведена на инвалидность I или II группы.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4