Андрогенная алопеция неуточненная

Андрогенная алопеция (облысение у мужчин) – симптомы и лечение

Что такое андрогенетическая алопеция (облысение по мужскому типу)? О причинах возникновения, диагностике и методах лечения мы поговорим в статье доктора Гнездиловой М. В., врача-трихолога с 9-летним стажем.

Над статьей доктора Гнездиловой М. В работали литературный редактор Вера Васина, научный редактор Кирилл Лелявин и главный редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Андрогенная алопеция (АГА) – это выпадение волос в результате повышенной чувствительности волосяных фолликулов к андрогенам. У мужчин отмечается двустороннее истончение лобно-височных областей с поражением лобной линии роста волос и поражением макушки. Код AGA в Международной классификации болезней (МКБ-10) — L64.

Андрогенная алопеция является наиболее распространенным типом мужского облысения. Им страдают до 50% мужчин в возрасте до 50 лет и 70% мужчин старшего возраста [1]. Заболевание связано с повышенной чувствительностью фибробластов (клеток соединительной ткани) волосяных фолликулов к окислительному стрессу [2][8] .

Окислительный стресс вызывается повышенным поступлением и/или образованием свободных радикалов внутри организма и клеток и преобладанием окислительных реакций над восстановительными. Клетки в области облысения более чувствительны к окислительному стрессу, чем клетки затылка, не затронутого алопецией [4] .

Андрогенная алопеция может начаться в любом возрасте после полового созревания, но обычно наиболее выражена в возрасте от 40 до 50 лет.

Присущая каждому фолликулу чувствительность к андрогенам и, следовательно, возраст начала, скорость развития, общая тяжесть и тип выпадения волос предопределены генетически. Тип наследования, вероятно, полигенный, то есть зависимый от нескольких генов.

Семейный анамнез АГА свидетельствует о высокой генетической предрасположенности и значительно увеличивает риск развития этого заболевания. Механизмы наследования мужского и женского облысения изучены недостаточно. Предполагается участие нескольких локусов генов в наследственной передаче андрогенетической алопеции: гена рецептора андрогенов (AR) на Х-хромосоме, локуса гена инсулиноподобного фактора роста-1 на 12-й, гена цитохрома 450c17alpha на 10-й хромосоме, и ген фермента 5а-редуктазы. Недавнее исследование, опубликованное в журнале Nature Genetics, обнаружило новый локус чувствительности 20p11.22 [4] .

Если вы испытываете подобные симптомы, обратитесь к врачу. Не занимайтесь самолечением, это опасно для вашего здоровья!

Симптомы андрогенной алопеции

• Андрогенетическая алопеция у мужчин обычно начинается с поредения волос в лобно-височной области и распространяется на макушку (возможен и другой вариант – поредение волос в лобно-височной области с сохраненной фронтальной линией роста, напоминающей женское облысение);
• Терминальные волосяные фолликулы трансформируются и напоминают пушковые волосяные фолликулы;
• Длинные волосы заменяются тонкими, светлыми, пушистыми волосами, которые короче и меньше в диаметре.

Патогенез андрогенной алопеции

Механизм развития андрогенетической алопеции:

1. Под действием фермента 5-альфа-редуктазы, содержащегося в клетках волосяного фолликула и волосяного сосочка, половой гормон тестостерон превращается в более активный андрогенный гормон – 5-альфа-дигидротестостерон (ДГТ).
2. ДГТ связывается с тем же цитоплазматическим рецептором андрогенов, но сильнее, что делает его более биологически активным, чем его предшественник тестостерон.
3. Повышение локальной концентрации ДГТ приводит к прогрессирующему сокращению анафазы (фазы роста) за счет удлинения фазы телогена (фазы линьки или покоя) и сопровождается миниатюризацией волосяных фолликулов.

Помимо андрогензависимых изменений среди причин андрогенетической алопеции выделяют влияние фолликулярного микровоспаления с разрастанием соединительной ткани (фиброз). Воспаление может быть вызвано бактериями, токсинами и окислительным стрессом.

Патофизиологические изменения цикла роста волос

Помимо миниатюризации волосяных фолликулов, андрогенная алопеция изменяет динамику цикла роста волос.

• Анаген (фаза роста): продолжительность 2-7 лет; клетки в фолликуле интенсивно делятся, скорость роста волос составляет около 1 см в месяц и меняется от сезона к сезону (зимой волосы растут быстрее);
• Катаген (промежуточная стадия): длится несколько недель; рост волос прекращается, пигмент не образуется, фолликул постепенно сморщивается и выходит на поверхность кожи;
• Телоген (фаза падения или покоя): продолжительность в среднем три месяца; в этот период волосы выпадают самопроизвольно или в результате незначительной нагрузки; Выпадение волос обычно происходит, когда новые волосы начинают расти под старыми волосами.

При андрогенетической алопеции фаза анагена постоянно укорачивается, поэтому длина волос уменьшается до тех пор, пока они не станут настолько короткими, что уже не будут видны фолликулярные отверстия. Фаза телогена остается неизменной или удлиняется, что приводит к большему выпадению волос и увеличению количества пустых фолликулов на голове.

Фолликулярная единица – совокупность волосяных фолликулов (корней волос с окружающими тканями).

Первоначально миниатюризация затрагивает некоторые волосы, но не все волосы в пределах фолликулярной единицы, поэтому на пораженных участках головы наблюдается не полное отсутствие волос, а скорее редукция каждой фолликулярной единицы.

Связь между волосами в каждой фолликулярной единице и мышцей, поднимающей волосы, также играет важную роль.

У большинства млекопитающих существует четкая иерархия волос внутри фолликулярной единицы:

• Первичный терминальный волосяной фолликул располагается на краю фолликулярной единицы, непосредственно примыкая к мышце, поднимающей волосы;
• Более мелкие вторичные пушковые волосы (тонкие, «пуховые», слегка пигментированные волосы) расположены далеко и часто развиваются и ломаются в зависимости от сезона.

Ближайшие к этой мышце волосы наиболее устойчивы к миниатюризации. В первую очередь миниатюризируются самые дальние волосы. Эти миниатюрные волосы больше не могут трансформироваться обратно в терминальные волосы [5] .

Классификация и стадии развития андрогенной алопеции

Тяжесть алопеции определяют по шкале Норвуда-Гамильтона.

• 1 степень: минимальные изменения краевой линии роста волос в лобно-височной области.
• 2 степень – поредение волос в лобно-височной области распространяется на 2 см от линии роста волос ко лбу. Наличие треугольной, как правило, симметричной зоны наибольшего облысения в лобно-височной зоне.
• 3 степень: проплешины на лбу и висках простираются более чем на 2 см от линии роста волос.
• 3 степень: Углубление зоны поредения волос в лобно-теменной зоне.
• 3 вершина/степень вершины: Наряду с углублением залысин в лобно-височной области наблюдается поредение волос в теменной области.
• 4 степень: Повышенное истончение в теменной и лобно-височной области.
• Степень 4а: Прогрессирующее истончение волос в лобно-теменной области (относительно степени 3а).
• 5 степень: Области максимального выпадения волос в теменной и лобно-височной областях все еще отделены друг от друга полосой более густого роста волос.
• Степень 5а: усиленное выпадение волос в лобно-теменной проекции (относительно степени 4а).
• 6 степень: теменная и лобно-височная области облысения сливаются.
• 7 степень: от ушей до затылка остается небольшой участок подковообразного роста волос.

В 2007 году была предложена система базовой и видовой классификации (BASP), усовершенствованный вариант шкалы Норвуда-Гамильтона, включающая 4 основных типа (L, M, C, U) и 2 специфических типа (F и V). Новая модель классификации выпадения волос является универсальным инструментом, применимым как к мужчинам, так и к женщинам [11] .

Шкала Гамильтона-Норвуда используется как для подтверждения диагноза выпадения волос, так и для контроля реакции на терапию. К 40 годам у 90% мужчин наблюдаются некоторые изменения в виде лобно-теменной рецессии, однако скорость процесса сильно различается: у 40% мужчин до 30 лет сохраняется вторая стадия рецессии выпадение волос. Если начать рано, выпадение волос прогрессирует быстрее [1] .

Осложнения андрогенной алопеции

Стадия 7 является завершающей стадией выпадения волос у большинства мужчин, но иногда наблюдается полное облысение волосистой части головы [6] .

Андрогенная алопеция может снижать качество жизни: большинство больных пугаются своего состояния, временно дезориентируются, проявляют чрезмерную эмоциональность или испытывают комплексы при общении с людьми.

Диагностика андрогенной алопеции

Для диагностики андрогенетической алопеции используют методы общей фотографии, трихоскопии и фототрихограммы.

Метод обзорных фотографий (макросъёмка)

С помощью макросъемки можно объективно оценить состояние волос и кожи головы пациента. Метод используется в клинических испытаниях, а также при длительном лечении. Фотосъемка осуществляется с помощью стереотаксических позиционирующих устройств.

Трихоскопия

Трихоскопия волос и кожи головы проводится с помощью ручного дерматоскопа или светового видеомикроскопа (или видеокамеры). Трихоскопия оценивает:

• Состояние структуры волос, устья волосяных фолликулов и работу сальных желез;
• Состояние кожи головы;
• Густота роста волос на разных участках кожи головы;
• Диаметр волос;
• Процент пушистости волос (короткие, тонкие волосы, «пушковые);
• Разница в диаметре волос.

Дерматоскопические признаки андрогенетической алопеции (АГА):

Разница в диаметре волосяного стержня более чем на 20% волос является важным признаком андрогенетической алопеции.

Феномен пустого фолликула: на коже головы появляются желтые точки, соответствующие пустым фолликулам. Цвет точек обусловлен тем, что расширенные устья фолликулов заполнены кожным салом – кожным салом, которое вырабатывается сальными железами.

Пигментация является частым неспецифическим признаком андрогенетической алопеции. Это сетчатая, ячеистая пигментация поверхностного слоя кожи, хорошо видная при 40-50-кратном увеличении. Пигментация возникает из-за повышенного воздействия солнечных лучей на кожу головы, которая недостаточно покрыта волосами.

Перипиллярные отметины (перифолликулярная пигментация), также называемые перипиллярными кольцами, выглядят как темный ореол размером примерно 1 мм вокруг фолликулярного отверстия, из которого выходят волосы.

Воспаление – кожа волосистой части головы больных АГА часто гиперемирована, гиперемия может быть генерализованной или в виде очагов. Покраснение обычно вызвано воспалением, связанным с себорейным дерматитом. При 40-кратном увеличении покраснение соответствует расширенным капиллярам в поверхностных слоях кожи, которые при себорейном дерматите образуют неправильные петли [4] .

Фототрихограмма

В дополнение к вышеперечисленным параметрам метод позволяет оценить долю волос в фазах анагена и телогена, а также процент волос и терминальных волос в разных фазах.

Для выполнения фототрихограммы врач выбирает участок, расположенный в стандартной точке лобно-теменной зоны.

На первом этапе фототрихограммы волосы сбривают триммером на участках 10х10 мм. Затем в зону фототрихограммы ставится татуировочная метка для повторных исследований в той же области. Через 2-3 дня между выбритыми волосами можно будет обнаружить регенерированные анагеновые волосы и оставшиеся телогеновые волосы той же длины.

Участок окрашивают красящим составом и делают фотографии при 40-60-кратном увеличении. Затем с помощью трихоскопа, подключенного к компьютеру, изображения вводятся в специализированную компьютерную программу. Также с его помощью подсчитывают общее количество волосков на квадратный сантиметр кожи, а также их количество на разных стадиях роста [4] .

Диагноз андрогенетической алопеции ставится, если:

• Появляются видимые симптомы андрогенетической алопеции: прогрессирующее истончение и диффузное выпадение волос, иногда сочетающееся с акне;
• Микроскопическое исследование показывает наличие волосков разного диаметра и коротких пуховых волосков;
• Подсчет количества волос в разных фазах роста выявляет дисбаланс между волосяными фолликулами в стадии роста и покоя;
• На основании микроскопического исследования установлено, что поредение и поредение волос не затрагивает нижнезатылочную область.

Для исключения устранимых причин алопеции могут быть назначены лабораторные исследования:

История лечения также важна.

Некоторые исследования указывают на то, что АГА связана с сопутствующими заболеваниями: раком предстательной железы, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, болезнью Паркинсона, снижением фертильности, ожирением и резистентностью к инсулину [4] .

Лечение андрогенной алопеции

«Финастерид» («Пропеция») назначают ежедневно, внутрь. При печеночной недостаточности препарат применяют с осторожностью. Действие препарата основано на подавлении активности 5-альфа-редуктазы 2 типа в волосяных фолликулах, снижении уровня дигидротестостерона в сыворотке крови и в волосяных фолликулах кожи головы при сохранении уровня тестостерона. . Максимальный эффект роста волос достигается через 1-2 года. В клинических испытаниях «финастерид» по сравнению с плацебо приводил к росту волос в лобно-теменной области [10] .

Для поддержки роста волос препарат принимают ежедневно в течение длительного времени.

Побочные эффекты: импотенция, снижение либидо, снижение количества сперматозоидов (у 2-3% больных).

«Дутастерид» («Аводарт») блокирует 5-альфа-редуктазу типов 1, 2, что снижает синтез ДГТ в коже и предстательной железе. Период полувыведения дутастерида больше, поэтому его влияние на сексуальную функцию потенциально более серьезное и продолжительное, чем у финастерида”.

В дополнение к ингибиторам 5-альфа-редуктазы андрогенетическую алопецию лечат блокаторами андрогенных рецепторов («Флутамид»). Препарат влияет на либидо и размер молочных желез: наблюдается гинекомастия (увеличение молочных желез), сперматогенез и снижение потенции, поэтому наряду с антиандрогенами рекомендуется применять стимуляторы потенции.

2. Неспецифические препараты: (наружное, электропорационное, мезотерапия).

Миноксидил (Регейн) представляет собой активатор калиевых каналов, чувствительный к аденозинтрифосфату (АТФ), который стимулирует выработку VEGF (фактор роста эндотелия сосудов) в клетках сосочка дермы.

Ранние стадии облысения лучше поддаются лечению, чем легкое длительное облысение. Лечение миноксидилом дает первые результаты через 4 месяца и стабильный рост волос через 12 месяцев. Рост волос сохраняется до тех пор, пока пациент использует миноксидил. При прекращении приема препарата облысение начинается снова. Препарат стимулирует волосяные фолликулы, усиливает кровоток и продлевает активную стадию роста волос. Кроме того, препарат вызывает уменьшение количества телогеновых фолликулов и увеличение размера волосяного фолликула.

Вещества, аналогичные миноксидилу (ревексил, аминексил, флуридил). Способность ингибировать активность 5-альфа-редуктазы обнаружена у многих веществ: фитоэстрогенов, изофлавонов (экстракт карликовой пальмы, косточек и кожуры винограда, экстракт зеленого чая, корень дягиля, экстракт семян изофлавонов сои и др.) способность блокировать 5-альфа-редуктазу цинка, селена, серы, меди [4] [9] [10] .

Инъекционные методы в лечении андрогенной алопеции

Применяются техники поверхностного и глубокого наппинга, точечные инъекции или микропапулы, фракционная мезотерапия и фармакопунктура.

Техника наппажа, или внутрикожно-поверхностная мезотерапия, осуществляется посредством серии небольших и частых инъекций с минимальным объемом вещества.

Микропапулы – это метод более глубокого проникновения лекарств, чем наппаж. Активный коктейль вводят на глубину 1,5-2 мм, расстояние между проколами около 10 мм.

Роликовая микроигольчатая процедура для кожи головы. Скальпирующий валик представляет собой барабан, на поверхность которого помещено около 200 микроигл длиной от 0,5 до 1,0 мм. При скольжении валика по коже происходит ее прокалывание с образованием множества микроканалов, по которым наносимые вещества проникают в более глубокие слои кожи. Микротравмы служат отправной точкой для развития местной воспалительной реакции, сопровождающейся выбросом многих биологически активных соединений. Эти соединения стимулируют регенеративные процессы, выработку коллагена и эластина.

Фракционная мезотерапия предполагает одновременное выполнение нескольких микроинъекций с помощью специального аппарата. Во время процедуры в области облысения происходит мощная стимуляция роста волос за счет усиления васкуляризации (образования новых сосудов), усиления обменных процессов и активности деления клеток дермальных сосочков и образования матрикса кератиноциты из волосяных фолликулов.

Перспективные инъекционные ингредиенты и лечебные композиции для лечения алопеции:

• Рекомбинантные (генетически модифицированные) и аутологичные (собственные) факторы роста;
• Регуляторные пептиды;
• Аминокислоты;
• Комплекс гиалуроновой кислоты и сукцинат натрия;
• Биорепараты (аутологичная обогащенная тромбоцитами плазма и препараты гидролизата плаценты) [7] .

Хирургическое восстановление волосяного покрова

Хирургический метод заключается в перераспределении терминальных волос, чтобы покрыть любую часть истонченной области кожи головы. Количество волосяных фолликулов остается неизменным. У мужчин трансплантаты с затылка пересаживают в области истончения с помощью специальных инструментов для сверления. Стандартной техникой является трансплантация фолликулярных единиц, содержащих от 1 до 4 волос:

• FUT (пересадка фолликулярных единиц), или лоскутный метод, заключается в получении трансплантатов (кусков кожи, в которых могут расти несколько волосков) из полоски кожи, иссеченной на затылке;
• FUE (извлечение фолликулярных объединений), или бесшовный метод, заключается в получении трансплантатов один за другим с использованием метода экстракции.

Оба метода имеют свои показания и могут комбинироваться. Опытные хирургические бригады могут значительно улучшить состояние кожи головы за 1-2 операционных сеанса.

Для увеличения приживления волосяных фолликулов можно использовать плазмотерапию – инъекции собственной богатой тромбоцитами плазмы (PRP) пациента. Тромбоциты выделяют множество факторов роста, оказывающих стимулирующее действие, в том числе и на клетки волосяных фолликулов.

Ожидания пациента должны быть реалистичными: пересадка волос не останавливает облысение, волосы в области пересадки нуждаются в регулярном уходе. Кроме того, пациент должен знать, что волосы могут временно выпадать на донорских и реципиентных участках; это реакция на хирургическое вмешательство. Пересаженные волосы начинают расти, как правило, через 3-4 месяца.

Осложнения после трансплантации волос крайне редки. Это включает:

• Воспаление и некроз рубца;
• Шок-выпадение: обратимое выпадение волос вокруг зоны оперативных вмешательств;
• Рубцевание у пациентов с генетической предрасположенностью является наиболее грозным и непредсказуемым осложнением [4] .

Прогноз. Профилактика

Первые результаты лечения появляются через 3-4 месяца. При этом скорость выпадения волос сначала замедляется, а затем постепенно восстанавливается густота волосяного покрова. Если, несмотря на консервативное лечение, выпадение волос прогрессирует, потребуется хирургическое вмешательство [9] .

Современными направлениями исследований и перспективными методами лечебного воздействия являются стволовые клетки фолликулярного происхождения и технологии выращивания тканей волосяных фолликулов.

Будущая профилактика и восстановление волос, вероятно, будет достигнута за счет целенаправленного введения веществ, активирующих спящие стволовые клетки [11] .

Андрогенетическая алопеция. Update

Андрогенная алопеция (АГА) представляет собой сложное полигенное многофакторное состояние, являющееся наиболее распространенной формой выпадения волос, поражающее до 80% мужчин и 50% женщин в течение жизни. АГА развивается с годами и является отражением сегментарного или органоспецифического преждевременного старения.

Генетические исследования этого заболевания еще раз подчеркнули роль наследственности. В связи с этим недавний анализ опубликованных генетических исследований AGA выявил новую ассоциацию AGA и rs7349332, расположенных в интронной области WNT10A, что свидетельствует об участии передачи сигналов WNT в этиологии AGA. В немецком исследовании АГА методом случай-контроль было показано, что одной из причин генетического риска развития АГА является выраженный полигенный компонент. Этот факт, вероятно, отражает сложность биологических путей, связанных с АГА

Генетическое тестирование

В настоящее время АГА считается генетически многофакторным признаком со сложной генетической структурой.

Ген «обычно подозреваемый» на «андрогенной стороне» в данном случае — это ген рецептора андрогена (AR), расположенный на Х-хромосоме, что может объяснить материнскую передачу АГА. Пока неясно, какие гены, кроме AR, ответственны за АГА. Пациенты должны знать, что текущее генетическое тестирование основано на вариациях гена AR, в то время как фактическое начало андрогенетической алопеции вызвано полигенным участием других генов или эпигенетическими механизмами

Клиническая феноменология

АГА представляет собой непрерывный и длительный процесс, а не ряд различных фаз заболевания, и каждый пациент характеризуется широким спектром различных характеристик. При прогрессировании АГА ведет себя аналогично процессу старения тканей: в волосяных фолликулах, как и в других органах, увеличивается доля клеток, имеющих только структурную функцию, образуются швы, перетяжки, рубцы, возникает склероз, дальнейшее развитие компонентов соединительной ткани, что приводит к ослаблению специфических функций, истончению и выпадению волос

Смещение передней линии роста кзади и облысение макушки – основные признаки мужской андрогенетической алопеции. Кроме того, участки алопеции могут сливаться в единое целое, в результате чего остается только нормальная граница роста волос по бокам и на затылке волосистой части головы.

АГА у женщин прогрессирует медленнее, протекает менее тяжело и показывает большее разнообразие реакций на терапию.

Диффузное истончение коронковой области при сохранении лобной линии (модель Людвига);

Истончение и расширение на центральную часть волосистой части головы с нарушением лобной линии роста волос (модель рождественской елки);

Истончение, связанное с битемпоральными залысинами (паттерн Гамильтона), чаще встречается у женщин в менопаузе и у женщин с гиперандрогенией.

Андрогенетическая алопеция при синдромах

В редких случаях крайне тяжелая и ранняя андрогенетическая алопеция может быть симптомом сложного генетического заболевания, такого как

Преждевременное облысение

Андрогенная алопеция, клинические признаки которой появляются в возрасте от 10 до 20 лет, называется преждевременным или ранним облысением. У детей до полового созревания заболевание, как у мальчиков, так и у девочек, проявляется исключительно облысением по женскому типу.

Дифференциальный диагноз врожденного облысения включает:

Эволюция классификаций

Определение тяжести андрогенетической алопеции является сложной задачей.

В верхнем ряду показаны четыре рисунка, вырезанные на стенах примитивной пещеры. Потребовалось около 30 000 лет, чтобы классифицировать модель выпадения волос у мужчин, показанную в нижнем ряду. В настоящее время разработаны и модифицированы различные методы классификации.

Классификации АГА

До недавнего времени общепринятым стандартом была классификация Гамильтона-Норвуда (1951-1975) для мужчин и классификация Людвига (1977) для женщин, которые подчеркивали гендерную неоднородность.

Возникла необходимость в улучшении существующих классификаций, в результате чего в 2007 г была создана универсальная классификация. В 2007 г. Ли и др предложили базовую и специфическую систему классификации (BASP), которая является усовершенствованной версией классификации Норвуда-Гамильтона, включает четыре основных типа (L, M, C, U) и два специальных типа (F и V).

Базовая и специфическая классификация (BASP) типового выпадения волос (Из: Lee WS, Ro BI, Hong SP et al (2007). Новая классификация типового выпадения волос, универсальная для мужчин и женщин: базовая и специфическая классификация (BASP). J Am Acad Dermatol 57 (1): 37–46)

Новая схема классификации выпадения волос представляет собой универсальный инструмент, используемый как мужчинами, так и женщинами: базовая и специфическая классификация (BASP.

Его можно использовать для оценки как дальнейшей степени выпадения волос, так и ответа на терапию. Улучшая недостатки существующих классификаций, ее легко запомнить и легко применять в клинических условиях. Классификация Норвуда-Гамильтона не учитывает некоторые специфические типы облысения, такие как выпадение волос по женскому типу.

Кроме того, шкалу Людвига нельзя использовать для классификации облысения по мужскому типу у женщин. BASP классифицирует все типы выпадения волос независимо от пола или расы.

Причины развития АГА

В основе развития АГА лежит гендерная однородность, что связано с генетическими особенностями метаболизма андрогенов в волосяном фолликуле.

Наиболее важным фактором у мужчин является повышенная активность фермента 5-альфа-редуктазы II типа, который в генетически предрасположенных волосяных фолликулах метаболизирует тестикулярный тестостерон в дигидротестостерон (ДГТ).

У женщин, как правило, важную роль играет снижение активности ароматазы, которая превращает тестостерон яичников, циркулирующий в крови, в 17-бета-эстрадиол.

Повышение локальной концентрации ДГТ приводит к прогрессирующему сокращению анафазы за счет удлинения фазы телогена и сопровождается прогрессирующей миниатюризацией ВФ. Миниатюризация ВФ происходит за счет относительно выраженного уменьшения количества клеток в дермальном сосочке и дермальной мембране. Сопровождаемый:

Роль перифолликулярного воспаления

Помимо андрогензависимых изменений в патогенезе АГА показано участие фолликулярного микровоспаления с формированием фиброза, обусловленного наличием бактериальной флоры, токсинов и окислительного стресса.

Новые аспекты патобиологии андрогенетической алопеции

Поиск механизмов, регулирующих активацию и прогрессирующее развитие АГА, продолжается. Было обнаружено, что окислительный стресс является основным негативным фактором, способствующим облысению.

По сравнению с клетками, выделенными из затылочной области без алопеции, клетки дермального сосочка из области облысения у мужчин характеризовались значительно более высокой чувствительностью к окислительному стрессу. Они также отличались снижением пролиферации и миграции, сопровождающимися повышением уровня активных форм кислорода и старением.

АГА – маркер старения?

Некоторые специалисты считают АГА органоспецифическим сегментарным ускоренным старением с повышенной чувствительностью фибробластов волосяных фолликулов к окислительному стрессу.

В последнее время особое внимание уделяется роли дополнительных органов, расположенных в непосредственной близости от волосяного фолликула. В качестве нового участника патогенеза АГА была выделена мышца, поднимающая лобок.

Предполагается, что потеря связи между мышцей, поднимающей ворсинку, и фолликулярным узлом контролирует процесс миниатюризации при АГА и приводит к его необратимости, в отличие от обратимого процесса, наблюдаемого при очаговой алопеции, при котором связь между мышцей и фолликулярным узлом нарушается единица измерения сохраняется.

Андрогенная алопеция. Гипотеза Было высказано предположение, что мышца, поднимающая ворсинку, замещается жировой тканью, и это явление может привести к истощению прогениторных или стволовых клеток в мезенхиме фолликула.

Кроме того, сальные железы были предложены в качестве потенциальных факторов патологии АГА. Показано, что у больных АГА значительно увеличивается площадь сальных желез с одновременным увеличением количества долей в каждой фолликулярной единице. Высказано предположение, что тесная связь между ДГТ и функциональной активностью сальной железы приводит к ее расширению, что может обусловливать ранний переход в фазу катагена или телогена.

Андрогенозависимые процессы в тканях-мишенях происходят в основном за счет связывания ДГТ с АР.

Зависимые от ДГТ клеточные функции определяются наличием слабых андрогенов, их превращением в более сильные андрогены под действием 5-альфа-редуктазы, низкой ферментативной активностью ферментов, дезактивирующих андрогены, и наличием большого количества андрогенов активный АР.

Высокий уровень ДГТ и повышенная экспрессия АР регистрировались в предрасположенных к заболеванию скальпах.

Преобразование тестостерона в ДГТ в дермальном сосочке играет ключевую роль, в то время как андроген-регулируемые факторы, продуцируемые клетками дермального сосочка, влияют на рост других компонентов ВФ.

Только у части женщин с АГА подтверждается наличие патологических изменений обмена андрогенов в сыворотке периферической крови, причем отклонения от нормы часто незначительны. Согласно исследованиям Мольца, у 125 женщин с АГА повышение уровня свободного тестостерона обнаружено только у 29%.

Описаны при АГА эндокринные нарушения по другую сторону андрогенного горизонта, характеризующиеся пролактинемией, нарушением выработки тиреотропного гормона (ТТГ), мелатонина, соматотропина. Существует связь со снижением уровня ферритина в сыворотке (< 30 нг/мл).

Несмотря на многообразие описанных гиперандрогенных состояний, чаще всего АГА, как у женщин, так и у мужчин, протекает на фоне нормального уровня андрогенов и не сопровождается какими-либо эндокринными нарушениями, так называемая рецепторная форма.

Корреляции

Исследования, опубликованные в последние годы, еще больше укрепили связь между АГА и риском сердечно-сосудистых заболеваний и метаболического синдрома. Отдельно подчеркивается, что эти заболевания в большей степени соответствуют АГА с ранним началом, поражающим коронковую область.

Согласно полученным данным, маркеры воспаления, такие как фибриноген, С-реактивный белок и липопротеин (а), выступали факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний при АГА. Также было показано, что АГА связана с повышенной жесткостью артерий даже у бессимптомных молодых людей.

Кроме того, было показано, что АГА является независимым предиктором смерти от сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.

Связь между АГА и доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) также была усилена. Показано, что больные ДГПЖ с воспалением предстательной железы отличаются большей степенью тяжести АГА.

Также была обнаружена ассоциация между ДГПЖ, АГА и полиморфизмом гена AR (SNP rs6152 G>A).

Согласно недавнему мета-анализу, коронарное распространение АГА связано со значительным увеличением риска рака предстательной железы, в то время как другие типы распространения АГА не показывают значительного увеличения риска рака предстательной железы.

Терапевтические концепции для реверсирования андрогенетической потери волос

Миноксидил

Миноксидил – доступный на отечественном рынке универсальный препарат широкого спектра действия.

Миноксидил, производное пиперидина-пиримидина, артериолярный вазодилататор, активирующий калиевые каналы, катализируется в NKV миноксидилсульфотрансферазой до миноксидилсульфата, активного метаболита, который предположительно:

• Стимулирует волосяные фолликулы
• Увеличивает кровоток
• Активирует экспрессию мРНК фактора роста эндотелия сосудов в клетках дермального сосочка, оказывая антиапоптотическое действие,
• Продлевает анаген
• Приводит к уменьшению телогеновых фолликулов и увеличению размеров ВФ,
• Продемонстрировал иммунорегуляторный эффект за счет ингибирующего действия на Т-лимфоциты.

Миноксидил клинические исследования • Два исследования с участием 493 женщин сравнивали 5% раствор с 2% раствором. Основываясь на данных подсчета волос, 5% раствор был немного более эффективным, чем 2% раствор%. • Недавнее сравнительное исследование 5% миноксидила в виде пены и 2% раствора миноксидила у белых пациентов показало схожие результаты. Разрабатывается тест для определения реакции на миноксидил. Вопрос «предсказуемости» лечения миноксидилом очень актуален, так как только 40% пациентов могут похвастаться отрастанием волос. При этом для оценки эффективности терапии приходится ждать 3-6 месяцев, все это время принимая «бесплатный» препарат. Исследователи попытались использовать определение активности сульфотрансфераз в волосяных фолликулах для более ранней диагностики действия миноксидила.

Суть нового теста основана на следующих наблюдениях. Миноксидил превращается в сульфат миноксидила в коже головы под действием фермента SULT1A1. Предполагается, что активность SULT1A1 в волосяных фолликулах коррелирует с эффективностью препарата

Поэтому использование теста на сульфотрансферазу поможет исключить до 95% больных, резистентных к терапии

Финастерид и дутастерид

Многообещающие результаты в лечении мужской АГА дает дутастерид, который используется многими дерматологами, несмотря на то, что препарат одобрен для лечения этого состояния только в Корее. Дутастерид имеет такой же профиль безопасности, как и финастерид.

Gübelin Harcha и коллеги в 2014 году опубликовали результаты большого рандомизированного контролируемого исследования, в котором сравнивалась эффективность различных доз дутастерида и 1 мг финастерида с плацебо. Авторы обнаружили, что по сравнению с 1 мг финастерида эффективность приема 0,5 мг дутастерида была значительно выше. Эти результаты также подтверждают более высокую эффективность дутастерида (по сравнению с финастеридом в дозе 5 мг) в отношении увеличения роста волос по данным более раннего рандомизированного контролируемого исследования Олсена (Olsen et al. (2006)).

Топический финастерид

Ученые из Швейцарии, заботясь о безопасности лечения АГА, разработали новый запатентованный продукт Р-3074, представляющий собой лосьон с 0,25% финастерида для местного применения. В клинических испытаниях он снижает концентрацию дигидротестостерона в коже головы на 40% больше, чем пероральный финастерид. Интерес представляют препараты для местного применения с комбинацией миноксидила и финастерида.

Топический мелатонин

Описанные мощные антиоксидантные свойства мелатонина позволяют рассматривать его как возможный вариант противодействия окислительному стрессу, связанному с инволюционным истончением волос при АГА, и как профилактику старения.

Недавно препараты мелатонина для местного применения вышли на европейский рынок в качестве антивозрастного косметического продукта. Было показано, что местный мелатонин подавляет порог эритемы, индуцированной УФ-излучением, а также увеличивает долю анагенных волос у женщин с АГА.

Эти данные подтверждаются результатами двойного слепого плацебо-контролируемого пилотного исследования, в котором местное применение 1 мл 0,1% спиртового раствора мелатонина у женщин с АГА и диффузной алопецией приводило к значительному росту волос в анагене через шесть месяцев использования по сравнению с плацебо

Пероральные антиандрогены

Альтернативы миноксидилу включают ацетат ципротерона, спиронолактон и флутамид.

Адьювантные методы лечения АГА и механизмы действия

Витамины (биотин, производные никотиновой кислоты), кофеин, мелатонин

Простагландины (випростол, латанопрост), аминексил, глицериноксэфиры и кремний

Адъювантная терапия

В настоящее время эффективность и безопасность 2% и 5% растворов миноксидила, применяемых два раза в день для лечения АГА, имеют самый высокий уровень доказательности.

Результаты применения фармакологических средств, разрешенных для лечения других заболеваний, таких как пероральные антиандрогены, противоречивы.

При неэффективности фармакологической терапии рекомендуется хирургическое лечение, хотя и в этом случае наблюдается высокая вариабельность результатов.

Недавно было предложено несколько многообещающих методов

Обогащенная тромбоцитами плазма (ОТП)

При отсутствии установленного оптимального уровня концентрации используемый в настоящее время метод подготовки PRP обеспечивает обогащение на 300–700% (обычно более 1 000 000 тромбоцитов/мкл).

Возможное влияние PRP на рост волос изучается с 2012 года в исследованиях in vitro и in vivo на мышах.

Фактические механизмы действия на волосяной фолликул остаются спорными: PRP in vitro активирует пролиферацию клеток дермального сосочка и предотвращает апоптоз, вызывая повышение уровня экспрессии Akt и Bcl-2. Кроме того, PRP участвует в формировании эпителия волос и в дифференцировке стволовых клеток в клетки волосяных фолликулов. Повышение уровня экспрессии FGR-7 приводит к удлинению фазы анагена в цикле роста волос.

Опубликованные результаты лишь небольшого числа клинических испытаний эффективности PRP для роста волос нельзя считать объективными. Из 14 испытаний, включенных в систематический обзор Gkini et al., только 2 испытания с участием женщин оценивались в соответствии с принципами доказательной медицины

Лазеры

Лазеры и устройства светотерапии используют монохроматические источники света с длиной волны от 600 до 1400 нм в красной/инфракрасной области спектра.

Использование низкоинтенсивной лазерной терапии (НЛТ), в частности, представляет собой новый подход к лечению некоторых заболеваний волос, включая андрогенетическую алопецию. Несмотря на отсутствие четкого понимания механизма действия, лазерная терапия стимулирует повторный переход телогеновых волосяных фолликулов в фазу анагена, увеличивает продолжительность анафазы за счет стимуляции эпидермальных стволовых клеток в области мостового волосяного фолликула и предотвращает преждевременное появление фазы катагена.

Кроме того, установлено, что данный вид терапии регулирует противовоспалительный и иммунный ответ.

В 2011 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило использование лазерной расчески Hairmax Lasercomb R для лечения АГА у женщин, однако опубликованных результатов исследований ее эффективности у женщин нет.

Несмотря на многочисленные исследования, для разработки стандартизированной процедуры лечения необходимо больше данных, включая оптимальную длину волны, степень когерентности и дозиметрические параметры.

Безопасность и возможная эффективность НИЛТ как варианта лечения пациентов с АГА, которые не реагируют на стандартную терапию или не переносят ее, должны быть подтверждены в дальнейших клинических испытаниях.

Дутастерид в мезотерапии

В недавнем исследовании изучалась эффективность местных инъекций дутастерида при лечении выпадения волос по женскому типу у 126 пациентов. Комбинацию дутастерида 0,5 мг, биотина 20 мг, пиридоксина 200 мг и Д-пантенола 500 мг в растворе 2 мл вводили внутрикожно методом мезотерапии в коронковую область. Инъекции повторяли еженедельно в течение 8 недель, затем каждые 2 недели в течение 4 недель, на 16-й неделе проводили последний сеанс.

Было обнаружено, что через 18 недель после начала лечения (по сравнению с контрольной группой, получавшей физиологический раствор) этот метод оказал положительное влияние на рост волос у женщин с ПВЖТ. На 18-й неделе у 62,8% пациентов наблюдалось фотографическое улучшение, увеличение диаметра волос и уменьшение их выпадения.

Аналоги простагландинов

Аналоги простагландинов (АПГ), такие как латанопрост и биматопрост, являются местными препаратами для лечения глаукомы и внутриглазной гипертензии. Впоследствии было обнаружено, что эти вещества способствуют росту и пигментации ресниц. Механизм действия, способствующий возобновлению роста волос, предположительно заключается в стимуляции сосочка дермы, что приводит к активации перехода волос из фазы телогена в фазу анагена.

На сегодняшний день нет данных об использовании АПГ для лечения женской АГА.

Применение инъекций 0,03% биматопроста в кожу головы один раз в неделю в течение 12 недель, а затем через неделю в течение 4 недель у 59-летней женщины с ПВЖТ оказалось безуспешным.

Микроигольчатая терапия

Основываясь на предполагаемом воздействии на высвобождение тромбоцитарного фактора роста, активацию стволовых клеток и сверхэкспрессию генов, связанных с ростом волос, терапия микроиглами была предложена в качестве нового метода лечения АГА.

Рандомизированное исследование 100 мужчин с АГА легкой и средней степени тяжести показало, что комбинированное использование дермароллера и 5% лосьона миноксидила для стимулирования роста волос было значительно эффективнее, чем использование только миноксидила.

Несмотря на эти многообещающие результаты, использование этого метода в лечении АГА нуждается в подтверждении клиническими испытаниями.

Трансплантация волос

Если стандартные методы лечения не помогают уменьшить выпадение волос, в качестве варианта лечения может быть рассмотрена трансплантация волос. Эта все еще эффективная процедура должна выполняться опытным хирургом, во время которой отдельные волосяные фолликулы пересаживаются с донорского участка, но, в отличие от мужчин, у женщин из-за диффузного характера выпадения волос площадь участка очень ограничена.

Среди осложнений операции: временное выпадение волос после трансплантации, инфекции, боль и отторжение трансплантата.

Трансплантация волос проводится различными методами, одним из таких методов является PL-FUT частичная продольная трансплантация фолликулярных единиц.

Новый метод состоит из частичного продольного извлечения фолликулярной единицы, которую можно использовать как полную фолликулярную единицу для формирования полностью дифференцированного волосяного фолликула. Частичная фолликулярная единица, которая остается в дерме на донорском участке, может выжить и сформировать волос.

Трансплантация волос – существует ли альтернатива?

На 7-м Всемирном конгрессе по исследованиям волос в Эдинбурге в мае 2013 года канадские ученые объявили о начале двойного слепого плацебо-контролируемого исследования эффективности использования аутологичных стволовых клеток для лечения андрогенетической алопеции.

Этот метод позволит восстановить волосы при однократном введении в лысину раствора, содержащего собственные клетки пациента из зоны роста фолликулов пациента, выращенных в лабораторных условиях.

Направления будущих исследований

Современные области исследований и будущие методы терапевтического вмешательства:

Точная идентификация и эффективная доставка соответствующих механизмов активации и защиты, которые будут стимулировать активацию спящих стволовых клеток, могут сделать предотвращение и обращение выпадения волос реальностью.

Гравюра по материалам доклада Овчаренко Ю. С., доцента кафедры дерматовенерологии ХМАПО, члена правления Европейского общества исследований волос (EHRS), директора Института клинической трихологии (Харьков) в VI Научно-практической конференции некоммерческого объединения «Профессиональное общество трихологов».