Акромегалия и гипофизарный гигантизм

Акромегалия - симптомы и лечение

Что такое акромегалия? О причинах появления, диагностике и методах лечения мы поговорим в статье доктора А. Г. Кузнецова, врача-эндокринолога со стажем 3 года.

Над статьей доктора Кузнецова А. Г работали литературный редактор Вера Васина, научный редактор Юлия Зотова и главный редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Акромегалия – это заболевание, при котором организм вырабатывает слишком много гормона роста. В результате грубеют черты лица, увеличиваются кисти и стопы, ухудшается зрение, болят голова и суставы. Заболевание развивается постепенно, поэтому его часто выявляют через 5–10 лет после появления первых симптомов [1] .

Распространённость акромегалии

Акромегалией страдают около 50 человек на миллион жителей. Заболевание одинаково распространено у обоих полов и чаще манифестирует в возрасте от 40 до 50 лет [1][2] .

Причины акромегалии

В 95% случаев причиной акромегалии является гормонально активная доброкачественная аденома гипофиза. Менее 2% случаев составляют опухоли, состоящие из нейроэндокринных клеток, но локализованные в легких, поджелудочной железе, кишечнике и средостении. К другим причинам заболевания относятся наследственные эндокринные нарушения: синдромы Вермера и МакКьюна-Олбрайта, комплекс Карнея и др. [3]

Если вы испытываете подобные симптомы, обратитесь к врачу. Не занимайтесь самолечением, это опасно для вашего здоровья!

Симптомы акромегалии

• Изменения внешнего вида: увеличенные губы, уши и нос, надбровные дуги, выпячивание нижней челюсти;
• Макроглоссия – язык увеличен и утолщен, из-за чего на спинке видны следы от зубов;
• Утолщение и шероховатость кожи; ;
• Нерегулярный менструальный цикл;
• Снижение эрекции и либидо;
• Признаки сдавления близлежащих структур гипофизом: головная боль, потеря обоняния, нечеткость зрения, снижение интеллекта, изменения личности [2][3] .

Как правило, пациенты годами не придают значения симптомам и обращаются к врачу, заметив изменения во внешности. Особенно они видны при сравнении старых и новых фотографий.

Патогенез акромегалии

В норме гипофиз вырабатывает гормон роста или соматотропин (GH). Этот гормон влияет на зоны роста – эпифизарные пластинки, участки разрастания ткани в трубчатых костях. В результате хрящевая ткань постепенно замещается костной, а трубчатые кости удлиняются [14] .

Если гормон вырабатывается в избытке в детском и подростковом возрасте, когда зоны роста открыты (т е эпифизарные хрящи еще не окостенели), развивается гигантизм или патологический рост. При гигантизме рост у мужчин превышает 200 см, у женщин — 190 см.

У взрослых эти зоны замкнуты, поэтому повышенный уровень соматотропина приводит к акромегалии: человек больше не растет, увеличиваются только части тела: лоб, уши, нос, губы, кисти и стопы [6] .

Гормон роста в избытке вырабатывается при опухолях гипофиза, в редких случаях при развитии нейроэндокринных опухолей легких и поджелудочной железы. Опухоли гипоталамуса также могут вызывать акромегалию: они выделяют рилизинг-гормоны, стимулирующие гипофиз.

Большинство аденом гипофиза возникают спонтанно, наследственная предрасположенность выявляется только в 5% случаев. Семейные идиопатические аденомы гипофиза в 15% случаев связаны с мутациями в гене AIP, причины остальных 85% неизвестны [15] .

Избыток гормона роста приводит к следующим изменениям:

• Нарушается углеводный обмен, развивается гипергликемия (избыток глюкозы в крови);
• Молочные железы стимулируются, из сосков выделяется беловатая жидкость;
• Усиливается белковый синтез, что увеличивает количество и размер клеток хрящевой ткани, что в итоге приводит к увеличению частей тела;
• Улучшается транспорт аминокислот к мышечным клеткам, внутренние органы работают активнее и становятся крупнее.

Классификация и стадии развития акромегалии

• Соматотропиномы, состоящие из слабых зернистых хромофобных клеток, представляют собой высокогормональные образования, возникающие в молодом возрасте и плохо поддающиеся лечению;
• Соматотропиномы, состоящие из плотно гранулированных эозинофильных клеток, являются доброкачественными опухолями и чаще всего возникают у людей старше 50 лет;
• Смешанные опухоли – быстро растут и сдавливают окружающие ткани;
• Ацидофильные опухоли стволовых клеток – агрессивные образования, чаще появляются в возрасте от 14 до 18 лет;
• Мультигормональные аденомы I и II типа: быстро растут и склонны к рецидивам;
• Атипичные аденомы, карциномы гипофиза: они быстро растут и могут проникать в окружающие ткани [3] .

В большинстве случаев гормонально активные доброкачественные опухоли гипофиза приводят к акромегалии [16] .

Степени тяжести акромегалии

В зависимости от состояния больного выделяют три степени тяжести акромегалии:

• Легкая: больной умеренно активен, преобладают неспецифические симптомы: мышечная слабость, повышенная утомляемость и головная боль. Заболевание лечится амбулаторно.
• Средний: пациент самообслуживается самостоятельно, но больше не может работать. Заболевание проявляется одышкой и гипертонией, у человека повреждаются суставы, что ограничивает его подвижность. На данном этапе акромегалию также лечат амбулаторно.
• Тяжелая – больной не в состоянии работать и обслуживать себя, нарастает дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, нарушается мозговое кровообращение. Требуется госпитализация [5] .

Стадии акромегалии

1. Латентная стадия – проявляется неспецифическими симптомами: головной болью, мышечной слабостью, потливостью и онемением пальцев. На этой стадии акромегалию можно заподозрить по изменениям гипофиза на МРТ головного мозга и рентгенографии черепа, а также по результатам анализа на соматотропин.
2. Стадия гипертрофии – через несколько лет от начала заболевания заметно меняется внешний вид: увеличиваются надбровные дуги, скулы, нижняя челюсть, мягкие ткани носа, губ и ушей, кожа утолщается и утолщается. Также увеличиваются внутренние органы, что вызывает кардио - и пневмосклероз, цирроз печени, остеопороз, деформируется скелет и разрушаются суставы.
3. Опухолевая стадия – развивается за счет масс-эффекта, то есть сдавления гипофизом соседних структур. Он проявляется следующими симптомами:
4. При сдавлении гипоталамуса и вышележащих отделов нервной системы: потеря обоняния, эпилепсия, изменение аппетита, сна и бодрствования;
5. При поражении черепно-мозговых нервов – боли по ходу лицевого и тройничного нервов, нарушение слуха;
6. При поражении височных долей — снижение интеллекта и изменение личности;
7. При сдавливании турецкого седла (участка черепа, в котором находится гипофиз) — постоянная головная боль, на которую не действуют обезболивающие.
8. Стадия истощения – возникает чаще всего при длительном поражении различных органов. Сопровождается одышкой, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью и инсультом. Без лечения больной может умереть, чаще всего это происходит из-за остановки дыхания при бронхолегочной патологии или синдроме ночного апноэ.

Осложнения акромегалии

Осложнения акромегалии чаще всего обусловлены сдавлением окружающих тканей и появляются по мере увеличения размеров гипофиза. Опухоль сдавливает клетки, вырабатывающие гормоны, что может привести к развитию вторичного гипогонадизма, гипотиреоза, несахарного диабета, гипокортицизма.

Если опухоль выходит за пределы турецкого седла, развиваются следующие осложнения:

• Выпадение полей зрения, чаще двустороннее со стороны виска, в связи с тем, что больные не видят предметы, расположенные сбоку, например, при вождении автомобиля часто попадают в аварию, так как не замечают препятствия со стороны виска сторона;
• Отек и атрофия дисков зрительных нервов – проявляется пеленой и потемнением перед глазами, вплоть до слепоты;
• Потеря слуха;
• Изменение обоняния и ощущение заложенности носа; и несахарный диабет, сопровождающийся головной болью, жаждой и частым мочеиспусканием (до 15-20 раз в сутки);
• Высокая температура; ;
• Изменение пищевого поведения;
• Проблемы со сном – бессонница, ночные пробуждения;
• Слабость, быстрая утомляемость и медлительность;
• Изменения личности и интеллекта, депрессия, потеря памяти;
• Потеря чувствительности к прикосновению и боли; [13] .

Диагностика акромегалии

Для диагностики акромегалии применяют лабораторные и инструментальные методы.

Лабораторная диагностика

• Анализ крови на ИФР-1 (инсулиноподобный фактор роста-1) является лучшим методом при подозрении на акромегалию. Тест делается утром натощак. Уровни IGF-1 повышены при заболевании, но также могут повышаться у женщин во время беременности. Кроме того, ошибочный результат возможен при острых воспалительных заболеваниях, сахарном диабете, дефиците питания, почечной и печеночной недостаточности, тяжелых инфекциях (сепсис, СПИД), ожогах, абдоминальной хирургии, пероральном приеме эстрогенов [12] .
• Оральный тест на толерантность к глюкозе (ОГТТ): Перед началом теста определяют уровень гормона роста, затем берут 75 г глюкозы и через два часа снова измеряют. В норме он снижается, но при акромегалии не опускается ниже 1 мг/л. Этот анализ также позволяет оценить эффективность лечения.
• Исследование базального уровня гормона роста проводят утром натощак трехкратно с интервалом в 20 минут, после чего образцы крови перемешивают. Этот алгоритм позволяет избежать диагностических ошибок.

Инструментальная диагностика

Для визуализации аденомы гипофиза проводят МРТ головного мозга с контрастом.

• 0 - микроаденома размером менее 10 мм, без роста;
• 1 - аденома размером до 10 мм, частично разрушающая турецкое седло;
• 2 — макроаденома более 10 мм, полностью заполняет турецкое седло;
• 3 - макроаденома разрушает турецкое седло и прорастает в клиновидный или кавернозный синусы;
• 4 — макроаденома полностью разрушает турецкое седло и прорастает в окружающие ткани [3] .

Для выявления осложнений и оценки эффективности лечения проводятся дополнительные исследования:

• Осмотр глазного дна с определением полей зрения;
• Суточное мониторирование АД и ЭКГ;
• Сомнография;
• Колоноскопия;
• УЗИ щитовидной железы, брюшной полости и органов малого таза.

Дифференциальная диагностика

Акромегалия может напоминать следующие заболевания:

• Синдром множественной эндокринной неоплазии 1 типа (МЭН-1) – при МЭН-1 опухоли поражают не только гипофиз, но и паращитовидные железы, легкие, островки поджелудочной железы; - при этом заболевании, как и при акромегалии, кожа утолщается, лицо отекает, появляется слабость и сонливость, поэтому отличить его можно только по повышенному уровню тиреотропного гормона (ТТГ);
• Болезнь Педжета – увеличивается череп, утолщаются концевые отделы длинных трубчатых костей, повышается активность щелочной фосфатазы;
• Синдром МакКьюна-Олбрайта: характерны три признака: преждевременное половое созревание, фиброзная дисплазия костей, пятна цвета «кофе с молоком» на коже;
• Комплекс Карнея – развивается миксома сердца, появляются пятна на коже, шванномы, узловая дисплазия надпочечников;
• Пахидермопериостоз – черты лица грубеют, кожные складки утолщаются, пальцы приобретают палочкообразную форму.

Отличить акромегалию от этих заболеваний можно по повышенным уровням ИФР-1 и гормона роста (базовым и после приема глюкозы).

Лечение акромегалии

Основными целями лечения акромегалии являются снижение выработки гормона роста, облегчение симптомов и предотвращение рецидивов. Для этого применяют хирургическое, фармакологическое и радиотерапевтическое лечение [2][3][13] .

Хирургическое лечение

При акромегалии рекомендуется удаление опухоли гипофиза. Операция проводится в нейрохирургическом отделении малоинвазивным способом: через нос эндоскопом под местной анестезией.

При удалении микроаденомы (менее 10 мм) симптомы уменьшаются или полностью исчезают в 76-80% случаев.

При удалении макроаденомы (более 10 мм) ремиссия наступает в 40-60%, поэтому после операции медикаментозную терапию применяют не менее полугода [3] .

Осложнения после оперативного лечения возникают в 2-5% случаев [13] .

Эти нарушения обратимы и со временем полностью исчезают.

• Тяжелая кардиомиопатия с высоким риском развития аритмии и сердечной недостаточности;
• Острые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей (в этом случае операцию проводят после выздоровления);
• Психическое заболевание;
• Высокий анестезиологический риск.

Медикаментозное лечение

Для лечения акромегалии используются три группы препаратов:

Аналоги соматостатина являются основными препаратами для лечения акромегалии. Их начинают за две недели до операции, чтобы уменьшить отек, улучшить прогноз и снизить послеоперационные риски. Также эти препараты назначают после операции для предотвращения повторного развития опухоли, после лучевой терапии (от полугода до 2-7 лет) и в случаях, когда хирургическое лечение противопоказано.

- назначается, если хирургическое или лучевое лечение не помогло. Препарат вводят подкожно 2-3 раза в сутки. Пролонгированную форму препарата (Сандостатин ЛАР) вводят внутримышечно один раз в четыре недели. Побочные эффекты октреотида включают боль в животе, дискомфорт и отек в месте инъекции.
• Ланреотид является аналогом соматостатина длительного действия, который в 85 раз сильнее природного гормона. Его вводят внутримышечно из расчета 30 мг каждые 14 дней, симптомы уменьшаются в среднем к третьему месяцу лечения.

Эффективность терапии оценивают через полгода-год от начала лечения. Он считается успешным, если:

• Уровень ИФР-1 и гормона роста неуклонно снижался (анализы проводятся через 3-6-12 месяцев);
• Аденома не растет (по данным КТ и МРТ);
• Симптомы уменьшаются, резистентность и качество жизни повышаются.

Аналоги соматостатина противопоказаны только при индивидуальной непереносимости их компонентов.

Вторая группа препаратов для лечения акромегалии — агонисты дофамина. К ним относятся каберголин (Достинекс, Агалаты, Берголак) и бромокриптин. Они используются в качестве первичной терапии при умеренно повышенном уровне ИФР-1 или в сочетании с аналогами соматостатина.

Лечение бромокриптином длительное, часто пожизненное, доза препарата может изменяться при непереносимости или временных противопоказаниях, например, при беременности и в период лактации. Эффективность лечения оценивают через месяц после начала терапии.

Каберголин по действию идентичен бромокриптину, но часто лучше переносится и может использоваться в более низких дозах.

Антагонисты рецепторов гормона роста также используются для лечения акромегалии. К ним относится Пегвисомант, его эффективность составляет около 90% [3]. Пегвисомант применяют с 2000 г в качестве резервного препарата при непереносимости аналогов соматостатина или неэффективности хирургического или лучевого лечения.

Лучевая терапия

Существует два основных типа лучевой терапии: традиционная фракционная лучевая терапия и стереотаксическая радиохирургия.

Традиционная фракционная лучевая терапия проводится 4-5 раз в неделю. Курс лечения 5-6 недель с суммарной дозой 4500-5000 рад.

Стереотаксическая радиохирургия включает в себя следующие методы: линейный ускоритель с использованием высокоэнергетических фотонов, гамма и кибер-нож [12]. Во время процедуры КТ или МРТ определяют точное местонахождение опухоли. Затем на голову пациента надевают стереотаксическую рамку, которая ограничивает пучок излучения – он направлен только на область с опухолью и не повреждает окружающие ткани. Этот метод имеет меньше осложнений, чем традиционная лучевая терапия, ремиссия наступает через 2-7 лет.

Лучевая терапия может быть основным методом лечения при отказе больного от операции, непереносимости препаратов или их неэффективности в течение полугода.

В качестве дополнительного метода лучевую терапию применяют в следующих случаях:

• При неполном удалении аденомы из-за ее больших размеров, прорастании в кавернозные синусы и твердую мозговую оболочку;
• Противопоказания и резистентность к лечению аналогами соматостатина;
• Для сокращения продолжительности медикаментозной терапии.

Противопоказания к лучевой терапии: судорожный синдром и близость аденомы к перекресту зрительных нервов (менее 5 мм) - после операции возникает отек, из-за которого может еще больше ухудшиться зрение.

Эффект после лучевой терапии наступает не сразу; Это может занять от 6 месяцев до 10 лет. В этот период назначают медикаментозную терапию.

После лучевой терапии следует определить уровень гормона роста и ИФР-1 (помня об отсроченном эффекте), а через 6-9 месяцев провести МРТ.

На практике фармакологическое лечение часто сочетают с хирургическим вмешательством или лучевой терапией [17] .

Через 5-10 лет после облучения в половине случаев развивается гипопитуитаризм, поэтому больным важно контролировать функцию надпочечников, щитовидной железы, половых желез и при необходимости принимать заместительную гормональную терапию [3] .

Кроме того, после лучевой терапии повышается риск сосудистых заболеваний головного мозга, может ухудшаться зрение (менее чем у 3% больных), в редких случаях развиваются вторичные опухоли головного мозга и радионекроз (менее чем у 2% больных), пациенты). После лучевой терапии следует ежегодно обследоваться у невролога и окулиста и по показаниям проходить МРТ или КТ головного мозга [8] .

Прогноз. Профилактика

Течение акромегалии и прогноз зависят от возраста дебюта заболевания. У молодых пациентов (20-30 лет) опухоли гипофиза растут быстрее, и без своевременного лечения человек может погибнуть. Для пациентов старше 50 лет прогноз более благоприятный, но со временем могут развиться осложнения.

Смертность от акромегалии в несколько раз превышает среднепопуляционную. В основном это связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями: кардиомиопатией, сердечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца [2] .

Акромегалия может снова развиться через 10–20 лет после операции, поэтому даже при ремиссии вам следует ежегодно проверять уровень ИФР-1. Также раз в год следует проверять уровень соматотропного гормона. Часто при акромегалии данные этих анализов сопоставимы, но в 35% случаев не соответствуют друг другу. Если результаты сильно различаются, через 3-4 месяца рекомендуется повторное тестирование. При высоком уровне ИФР-1 и гормона роста проводят МРТ [12] .

Лекарства от акромегалии не существует. Мы можем только порекомендовать вам беречь голову от травм и своевременно лечить хронические инфекционные заболевания. Ежегодные профилактические осмотры у терапевта, невролога и офтальмолога помогут выявить заболевание на ранней стадии. Следует немедленно обратиться к врачу при характерных изменениях внешности, головных болях и выпадении полей зрения.

Синдром высокорослости: дифференциальная диагностика

Описаны закономерности детского роста, рассмотрены аспекты генетической и гормональной регуляции роста, методы оценки роста ребенка, диагностики высокого роста и его причин.

Изучаются закономерные закономерности роста ребенка, генетика и гормональная регуляция роста, методы оценки роста ребенка, диагностика избыточного роста и его причин.

Рост - генетически запрограммированный процесс, проявляющийся в увеличении линейных размеров организма и его органов при наличии оптимальных факторов среды существования. Он имеет ступенчатый характер: периоды ускорения сменяются периодами замедления, а линейная и объемная скорости роста всего тела и его частей не совпадают во времени.

При рождении длина тела ребенка колеблется от 46 до 55 см. После рождения рост неуклонно увеличивается. На первом году жизни прирост в высоту составляет около 25 см, достигая в среднем 75 см в год, на втором году прирост увеличивается на 12-13 см. Окончательный рост особи. Пубертатный период характеризуется ускоренным ростом (от 10 до 15 см в год) и обусловлен влиянием гипофизарного соматотропного гормона (СТГ), а также увеличением продукции половых гормонов (андрогенов и эстрогенов).

Одним из основных проявлений гормона роста, его физиологического действия является рост эпифизарных хрящей. Влияние гормона роста на ростовые процессы осуществляется за счет прямого действия на зону роста, через усиление продукции инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), синтезируемого в печени через локальные факторы роста в эпифизарной зоне роста.

Половые стероиды оказывают прямое воздействие на зоны роста. Кроме того, они способствуют увеличению амплитуды секреции СТГ.

Закон постоянного замедления энергии роста. Наибольшая скорость роста – с 8-й по 25-ю неделю внутриутробного периода. Начиная с 34-й недели срока беременности отмечается замедление роста на фоне значительных прибавок массы тела. С рождением ребенка небольшие увеличения длины и массы его тела объясняют явлением «объемного торможения» вследствие ограниченного объема полости матки. Торможение энергии роста отчетливо проявляется в первые два года жизни ребенка. В дальнейшем снижение скорости роста носит прерывистый характер.

Закон неравномерного изменения скорости роста. Для него характерно чередование направлений роста: фазы максимальной интенсивности деления клеток и фазы их дифференцировки не совпадают во времени. Каждая кость тела человека и весь скелет в целом растут последовательно, меняя фазы роста в длину и толщину. В периоды снижения скорости роста костной ткани в организме ребенка преобладает прибавка массы тела. Так, с 1 до 4 и с 8 до 10 лет преобладает увеличение массы тела, а годы с 4 до 7 и с 10 до 12 лет у девочек и с 13 до 16 лет у мальчиков характеризуются преобладанием роста массы тела длина тела по сравнению с их массой. Окончание роста у девушек – с 16 до 17 лет, у юношей – с 18 до 19 лет. Прослеживается неравномерность роста в зависимости от времени суток и сезона. Скорость роста наиболее высока в ночные часы и в летние месяцы.

Закон аллометрического роста. Для детей характерна аллометрическая скорость роста, то есть непропорциональный рост отдельных частей тела и внутренних органов. Проявлением этого явления является закон краниокаудального градиента роста: во внутриутробном периоде в связи с особенностями внутриутробного кровообращения происходит преимущественный рост частей тела, расположенных ближе к голове и, прежде всего, сама голова. После рождения, наоборот, более интенсивно растут дистально расположенные части тела. В период роста ребенка длина нижних конечностей увеличивается в 5 раз, верхних - в 4 раза, туловища - в 3 раза, высота головы - в 2 раза. Из-за этого с возрастом ребенок претерпевает изменения в пропорциях тела и внешности, постепенно приближаясь к взрослому. Таким образом, срединная точка тела от пупка у доношенного новорожденного смещена. У некоторых людей он может опускаться ниже симфиза, выступая на бедро. Соотношение верхних и нижних сегментов тела, составляющее 1,75 на 1,5 на первом году жизни, приближается к единице у подростков и взрослых.

С 7 лет начинает сказываться влияние пола, а в пубертатном периоде начинает проявляться тип конституции. При оценке пропорций телосложения также необходимо учитывать наследственные факторы, национальность, расовые и этнические особенности ребенка.

Закон половой специфичности роста. Это проявляется в том, что мальчики имеют более высокие темпы конечного роста, хотя девочки относительно раньше (на 1-2 года) вступают в пубертатный период «растяжки». Однако скорость созревания скелета через 2–3 года выше у девочек. Это отражение более быстрого биологического развития девочек, которое прослеживается во всех органах и системах.

Генная и гормональная регуляция роста

Взаимодействие генетических, нейроэндокринных и средовых факторов определяет индивидуальный рост человека. Многие гены отвечают за синтез белков костной и соединительной ткани, костных структур, синтез фактора контроля скорости роста, эпидермального фактора роста, фактора роста нейронов, скорость тканевой дифференцировки, изменение активности ферментов, синтез гормонов, чувствительность клеточных рецепторов к гормонам и факторам роста.

Это гены гомеобокса, расположенные на хромосомах 7 и 17, протоонкогены и антонкогены, гены «переключателей», гены апоптоза, гены, контролирующие синтез гормонов и пептидных факторов роста, гены, контролирующие синтез гормонсвязывающих белков и др.

Программа генетического роста в постнатальной жизни реализуется не сразу после рождения, а преимущественно в два периода, когда корреляции между ростом родителей и детей более значительны: с 2 до 9 лет и с 13 до 18 лет. Наследственные факторы в основном определяют скорость роста, конечные размеры тела, его частей, внутренних органов, некоторые конечные характеристики телосложения, сроки и скорость пубертатных изменений. Во внутриутробном периоде большую роль в процессах роста играют плацентарные гормоны беременной. Плацентарный лактоген имеет высокую степень сходства по молекулярной структуре с гормоном роста человека (GH) и оказывает общее влияние на клеточный метаболизм и митотическую активность.

Гипоталамо-гипофизарная система плода не оказывает существенного влияния на процессы роста. После рождения основными факторами, влияющими на рост, являются нейроэндокринная регуляция с участием гипоталамо-гипофизарной системы, на которую могут существенно влиять алиментарные и патологические факторы.

В первые пять лет жизни ребенка проявляется наибольший ростовой эффект тиреоидных гормонов. В дальнейшем роль тироксина сводится к участию в синтезе инсулиноподобных факторов роста (ИФР-1, ИФР-2), являющихся «посредниками» в осуществлении действия соматотропного гормона и повышающих чувствительность рецепторы гормона роста [2].

После двух лет повышается активность передней доли гипофиза, усиливается выделение соматотропного гормона, который с 5-летнего возраста становится определяющим в стимуляции хондрогенеза и линейного роста костей. Показано, что СТГ синтезируется не только в передней доле гипофиза, но и в Т-лимфоцитах.

Гормон роста производит два разных действия на клетки организма. Первое — прямое действие — заключается в том, что в клетках интенсифицируется расщепление ранее накопленных запасов углеводов и жиров, мобилизация их на нужды энергетического и пластического обмена. Второе, опосредованное действие осуществляется при участии печени. В его клетках под влиянием гормона роста вырабатываются промежуточные вещества – ИФР, которые действуют уже на все клетки организма. Под влиянием ИФР усиливаются рост костей, синтез белка и деление клеток. В костной ткани ГР действует на проксимальную зону «зоны роста», а ИФР-1 — на дистальную, более дифференцированную зону.

В период полового созревания доминирующее влияние на ростовые процессы начинают оказывать половые гормоны, усиливающие спонтанную и стимулированную секрецию гормона роста. При этом эстрогены играют решающую роль у детей обоего пола. В физиологических дозах эстрогены ускоряют рост в период полового созревания, в больших количествах усиливают обызвествление матрикса, повышают плотность костей, стимулируют активность остеобластов, что приводит к торможению и прекращению линейного роста. Окончательный рост, которого достигает человек, зависит от размера длинных трубчатых костей (голени и бедра). Андрогены способствуют закрытию эпифизарных зон роста и, таким образом, останавливают рост.

На скорость роста скелета, процессы окостенения хрящей влияют половые хромосомы X и Y. По мнению Дж. Таннера, Y-хромосома задерживает созревание скелета, обусловливает более позднее начало полового созревания у мальчиков, определяет половые различия в конечном росте. Несколько локусов генов на Х-хромосоме девочек контролируют секрецию гормонов роста. Доказательством этого является лишняя Х-хромосома у больных с синдромом Клайнфельтера, обуславливающая их высокий рост, и отсутствие Х-хромосомы у детей с синдромом Шерешевского-Тернера, обусловливающее низкий рост [3].

Оценка роста ребенка

Индивидуальную оценку физического развития ребенка проводят путем сопоставления значений его роста, массы тела, окружности головы и грудной клетки со значениями нормативов для соответствующего возраста и пола.

Оценка прироста стандартами осуществляется следующими способами:

1) по процентильным таблицам; 2) по сигма-таблицам; 3) по приближенным эмпирическим формулам.

Все эти методы используются в мировой практике, однако наиболее распространенной является оценка по таблицам эталонов процентильного типа. В повседневной практике оценка роста с помощью эмпирических формул также не утратила своего значения, особенно при исследовании детей раннего возраста [4].

Нормальный (средний) рост - показатели роста отклоняются от средних значений не более чем на ±15 и находятся в пределах от 25 до 75 процентилей. Такой рост наблюдается у 50% здоровых детей этого пола и возраста.

Диапазон значений выше среднего (75-90-й процентили) и ниже среднего (10-25-й процентили) присутствует у 15% детей данного пола и возраста соответственно.

Высокий рост, макросомия, соответствует 90–97 процентилям.

Очень высокий рост - гигантизм: темпы роста выше 97-го процентиля.

Расчет сpеднего ожидаемого окончательного pоста

Есть несколько способов предсказать приблизительный окончательный рост детей. Простейший метод используется для расчета конечного роста здоровых детей с «костным» возрастом, соответствующим или близким к «паспортному». Поскольку существует высокая положительная корреляция между ростом детей и родителей, предложены формулы для расчета роста детей на основе роста родителей.

Высокий рост диагностируется, когда длина тела превышает 2 или более стандартных отклонений (SD) роста для данного пола и хронологического возраста. Высокий рост представляет для ребенка меньшую проблему, чем низкий рост, и даже считается преимуществом. Но слишком высокие дети могут столкнуться с социальными и психологическими проблемами. Это неправильное отношение окружающих к себе, проблемы с выбором профессии. Обычно чрезмерный рост детей заставляет родителей обращаться к врачу при появлении сопутствующих симптомов в виде быстрой утомляемости, частых болезней, изменения осанки, полового развития и т д. В противном случае всплески роста редко вызывают беспокойство. В то же время, известно, что у подростков с высоким ростом в период полового созревания может развиваться функционально неполноценное сердце, что объясняется отставанием структурно-морфологического развития сердечной мышцы от скорости роста костей. Установлено также, что при ускоренных темпах роста тела в длину происходит задержка формирования сосудистой системы, в результате чего создаются предпосылки для дисрегуляции тонуса сосудов, повышения артериального давления и нарушения артериального давления адаптация сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке [5].

Установлено, что высокий рост мальчиков и девочек сочетается с относительным снижением (на кг массы тела) силы мышц позвоночника. Скорее всего, это связано с ростом скелетной мускулатуры замедлением скорости роста тела в длину.

Изучение гемодинамических показателей в покое и при выполнении функциональной пробы со стандартной физической нагрузкой позволило отметить более высокие значения ЧСС у рослых юношей и девушек в покое, при дозированной физической нагрузке, более длительное время восстановления, склонность к повышению АД в сравнение со средними значениями в популяции. Полученные данные свидетельствуют о менее совершенных механизмах регуляции сердечно-сосудистой системы, снижении эффективности функционирования системы кровообращения у людей высокого роста.

1) конституционно-наследственный; 2) эндокринные: связанные с избытком гормона роста в детском и подростковом возрасте и некоторыми вариантами гипогонадизма у подростков; 3) хромосомная генетика; 4) преждевременное половое развитие у детей раннего возраста.

Конституционально-наследственный, или семейный, высокий рост обусловлен генетическими факторами. Является вариантом нормы и чаще встречается у мужчин. Семейное телосложение характеризуется высокими темпами роста, пропорциональным и физическим ростом, нормальным ростом и массой тела при рождении, костный возраст соответствует хронологическому, умственное развитие нормальное.

При лабораторном исследовании у детей с конституциональным высоким ростом базальные уровни гормона роста, ИФР-1 и ИФР-связывающего белка (ИФРБ-3) в крови находились в пределах возрастной нормы. При проведении супрессивной пробы секреция гормона роста подавляется в ответ на введение глюкозы или тиролиберина.

Диагностика не сложная. О таком типе высокого роста свидетельствуют большая длина и масса тела при рождении, ускоренный рост во все возрастные периоды, нормальный физический статус и половое созревание, отсутствие патологических симптомов со стороны центральной нервной системы и желез внутренней секреции, высокий рост родителей или других близких родные. Дифференциация костей скелета соответствует паспортному возрасту или несколько опережает его. Лечение обычно не требуется.

Высокорослость, связанная с эндокринной патологией

Заболевание возникает при аденоме передней доли гипофиза и связано с избыточной продукцией гормона роста соматотрофами. Основным эффектом ГР у детей и подростков является стимуляция продольного роста костей: это в основном влияет на длинные трубчатые кости и, в меньшей степени, на губчатые кости (позвонки). Гигантизм развивается у детей с незавершенными процессами окостенения, чаще манифестирует между 9 и 14 годами и прогрессирует до закрытия зон роста. GH активирует костный обмен, вызывая усиление остеогенеза. Это наблюдалось у пациентов с акромегалией (чрезмерная секреция ГР).

При гипоталамо-гипофизарном гигантизме скорость роста ребенка увеличивается с момента заболевания. У детей и подростков пропорциональный рост может быть основным и единственным признаком, привлекающим внимание. Конечный рост у женщин превышает 190 см, у мужчин 200 см. Родители обычно нормального роста.

Чаще у больных обнаруживают СТГ-секретирующую аденому гипофиза, и лишь в редких случаях наблюдается избыточная секреция соматолиберина гипоталамусом или некоторыми опухолями, приводящая к гиперплазии гипофиза. У 40% пациентов имеется смешанная аденома, которая секретирует пролактин (ПРЛ) в дополнение к гормону роста. Акромегалия или частичный гигантизм в результате повышенной чувствительности отдельных участков тела к гормону роста у детей встречается крайне редко. Однако известны случаи эктопической секреции соматолиберина опухолями легкого, желудочно-кишечного тракта, надпочечников, поджелудочной железы. Повышенная секреция гормона роста может быть вызвана интоксикацией, нейроинфекцией, черепно-мозговой травмой.

Различают две формы гипоталамо-гипофизарной болезни, характеризующиеся избыточной выработкой гормона роста: гигантизм и акромегалия. Гигантизм характеризуется высоким ростом с пропорциональным увеличением всех частей тела, а акромегалия — непропорциональное увеличение отдельных частей тела на фоне высокого или среднего роста. Развитие гигантизма характерно для детей и подростков, не завершивших рост, а акромегалия характерна для взрослых, имеющих преимущественный рост костей лицевого черепа, реже дистальных отделов конечностей.

Основным клиническим признаком высокого роста является ускорение темпов роста с момента заболевания и высокий рост (SDS - коэффициент стандартного отклонения - +3 и более). Пропорции тела сохраняются, но руки и ноги растут относительно быстрее, черты лица грубеют, межзубные промежутки увеличиваются, половое развитие задерживается. Как правило, отмечается повышенное потоотделение, вторичный деформирующий остеоартроз крупных суставов, артериальная гипертензия и сопутствующая гиперпролактинемия, ожирение, гинекомастия, галакторея. Характерны повышенная утомляемость, слабость, головокружение, нарушения зрения (преимущественно сужение полей зрения), мозговые симптомы, обусловленные опухолью.

Гигантизм может сопровождаться гормональными нарушениями. У женщин развивается первичная аменорея, бесплодие и гипогонадизм у мужчин. Супрагипоталамический тип расположения опухоли при гигантизме может вызывать синдром несахарного диабета, гипо - и гипертиреоз.

Основным лабораторным подтверждением диагноза является повышение уровня СТГ выше 10 нг/мл в нескольких случайных пробах крови или увеличение экскреции СТГ с мочой. Анализы крови часто выявляют гипергликемию натощак или во время теста на толерантность к углеводам и гиперкальциурию. Уровень пролактина в крови повышается. Дифференциальную диагностику с другими формами высокорослости проводят с помощью одного из самых достоверных диагностических тестов – глюкозного теста ингибирования гормона роста. После подтверждения диагноза в обязательную программу обследования входит магнитно-резонансная томография (МРТ) или КТ (компьютерная томография) головного мозга. Костный возраст (рентгенограмма кистей) задерживается в 1,5-2 года, 0 СО по паспортному возрасту. При осмотре глазного дна выявляют сужение полей зрения и отек сетчатки.

Лечение зависит от причины гигантизма. Является противоопухолевой, противовоспалительной, рассасывающей терапией. Соматостатин применяют для снижения секреции гормона роста, а половые гормоны — для ускорения закрытия зон роста [6].

Синдром Вермера (множественная эндокринная неоплазия I типа - МЭН-I)

Это генетически детерминированное заболевание, вызванное мутацией в гене-супрессоре опухоли (11q13). В основе патогенеза лежит гиперплазия или опухолевая трансформация желез внутренней секреции. Синдром Вермера характеризуется поражением паращитовидных желез, островковых клеток поджелудочной железы, гипофиза и коры надпочечников.

Назначают наследственную и спорадическую формы МЭН-I. Очень часто клиника проявляется симптомами гиперпаратиреоза, который в большинстве случаев характеризуется длительным латентным периодом с минимальной клинической симптоматикой. Поражение почек и костей не всегда видно. Пик заболеваемости приходится на возраст 20-40 лет, но иногда может встречаться и у детей. При выявлении гиперпаратиреоза следует исключить это заболевание. При установлении диагноза МЭН-I необходимо обязательно обследовать членов семьи больного.

Опухоли аденогипофиза в половине случаев характеризуются достаточно быстрым или умеренным ростом. Обычно эти опухоли не секретируют гормоны. Активно растущие злокачественные опухоли сдавливают и разрушают гипофиз и приводят к гипопитуитаризму. Реже встречаются аденомы, секретирующие пролактин, гормон роста или адренокортикотропный гормон (АКТГ). Эти аденомы вызывают соответственно галакторею и аменорею, рост у детей или акромегалию у взрослых. Небольшие гормонально неактивные опухоли обычно выявляются только при КТ и МРТ при подозрении на МЭН-И.

Гиперплазия соматотропных клеток или ГР-секретирующая аденома могут быть вызваны эктопической продукцией соматолиберина опухолями островковых клеток, опухолями надпочечников или злокачественными новообразованиями, происходящими из других клеток системы APUD.

При подозрении на синдром Вермера следует проверить уровень кальция, пролактина и глюкозы. Изображения поджелудочной железы малоинформативны, так как не позволяют выявить опухоли из островковых клеток на ранних стадиях развития. Поэтому показаны гормональные и метаболические исследования, включающие измерение базальных уровней инсулина, глюкагона, панкреатического полипептида, соматостатина и гастрина, а также оценку секреции этих гормонов после еды. Обязательно выполнение КТ и МРТ для исключения объемных образований ЦНС [7].

Редкое наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Характеризуется образованием множественных опухолей у детей (СТГ-секретирующие аденомы гипофиза, миксомы сердца, пигментные опухоли кожи, пигментная узловая гиперплазия надпочечников, фиброаденомы молочной железы, опухоли яичка). Ген PRKAR1-α картирован на хромосоме 17q24, мутации в которой способствуют развитию симптомокомплекса.

Симптомы зависят от размера, подвижности и локализации опухоли. Пятнистая пигментация кожи чаще всего встречается на лице, особенно на губах, веках, конъюнктиве и слизистой оболочке полости рта. Миксома сердца может вызывать тромбоэмболию, сердечную недостаточность и может проявляться лихорадкой, болью в суставах, одышкой и диастолическим шумом. Миксома может развиваться вне сердца, обычно на коже и в грудной клетке. Клинически эндокринные опухоли могут проявляться нарушениями, характерными для синдрома Кушинга.

Другой распространенной причиной высокого роста является гипогонадизм. Дети с гипогонадизмом до 13-14 лет растут так же, как и их сверстники, только позже, при отсутствии пубертатного «скачка роста», скорость роста несколько замедляется. Но их конечный рост часто превышает расчетный генетический прирост, так как зоны роста длительное время остаются открытыми и способность к линейному росту сохраняется до 20 лет и более. Отсутствие половых гормонов в период полового созревания в основном приводит к росту конечностей, уменьшению соотношения верхних и нижних сегментов тела, формируются евнухоидные пропорции тела. С 13 или 14 лет ожидается задержка костного возраста.

Причиной гипогонадизма могут быть врожденные или приобретенные опухоли ЦНС, гипоталамо-гипофизарных структур, а также врожденные аномалии половой дифференцировки, обусловленные как патологией формирования гонад, так и врожденными дефектами биосинтеза половых стероидов...или нарушения его клеточного метаболизма [7].

Для таких подростков характерны евнухоидные пропорции тела. Высокий рост, относительно длинные конечности, высокая талия, бедра относительно шире талии верхних конечностей, жировые отложения на сосках, на животе, возле гребней подвздошных костей. Мышцы вялые, голос высокий и детский. Недоразвитие половых органов, слабо выраженные вторичные половые органы, редкое оволосение лица.

Синдром Сотоса, или синдром церебрального гигантизма, впервые описан американским педиатром Дж. Сотосом в 1964 г. Частота патологии не установлена. Среди больных преобладают дети.

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Поскольку большинство зарегистрированных случаев являются спорадическими, многие из них ранее рассматривались как пример аутосомно-рецессивного наследования синдрома Сотоса. Однако в настоящее время эти данные рассматриваются как примеры неполной пенетрантности гена заболевания, гонадного мозаицизма или генетической гетерогенности заболевания. В последнее время появились сообщения о возможной локализации гена синдрома Сотоса на коротком плече хромосомы 3, в районе р21.

Заболевание проявляется с рождения. Обратите внимание на крупный размер новорожденного ребенка. Средняя длина тела 55 см, масса - 3900 г. В первые 3-4 года жизни наблюдается интенсивное увеличение роста. Характерны также черепно-лицевые дисморфии: макродолихоцефалия, выступающие лобные бугры, грубые черты лица с гипертелоризмом, косоглазие, антимонголоидная расщелина глаза, выступающая нижняя челюсть (прогнатизм), макроглоссия, высокое небо. Костные изменения проявляются следующими признаками: большие кисти и стопы, кифосколиоз, синдактилия стоп. Со стороны внутренних органов иногда выявляют висцеромегалию. Возможны пороки развития сердца, почек, центральной нервной системы. В некоторых случаях, наблюдаются судороги и проблемы с координацией. Степень умственной отсталости различна, но обычно легкая.

Рентгенофункциональные методы исследования выявляют опережение костного возраста, неспецифические изменения на ЭКГ, расширение желудочков головного мозга. Представлено изображение МРТ. При лечении синдрома Сотоса рекомендуется применение сосудистых средств, ноотропов и витаминов.

Синдром Клайнфельтера. Генетическое заболевание, встречающееся у новорожденных мальчиков с частотой от 1:300 до 1:1000. Генетической характеристикой этого синдрома является разнообразие цитогенетических вариантов и их комбинаций (мозаицизм). Наиболее типичным вариантом заболевания является лишняя Х-хромосома (47XXY).

Классическими клиническими симптомами синдрома Клайнфельтера являются высокий рост, гинекомастия и уменьшенные яички. К началу полового созревания костный возраст соответствует паспортному возрасту, но последующая дифференцировка костей задерживается из-за недостаточной секреции тестостерона. Рост конечностей продолжается до 18-20 лет, приводя к высокому росту и формированию евнухоидных пропорций тела (длинные конечности, относительно укороченный туловище, слабое развитие скелетной мускулатуры, отложение подкожной жировой клетчатки по женскому типу, громкий голос, редкая волосы на лице и под мышками). Нарушение развития яичек выявляют в период полового созревания. Яички немного увеличены (не более 8 мл), имеют плотную консистенцию. Количество клеток Лейдига может быть нормальным, но с возрастом уменьшается. Зародышевый эпителий атрофирован, клеток Сертоли мало, что приводит к формированию гипергонадотропного гипогонадизма в пубертатном периоде. Дополнительная Х-хромосома вызывает различные психические расстройства. Больные отличаются высокой внушаемостью, вялостью, апатией, безынициативностью, часто умственно отсталыми (обычно слабыми). Часто возникают параноидные, галлюцинаторно-параноидные, депрессивные психозы и навязчивые состояния, иногда наблюдается асоциальное поведение и алкоголизм. Больные отличаются высокой внушаемостью, вялостью, апатией, безынициативностью, часто умственно отсталыми (обычно слабыми). Часто возникают параноидные, галлюцинаторно-параноидные, депрессивные психозы и навязчивые состояния, иногда наблюдается асоциальное поведение и алкоголизм. Больные отличаются высокой внушаемостью, вялостью, апатией, безынициативностью, часто умственно отсталыми (обычно слабыми). Часто возникают параноидные, галлюцинаторно-параноидные, депрессивные психозы и навязчивые состояния, иногда наблюдается асоциальное поведение и алкоголизм.

Единственным методом лечения является заместительная терапия тестостероном. Данная терапия у таких больных проводится пожизненно. Начинайте заместительную терапию в 13-14 лет, чтобы предотвратить появление симптомов и серьезных последствий дефицита тестостерона, таких как остеопороз. Гормональная терапия предупреждает развитие евнухоидизма, улучшает адаптацию и повышает интеллект больного. Лечение бесплодия при этом синдроме не разработано.

Синдром Марфана относят к наследственным заболеваниям соединительной ткани (аутосомно-доминантный тип наследования с полной пенетрантностью), когда синтез коллагена и эластина нарушается вследствие повреждения гена FBN1 на 15-й паре хромосом. Ген FBN1 отвечает за выработку фибриллина – белка, который является важным компонентом соединительной ткани, формирующим ее эластичность и сократимость. В стенке аорты, связочном аппарате различных органов много фибриллина. При синдроме Марфана наиболее часто вовлекается восходящая аорта, которая обычно является причиной внезапной смерти у взрослых из-за разрыва аорты, когда они даже не подозревали о своем заболевании. Частота синдрома Марфана составляет 1:5 000–50 000 человек.

Внешний вид больных с синдромом Марфана очень характерен: высокий рост с относительно коротким туловищем, длинные паукообразные пальцы (арахнодактилия), «птичье лицо» (крупный нос и неглубокий подбородок), кифосколиоз, переразгибание суставов, патология опорно-двигательного аппарата системы, чрезмерная растяжимость кожи. Возможны различные нарушения зрения (подвывих хрусталика, близорукость и сходящееся косоглазие). Сердечно-сосудистые заболевания включают пороки клапанов сердца и аневризму аорты. Из-за высокого роста некоторые становятся спортсменами, что чревато серьезными сосудистыми осложнениями.

Этот синдром характеризуется чрезмерным выбросом адреналина, что приводит к постоянному нервному возбуждению и гиперактивности. Это часто приводит к экстраординарным способностям. Поэтому это заболевание часто называют «синдромом гениальности»; она может течь как блестяще, так и скрытно.

На сегодняшний день установлено два типа синдрома Марфана: с выраженными проявлениями и со слабо проявляющимися внешне симптомами. Второй случай более опасен, так как его сложно диагностировать. В 2008 году японские ученые обнаружили, что второй тип этого синдрома развивается из-за аномалии в гене TGFBR-2, расположенном на третьей паре хромосом. Считается также, что в его роль входит замедление развития злокачественных опухолей [8].

Гомоцистинурия — наследственное заболевание, связанное с дефицитом ферментов, обусловленным избытком гомоцистеина (промежуточного вещества, образующегося при синтезе аминокислоты цистеина) в крови и наличием гомоцистеина (окисленная форма цистеина) в моче. Встречается с частотой 1:50 000–250 000.

Тип наследования аутосомно-рецессивный. Ген расположен по адресу 21q22.3. Заболевание проявляется не сразу, а имеет прогрессирующий характер. Больные высокого роста, телосложения, похожего на синдром Марфана (длинные тонкие конечности, удлинение пальцев рук и ног, искривление позвоночника). Для них характерно поражение глаз в виде подвывиха хрусталика. Поражение сердечно-сосудистой системы с развитием тромбоэмболии.

Диагноз подтверждается обнаружением в крови и моче большого количества аминокислоты метионина и гомоцистеина и значительным снижением в крови аминокислоты цистеина. Во время лечения человек должен соблюдать строгую диету с низким содержанием метионина.

Болезнь Пайла — семейная множественная метафизарная дисплазия с аутосомно-рецессивным типом наследования. Характеризуется высоким ростом от рождения, в основном за счет непропорционального удлинения нижних конечностей. Типичное ограничение разгибания в локтевых суставах, деформации коленных суставов, сколиоз, мышечная слабость, артралгия и склонность к переломам длинных трубчатых костей. Позвонки, ребра, тазовые кости утолщены. Резкие изменения происходят в метафизах плечевой и бедренной костей. У больных своеобразное лицо с широким плоским носом, гипертелоризмом, прогнатией, брахицефалией. Часто отмечается атрофия зрительного нерва, снижение слуха.

Преждевременное половое развитие у детей раннего возраста

Появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет и у мальчиков до 9 лет характеризуют как преждевременное половое развитие (ПРР). Эти пациенты могут быть высокими для своего возраста, но во взрослом возрасте остаются низкорослыми, потому что их зоны роста рано закрываются и рост прекращается. При ППР половое созревание наступает рано, но, как и при естественном течении, происходит ускорение соматического роста. Повышение секреции половых стероидов, преимущественно эстрогенов, играет решающую роль в стимуляции секреции СТГ у детей обоего пола. Эффекты андрогенов опосредованы их периферической конверсией в эстрогены.

Увеличение секреции стероидов половыми железами может быть связано с поражением одного из звеньев гипоталамус/гипофиз/половые железы/надпочечники. Истинная форма ППР обусловлена ​​импульсивной секрецией гипоталамического генератора импульсов — лютеинизирующего гормона-рилизинг-гормона (ЛГ-РГ), который повышает секрецию гонадотропных гормонов (ГТГ). У подавляющего большинства детей с истинным ППР выявляют нарушения ЦНС. Наиболее распространены посттравматические, воспалительные или врожденные изменения центральной нервной системы, приводящие к повышению внутричерепного давления. Опухоли и доброкачественные новообразования центральной нервной системы в последнее время чаще диагностируются в связи с КТ и МРТ головного мозга опухоли центральной нервной системы.

Ложные формы преждевременного полового развития обусловлены преждевременной секрецией половых гормонов половыми железами или надпочечниками. Причинами могут быть гормонально активные опухоли или врожденная дисфункция надпочечников (ВПС). К этой же группе относятся опухоли, секретирующие хорионический гонадотропин: хорионэпителиома, гепатома, тератома.

Наиболее частой причиной ложного ППР является ВДКН, что приводит к повышению уровня надпочечниковых андрогенов, вследствие ферментативного дефекта синтеза кортизола. Заболевание вызывается мутациями в генах, кодирующих эти ферменты: CY21, CY11B1. Опухоли половых желез, секретирующие стероиды, являются редкой причиной ЧМЖ у детей. Среди гормонально активных опухолей у детей чаще всего встречаются лейдигома и сертолиома. У девочек обнаруживают гранулезоклеточные опухоли яичников.

У мальчиков с ПРЛ скорость роста составляет 10–15 см в год, что характерно для пубертатного «скачка роста». Причем это ускорение предшествует за 6—12 мес до появления вторичных половых признаков. В то же время избыточная ранняя секреция половых стероидов способствует преждевременному закрытию зон роста [3].

Поэтому при дифференциальной диагностике высокого роста следует учитывать клинические особенности, сроки проявления, интенсивность и характер прогрессирования вторичных половых признаков, особенности секреции стероидов. Целью диагностического поиска у больных высокого роста является, прежде всего, выявление характера ускорения роста, имеющего конституциональную или органическую особенность. Знание причины высокого роста в конечном итоге определяет лечебную тактику.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на рост родителей и их родственников. Необходимо оценить половое развитие по шкале Таннера, обращая внимание на возможность истинной гинекомастии при задержке полового созревания. В план обследования включить определение костного возраста, компьютерную и магнитно-резонансную томографию центральной нервной системы. Обязательно сделать офтальмологическое обследование (осмотр глазного дна), УЗИ органов малого таза для оценки половых желез. Кариотипирование показано при подозрении на генетические синдромы, связанные с высоким ростом. Особое значение имеет определение уровня ЛГ и ФСГ, которые резко повышаются при тестикулярной или яичниковой недостаточности.

1. Юрьев В. В., Симаходский А. Ю., Воронович Н. Н., Хомич М. М. Закономерности физического развития детей. 2003.
2. Дедов И. И., Тюльпаков А. Н., Петеркова В. А. Соматотропная недостаточность. М, 1998.
3. Дедов И. И., Семичева Т. В., Петеркова В. А. Половое развитие детей: норма и патология. М, 2002.
4. Оценка роста и физического развития детей и подростков под ред проф. Филина В. А., доц. Верещагина Т. Г., 2007 г
5. Логачева Г. С., Щедрина А. Г. Высокий рост как гигиеническая проблема. Новосибирск: Росздрав Новосибирского государственного медицинского университета. 2011.
6. Аметов А. С., Доскин Е. В. Акромегалия и гигантизм. 2010.
7. Эндокринология. Национальное руководство изд. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. 2011.
8. Балаболкин М. И., Клебанов Е. М., Креминская В. М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. М, 2002.

В. В. Смирнов, доктор медицинских наук, профессор О. Ф. Вихристюк, доктор медицинских наук, профессор А. Э. Гаврилова Д. Э. Березина

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва