Врожденная гидроцефалия неуточненная

Врожденная гидроцефалия неуточненная

Гидроцефалия. Врожденная гидроцефалия

Гидроцефалия характеризуется расширением внутренних и/или наружных пространств, содержащих ликвор. Существуют различные виды гидроцефалии. ЦСЖ продуцируется латеральными сосудистыми сплетениями. Пораженные желудочки и IV. Из боковых желудочков ликвор через межжелудочковое отверстие Монро поступает в третий желудочек, затем по водопроводу Сильвисва поступает в четвертый желудочек, откуда поступает в мозжечково-медуллярную цистерну и латеральные цистерны моста через срединное отверстие Мажанди и два боковых отверстия Лутки соответственно. Около 1/4 СМЖ занимает перимедуллярное субарахноидальное пространство, а Vs – в системе базальных цистерн и окончательно абсорбируется нахионными грануляциями верхнего сагиттального синуса, в результате чего составляющие компоненты СМЖ поступают в кровь новых.

Гидроцефалия развивается при блокировании оттока СМЖ в одном из отделов вышеперечисленных путей. Различают обструктивную (окклюзионную) гидроцефалию с агенезией, глиозом, стенозом или аномалиями развития водопровода сильвиса, опухолями задней черепной ямки, облитерацией отверстий Лушка и Мажанди и сообщающуюся гидроцефалию, при которой сообщение между желудочками между ими и с субарахноидальным пространством.

Врожденная гидроцефалия

Врожденная гидроцефалия – это избыточная продукция и накопление цереброспинальной жидкости, приводящее к расширению желудочковой системы головного мозга, истончению вещества мозга и расхождению костей черепа. Наиболее частой причиной врожденной гидроцефалии является фиброзная закупорка субарахноидального пространства или водопровода в результате продукции фибринозно-гнойного экссудата или внутричерепного кровоизлияния. Другие причины врожденной гидроцефалии весьма многочисленны (атрезия, стеноз, облитерация, воспаление и др.), но в 99% случаев патология обусловлена ​​нарушением оттока ликвора в местах анатомического сужения желудочковой системы. Существует генетический вариант Х-сцепленной гидроцефалии (мутация в гене Xq28), называемый «синдромом L1).

Врожденная гидроцефалия и гидроцефалия раннего детского возраста в основном характеризуются прогрессирующим увеличением размеров головы. Родничок увеличен и выбухает. При перкуссии черепа выслушивается треск (симптом «битого горшка»). Лобные кости выдаются вперед, крыша глазницы смещается вниз, благодаря чему над радужной оболочкой обоих глаз становится видна полоска склеры, а сама радужка частично «спрятана» за нижним веком, что известно как « симптом» заходящего солнца».

При подозрении на гидроцефалию показано ультразвуковое исследование черепа, которое может быть выполнено до тех пор, пока родничок открыт. Для подтверждения диагноза можно использовать МВТ или КТ головы.

Единственным противопоказанием к дальнейшему обследованию и лечению детей с гидроцефалией являются тяжелые сопутствующие пороки развития головного мозга. Нелеченная гидроцефалия в 50% случаев приводит к смерти в младенческом возрасте. Дети, которые выживают без лечения, редко развиваются нормально. После шунтирования летальность снижается до 10%, что подтверждается 10-летним наблюдением за оперированными детьми. Смертность, связанная с самой операцией, составляет менее 1%. Более 2/3 детей с изолированной гидроцефалией без сопутствующей аномалии развития головного мозга после лечения имеют нормальное двигательное и психическое развитие. Однако, если толщина коры головного мозга менее 1,5 см, прогноз для нормального развития питания неблагоприятный.

Большие размеры головы могут быть проявлением семейной макроцефалии. Эти малыши обычно крупнее по размеру и массе тела, чем их сверстники, но здоровы и нормально развиваются. У них нет знака «заходящего солнца» и на КТ изменений нет. В процессе дальнейшего развития размеры головы с возрастом увеличиваются (параллельно нормальной кривой роста).

Информация на сайте является предметом консультации лечащего врача и не заменяет очную консультацию с ним. Подробнее см в пользовательском соглашении.

Гидроцефалия у детей: только факты

На конференции обсуждаются определение, варианты классификации, этиология, патогенез, клинический синдром гидроцефалии (врожденной и приобретенной) у детей, а также современные подходы к диагностике, методы лечения (медикаментозные и нейрохирургические

Рассмотрены определение, варианты классификации, этиология, патогенез и клиническая синдромология гидроцефалии (врожденной и приобретенной) у детей, а также современные подходы к диагностике, методам лечения (медикаментозные и нейрохирургические) и профилактики данного вида патологии. Центральная нервная система.

Гидроцефалия – заболевание, возникающее в результате избыточной продукции и избыточного накопления ликвора в интратекальных пространствах и/или желудочках головного мозга (в субарахноидальном или субдуральном пространстве), приводящее к истончению (атрофии) спинного мозга и расхождению костей черепа [1]. –4.

МКБ-10 предусматривает следующие коды для различных видов гидроцефалии: G91 (G91.0 — гидроцефалия сообщающаяся, G91.1 — гидроцефалия обструктивная, G91.2 — гидроцефалия нормального давления, G91.3 — гидроцефалия посттравматическая неуточненная, G91. 8 – другие виды гидроцефалии, гидроцефалия G91.9 неуточненная).

Классификация гидроцефалии

Существует несколько вариантов классификации гидроцефалии. Прежде всего, различают врожденную и приобретенную гидроцефалию.

Врожденная гидроцефалия присутствует к моменту рождения ребенка и является следствием воспалительных заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), пороков развития головного мозга, а также внутричерепных (родовых) травм, кровоизлияний в головной мозг.

Приобретенная гидроцефалия развивается после рождения вследствие разнообразной этиологической и патогенетической патологии (нейроинфекции, опухолевые процессы, заболевания сосудов, черепно-мозговые травмы и др).

Заболевание бывает активным и пассивным. В первом случае наблюдается повышение внутричерепного давления на фоне дилатации желудочков и субарахноидальных пространств. Предполагается, что при пассивной гидроцефалии описанные изменения возникают при отсутствии внутричерепной гипертензии.

Различают открытую и закрытую формы гидроцефалии. Открытую (сообщающуюся) гидроцефалию диагностируют при отсутствии нарушений связи желудочковой системы головного мозга с субарахноидальным пространством, а закрытую (окклюзионную или несообщающуюся) — при нарушении этого сообщения.

Наружная и внутренняя формы гидроцефалии определяются локализацией скопления спинномозговой жидкости (ЦСЖ); наружная гидроцефалия – скопление ликвора в интратекальных пространствах головного мозга, внутренняя гидроцефалия – скопление ликвора в желудочках головного мозга.

Патогенетическая классификация гидроцефалии: 1) гиперсекреторные формы (избыточное ликворообразование); 2) абсорбентные формы (нарушение всасывания ЦСЖ); 3) окклюзионные формы (наличие препятствия на пути движения ликвора от очага его образования к участкам его резорбции).

В зависимости от уровня имеющейся окклюзии ликворных путей рассматривают пять вариантов гидроцефалии: 1) окклюзия одного или обоих отверстий Монро; 2) закупорка полости III желудочка; 3) стеноз или окклюзия водопровода Сильвио; 4) окклюзия или отсутствие обнажения отверстий IV желудочка; 5) изменение проходимости субарахноидальных пространств.

В зависимости от достигнутого уровня контроля внутричерепной гипертензии принято различать компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную гидроцефалию.

Отдельным вариантом заболевания является нормотензивная («симптоматическая») гидроцефалия. При нем вначале отмечается повышение внутричерепного давления (следствие избыточного накопления ликвора в желудочках головного мозга) с вентрикуломегалией или без нее, которое постепенно снижается, но остается умеренно повышенным (150-200 мм вод ст.). Различают два типа нормотензивной гидроцефалии: идиопатическая (причина неизвестна) и вторичная (возникающая в результате субарахноидального кровоизлияния, травмы, опухоли и/или инфекции ЦНС, осложнения нейрохирургического вмешательства и др.) [1-4].

S. Oi (2010) предложил «мультикатегориальную классификацию гидроцефалии», которая отражает современные представления об этом заболевании (таблица) [5, 6].

