Клинически не выражен, но в некоторых случаях требует коррекции
Диуретики: классификация, применение, побочное действие и противопоказания
Диуретики в аптеке: классификация, применение, и что надо знать фармацевту
Диуретики – небольшая, но сложная фармакологическая группа препаратов – не более десятка действующих веществ. В то же время диуретики широко используются в клинической практике и часто приобретаются в аптеке. Когда назначают препараты этой группы, чем они отличаются и можно ли их применять для похудения, читайте в нашей статье.
Для чего используются диуретики
Общее свойство диуретиков усиливать выведение из организма ионов Na, а следовательно, и воды с мочой, используется при лечении отеков различного происхождения, но не только.
Различные фармакологические эффекты диуретиков:
Антигипертензивное: диуретики уменьшают объем крови и могут влиять на сосудистый тонус. Поэтому основная область применения диуретиков — сердечно-сосудистые заболевания: гипертоническая болезнь и сердечная недостаточность, сопровождающиеся отечным синдромом. Деконгестанты – диуретики активно применяются при острой и хронической почечной недостаточности, асците на фоне цирроза печени. Дезинтоксикация Диуретики, особенно петлевые и осмотические диуретики, применяют для ускорения выведения водорастворимых ксенобиотиков при интоксикации. Специфические эффекты ацетазоламида. Известны эффекты ацетазоламида при глаукоме, внутричерепном давлении, высотной болезни, некоторых видах эпилепсии. Другие нетривиальные эффекты. Среди необычных показаний: лечение легочной обструкции петлевыми диуретиками, применение ацетазоламида при мозжечковой атаксии, синдроме ночного апноэ, психозах. Отмечается высокая противовоспалительная активность фуросемида и гидрохлоротиазида, последний может применяться при лечении несахарного диабета.
Диуретические препараты неоднородны по своему химическому строению, силе, скорости и продолжительности основного диуретического действия, которые сильно зависят от места аппликации. В таблице представлена классификация по месту действия и наблюдаемому мочегонному эффекту.
Краткое описание представителей группы
Применение ацетазоламида ограничено из-за слабого и нестабильного диуретического эффекта, экстенсивного выведения калия и бикарбонатов и быстро развивающейся толерантности. Применяется для снижения внутриглазного и внутричерепного давления, при некоторых формах малых эпилептических припадков, для профилактики высотной болезни. Ингибирует карбоангидразу в цилиарном теле, что снижает продукцию водянистой влаги в передней камере глаза; снижает продукцию спинномозговой жидкости.
Осмотические диуретики маннитол и мочевина вводятся внутривенно в условиях стационара. Основное показание: устранение отека головного мозга.
Тиазидные диуретики гидрохлоротиазид и хлорталидон обладают умеренным мочегонным действием и высокой способностью снижать АД. Пролонгированное действие позволяет широко использовать их при лечении артериальной гипертензии и отечного синдрома. Эти препараты предпочтительны для пациентов с остеопорозом, поскольку они задерживают выведение кальция. Для этих диуретиков характерен потолок дозы, выше которого диуретический эффект не усиливается, поэтому они не подходят для устранения выраженных отеков. Кроме того, тиазиды наиболее эффективно удаляют калий. Результат терапии этими препаратами зависит от состояния почек: при снижении их функции клинический эффект ослабевает.
Тиазидные препараты воздействуют непосредственно на островковый аппарат поджелудочной железы, нарушая секрецию инсулина. Существует некоторая патогенетическая связь между гипергликемией и гипокалиемией, поскольку ионы калия стимулируют секрецию инсулина. Таким образом, тиазидные диуретики не следует назначать больным диабетом, а добавки калия можно использовать для коррекции этого побочного эффекта.
Тиазидоподобный индапамид обладает слишком слабым мочегонным действием, поэтому его не используют в качестве противоотечного средства. Его действие основано на способности вызывать расширение периферических сосудов, поэтому основным показанием к применению индапамида является коррекция повышенного артериального давления. Терапевтические дозы, назначаемые при артериальной гипертензии, не приводят к увеличению диуреза. Прием препарата не сопровождается электролитными нарушениями, а функция почек не влияет на его эффективность.
Петлевые диуретики восходящей петли Генле представлены двумя препаратами, различающимися в основном скоростью действия.
Фуросемид — сильнодействующий петлевой диуретик короткого действия с дозозависимым действием. Чем выше доза препарата, тем сильнее выведение мочи. Основное показание – устранение выраженных отеков, острой сердечной недостаточности, устранение гипертонического криза. При применении фуросемида, особенно в больших дозах, ежедневно возможно развитие толерантности и явления рикошета (резкое снижение диуреза после отмены при применении больших доз). Фуросемид имеет побочные эффекты в виде электролитных изменений и ототоксичности.
Торасемид — диуретик длительного действия, по силе действия сравнимый с фуросемидом. Основным отличием от фуросемида, кроме длительного действия, будет также отсутствие электролитных изменений и ототоксичности. Применяется при отечном синдроме различного генеза и артериальной гипертензии.
Петлевые диуретики могут быть эффективно использованы при нарушении функции почек. Они выводят из организма кальций, что неблагоприятно для остеопороза. Препараты этой группы также задерживают секрецию мочевой кислоты, вызывая тем самым явления гиперурикемии. Это особенно важно учитывать у больных подагрой.
Клопамид — петлевой диуретик, имеющий другую точку приложения в петле Генле. Средней силы, со стойким и длительно развивающимся гипотензивным эффектом. Применяется только в Норматенсе, показания: для снижения давления в сочетании с резерпином и дигидроэргокристином.
Калийсберегающие диуретики чаще всего применяют в сочетании с петлевыми и тиазидными диуретиками для усиления диуретического эффекта и снижения потерь К. Например, спиронолактон + фуросемид, спиронолактон + гидрохлоротиазид и триамтерен доступны в комбинации, приготовленной с гидрохлоротиазидом в препарате Триампур композитум. Они используются для лечения отеков и гипертонии. Комбинация спиронолактона и сердечных гликозидов позволяет усилить действие сердечных гликозидов, снизить их дозу и одновременно предотвратить гипокалиемию при их применении.
Блокаторы альдостерона спиронолактон и его производное эплеренон нашли особое применение в группах больных с хронической сердечной недостаточностью и постинфарктной систолической дисфункцией левого желудочка. Это связано с тем, что у больных ХСН наблюдается повышенная секреция альдостерона, что негативно влияет на сердечно-сосудистую систему. Спиронолактон и более селективный эплеренон могут улучшить выживаемость у этой группы пациентов.
Блокаторы альдостерона, имеющие стероидную структуру, могут вызывать гормональные изменения: у мужчин может возникнуть гинекомастия; у женщин – маскулинизация и нарушения менструального цикла.
При лечении калийсберегающими диуретиками крайне важно контролировать уровень калия у людей с тяжелой ЗСН, так как гиперкалиемия может привести к летальному исходу. Опасны комбинации с препаратами, вызывающими гиперкалиемию (препараты калия, другие калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, гепарин).
Почему мочегонные средства должен назначать только врач и почему их нельзя применять самостоятельно
Патологии, требующие диуретиков, серьезны, и назначить терапию может только врач с учетом всех особенностей фармакологии и состояния больного. Их назначает врач при отсутствии противопоказаний, особенно при ХСН в случаях, когда у больного имеется положительный натриевый баланс (т е количество поступающего с пищей натрия превышает его выведение). И препарат, и дозировка подбираются врачом индивидуально для каждого конкретного случая.
Поэтому диуретики должны продаваться только по показаниям и по назначению!
Все диуретики являются рецептурными препаратами, но довольно часто их покупают без рецепта с целью похудения, а также спортсменам для быстрого похудения или выведения запрещенных добавок с мочой. В этих случаях диуретики применяют в больших дозах, что увеличивает возможность развития побочных эффектов. Лекарства этой группы способны вызывать большое количество нежелательных реакций, о которых не известно желающим «вникнуть», но известно фармацевту. Побочные эффекты в основном связаны с гидроэлектролитическим гомеостазом, кислотно-щелочным балансом, углеводным и липидным обменом, фосфатами и мочевой кислотой. Существуют также специфические виды побочных эффектов, например эндокринные нарушения при лечении спиронолактоном, ототоксичность, при применении петлевых диуретиков. Одним из классических побочных эффектов диуретиков является гипокалиемия, которая может проявляться мышечными судорогами, учащенным сердцебиением и мышечной слабостью. При гипокалиемии возникают изменения электрокардиограммы и повышается риск развития ишемического инсульта. Однако это далеко не единственный побочный эффект диуретиков. В таблице представлены основные значимые побочные эффекты диуретиков это далеко не единственный побочный эффект диуретиков. В таблице представлены основные значимые побочные эффекты диуретиков это далеко не единственный побочный эффект диуретиков. В таблице представлены основные значимые побочные эффекты диуретиков.
Наиболее распространенные побочные эффекты
Ортостатическая гипотензия, тахикардия (особенно ночью и утром), аритмии, диспептические расстройства
(тошнота, рвота), головная боль, дезориентация, общая вялость.
Сердцебиение, вздутие живота, запор, анорексия. Могут быть судороги в икрах
Мышцы, полиурия. Типичные изменения ЭКГ. Повышенный риск ишемического инсульта.
Более выражены при приеме тиазидных диуретиков, менее выражены при приеме петлевых диуретиков и ацетазоламида
Дискомфорт в эпигастрии, металлический привкус во рту, мышечная
Слабость, скованность и парестезии в руках и ногах. На ЭКГ регистрируют расширение интервала
PQ, высокие «гигантские» зубцы Т, расширение комплекса QRS, возможна внезапная остановка сердца.
Неконтролируемый прием калийсберегающих диуретиков
Сердечные аритмии, повышенная токсичность сердечных гликозидов.
Мышечная слабость, сонливость, недомогание, тошнота, психические расстройства, кома, также связанные с повышением уровня АДГ, обусловленным гиповолемией, снижением разжижающей способности почек, усилением жажды.
Чаще всего наблюдается при применении тиазидных диуретиков, реже — петлевых и калийсберегающих.
Парестезии, гиперрефлексия, спазмы мышц рук и ног (преимущественно тонические, реже клонические, «акушерские руки», «лошадиные» ноги; покалывание во рту и пальцах), прогрессирование кариеса и катаракты, а также поперечной исчерченность ногтей, сухость кожи и ломкость волос (трофические расстройства). Интервал QT удлинен на ЭКГ.
Тошнота, жажда, боль в костях, адинамия, запор, умственная отсталость, язва желудка, кальцификация мягких тканей. Также возможно поражение канальцев почек с полиурией, обезвоживанием организма, отложением фосфатных или оксалатных камней, развитием пиелонефрита. На ЭКГ сегмент QT укорочен, зубец Т начинается на нисходящей части зубца R.
Возможны нарушение сократительной способности миокарда и скелетных мышц, парестезии, тремор, боли в костях, патологические переломы.
Риск атеросклеротического поражения сосудов с развитием ИБС, цереброваскулярных нарушений
Нарушение толерантности к углеводам и гипергликемия
Нарушение секреции инсулина поджелудочной железой, риск развития сахарного диабета
Развитие остеопороза в этом смысле противопоказано при дыхательной недостаточности и в сочетании с калийсберегающими диуретиками
Диакарб, редко калийсберегающие диуретики при длительном применении в высоких дозах
Клинически не выражен, но в некоторых случаях требует коррекции
Петлевые диуретики при длительном лечении высокими дозами, тиазиды
У мужчин может вызвать гинекомастию, гипертрофию предстательной железы, снижение либидо, эректильную дисфункцию; у женщин возможны нарушения менструального цикла.
При длительной терапии диуретиками, преимущественно сильнодействующими препаратами в высоких дозах.
Применение диуретиков в качестве средства для похудения опасно. Диуретики у спортсменов могут отрицательно влиять на максимальную переносимость нагрузки и продолжительность устойчивой субмаксимальной нагрузки. Обезвоживание негативно влияет на сердечно-сосудистую и терморегуляторную системы организма во время физических упражнений. В ходе фармакологического консультирования фармацевт должен не только выяснить, у кого и для чего приобретается лекарство, но и узнать об огромном потенциальном вреде самоназначения.
Противопоказания к применению диуретиков
Тяжелая печеночная и почечная недостаточность, первый триместр беременности
Тяжелая сердечная и почечная недостаточность вследствие увеличения ОЦК в начале действия. Мочевина категорически противопоказана при печеночной недостаточности
Гиповолемия, выраженная анемия. С осторожностью назначают при печеночной недостаточности, тяжелых поражениях почек
Сердечная недостаточность. Фуросемид противопоказан аллергикам
Тяжелые формы подагры, выраженная гипокалиемия, с осторожностью, при сахарном диабете. Необходимо с особой осторожностью назначать при хронической почечной недостаточности, тяжелой хронической почечной недостаточности, тяжелой печеночной недостаточности
Автриовентрикулярная блокада. При тяжелых заболеваниях печени рекомендуется коррекция дозы. Сочетание нескольких
Β-блокаторы и ингибиторы АПФ повышают вероятность гиперкалиемии
Вы можете скачать все таблицы в файле excel здесь
Резистентные к лечению случаи БВ представляют собой серьезную проблему [40]. При неэффективности стандартной терапии метронидазолом ее можно повторить с увеличенной продолжительностью, а в случае повторной неудачи рекомендуется повторить попытку с предварительным курсом антибиотикотерапии для устранения сопутствующей аэробной микрофлоры, которая может снизить эффективность лечения. Влияние нитрогруппы 5-нитроимидазолов на анаэробы [12, 13]. Однако целесообразность такого подхода сомнительна по двум причинам. Во-первых, длительные курсы перорального приема метронидазола плохо переносятся. Во-вторых, причиной отсутствия эффекта терапии могут быть не аэробные микроорганизмы, а ассоциированные с БВ анаэробы, нечувствительные к нитроимидазолам.
Что пить при уретрите у женщин
Бактериальный вагиноз и кандидозный вульвовагинит: оптимальные схемы лечения больных с сочетанной инфекцией
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(3): 42-46
Кузнецова И. В. Бактериальный вагиноз и кандидозный вульвовагинит: оптимальные схемы лечения больных коинфекцией. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(3):42-46.
Кузнецова ИВ. Бактериальный вагиноз и кандидозный вульвовагинит: оптимальные схемы лечения больных микст-инфекцией. Российский вестник акушеров-гинекологов. 2013;13(3):42-46. (На русском.).
Вагинит — широко распространенная проблема и одна из самых частых причин обращения к акушеру-гинекологу. Среди различных вариантов вагинальной инфекции безусловными лидерами считаются вульвовагинальный кандидоз (ВВК) и бактериальный вагиноз (БВ), выявляемые соответственно у 17-39% и 22-50% женщин с патологическими выделениями (белями) из влагалища [5]. Распространенность ВВК и БВ чрезвычайно высока. Примерно 75% женщин репродуктивного возраста хотя бы раз в жизни переносят ВВК, 40-45% имеют 2 и более рецидивов заболевания. Большинство случаев ВВК классифицируют как неосложненный кандидоз [8], но примерно у 10% больных ВВК имеет осложненное течение.
Бактериальный вагиноз считается наиболее распространенной формой вагинального заболевания, встречающейся примерно у 30% женщин [4]. При бесспорном инфекционном происхождении ВВК и БВ их заразность для полового партнера не доказана [4, 13], и они не относятся к инфекциям, передающимся половым путем (ИППП). Однако ряд факторов, связанных с сексуальным поведением, повышают риск этих заболеваний. К ним относятся: начало половой жизни, практика орогенитального секса, смена полового партнера, частые вагинальные спринцевания [4].
Проблемы, связанные с ВВК и ВВ, доставляют пациенткам массу неудобств, связанных не только с изменением количества и качества выделений из влагалища, но и с жжением, раздражением кожи, сухостью, диспареунией, дизурией [5]. Помимо кратковременного дискомфорта, БВ и ВВК повышают риск самопроизвольного аборта, преждевременных родов, внутриутробного и интранатального инфицирования плода [12, 19, 22], послеродового эндомиометрита, способствуют развитию цервицита, воспалительных заболеваний органов малого таза с вовлечением мочевыводящей системы, распространение вирусных инфекций, таких как ВИЧ и генитальный герпес, гонорея, хламидиоз, трихомониаз, повышают риск послеоперационных воспалительных осложнений [7, 33, 38].
По данным США, Европы и Канады, наиболее частым возбудителем ВВК является Candida albicans (около 80-90% случаев). Остальные грибы рода Candida известны под общим названием не-albicans и представляют собой гетерогенную группу микроорганизмов, среди которых C glabrata является наиболее распространенным [37]. По результатам эпидемиологического исследования ARTEMISK DISK в России основным возбудителем кандидоза (различных локализаций, в том числе ВКВ) был C albicans – 76,1 %, второе место занимал C glabrata – 5,3 %, затем C krusei – 3,4 %, C parapsilosis – 3,1%, что в целом соответствует распространенности отдельных видов грибов в Северной Америке и Европе [32]. Вульвовагинальный кандидоз, вызванный Candida non albicans, считается осложненным заболеванием. Более того.
До конца не ясно, чем именно обусловлены частые (4 раза в год и более) повторные эпизоды заболевания. Системная иммуносупрессия не может быть достаточным оправданием рецидива ВВК. Это наглядно демонстрируют наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентками, у которых значительно повышена колонизация влагалища грибами Candida, но умеренно повышена частота рецидивов ВВК, значительно отстающая от увеличения частоты эпизодов орофарингеального кандидоза [28]. Рецидивы ВВК чаще обусловлены подавлением или снижением местных защитных иммунорегуляторных механизмов с изменением цитокинового профиля [18]. Существует версия, что причиной симптоматического кандидоза является повышенная местная чувствительность к грибам [15].
Диагноз ВВК основывается на обнаружении почкующихся дрожжевых клеток и/или псевдомицилия при световой микроскопии нативных препаратов или микроскопии мазков, окрашенных по Граму. При осложненном ВВК рекомендуется культуральное исследование (посев на питательную среду). Кандида виды. – одноклеточные микроорганизмы размером 6-10 мкм. Многие виды Candida диморфны, образуя бластомицеты (почечные клетки), псевдомицелий (нити почкующихся дрожжевых клеток) и/или мицелий. В отличие от мицелия псевдомицелий не имеет оболочки и общих перегородок. Не-albicans возбудители Candida, особенно C glabrata, не образуют псевдомицелий и плохо распознаются при световой микроскопии, поэтому наличие симптомов ВВК при отрицательных микроскопических результатах диктует необходимость культурального исследования.
Для БВ этиологическая роль конкретного микроорганизма как единственной причины заболевания пока не доказана. Чаще всего с БВ ассоциированы Gardnerella vaginalis и Mobiluncus curtisii, но эти микроорганизмы могут быть обнаружены и у здоровых женщин [16]. Появление анализов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) и методов полимеразной цепной реакции, позволяющих идентифицировать трудно культивируемые микроорганизмы, расширило микробную палитру БВ. Оказалось, что в отличие от микробного спектра влагалищного содержимого здоровых женщин (от 1 до 6 видов бактерий с преобладанием лактобацилл) у женщин с БВ достоверно большее разнообразие микроорганизмов (от 9 до 17) в выборка, в среднем 12,6), и в каждой пробе выявлено 58% совершенно новых клонов [11]. Всего выявлено 35 видов бактерий, уникальных для женщин с БВ, в том числе несколько видов, не имевших наиболее близкородственных культур, причем особое место среди видов микроорганизмов, которые с введением МАНК, стали занимать Atopobium vaginae с высокой частотой выявляют при БВ [11, 14, 39]. Помимо A vaginae, ассоциированные с БВ бактерии – BVAB 1, BVAB 2, BVAB 3, Megasphera spp., Eggerthella spp., Leptotrichia spp. [17, 20]. Megasphere spp., Eggerthella spp и Leptotrichia spp. [17, 20]. Megasphere spp., Eggerthella spp и Leptotrichia spp. [17, 20] и Atopobium vaginae заняли особое место среди видов микроорганизмов, которые с введением МАНК стали с высокой частотой выявляться при БВ [11, 14, 39]. Помимо A vaginae, ассоциированные с БВ бактерии – BVAB 1, BVAB 2, BVAB 3, Megasphera spp., Eggerthella spp., Leptotrichia spp. [17, 20]. Megasphere spp., Eggerthella spp и Leptotrichia spp. [17, 20]. Megasphere spp., Eggerthella spp и Leptotrichia spp. [17, 20] и Atopobium vaginae заняли особое место среди видов микроорганизмов, которые с введением МАНК стали с высокой частотой выявляться при БВ [11, 14, 39]. Помимо A vaginae, ассоциированные с БВ бактерии – BVAB 1, BVAB 2, BVAB 3, Megasphera spp., Eggerthella spp., Leptotrichia spp. [17, 20]. Megasphere spp., Eggerthella spp и Leptotrichia spp. [17, 20]. Megasphere spp., Eggerthella spp и Leptotrichia spp. [17, 20]. Eggerthella spp и Leptotrichia spp. [17, 20]. Eggerthella spp и Leptotrichia spp. [17, 20].
Для оценки видового разнообразия бактериальной флоры, выявляемой при БВ, был разработан ДНК-биочип [1], использование которого позволило идентифицировать 29 различных видов микроорганизмов у 80 женщин с БВ [2], из которых чаще всего идентифицировали A vaginae часто. Важно, что A vaginae чаще выявляли при длительном рецидивирующем течении заболевания и независимо от других микроорганизмов, ассоциированных с БВ (G vaginalis, Mobiluncus spp., Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis) [2]. Хотя A vaginae обнаруживали в вагинальном содержимом не только при БВ, но и у здоровых женщин, показатель распространенности A vaginae среди больных ВВ явно выше, чем среди здоровых женщин [1].
Независимо от того, какие микроорганизмы при самой современной диагностической методике выявляют у женщин с измененным микробиоценозом влагалища, ни у кого не вызывает сомнений, что для БВ характерно замещение лактобацилл условно-патогенными микроорганизмами, преимущественно анаэробами. Поэтому в клинической практике диагноз БВ основывается не на выявлении тех или иных микроорганизмов, а на клинико-лабораторных критериях. В этом случае критерии R. Amsel et al. (1983), когда для постановки диагноза требуется выявление 3 из 4 признаков, из которых только один (обнаружение «ключевых» клеток в окраске по Граму) является чисто микробиологическим, а остальные — клиническими. Критерии R. Nugent и соавт используются реже. [двадцать] один.
Несмотря на очевидную разницу между аэробной грибковой инфекцией и преимущественно анаэробной полимикробной инфекцией, ВВК и ВВ могут сосуществовать, что создает дополнительные трудности при лечении. Диагноз этой смешанной инфекции основывается на результатах микроскопии мазка, окрашенного по Граму, и/или результатах посева. При микроскопии вагинального мазка обнаруживаются преимущественно поверхностные эпителиальные клетки-ключи. Лейкоцитарная реакция свидетельствует о наличии воспаления. При большом (массивном) количестве микроорганизмов доминируют анаэробы и гарднереллы, присутствуют дрожжевые клетки и/или фрагменты псевдомицелия, лактобациллы отсутствуют. Культура показывает большое количество (более 9 мкг КОЕ/мл) организмов, но в аэробных условиях присутствует только Candida.
Сочетание ВВК и ВВ требует одновременного лечения обеих инфекций. Но даже при отсутствии клинико-лабораторных признаков ВВК антибиотикотерапия БВ может привести к развитию симптомов кандидоза в случаях предшествующей колонизации влагалища грибами [30].
Существует два эффективных способа лечения бактериального вагиноза. Одним из них является метронидазол или его производные из группы 5-нитроимидазолов. Истинная резистентность анаэробных микроорганизмов к нитроимидазолам — редкое явление. Как правило, эффективность метронидазола при БВ в суточных дозах от 800 до 1200 мг в течение 1 нед превышает 90%, а эффект сохраняется в течение 1 мес у 80% больных. Одновременное лечение БВ метронидазолом в дозе 2 г эффективно купирует симптомы, но процент рецидивов выше, чем при недельном цикле того же препарата. Существенным недостатком перорального приема метронидазола является его плохая переносимость, а тинидазол в 5-дневной схеме хотя и переносится лучше, он имеет тот же потенциал побочных эффектов, что и метронидазол [23]. Местная терапия клиндамицином 2% кремом или гелем метронидазола столь же эффективна, как и системная терапия [12, 27], при этом клиническая эффективность клиндамицина показана даже при наличии резистентности микроорганизмов, выявленной в пробах к этому антибиотику [7, 27][.]. Согласно рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), стандартом лечения БВ у пациентов являются различные формы метронидазола (таблетки и гель) и 2% крем клиндамицина (суппозитории) в то время как клиническая эффективность клиндамицина была продемонстрирована даже при наличии резистентности микроорганизмов, выявленной в тестах, к этому антибиотику [7, 27].. Согласно рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), стандартом лечения БВ у пациентов являются различные формы метронидазола (таблетки и гель) и 2% крем клиндамицина (суппозитории) в то время как клиническая эффективность клиндамицина была продемонстрирована даже при наличии резистентности микроорганизмов, выявленной в тестах, к этому антибиотику [7, 27].. Согласно рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), стандартом лечения БВ у пациентов являются различные формы метронидазола (таблетки и гель) и 2% крем клиндамицина (суппозитории.
Метронидазол назначают в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, или метронидазол 0,75% гель 5 г интравагинально 1 раз в сутки в течение 5 дней, или клиндамицин 2% крем 5 г интравагинально 7 дней. В качестве альтернативы эти рекомендации предлагают лечение пероральным клиндамицином по 300 мг два раза в день в течение 7 дней или суппозиториями с клиндамицином по 100 мг интравагинально на ночь в течение 3 дней подряд. На сегодняшний день наиболее приемлемой для женщин является более короткая схема лечения, включающая 3-дневный курс суппозиториев с клиндамицином. Что касается назначения одновременного лечения метронидазолом (перорально в дозе 2 г), то желательность этой схемы уравновешивается относительно низкой эффективностью, в связи с чем в настоящее время она не рекомендуется CDC даже в качестве альтернативного варианта [12]. В европейских рекомендациях [13] по ведению пациенток с выделениями из влагалища также указано, что одновременное применение метронидазола в дозе 2 г при БВ малоэффективно. Согласно российским рекомендациям [3] предпочтительным методом является местное (интравагинальное) введение метронидазола или клиндамицина: клиндамицин крем 2%, 5,0 г интравагинально на ночь, 6 дней; Метронидазол, 0,75% гель, 5,0 г интравагинально на ночь, 5 дней. Альтернативная схема предполагает возможность применения клиндамицина овул (100 мг) в течение 3 дней. Внутрь рекомендуется назначать 5-нитроимидазолы или клиндамицин только при неэффективности интравагинальной терапии: метронидазол по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней; клиндамицин 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней; орнидазол 500 мг перорально в течение 5 дней.
Резистентные к лечению случаи БВ представляют собой серьезную проблему [40]. При неэффективности стандартной терапии метронидазолом ее можно повторить с увеличенной продолжительностью, а в случае повторной неудачи рекомендуется повторить попытку с предварительным курсом антибиотикотерапии для устранения сопутствующей аэробной микрофлоры, которая может снизить эффективность лечения. Влияние нитрогруппы 5-нитроимидазолов на анаэробы [12, 13]. Однако целесообразность такого подхода сомнительна по двум причинам. Во-первых, длительные курсы перорального приема метронидазола плохо переносятся. Во-вторых, причиной отсутствия эффекта терапии могут быть не аэробные микроорганизмы, а ассоциированные с БВ анаэробы, нечувствительные к нитроимидазолам.
Некультивируемые или трудно культивируемые микроорганизмы могут быть резистентными к метронидазолу, а также вызывать стойкое рецидивирующее течение БВ. Рецидивирующие эпизоды вагинита отмечаются у 30% женщин в течение 3 мес после лечения [40]. Серия исследований, проведенных в Австралии, показала, что после перорального приема метронидазола рецидив БВ в течение одного года наблюдения наблюдался у 58% больных [9]. Факторы риска рецидива были связаны с БВ в анамнезе, регулярной половой жизнью с постоянным партнером и лесбиянством. Использование презервативов не влияло на риск, а гормональная контрацепция была защитной. При молекулярном анализе некультивируемых организмов
Невозможность выявления некультивируемых микроорганизмов в рутинной практике до начала терапии становится залогом ее неэффективности [7, 11]. Неоднократно демонстрировалась резистентность A vaginae к метронидазолу [14]. В нескольких публикациях [7, 41] показано, что A vaginae в исследованиях in vitro более чувствительна к клиндамицину, чем к метронидазолу. Клинические исследования подтверждают значительно большую эффективность стандартной интравагинальной терапии БВ, ассоциированного с A vaginae, клиндамицином (2% крем, 5 г интравагинально в течение 6 дней) по сравнению с метронидазолом (0,75% гель, 5 г) интравагинально в течение 5 дней, ночью).) . Аналогичные результаты были получены в исследованиях, сравнивающих местную терапию метронидазолом и клиндамицином при ВВ.
По-видимому, особенности восприимчивости микроорганизмов, участвующих в развитии БВ, являются основным фактором неэффективности лечения или увеличения частоты рецидивов. Стратегии лечения половых партнеров и реколонизации влагалища лактобациллами не показали значимого эффекта в снижении частоты рецидивов и нормализации микробиоты влагалища [6, 40], хотя отдельные исследования по применению эубиотиков и пробиотиков дают обнадеживающие результаты [24].[.]. В то же время нельзя исключать участие аэробных микроорганизмов, в том числе грибов, в ухудшении прогноза лечения БВ.
Таким образом, несмотря на сопоставимую эффективность метронидазола и клиндамицина, последний имеет очевидные преимущества при лечении рецидивирующего БВ за счет более широкого спектра действия на микроорганизмы, в том числе на некультивируемые или труднокультивируемые формы. Применение 3-дневного курса вагинальных таблеток клиндамицина сравнимо по эффективности с другими курсами терапии, однако малая продолжительность лечения делает метод более приемлемым для пациенток. Однако применение клиндамицина чревато возникновением ВВК, что требует профилактических мероприятий.
Для лечения ВВК было предложено несколько групп местных и системных препаратов. Их эффективность эквивалентна, как показано в систематическом обзоре 19 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), сравнивающих местную и пероральную противогрибковую терапию [25], хотя авторы обзора отмечают тенденцию к лучшим долгосрочным эффектам терапии скорость [35] . Бесспорным лидером пероральной терапии с хорошим профилем безопасности и эффективности является флуконазол, который применяют при неосложненном кандидозе в дозе 150 мг однократно [34].
Наличие рецидивирующего ВВК предполагает длительные схемы лечения. Из них наиболее популярным в мире является применение флуконазола в дозе 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 мес после первоначального купирования очередного острого эпизода тремя дозами флуконазола по 150 мг с интервалом 72 ч после рецидивов его завершения (9%) по сравнению с плацебо (64%), и ни один из пациентов не прекратил лечение из-за побочных эффектов [37]. Несмотря на то, что у части больных симптомы ВВК возвращаются через несколько месяцев после окончания лечения, схема супрессивной терапии флуконазолом в настоящее время является единственным методом, имеющим доказательную базу эффективности. Для контроля симптомов ВВК при отсутствии достаточного эффекта от шестимесячного курса, рассматривается возможность его продления до одного года. Другие подходы к лечению, включая использование йогурта, лактобацилл, десенсибилизацию антигена Candida, низкоуглеводную диету, пока не подтверждены в клинических исследованиях [31].
Вероятной причиной рецидива ВВК и/или резистентности к терапии являются особенности инфекционного агента. Известно, что C albicans, наиболее распространенный возбудитель ВВК, чувствителен к азольным противогрибковым препаратам. Candida non-albicans устойчива к большинству противогрибковых средств, и лечение таких больных всегда представляет большую проблему. В США и Европе эту проблему лечат 2-недельным курсом вагинальных желатиновых капсул, содержащих 600 мг борной кислоты, C glabrata, наиболее распространенный не-albicans возбудитель, поддающийся этому типу терапии [36]. Другой метод лечения предполагает местное применение амфотерицина В (суппозитории по 50 мг) отдельно или в комбинации с флуцитозином в течение 14 дней [29]. К сожалению, в России эти методы лечения недоступны.
Планирование лечения ВВК и БВ, а также смешанных инфекций должно основываться на доказательных данных об эффективности схем лечения. Метронидазол и клиндамицин при ВВ, пероральные и местные противогрибковые препараты при ВВК показали сопоставимую эффективность и могут также назначаться в качестве терапии первой линии. Но при повторных эпизодах вагинита или смешанной инфекции необходимо помнить об особенностях возбудителей БВ и ВВК, предрасполагающих к формированию хронических форм заболеваний. Принимая во внимание трудности диагностики причины ВВК и прогнозирования течения ВВК, в таких ситуациях оптимальной схемой лечения может быть назначение клиндамицина, охватывающего широкий спектр некультивируемых анаэробов, в виде местной терапии и флуконазола как средства профилактики и лечения ВВК. Трехдневный курс клиндамицина с однократной дозой флуконазола обязательно
Выполняя инстилляции, специалистам удается добиться концентрации лечебного средства в нужном месте. Закапывание производит быстрый лечебный эффект.
Инстилляция уретры
Инстилляции уретры, мочевого пузыря – это введение жидких препаратов в уретру и мочевой пузырь с лечебной целью. Инстилляции были впервые предложены в 1867 г. Ф. Гийоном. Применяется при заболеваниях задней уретры, семенного бугорка, предстательной железы и мочевого пузыря.
Для закапывания можно использовать любой шприц. Перед закапыванием больной должен помочиться. Наружное отверстие уретры обрабатывается раствором антисептика. При закапывании в уретру после введения 5-10 мл лечебного раствора больной удерживает наружное отверстие уретры в течение 1-2 минут, а затем не мочится в течение 60-120 минут. При установке мочевого пузыря объем вводимого препарата не должен превышать 50-100 мл.
Для чего нужно проводить инстилляцию уретры?
Выполняя инстилляции, специалистам удается добиться концентрации лечебного средства в нужном месте. Закапывание производит быстрый лечебный эффект.
Поскольку препарат воздействует на конкретный участок, отсутствует опасность побочных эффектов, отсутствует негативное воздействие на организм больного. Препарат достаточно долго остается в просвете уретры, проникает в складки и углубления слизистой оболочки, а также в протоки парауретральных желез. В результате все болезнетворные бактерии, обитающие там, погибают.
Выполняя инстилляции, специалистам удается добиться концентрации лечебного средства в нужном месте. Закапывание производит быстрый лечебный эффект. Для закапывания можно использовать любой шприц. Перед закапыванием больной должен помочиться. Наружное отверстие уретры обрабатывается раствором антисептика. При закапывании в уретру после введения 5-10 мл лечебного раствора больной удерживает наружное отверстие уретры в течение 1-2 минут, а затем не мочится в течение 60-120 минут. При установке мочевого пузыря объем вводимого препарата не должен превышать 50-100 мл..
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4