Внутримозговое кровоизлияние неуточненное

Алгоритм диагностики спонтанного кровоизлияния в мозг – Европейские рекомендации

А) патогенез. В зависимости от причины различают первичные (около 80%) и вторичные внутримозговые и внутримозжечковые кровоизлияния. Первичные (спонтанные) кровоизлияния обычно возникают в паренхиме и могут быть подразделены на глубокие и дольковые кровоизлияния. Как правило, они располагаются в базальных ганглиях, таламусе, стволе головного мозга (преимущественно в мосту), долях головного мозга (долевых) и в мозжечке.

Б) Причины спонтанного кровоизлияния в мозг. Важнейшей причиной спонтанных внутримозговых кровоизлияний являются патофизиологические изменения сосудистой стенки и, как следствие, разрыв мелких перфорантных артерий и артериол диаметром от 50 до 200 мкм, отходящих от магистральных артерий головного мозга. Дегенеративные изменения, вызванные хронической артериальной гипертензией как фактором риска или церебральной амилоидной ангиопатией, повышают вероятность разрыва этих сосудов.

Старая теория микроаневризм Шарко-Бушара как этиологии спонтанных внутримозговых гематом представляется спорной и неподтвержденной.

Церебральная амилоидная ангиопатия играет важную роль в патогенезе внутримозгового кровоизлияния даже у пациентов с более выраженными факторами риска. Другие артериопатии встречаются редко, но также были задокументированы как этиологический фактор внутримозгового кровоизлияния. К ним относятся липогиалиноз, фибриноидный некроз и церебральный артериит.

В качестве возможных причин спонтанного кровотечения необходимо исключить коагулопатию и индуцированные нарушения свертываемости крови. Особый интерес представляют ятрогенные причины у пациентов, получающих аспирин или другие антиагреганты, антикоагулянты и тромболитическую терапию. С другой стороны, пациенты с лейкемией или тромбоцитопенией также подвержены риску спонтанного кровоизлияния в мозг.

К другим очевидным и случайным причинам кровоизлияния в мозг относятся сосудистые аномалии, такие как аневризмы, артериовенозные мальформации и венозные ангиомы, тромбоз центрального синуса, гиперперфузия (локальная и глобальная), кровоизлияния в опухоли головного мозга, травма, сепсис.

В) Эпидемиология спонтанных кровоизлияний в мозг:

1. Заболеваемость. Спонтанные внутримозговые кровоизлияния являются причиной 10-20% всех инсультов, вызывающих неврологический дефицит.

2. Факторы риска. Факторы риска можно разделить на две основные группы: эпидемиологические и неэпидемиологические.

– Раса. Частота нетравматических внутримозговых кровоизлияний во всем мире колеблется от 10 до 20 случаев на 100 000 населения белой расы. Они более распространены в некоторых группах населения, включая афроамериканцев и японцев. Например, частота внутримозговых кровоизлияний среди чернокожих более чем в два раза выше, чем среди белого населения.

– Возраст. Пять когортных исследований показали значительную связь между возрастом и риском внутримозгового кровоизлияния. В дальнейшем, как ожидается, в связи с увеличением возраста населения заболеваемость будет увеличиваться.

– Пол. У мужчин частота спонтанных внутримозговых кровотечений выше, чем у женщин, особенно у мужчин старше 55 лет.

– Образование. Одним из эпидемиологических факторов риска является уровень образования, чем ниже уровень, тем выше частота спонтанных кровоизлияний. Объяснением такой пропорции может быть недостаточная осведомленность о первичной профилактике.

– Гипертония. Важнейшим неэпидемиологическим фактором риска является артериальная гипертензия. Артериальная гипертензия повышает риск внутримозгового кровоизлияния, особенно в старших возрастных группах; гипотензивная терапия и контроль АД вызывают снижение частоты спонтанных внутримозговых кровоизлияний. Гипертония была определена в одном исследовании как диастолическое артериальное давление 95 мм рт. ст. Art и многое другое, в то время как другое исследование определило гипертонию как уровень систолического артериального давления более 160 мм рт. ст..

– Алкоголь. Употребление алкоголя также увеличивает риск спонтанного внутримозгового кровоизлияния. Это было проверено как при умеренном использовании, так и при хроническом злоупотреблении.

– Дым. Курение как фактор риска внутримозгового кровоизлияния дает противоречивые результаты.

– Гиперхолестеринемия. Четыре исследования случай-контроль показали связь между низким уровнем холестерина и повышенным риском внутримозгового кровоизлияния.

– Физическая активность. Два когортных исследования, сравнивающих активных и неактивных пациентов, не продемонстрировали значимой связи в отношении риска внутримозгового кровоизлияния.

1. Первичные симптомы. В тех случаях, когда удавалось изучить полный анамнез заболевания, у некоторых больных описывалась ТИА-подобная продромальная стадия: онемение и покалывание или слабость в конечностях. Клинические признаки обычно отличаются от ишемического инсульта.

В регистрах инсульта (Гарвард и М. Риз) в 51-63% случаев отмечается легкое прогрессирующее начало в течение минут или часов, сочетающееся с головной болью, тошнотой и рвотой, с дополнительными изменениями уровня сознания, в отличие от быстрого развития при 34 -38% больных с ишемическим инсультом или острой мозговой эмболией.

В целом начальная неврологическая симптоматика у больных с супратенториальными и инфратенториальными кровоизлияниями зависит от локализации и размера гематомы. Для классификации полезно различать специфические и неспецифические симптомы.

У пациентов с внутримозговым кровоизлиянием в скорлупу, хвостатое ядро и таламус наблюдаются контралатеральные сенсорные и моторные нарушения различной степени тяжести. У больных с большими гематомами обычно наблюдается быстрое угасание сознания в результате повышения внутричерепного давления и сдавления таламуса и ретикулярной активирующей системы ствола мозга.

Известно также, что небольшие глубокие синяки вызывают изменение уровня сознания. Для таких кровоизлияний типичны дисфункция или потеря высших корковых функций, такие как афазия, дисфазия, контралатеральный гемисенсорный дефицит, легкий гемипарез или односторонняя слепота.

У больных с гематомами мозжечка клиническая симптоматика иная. В целом выражены локальные мозжечковые симптомы и признаки дисфункции ствола мозга. Атаксия, нистагм и дисметрия указывают на поражение мозжечка. Признаки поражения ствола мозга включают отклонение взгляда, вовлечение черепных нервов и нарушение контралатеральной моторики. Головная боль, тошнота, рвота и ригидность затылочных мышц являются неспецифическими симптомами.

2. Вторичное изнашивание. Вторичное ухудшение возникало чаще в течение первых 24 часов у от трети до половины всех больных с внутримозговой гематомой. Причиной вторичного ухудшения является любое сочетание повторных кровотечений, отеков, гидроцефалии и судорог.

– Рецидивирующие кровотечения. Риск повторного кровотечения составляет 10-14% и со временем уменьшается. Повторное кровотечение, как правило, сопровождается ухудшением клинической картины. Увеличение отека головного мозга также связано с развитием неврологического ухудшения. Также может быть позднее ухудшение в течение второй и третьей недель из-за отека мозга неясного клинического значения.

– Гидроцефалия. Проникновение крови в желудочковую систему и развитие обструктивной гидроцефалии однозначно повышают риск вторичного ухудшения или летального исхода.

– Судороги. У пациентов со спонтанным внутримозговым кровоизлиянием риск развития судорог выше, чем у пациентов с ишемическим инсультом. Приступы могут быть бессудорожными и сопровождаться неврологическими нарушениями и тяжелым смещением срединной линии. Риск развития эпилепсии наиболее высок в первый год после основного заболевания и обычно составляет около 8 случаев на 100 пациентов в год. Риск судорог, вероятно, выше у пациентов с долевым кровоизлиянием, которое чаще всего поражает кору головного мозга.

3. Исход. Функциональный исход аналогичен инфаркту мозга. Предикторами высокой смертности являются низкий балл по шкале комы Глазго, большой объем гематомы и наличие крови, проникающей в желудочковую систему на первичной КТ.

Д) Диагностика спонтанного кровоизлияния в мозг. Помимо клинического обследования с контролем показателей жизнедеятельности и определением показателей свертывания крови, для убедительной дифференциации инфаркта мозга и внутримозгового кровоизлияния требуется визуализация головного мозга.

– КТ. Компьютерная томография облегчает визуализацию гематомы и возможного масс-эффекта. Кроме того, на основании КТ можно быстро измерить объем гематомы. Объем равен половине произведения диаметров A, B и C (для каждого измерения).

– магнитный резонанс. Магнитно-резонансная томография также прекрасно демонстрирует внутримозговые кровоизлияния. Развитие изображения зависит от времени, и внутримозговое кровоизлияние может быть незаметным в течение первых нескольких часов на МРТ.

Иногда необходимы дальнейшие исследования, чтобы дифференцировать первичное и вторичное внутримозговое кровоизлияние. В одном исследовании сообщалось об ангиографических изменениях у 49% пациентов с долевым кровоизлиянием и у 65% пациентов с изолированным внутрижелудочковым кровоизлиянием. Кроме того, ангиографические изменения отмечаются у 48% пациентов моложе 45 лет без артериальной гипертензии.

Поэтому дополнительная диагностика может быть рекомендована всем больным с изолированным внутрижелудочковым кровоизлиянием и лобарным кровоизлиянием независимо от возраста. С другой стороны, нормотензивные пациенты моложе 45 лет с кровоизлиянием в скорлупу, таламус или мозжечок должны пройти ангиографию.

Компьютерно-томографическая ангиография (КТ) предназначена для экстренных ситуаций с масс-эффектом; Также можно провести МРТ, но ее чувствительность однозначно не подтверждена.

Учебное видео анатомии сосудов Виллизиева круга

Геморрагический инсульт у взрослых. Клинические рекомендации.

Локальный фибринолиз гематомы – введение фибринолитических препаратов в толщу внутримозговой гематомы путем стереотаксической пункции для более быстрого ее перехода из плотной формы в жидкую и последующей аспирации через тонкий катетер

Открытое удаление внутримозговой гематомы – удаление внутримозговой гематомы путем краниотомии и энцефалотомии

Эндоскопическая аспирация внутримозговой гематомы – удаление внутримозговой гематомы путем трепанации черепа и использования мини-доступов с использованием эндоскопических методик

1. Краткая информация

1.1.Определение

Геморрагический инсульт в широком смысле охватывает большую группу заболеваний, сопровождающихся кровоизлиянием в головной мозг или его оболочки. На практике под ГИ чаще всего понимают кровоизлияние в мозг вследствие гипертонической болезни или атеросклероза (так называемые гипертонические гематомы).

1.2.Этиология и патогенез

Различают первичные и вторичные внутримозговые кровоизлияния. Гематома, возникающая при артериальной гипертензии, является первичным кровоизлиянием и наблюдается в 70-90%.

При вторичном кровотечении гематома возникает по следующим причинам [14]:

Коагулопатия (10-26%) (ятрогенная коагулопатия и тромбоцитопения, при лейкозах, циррозе печени и заболеваниях крови);
Разрыв артериовенозной мальформации (7%);
Васкулопатия (5%) (амилоидная ангиопатия, септический или микотический артериит);
Кровоизлияния в опухоль (1-3,5%).

Внутримозговая гематома также может образоваться из-за усиления кровотока в зоне инфаркта мозга. Описана возможность формирования внутримозговых кровоизлияний как осложнения инфекционных заболеваний центральной нервной системы, тромбоза дуральных синусов и эклампсии.

Гипертоническая гематома возникает в результате проникновения крови из патологически измененной артерии в вещество головного мозга. Артерии малого диаметра, из которых происходит кровоизлияние, располагаются в области базальных ядер, таламуса, моста, а также вблизи поверхности мозга, не имеют развитых анастомозов, часто являясь конечными ветвями. Возможности перераспределения крови и адаптации к гемодинамическим изменениям этих артерий минимальны. В связи с этим хроническая артериальная гипертензия и атеросклероз провоцируют выраженные изменения ее стенки. В результате развития липогиалиноза, фибриноидного некроза и истончения мышечного слоя снижается эластичность сосудистой стенки и повышается проницаемость.

Различают два механизма развития кровоизлияния: по типу гематомы и по типу диапедезного пропитывания. Гематомоподобные кровоизлияния встречаются в 85% случаев по материалам вскрытия, имеют типичную локализацию в подкорковых ядрах, больших полушариях и мозжечке. При этом виде кровоизлияния изливающаяся кровь выталкивает костный мозг, что сопровождается перемещением отдельных отделов головного мозга. В связи с этим в первые часы не происходит значительной деструкции мозгового вещества. При гематоме ушибленного типа размеры гематомы намного превышают объем разрушенной ткани. Кровоизлияния диапедезного типа встречаются значительно реже являясь следствием первичной ишемии сосудистой стенки и повышения ее проницаемости. Эти кровоизлияния обычно небольшого размера и в основном располагаются в таламусе или мосту.

1.3 Эпидемиология

Геморрагический инсульт составляет 10-15% всех видов инсульта. Только в Российской Федерации ГИ ежегодно диагностируется у 43 000 человек. Средний возраст больных ЖКТ 60-65 лет, соотношение мужчин и женщин 1,6:1. Риск развития желудочно-кишечного тракта значительно возрастает после 55 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием. Смертность от ЖКТ достигает 40-50%, а инвалидизация развивается у 70-75% выживших. Факторами риска развития ИГ являются повышенное артериальное давление, злоупотребление алкоголем, перенесенные в анамнезе нарушения мозгового кровообращения, а также нарушения функции печени, сопровождающиеся тромбоцитопенией, гиперфибринолизом и снижением факторов свертывания крови [14].

1.4 Кодирование по МКБ

I60.9 Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное

I61.0 – Внутримозговое кровоизлияние в полушарие, подкорковое

I61.1 Внутримозговое кровоизлияние в корковое полушарие

I61.2 Внутримозговое кровоизлияние неуточненное

I61.5 Внутримозговое, внутрижелудочковое кровоизлияние

I61.6 Множественные внутримозговые кровоизлияния

1.5 Классификация

ЖКТ в зависимости от формы кровоизлияния и локализации внутримозговой гематомы классифицируют на следующие виды:

Путаменальная гематома – гематома, расположенная в области подкорковых ядер, латеральнее внутренней капсулы;
Таламическая гематома – гематома таламуса, расположенная медиально по отношению к внутренней капсуле;
Смешанная гематома – гематома подкорковых ядер, охватывающая области латеральнее и медиальнее внутренней капсулы;
Подкорковая гематома – гематома, расположенная вблизи коры головного мозга;
Гематома мозжечка: гематома полушарий и/или червя мозжечка;
Гематома ствола головного мозга.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Больные геморрагическим инсультом с сохраненным ясным сознанием или его угнетением вплоть до помрачения сознания обычно жалуются на головную боль, рвоту, головокружение, а также слабость в конечностях (контралатеральнее пораженного полушария головного мозга), нарушение зрения. У больных может развиться один из видов афазии, поэтому больные могут не жаловаться.

Анамнестически можно установить, что заболевание развивается остро, с повышением АД, внезапной сильной головной болью, потерей сознания, иногда сопровождающейся судорогами в конечностях. У большинства больных возникновению ЖК предшествуют «нелеченные» длительно текущие артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь и ожирение.

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 4).

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 4)

2.2 Физикальное обследование

Физикальное обследование включает оценку врачом соматического и неврологического статуса.

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 4)

Рекомендуется оценивать неврологический статус, определяя уровень бодрствования по шкале комы Глазго, менингеальные симптомы, недостаточность черепно-мозговых нервов, двигательные нарушения с оценкой гемипареза и, по возможности, нарушения чувствительности и выпадения полей зрения.

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 4)

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендуется сдать общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, анализ крови на гепатиты В, С, анализ крови на сифилис и вирус иммунодефицита человека. Также рекомендуется определить группу крови и резус-фактор.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности – 4).

2.4. Инструментальная диагностика

Сила рекомендации А (уровень доказательности – 1а)

Комментарии: Объем кровоизлияния определяют с помощью программы, поставляемой производителем сканера, или по формуле АВС/2, где А — наибольший диаметр, В — диаметр, перпендикулярный А, С — количество срезов х толщина среза. Пациентов, планирующих использовать нейронавигацию во время операции, также сканируют по мере необходимости для последующей передачи изображений на специализированную навигационную станцию [16, 17].

При выполнении КТ (МРТ) необходимо определить: наличие и топическую локализацию патологического очага (очагов); объем каждого вида очага (гипо-, гиперплотная часть) в см3; положение срединных структур головного мозга и степень их смещения в мм; состояние ликворосодержащей системы головного мозга (размеры, форма, положение, деформация желудочков) с определением вентрикуло-краниальных коэффициентов; состояние сосудов головного мозга; состояние бороздок и щелей головного мозга.

В зависимости от характера кровоизлияния, на основании данных КТ, в ряде случаев следует заподозрить сосудистую аномалию с разрывом как причину кровоизлияния. Артериовенозные мальформации характеризуются подкорковыми кровоизлияниями, чаще всего в местах перехода лобных и теменных, височных и затылочных долей; при артериальной аневризме – в области основания лобной доли, сильвиевой щели, на границе лобной и височной долей [18].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 4)

выполнение

наличии

атипичная

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 4)

Другие инструментальные диагностические профилирующие методы рекомендуется проводить при острой патологии других органов или систем органов. Такая патология может выступать как сопутствующая, но чаще является внечерепным осложнением основного заболевания.

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 4)

3. Лечение

Решение о тактике лечения (о консервативном лечении или о хирургическом лечении и выборе времени операции) принимается на основании клинической картины заболевания, данных инструментальных методов исследования и оценки динамики неврологических расстройств.

3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение обычно проводят у больных с внутримозговыми гематомами небольшого объема, не вызывающими выраженного масс-эффекта, тяжелыми неврологическими нарушениями (угнетенное бодрствование до головокружения, гемиплегия), дислокацией головного мозга и не сопровождающимися притоком крови желудочковой системы с развитием окклюзионной гидроцефалии. В то же время при гематомах большого объема (более 80 см 3 при супратенториальных гематомах), при стволовых гематомах и массивных поражениях головного мозга хирургическое лечение не показано из-за неблагоприятного прогноза, а больным проводят симптоматическую терапию.

Уровень силы рекомендации А (уровень доказательности – 1b)

Уровень силы рекомендации B (уровень доказательности – 2b)

3.2 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение направлено на устранение сдавления и дислокации головного мозга, а также окклюзионной гидроцефалии, что приводит к значительному снижению летальности, а у части больных, у которых консервативное лечение неэффективно, к уменьшению неврологического дефицита уже в остром периоде период заболевания [19-23].

Относительным противопоказанием к операции является наличие тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, почечно-печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии суб – и декомпенсации, коагулопатия, сепсис), неконтролируемая артериальная гипертензия – систолическое давление более 200 мм рт. ст. [14].

Факторами риска неблагоприятных исходов хирургического лечения являются [14, 24, 25, 28]:

Снижение бодрствования до сопора и ниже;
Внутримозговая гематома объемом более 50 см 3 ;
Массивное желудочковое кровоизлияние;
Поперечный вывих 10 мм и более;
Деформация цистерн ствола мозга;
Рецидив кровотечения.

Обсуждается целесообразность хирургического удаления гипертонических гематом таламуса объемом более 10 см3 и ствола, сопровождающихся выраженным неврологическим дефицитом, и среди нейрохирургов до сих пор нет устоявшегося мнения на этот счет [21].

Оперативное вмешательство проводят сразу после осмотра и определения вида гематомы [20, 23, 29]. При компенсированном состоянии больного, нормальном бодрствовании или снижении не глубже оглушения, отсутствии признаков повышенного сдавления головного мозга, но повышенном АД (систолическое более 200 мм рт. ст.), во избежание затруднений с интраоперационным гемостазом и послеоперационного рецидива гематомы, целесообразно отложить операцию до снижения и стабилизации АД. В ряде случаев в течение первых суток гематома может продолжать формироваться и склонна к рецидивам, в связи с чем некоторые нейрохирурги предлагают не проводить оперативные вмешательства в течение 6-24 ч от начала заболевания [30].

Условия хирургического лечения геморрагического инсульта

Для выполнения хирургических вмешательств в условиях операционной необходимо наличие микроскопа и набора микрохирургического инструментария для проведения сосудистых нейрохирургических операций, нейроэндоскопического оборудования и инструментов, навигационного блока.

Все операции желательно проводить под общим наркозом.

Рекомендуется иссекать скорлуповые и подкорковые гематомы объемом более 30 см3, вызывающие выраженный неврологический дефицит и/или дислокацию головного мозга (смещение срединных структур более чем на 5 мм или деформацию цистерн ствола мозга) [14, 24].

Уровень силы рекомендации B (уровень доказательности – 2b)

Рекомендуется удаление гематомы мозжечка объемом более 10-15 см 3 , диаметром более 3 см, вызывающей сдавление ствола мозга и/или окклюзионную гидроцефалию. Выполнение только наружного вентрикулярного дренирования без удаления гематомы мозжечка не рекомендуется в связи с возможным нарастанием аксиальной дислокации головного мозга [12, 14, 24, 25, 26].

Уровень силы рекомендации B (уровень доказательности – 2b)

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 3)

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 4)

Минимально инвазивное удаление скорлуповых и мозжечковых гематом рекомендуется при отсутствии выраженного дислокационного синдрома, опасного для жизни вывиха головного мозга на КТ. Операцию можно дополнить местным фибринолизом.

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 2b)

Комментарии: При подкорковых кровоизлияниях необходим микрохирургический осмотр полости гематомы для удаления возможного ангиографически негативного порока развития, частота которого может достигать 30%. При скорлуповом и мозжечковом кровоизлиянии цель открытой операции заключается в быстром создании наружной декомпрессии головного мозга и предотвращении или устранении дальнейшего сдавления и дислокации головного мозга [35, 36].

Удаление подкорковых гематом одним из малоинвазивных методов (стереотаксис, эндоскопия, локальный фибринолиз) рекомендуется при наличии у больного выраженной соматической патологии, но только после церебральной ангиографии и исключения сосудистой мальформации [14].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 4)

Комментарии: При небольших гематомах мозжечка, сопровождающихся смещением и/или окклюзией IV желудочка или водопровода Сильвио и развитием окклюзионной гидроцефалии, показано наружное желудочковое дренирование или эндоскопическая тривентрикулостомия.

Наружное дренирование рекомендуется до регресса окклюзионной гидроцефалии и восстановления проходимости желудочковой системы [14, 37]. При массивных кровоизлияниях в боковые желудочки возможно их наружное дренирование с локальным фибринолизом тромбов или их эндоскопическое удаление (при условии исключения сосудистой аномалии) [24, 31].

Уровень силы рекомендации В (уровень доказательности – 2А)

При тяжелом состоянии больного (снижение бодрствования до глубокого сопора и сопора, выраженная соматическая патология), что может потребовать длительной интенсивной терапии в послеоперационном периоде, рекомендуется дополнить вмешательство на гематоме установкой внутричерепного датчика давления манометрическое измерение [14].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 4)

Рекомендовано выполнение пункционных операций под местной анестезией с внутривенной потенциацией у больных с выраженной соматической патологией при условии контроля функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики (мониторинг АД, ЧСС, адекватная инфузионная терапия через центральную вену). 14.

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 4)

Комментарии: Проведение пункции-аспирации гематомы методом стереотаксиса (бескаркасная навигационная станция) показано при гематомах скорлупы и мозжечка у больных без нарушения бодрствования или при его снижении не глубже оглушения. Вмешательство можно сочетать с локальным фибринолизом тромбов [31-33]. Для удаления гематомы можно использовать нейроэндоскопию [14, 22–24, 28]. При фибринолизе на однократное введение используют 5000-60000 МЕ урокиназы, 50-100 тыс. МЕ рекомбинантной проурокиназы, 3 мг тканевого активатора плазминогена, 15-30 тыс. МЕ стрептокиназы. Введение фибринолитиков и аспирацию лизированной крови проводят каждые 6-12 часов в зависимости от вида[ препарата].

После операции больной находится в отделении неврологической реанимации. В течение 1-2 дней после открытой операции необходимо выполнить контрольную КТ головного мозга. В дальнейшем при отсутствии ухудшения состояния исследование повторяют на 7 и 21 сутки.

Через сутки после операции рекомендуется контрольная КТ головного мозга. В период фибринолиза рекомендуется проводить КТ каждые 24 часа. После удаления дренажа рекомендуется КТ на 7 и 21 день. В случае (неврологического) ухудшения рекомендуется срочно повторить КТ.

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 4)

4. Реабилитация

Реабилитацию больных ЖКТ следует начинать на ранней стадии, еще во время лечения больных в условиях стационара. Реабилитационные мероприятия включают в себя вертикальное положение и активацию пациента, лечебную физкультуру, массаж, занятия с логопедом и отработку мелкой моторики при выполнении повседневных задач. Целесообразно сократить сроки пребывания больных в стационаре после проведения основных лечебных мероприятий для быстрого перевода больных в реабилитационные центры и проводить реабилитационные занятия в полном объеме.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Больных с диагнозом ГИ следует госпитализировать в неврологическое или нейрореанимационное отделения многопрофильного стационара скорой медицинской помощи. Это может быть первичная сосудистая единица или региональный сосудистый центр.

Больного осматривают невролог и реаниматолог. Выявление нетравматической внутримозговой гематомы при клинико-неврологическом исследовании и КТ (МРТ) является показанием к обязательной консультации нейрохирурга в ближайшие часы после постановки диагноза. Противопоказанием к консультации нейрохирурга является тяжелая соматическая патология (декомпенсированный сахарный диабет, печеночная, сердечно-легочная и почечная недостаточность, гнойно-воспалительные заболевания). Нейрохирург в индивидуальном порядке решает вопрос о целесообразности перевода больного с геморрагическим инсультом в нейрохирургическое отделение. Телемедицина может оказать существенную помощь в консультировании пациентов, находящихся далеко от специалиста-консультанта и больницы.

Перевод больного с нетравматической внутримозговой гематомой осуществляется врачебной или реанимационной бригадой в нейрохирургическое отделение многопрофильной больницы скорой медицинской помощи (региональный сосудистый центр), имеющее возможность проведения компьютерной томографии (МРТ) головного мозга ангиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная ангиография, отделение нейрореанимации, операционная, оснащенная оборудованием для нейрохирургических операций, а также нейрохирурги с опытом хирургии сосудов головного мозга.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4

Внутримозговое кровоизлияние неуточненное