Этиология и патогенез гидроцефалии

Важнейшим этиологическим фактором гидроцефалии является интра – и перинатальная патология ЦНС. Патология беременности, недостаток кислорода в мозговой ткани считаются этиологическими причинами врожденной гидроцефалии; интранатальные факторы, приводящие к гипоксически-ишемическому и/или травматическому поражению головного мозга; гестационная незрелость структур головного мозга, наиболее подверженных описываемому повреждению.

Воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек, а также внутриутробные и нейроинфекционные инфекции, врожденные пороки развития центральной нервной системы, сосудистая патология, опухоли головного и спинного мозга, травматические повреждения (в том числе внутричерепные родовые), генетические факторы и др к развитию гидроцефалии.

Описаны случаи гидроцефалии, ассоциированной с дисгенезией головного мозга, бруцеллезом, эпидемическим паротитом и другими инфекциями, диффузной гиперплазией ворсин сосудистых сплетений, сосудистыми аномалиями, внутричерепными кровоизлияниями и др

Посттравматическая гидроцефалия (прогрессирующее избыточное накопление ликвора в ликворных пространствах и в веществе головного мозга вследствие черепно-мозговой травмы) обусловлено нарушением циркуляции и реабсорбции ликвора [1–4, 7].

По данным C. Schrander-Stumple и JP Fryns (1998), наследственная Х-сцепленная (врожденная) гидроцефалия встречается в 4% всех зарегистрированных случаев заболевания (по другим данным в 5-15% случаев), вплоть до 40% случаев гидроцефалии этиологически детерминированы [8]. Гидроцефалия встречается при синдроме Денди-Уокера, синдроме Арнольда-Киари и др. описано не менее 43 мутаций/локусов, ассоциированных с наследственными формами гидроцефалии (у человека и лабораторных животных); В экспериментальных условиях обнаружено 9 генов, ассоциированных с этой патологией головного мозга, в то время как у человека только один [1–4].

Прогрессирование гидроцефалии сопровождается структурно-морфологическими изменениями головного мозга различной степени выраженности: 1) истончение коры и белого вещества (вплоть до их полной ликвидации); 2) атрофия сосудистых сплетений; 3) атрофия/субатрофия базальных ганглиев, ствола, мозжечка; 4) выраженные нарушения капиллярного кровотока; 5) утолщение и/или расплавление мозговых оболочек; 6) разрастание (гипертрофия) глиальной ткани. В тяжелых случаях гидроанэнцефалия может формироваться, когда присутствуют только эпендима и тонкий слой мягкой мозговой оболочки.

Наиболее интенсивно функциональная и высоковаскуляризированная перивентрикулярная область больше всего страдает от гипоксии. Следствием атрофии перивентрикулярного белого вещества головного мозга является пассивное расширение желудочковой системы с формированием вентрикуломегалии.

При посттравматической гидроцефалии патологические процессы в головном мозге морфологически характеризуются расширением желудочковой системы, перивентрикулярным отеком, облитерацией субарахноидальных щелей. Облитерация ликворных путей определяется следующими патогенными факторами: субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепные гематомы, очаговое и/или диффузное поражение головного мозга, рубцовые спайки и атрофические процессы (в том числе после обширной краниотомии и резекционной трепанации), менингоэнцефалит и вентрикулит. Сроки развития посттравматической гидроцефалии (нормотензивной, гипертонической или окклюзионной) обычно варьируют от 1 мес до 1 года [1–4, 7].

Клиническая синдромология гидроцефалии

Основная симптоматика при гидроцефалии (врожденной и приобретенной) определяется двумя группами факторов: 1) причинами заболевания; 2) непосредственно гидроцефальный синдром.

К первой группе относятся преимущественно очаговые проявления (чаще всего в виде спастических парезов восходящего типа в нижних и/или верхних конечностях). Выраженность симптомов 2 группы зависит от формы, стадии и степени прогрессирования гидроцефалии. При врожденной форме заболевания признаки гидроцефалии могут присутствовать как при рождении ребенка, так и позже, в возрасте 3-6 мес.

Чаще первым признаком заболевания является непропорционально быстрое увеличение окружности головы. Для его оценки у детей используют специальные таблицы (процентили).

У детей первого года жизни может отмечаться преобладание «мозговых» отделов черепа над «лицевыми» (как следствие вынужденное положение с запрокинутой головой), усиление венозного рисунка и полнокровие подкожных вен головы, напряжение большого и других родничков, расхождение костей черепа, симптом Грефе. Эти симптомы сопровождаются задержкой психомоторного развития (различной степени выраженности), реже физического развития. Атрофия зрительного соска является серьезным осложнением нелеченой или нелеченной прогрессирующей гидроцефалии.

Цефалический синдром более характерен для приобретенной гидроцефалии у детей старше 1 года (когда роднички и черепные швы уже закрыты).

Клинические проявления посттравматической гидроцефалии характеризуются неврологическими и психическими расстройствами, обусловленными первичным поражением головного мозга. Отчасти они являются отражением не столько самой гидроцефалии, сколько последствия черепно-мозговой травмы (ЧМТ) или преморбидной патологии.

Коновалов А. П и соавт. (1999) выделяют три варианта посттравматической гидроцефалии: 1) на фоне нерезко выраженных или разрешившихся остаточных симптомов тяжелой ЧМТ, с преобладанием в клинике того или иного симптомокомплекса; 2) на фоне медленного разрешения выраженных симптомов тяжелой ЧМТ с присоединением интеллектуально-мнестического и атактического синдромов; 3) в условиях вегетативного состояния (препятствующего выходу из него). Посттравматическая гипертоническая и окклюзионная гидроцефалия (исключая нормотензивную) характеризуются головной болью, рвотой, головокружением. У всех больных имеются психопатологические симптомы (интеллектуально-мнестические расстройства, эйфория или заторможенность, спонтанность, акинетический мутизм и др.); а также нарушения походки и атаксия (с характерным «прижатием ног к земле.

При нормотензивной гидроцефалии обычно отсутствуют классические симптомы, характерные для врожденной или приобретенной гидроцефалии, но поскольку вентрикуломегалия оказывает негативное влияние на соседние участки корковой ткани, заболевание имеет свои особенности (классическая триада: нарушения походки, недержание мочи, снижение интеллект разной степени выраженности) [1-4].

Диагностика и методы обследования

Диагностика гидроцефалии (помимо физикальных данных) основывается на данных нейровизуализации (нейронография, при большом открытом родничке, МРТ и КТ головного мозга, КТ и МРТ), которые учитываются наряду с описанными выше симптомами заболевания. Эти методы нейровизуализации заменили использовавшуюся ранее рентгенографию черепа. К нему прибегают лишь в редких случаях; Обзорная рентгенография черепа позволяет косвенно судить о вторичных изменениях костей черепа (при отсутствии КТ и МРТ).

Особенно важно следить за правильным функционированием шунтов, установленных во время нейрохирургического вмешательства. При малейших подозрениях на недостаточность шунта больного следует направить к нейрохирургу.

Изотопная цистернография с введением радиоактивного изотопа (во время люмбальной пункции) и последующим наблюдением за удалением ЦСЖ из головного мозга позволяет установить диагноз нормотензивной гидроцефалии.

Диафаноскопия (трансиллюминация черепа) в настоящее время практически заброшена. Люмбальная пункция — традиционный метод обследования для оценки давления и анализа ЦСЖ. Увеличение эхопульсации до 70-80% при УЗИ головного мозга не является диагностическим признаком гидроцефалии.

При исследовании слуховых вызванных потенциалов нередко обнаруживаются их изменения, свидетельствующие об особой чувствительности ствола мозга к внутричерепной гипертензии.

При офтальмологическом исследовании глазного дна выявляют характерные для гидроцефалии изменения (застойные явления на глазном дне, атрофические процессы, признаки воспаления, а также кровоизлияния, изменения тонуса и калибра сосудов и др.), что позволяет оценить течение патологический процесс.

При подозрении на врожденную инфекцию (внутриутробную инфекцию) необходимы серологические и вирусологические исследования.

За рубежом применяют метод неинвазивного контроля внутричерепного давления через большой родничок у детей первого года жизни, основанный на принципе аппланации. Измерение проводится с помощью специального прибора (сантехметра), а само исследование называется «фонограммой» или «сантехникой» [1–4, 7].

Дифференциальная диагностика

Гидроцефалию выделяют из следующих основных патологических состояний: субдуральных внутричерепных кровоизлияний, мегалэнцефалии (первичной), гидроанэнцефалии, менингита, опухолей головного мозга, семейной (конституциональной) макроцефалии, авитаминозного рахита, рахита недоношенных детей и др.

Реже встречаются другие виды патологии, от которых необходимо дифференцировать гидроцефалию: ахондроплазия, синдром Сото (церебральный гигантизм), многочисленные так называемые «нейро-кожные» синдромы, группа лейкодистрофий (болезнь Александра, Канавана, глобоидные и метохроматические формы лейкодистрофий), ганглиозидоз, мукополисахаридоз (болезнь Тея). – Sachs и Sandhoff), болезнь кленового сиропа и др. [1–4, 7].

Лечение

Лечебные мероприятия при прогрессирующей гидроцефалии делятся на оперативные и лечебные (лекарственные и немедикаментозные).

При наличии признаков текущего воспалительного процесса в ЦНС детям показана соответствующая терапия (антибактериальные средства, специфические препараты, а также глюкокортикостероиды и иммуноглобулины человека внутривенно по показаниям).

Прогрессирующие формы гидроцефалии (окклюзионная), как более тяжелый вариант патологии, требуют своевременного нейрохирургического вмешательства (шунтирования). Цель операции — создание адекватного оттока ликвора с помощью специальных шунтов (дренажных систем из синтетических материалов). Существуют шунты, отводящие ликвор из желудочков головного мозга в различные места тела (вентрикулоперитонеальные, пояснично-брюшинные, вентрикулоатриальные). Поэтому одни шунты несут избыточное скопление СМЖ в брюшную полость, другие — в правый желудочек сердца. Вентрикулоперитонеальное шунтирование является основным методом нейрохирургического лечения гидроцефалии в России и за рубежом.

Известен метод оперативного лечения под названием «эндоскопическая третья вентрикулостомия» (перфорация нижнего отдела третьего желудочка головного мозга с целью устранения блокады оттока ликвора и увеличения его оттока); другое название метода — «эндоскопическая вентрикулоцистерностомия нижнего отдела третьего желудочка». Целью описываемой операции является создание путей оттока ликвора из третьего желудочка в цистерны головного мозга, по путям которых происходит реабсорбция ликвора.

Другими видами эндоскопического лечения гидроцефалии в различных клинических ситуациях являются акведукопластика, вентрикулоцистерностомия, септостомия, эндоскопическое удаление внутрижелудочковой опухоли, эндоскопическая установка шунтирующей системы.

Из нейрохирургических манипуляций у детей раннего возраста может быть использована пункция желудочков (удаление ликвора из желудочков головного мозга через большой родничок). Эта наружная дренирующая манипуляция применяется очень редко, так как может сопровождаться большим количеством осложнений (инфекция и др).

Имеются отдельные сообщения об использовании интрадуральной эндоскопии позвоночника при лечении гидроцефалии и связанных с ней состояний у детей.

При остром начале внутричерепной гипертензии применяют мочегонные препараты. К ним относятся: фуросемид (внутримышечно), иногда в сочетании с раствором сульфата магния, глицерин (перорально), маннитол (внутривенно капельно).

При необходимости при длительном лечении гидроцефалии в основном назначают ацетазоламид (диакарб), диуретик из группы ингибиторов карбоангидразы (фермент, катализирующий обратимую реакцию гидратации углекислого газа и последующей диссоциации угольной кислоты). Действие ацетазоламида связано с подавлением карбоангидразы в сплетениях желудочков головного мозга и со снижением продукции ЦСЖ (гиполитическое действие). Побочные эффекты ацетазоламида (ацидоз и одышка) систематически корригируют назначением гидрокарбоната натрия (по 0,5 г 3 раза в день).

Пациенты с гидроцефалией в возрасте до 3 лет должны получать добавки с витамином D и кальцием. Кроме кальция, минеральных веществ при терапии ацетазоламидом обязательно необходимо назначение препаратов калия и магния (Аспаркам, Панангин).

Симптоматическое лечение гидроцефалии определяется индивидуальными показаниями и обычно включает: массаж, лечебную физкультуру, различные виды лечебной физкультуры, биологическую обратную связь, а также стимулирующую терапию (ноотропы, метаболические, сосудистые препараты и др.) и др. оротивосудорожные препараты назначают детям с гидроцефалией при наличии соответствующих показаний (симптоматическая эпилепсия и др.).

Нейронутриентные вмешательства должны быть направлены на поддержание нутритивного статуса, адекватное потребление жидкости, витаминно-минеральные добавки и, при необходимости, нутритивную поддержку (клиническое питание: энтеральное и/или парентеральное) [2–4].

Профилактика

Поскольку в значительном числе случаев гидроцефалия может быть установлена ​​еще в период внутриутробного развития, рекомендуется ультразвуковое исследование плода (с 17-й недели гестации). В ряде случаев показано МРТ-исследование, хотя P. Peruzzi и соавт. (2010) указывают на то, что он не имеет выраженных диагностических преимуществ по сравнению с методами УЗИ [9].

Для профилактики гидроцефалии у детей необходимо своевременное выявление и лечение внутриутробных инфекций у их матерей. Необходимо в полной мере осуществлять профилактику детского травматизма и нейроинфекций. Для профилактики миеломенингоцеле показано профилактическое назначение препаратов фолиевой кислоты [1–4, 7].

Прогноз

Гидроцефалия — патология головного мозга, связанная со значительным неврологическим дефицитом, возможной инвалидностью и снижением качества жизни. Есть риск формирования необратимых изменений нервной системы и снижения интеллекта (вплоть до умственной отсталости).

При врожденной и приобретенной гидроцефалии прогноз определяется ранним началом и адекватностью лечения (медикаментозного или нейрохирургического).

Серьезным осложнением гидроцефалии может быть эпилепсия, вызванная как самой гидроцефалией (структурно-морфологические изменения структур головного мозга), так и установкой дренажного шунта [1–4, 7].

Согласно М. Матаро и соавт. (2001), средние значения IQ у пациентов с гидроцефалией снижены при различных вербальных и невербальных функциях. Среди больных, получавших адекватную терапию, в 40–65% случаев наблюдаются нормальные показатели интеллектуальных функций [10].

  1. Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme III JW и др., ред. Учебник Нельсона по педиатрии. 20-е издание. Филадельфия. Эльзевир. 2016. 3474.
  2. Шамансуров Ш. Ш., Студеникин В. М. Врожденная и приобретенная гидроцефалия Гл. 11. В кн.: Неврология раннего детства. Ташкент: О’Китувчи, 2010. 156–164.
  3. Студеникин ВМ, Шамансуров Ш. Ш. Врожденная гидроцефалия гл. 9. В кн.: Неонатальная неврология. М.: Медфорум, 2014. 120–135.
  4. Студеникин В. М., Шелковский В. И., Кузенкова Л. М. Гидроцефалия и гидроцефальный синдром у детей // Доктор. ру. 2006 г.; 5:2–5.
  5. Oi S. Предложение по «Мультикатегориальной классификации гидроцефалии»: McHc. Критический обзор 72 576 моделей гидроцефалии // J. Hydrocephalus. 2010 г.; 2(2):1–21.
  6. Oi S. Обновление исследований гидроцефалии: противоречия в определении и классификации гидроцефалии // Неврол. Лекарство. Чир. (Токио). 2010 г.; 50:859–869.
  7. Kandasamy J., Jenkinson MD, Mallucci CL Современное лечение и последние достижения в области педиатрической гидроцефалии // BMJ. 2011 г.; 343:d4191.
  8. Schrander-Stumple C., Fryns JP Врожденная гидроцефалия. Нозология и рекомендации по клиническому ведению и генетическому консультированию // Eur J. Pediatría. 1998 год; 157(5): 355–362.
  9. Peruzzi P., Corbitt RJ, Raffel C. Магнитно-резонансная томография в сравнении с ультразвуковым исследованием для внутриутробной оценки аномалий центральной нервной системы // J. Neurosurg, педиатр, 2010; 6(4): 340–345.
  10. Матаро М., Джунке С., Пока М. А и соавт. Нейропсихологические проявления при врожденной и приобретенной детской гидроцефалии // Нейропсихология преп. 2001 г.; 11(4): 169–178.

В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector