Нейросифилис
Нейросифилис развивается в результате проникновения в центральную нервную систему возбудителя заболевания – бледной трепонемы.
Еще несколько десятков лет назад сифилитическое поражение центральной нервной системы было довольно распространенным явлением. В настоящее время в результате разработки эффективных методов лечения сифилиса и резкого снижения его заболеваемости, а также в связи с редкостью поражения ЦНС в результате своевременной и адекватной терапии нейросифилис утратил свое значение, практичный. Однако на сегодняшний день нейросифилис хоть и редко, но встречается в практике общей и судебной психиатрии. Кроме того, учитывая рост заболеваемости сифилисом в последние годы, нельзя исключать роста заболеваемости нейросифилисом в будущем, если не будут приняты адекватные профилактические меры.
Что провоцирует / Причины Нейросифилиса:
Возбудителем сифилиса является бледная трепонема (Treponema pallidum), относящаяся к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Treponema. Морфологически бледная трепонема (бледная спирохета) отличается от сапрофитных спирохет (Spirochetae buccalis, Sp refringens, Sp balanitidis, Sp pseudopallida). Под микроскопом бледная трепонема представляет собой спиралевидный организм, напоминающий штопор. Имеет в среднем 8-14 равномерных завитков одинакового размера. Общая длина трепонемы колеблется от 7 до 14 мкм, толщина от 0,2 до 0,5 мкм. Бледная трепонема отличается выраженной подвижностью, в отличие от сапрофитных форм. Для него характерны движения поступательные, качательные, маятниковые, сократительные и вращательные (вокруг своей оси). С помощью электронной микроскопии, выявлена сложная структура морфологического строения бледных трепонем. Оказалось, что трепонема покрыта мощной оболочкой из трехслойной мембраны, клеточной стенки и капсулообразного вещества из мукополисахарида. Под цитоплазматической мембраной располагаются фибриллы – тонкие нити, имеющие сложное строение и вызывающие разноплановое движение. Фибриллы прикрепляются к терминальным виткам и отдельным участкам цитоплазматического цилиндра с помощью блефаропластов. Цитоплазма мелкозернистая, содержит ядерную вакуоль, ядрышко и мезосомы. Установлено, что различные воздействия экзогенных и эндогенных факторов (в частности, применявшиеся ранее препараты мышьяка и современные антибиотики) оказывали влияние на бледную трепонему, изменение некоторых его биологических свойств. Так, оказалось, что бледные трепонемы могут превращаться в цисты, споры, L-формы, прыщики, которые при снижении активности иммунных резервов больного могут регрессировать в вирулентные спиралевидные разновидности и вызывать активные проявления болезни. Об антигенной мозаичности бледных трепонем свидетельствует наличие в сыворотке крови больных сифилисом множественных антител: белков, фиксаторов комплемента, полисахаридов, реагинов, иммобилизинов, агглютининов, липидов и др они могут возвращаться к вирулентным спиралевидным разновидностям и вызывать активные проявления болезни. Об антигенной мозаичности бледных трепонем свидетельствует наличие в сыворотке крови больных сифилисом множественных антител: белков, фиксаторов комплемента, полисахаридов, реагинов, иммобилизинов, агглютининов, липидов и др они могут возвращаться к вирулентным спиралевидным разновидностям и вызывать активные проявления болезни. Об антигенной мозаичности бледных трепонем свидетельствует наличие в сыворотке крови больных сифилисом множественных антител: белков, фиксаторов комплемента, полисахаридов, реагинов, иммобилизинов, агглютининов, липидов и др.
С помощью электронного микроскопа установлено, что бледная трепонема в очагах поражения чаще всего располагается в межклеточных пространствах, надэндотелиальном пространстве, сосудах, нервных волокнах, особенно при ранних формах сифилиса. Наличие бледных трепонем в перипиневро еще не свидетельствует о поражении нервной системы. Чаще такое обилие трепонем бывает при явлениях септицемии. В процессе фагоцитоза часто возникает состояние эндоцитобиоза, при котором трепонемы в лейкоцитах заключены в полимембранную фагосому. Тот факт, что трепонемы содержатся в полимембранных фагосомах, является весьма неблагоприятным явлением, так как, находясь в состоянии эндоцитобиоза, бледные трепонемы сохраняются длительное время, защищены от действия антител и антибиотиков. В то же время клетка, в которой образовалась такая фагосома, как бы защищает организм от распространения инфекций и прогрессирования болезни. Это неустойчивое равновесие может сохраняться длительное время, что характеризует латентное (скрытое) течение сифилитической инфекции.
Экспериментальные наблюдения Н. М. Овчинникова и В. В. Делекторского согласуются с работами авторов, считающих, что при заражении сифилисом возможно длительное бессимптомное течение (при наличии в организме больного L-форм бледных трепонем) и обнаружение «случайного инфекции в стадии латентного сифилиса (серопозитивные lues latens, lues ignoranta), то есть при наличии в организме трепонем, вероятно, в виде цист, обладающих антигенными свойствами и поэтому приводящих к антителообразованию; это подтверждается положительными серологическими реакциями на сифилис в крови больных без видимых клинических проявлений болезни. Кроме того, у части больных обнаруживают стадии нейросифилиса и висцеросифилиса, т е.
Для получения культуры бледных трепонем необходимы сложные условия (специальные среды, анаэробные условия и др.). При этом культуральные трепонемы быстро теряют свои морфологические и патогенные свойства. Помимо вышеперечисленных форм трепонем предполагалось существование зернистой и невидимой фильтрующей форм бледной трепонемы.
Вне организма бледная трепонема очень чувствительна к внешним воздействиям, химическим веществам, высушиванию, нагреванию, воздействию солнечных лучей. На предметах быта бледная трепонема сохраняет свою вирулентность до высыхания. Температура 40-42°С сначала повышает активность трепонем, а затем приводит к их гибели; нагревание их до 60°C убивает их за 15 минут, а до 100°C мгновенно. Низкие температуры не оказывают вредного воздействия на Treponema pallidum, а хранение трепонем в бескислородной среде при температуре от -20 до -70°С или сушка из замороженного состояния в настоящее время является общепринятым методом сохранения патогенных штаммов.
Патогенез (что происходит?) во время Нейросифилиса:
Реакция организма больного на внедрение бледной трепонемы сложна, многообразна и недостаточно изучена. Заражение происходит в результате проникновения бледных трепонем через кожу или слизистую оболочку, целостность которых обычно нарушена. Однако ряд авторов допускают возможность внедрения трепонемы через неповрежденную слизистую оболочку. В то же время известно, что в сыворотке крови здоровых лиц присутствуют факторы, обладающие иммобилизирующей активностью в отношении бледных трепонем. Наряду с другими факторами они помогают объяснить, почему контакт с больным человеком не всегда приводит к заражению. Отечественный сифилидолог М. В. Милич, основываясь на собственных данных и анализе литературы, считает, что заражение может не наступить в 49—57% случаев. Распространение объясняется частотой половых контактов, характером и локализацией сифилиса, наличием гейта у партнера, количеством попавших в организм бледных трепонем. Таким образом, важным патогенетическим фактором возникновения сифилиса является состояние иммунной системы, интенсивность и активность которой варьирует в зависимости от степени вирулентности инфекции. Поэтому обсуждается не только возможность отсутствия инфекции, но и возможность самоизлечения, что считается теоретически допустимым. Важным патогенетическим фактором возникновения сифилиса является состояние иммунной системы, интенсивность и активность которой варьирует в зависимости от степени вирулентности инфекции. Поэтому обсуждается не только возможность отсутствия инфекции, но и возможность самоизлечения, что считается теоретически допустимым. Важным патогенетическим фактором возникновения сифилиса является состояние иммунной системы, интенсивность и активность которой варьирует в зависимости от степени вирулентности инфекции. Поэтому обсуждается не только возможность отсутствия инфекции, но и возможность самоизлечения, что считается теоретически допустимым.
Симптомы Нейросифилиса:
У нелеченных больных сифилис протекает много лет. В классическом течении болезни выделяют 4 периода: инкубационный, первичный, вторичный и третичный.
Инкубационный период составляет от 20 до 40 дней с момента заражения до появления твердого шанкра.
Первичный период длится с момента появления твердого шанкра до появления генерализованных высыпаний (6-7 нед.).
Вторичный период характеризуется генерализацией инфекции и длится 3-4 года. Поражение нервной системы во вторичном периоде называется ранним нейросифилисом. Характерно поражение мозговых оболочек и сосудов (сифилитический менингит, менинговаскулярный сифилис, сифилитический неврит, полиневрит).
Третичный период развивается у 40% больных к 3-4 году болезни и продолжается неопределенно долго. Имеются ложновоспалительные инфильтраты в виде бугорков и десны.
Бледные трепонемы проникают в нервную систему уже на ранней стадии заболевания.
Латентный (бессимптомный) нейросифилис характеризуется изменениями в спинномозговой жидкости (лимфоцитарный плеоцитоз, повышение содержания белка) при отсутствии неврологических расстройств. Латентный нейросифилис чаще всего выявляют в первые годы после заражения у больных ранним (первичным, вторичным, ранним скрытым) сифилисом).
Острый сифилитический менингит – редкое состояние, проявляющееся в первые 1-2 года после заражения: головной болью, тошнотой, рвотой, менингеальными симптомами. В 10% случаев одновременно появляется макулопапулезная сыпь. Лихорадка часто отсутствует. Часто вовлекаются черепно-мозговые нервы (зрительный, глазодвигательный, лицевой, слуховой). В спинномозговой жидкости выявляют лимфоцитарный плеоцитоз и увеличение содержания белка. Может развиться гидроцефалия с повышенным внутричерепным ликвором и гиперемией дисков зрительных нервов.
Менинговаскулярный сифилис может развиться через несколько месяцев после заражения, но чаще всего на седьмом году болезни. Сифилитический эндартериит развивается в сосудах головного мозга всех размеров, вызывая концентрическое сужение крупных артерий, а также локальное сужение или расширение мелких артерий. Менинговаскулярный сифилис проявляется внезапно в виде ишемического инсульта, реже геморрагического. Нарушение кровообращения чаще всего возникает в бассейне средней мозговой артерии. За несколько недель или месяцев до инсульта отмечают головную боль, головокружение, нарушения сна, эмоциональную лабильность, изменения личности).
Сифилитический менингомиелит характеризуется медленно прогрессирующим нижним спастическим парапарезом, сопровождающимся нарушением глубокой чувствительности и функции тазовых органов. Симптомы иногда развиваются остро и асимметрично, с чертами синдрома Брауна-Секара, что более характерно для тромбоза поперечно-полосатой артерии (ветви передней дорсальной артерии).
Спинные сухожилия (tabes dorsalis) Инкубационный период колеблется от 5 до 50 лет, в среднем 20 лет. В основе tabes dorsalis лежит воспалительная инфильтрация и дегенерация задних корешков в области их впадения в спинной мозг и задние канатики спинного мозга. Характерными симптомами являются колющие корешковые боли (вплоть до табетического болевого криза), расстройства глубокой чувствительности с выпадением глубоких рефлексов и сенсорной атексией, неврогенные расстройства, импотенция. Выявляют синдром Аргайла-Робертсона (узкие, неправильной формы зрачки, не реагирующие на свет и с сохраненной у них фотореакцией на конвергенцию и аккомодацию), нейрогенные артропатии (сустав Шарко) и трофические язвы на нижних конечностях.
Прогрессирующий паралич является поздним проявлением инфекции, обычно развивающимся через 10–20 лет после заражения. Это энцефалическая форма нейросифилиса, связанная с непосредственным проникновением трепонем из периваскулярных пространств в клетки головного мозга, и проявляется медленно нарастающими нарушениями когнитивных функций (памяти, мышления) с изменением личности вплоть до развития деменции. Часто возникают маниакально-депрессивные состояния, бредовые идеи, галлюцинации. В неврологическом статусе выявлены синдром Аргайла-Робертсона, дизартрия, интенционный тремор, снижение мышечного тонуса и силы мышц, дисфункция тазовых органов, эпилептические припадки. Заболевание неуклонно прогрессирует и приводит к летальному исходу в течение месяцев или лет.
Сифилитическая гумма может локализоваться в области базальных ликворных цистерн и вызывать сдавление черепно-мозговых нервов у основания головного мозга. Клиническая картина напоминает признаки объемного поражения головного мозга с прогрессирующей внутричерепной гипертензией. Иногда гумма локализуется в спинном мозге, что провоцирует нарастающий нижний парапарез, парагипестезию, дисфункцию тазовых органов.
Диагностика Нейросифилиса:
Помимо типичной клинической картины различных вариантов нейросифилиса, основным методом диагностики является серологический (реакция Вассермана, микрореакция преципитации антигена кардиолипина, реакция иммунофлуоресценции – РИФ, реакция иммобилизации трепонем – РИТ). В целом для диагностики нейросифилиса необходимо наличие 3-х критериев: – положительные нетрепонемные и/или трепонемные реакции при исследовании сыворотки крови; – неврологические синдромы, характерные для нейросифилиса; – изменения в спинномозговой жидкости (положительная реакция Вассермана, воспалительные изменения в спинномозговой жидкости с цитозом более 20 мкл и содержанием белка более 0,6 г/л, РИФ положительный).
КТ и МРТ головного мозга при нейросифилисе выявляют неспецифические изменения (повышенная контрастность мозговых оболочек, инфаркты, многоочаговое поражение белого вещества, гидроцефалия, гуммы, церебральная атрофия) и служат в первую очередь для исключения других заболеваний.
Серозный менингит необходимо дифференцировать от другой этиологии, васкулита, саркоидоза, клещевого боррелиоза, бруцеллеза и др.
Лечение Нейросифилиса:
Наиболее эффективно внутривенное введение высоких доз пенициллина (2-4 млн МЕ 6 раз в сутки) в течение 10-14 дней. Внутримышечное введение пенициллина не позволяет достичь терапевтической концентрации в спинномозговой жидкости и возможно только в сочетании с приемом внутрь пробенецида (2 г в сутки), который задерживает выведение пенициллина почками. При аллергии к пенициллинам применяют цефтриаксон (роцефин) в дозе 2 г в сутки внутривенно или внутримышечно в течение 10-14 дней.
В первые часы после начала лечения могут возникать острая лихорадка, озноб, тахикардия, падение АД, головная боль и миалгия (реакция Яриша-Герксгеймера), усугубляющие имеющиеся неврологические синдромы. Эти симптомы обычно стихают в течение суток, этому способствуют кортикостероиды (преднизолон 60 мг) и нестероидные противовоспалительные препараты.
Критериями эффективности лечения нейросифилиса являются регресс или отсутствие прогрессирования неврологической симптоматики, нормализация состава ликвора. Люмбальную пункцию и исследование ЦСЖ повторяют каждые 6 мес в течение 2 лет. Если в этот период сохраняется цитоз или появляются новые или нарастают имеющиеся неврологические симптомы, рекомендуется повторный курс лечения.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Нейросифилис:
Вас что-то беспокоит? Хотите узнать более подробную информацию о нейросифилисе, его причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, течении болезни и диете после нее? Или нужен осмотр? Вы можете записаться на прием к врачу.
СОВРЕМЕННЫЙ НЕЙРОСИФИЛИС: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Для цитирования: Лосева О. К., Тактамышева Е. Ш. СОВРЕМЕННЫЙ НЕЙРОСИФИЛИС: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ РМЖ. 1998 год; 15:6.
Представлены результаты наблюдения за 17 больными нейросифилисом, указывающие на преобладание его менинговаскулярной формы. Обсуждаются вопросы диагностики и терапии, дается подробное описание двух случаев раннего нейросифилиса, проиллюстрированное данными магнитно-резонансной томографии. Авторами проведена внутривенная пенициллиновая терапия с хорошим эффектом: из 17 больных полный регресс клинической симптоматики и заживление ликвора отмечены у 7, значительное улучшение у 4, улучшение у 4.
В статье представлены результаты наблюдения за 17 больными нейросифилисом и указано, что преобладает его менинговаскулярная форма. Обсуждаются диагностика и лечение заболевания, описываются два случая раннего нейросифилиса на примере данных магнитно-резонансной томографии. Авторы использовали внутривенную терапию пенициллинами, которая дала хороший эффект: среди 17 больных отмечена полная клиническая регрессия и клиренс ликвора у 7, значительное улучшение у 4 и улучшение у 4.
ВСЕ НОРМАЛЬНО. Лосева – Драмат мед наук, главный научный сотрудник отдела сифилидологии ЦНИИ кожных и венерических болезней, Москва. Это ш. Тактамышева — младший научный сотрудник отделения сифилидологии ЦНИИ дерматовенерологии, Москва. Лосева О. К. — главный научный сотрудник отделения сифилисологии, Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт, Москва Это ш. Тактамышева — младший научный сотрудник отделения сифилисологии, Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт, Москва
В конце 19 – начале 20 века нейросифилис (НС) был наиболее распространенной патологией, при исследовании которой были описаны все основные симптомы и неврологические синдромы. Введение пенициллина в арсенал противосифилитических препаратов в 1943 г привело к значительному снижению заболеваемости НС. Постепенно случаи НС стали настолько редкими, что описанию и анализу одного наблюдения посвящались отдельные публикации. В течение последующих 3-4 десятилетий сформировалось мнение не только о большой редкости НС, но и о преобладании ее стертых и малосимптомных форм. Симптоматические формы раннего НС практически перестали встречаться в неврологических стационарах, и невропатологи забыли об этой патологии. В венерологических больницах. С 1980-х годов в связи с некоторым ростом заболеваемости сифилисом за рубежом участилась регистрация СН, что возродило интерес к этой патологии и обогатило литературу по ее клинике, диагностике и лечению. В 1990-х годах в России был отмечен столь резкий рост заболеваемости ранними формами сифилиса, что сегодня уже говорят об эпидемии. Заболеваемость всеми формами сифилиса возросла с 1989 по 1996 г более чем в 60 раз. В 1997 г появились признаки стабилизации на высоком уровне (заболеваемость составила 277,3 случая на 100 000 населения, что всего на 4% выше, чем в 1996 г.). В условиях такого роста заболеваемости сифилисом можно было ожидать роста числа случаев НС, особенно раннего, что происходило с 1995 г. Однако.
Ранний НС относится к специфическим поражениям центральной нервной системы, возникающим преимущественно в течение первых 5 лет после заражения. Они сопровождаются изменениями мозговых оболочек и сосудов (так называемый менинговаскулярный сифилис — МВС), почти всегда сочетанными. По локализации различают церебральный и спинальный варианты патологии, по характеру поражения – менингит (а при травме позвоночника – менингомиелит) и инсульт.
Помимо клинически выраженных манифестных форм, существует бессимптомный менингит, значение которого очень велико [1], так как на его основе формируются все остальные формы НС. При бессимптомном менингите отсутствуют клинические проявления поражения нервной системы, а диагноз ставят на основании изменения ликвора – плеоцитоз более 5 клеток/мм3, повышение содержания белка до более высокого уровня при 0,46 г/л – положительные серологические реакции (в нашей стране – реакция Вассермана – РВ и реакции иммунофлуоресценции – РИФ с полным ликвором – РИФк). Роль этого последнего теста в диагностике НС неоднозначно оценивается разными авторами [2–4]. Конечно, при диагностике НС MVS в первую очередь поражает мозговые оболочки и сосуды головного мозга. Возраст большинства больных, по данным литературы, составляет от 30 до 50 лет. МВС развивается на ранних стадиях заболевания, обычно через 3–18 мес после инфицирования [4]. Заболевание дебютирует судорогами у 14% больных, гемиплегией у 83% [9]. MVS спинного мозга встречается редко. Его классические проявления дают картину поперечного повреждения спинного мозга. В современной литературе также отмечается достаточно высокая частота специфических менингоневритов с поражением преимущественно зрительного и слухового нервов [10, 11]. При лечении больных НС, согласно современным представлениям, необходимо создание трепонемицидной концентрации антибиотика в спинномозговой жидкости. Пенициллин остается препаратом выбора. Для достижения необходимой концентрации антибиотика в СМЖ рекомендуется внутривенное введение пенициллина в суточной дозе 20-24 млн ЕД в течение 2-3 нед. Другим возможным вариантом лечения НС является внутримышечное введение пенициллина в дозе 4-8 млн ЕД/сут в сочетании с пробенецидом по 500 мг 4 раза в сутки [11-14]. В качестве альтернативного лечения, особенно при непереносимости пенициллина, применяют цефтриаксон по 1–2 г/сут внутривенно или внутримышечно в течение 14 дней [8]. Следует отметить, что в России до сих пор официальные инструкции (с 1993 г.) предусматривают лечение раннего НС путем внутримышечного введения растворимого пенициллина в обычных терапевтических дозах для лечения ранних форм сифилиса – 400 000 МЕ 8 раз в сутки день в течение 28 дней. Эта методика не обеспечивает проникновения пенициллина в спинномозговую жидкость. Во избежание реакции обострения (Яриш-Герксгеймера) в начале лечения, которая может вызвать прогрессирующее развитие неврологической симптоматики, многие авторы рекомендуют вводить преднизолон по разным схемам в первые 3 дня терапии: например, по 60 мг. /сут или в убывающей дозе – 75-50-25 мг [3, 8, 14]. Некоторые считают его неэффективным.
Рис. Рис. 1. Магнитно-резонансная томография больного Б. Очаг ишемического инфаркта в левой лобно-височно-теменной области, 77х43х50 мм.
Рис. Рис. 2. Магнитно-резонансная томография больного Д. Неоднородное накопление контрастного вещества в отдельных участках спинного мозга на уровне ThV-Th VII.
Контроль эффективности лечения предполагает повторные исследования спинномозговой жидкости и серологические исследования крови. Люмбальные пункции проводят 1 раз в 3–6 мес в течение 3 лет. Частота неудач при лечении НС пенициллином составляет 10-40% [14]. Под нашим наблюдением находится 17 больных НС – 9 мужчин и 8 женщин в возрасте от 21 до 59 лет: от 21 до 29 лет – 5 больных, от 30 до 39 лет – 3 больных, от 40 до 49 лет – 5, от 50 до 59 лет – 4. Преобладающей формой заболевания является ранняя МВС (у 8 больных). Неожиданно оказалось много больных со специфическим менингомиелитом, который, по литературным данным, встречается казуистически редко. Мы видим троих из этих пациентов. У двух больных диагностирован специфический нейроувеит, у одного — невропатия шестой пары черепно-мозговых нервов, у одного — латентный сифилитический менингит, у двух — поздние формы НС: интрамедуллярная гумма спинного мозга и прогрессивный паралич. У 13 больных впервые был установлен диагноз сифилиса в форме НС, 4 больных ранее получали лечение. Один больной за 3 года до дебюта скрытого сифилитического менингита получил амбулаторное лечение в КВД бициллином-3 по поводу раннего скрытого сифилиса. Другой пациент получил две инъекции Ретарпена по поводу серопозитивного первичного сифилиса за 4 месяца до появления симптомов МВС. Другой пациент лечился от раннего латентного сифилиса пенициллином и экстенциллином за год до постановки диагноза MVS. Один больной за 1,5 года до начала лечения по поводу прогрессивного паралича лечился в психиатрической больнице пенициллином (диагноз: «церебральный сифилис”). У большинства больных клиническая картина была яркой: геми и парапарезы, эпилептические припадки. Это свидетельствует о том, что стертое субклиническое течение НС не характерно для настоящего времени, как это было в недавнем прошлом. Следует обратить внимание на два случая полного развития неврологической симптоматики у больных на фоне реакции обострения после начала лечения ранних форм сифилиса. В этих случаях лечащего врача могли насторожить жалобы больного до начала лечения: парестезии, временное «онемение» конечностей, боли и другие симптомы. Выраженная реакция обострения часто сопровождается болями в глазницах и резким снижением зрения у больных с поражением зрительного нерва. Опасность деструктивных изменений существует при лечении десен головного и спинного мозга. Во всех этих случаях мы считаем оправданным применение преднизолона в первые дни лечения. 16 пациентов под нашим наблюдением получали лечение пенициллином внутривенно из расчета 24 млн ЕД/сут (6 инъекций по 4 млн ЕД) в течение 3 нед. Трем больным с менингомиелитом и гуммой спинного мозга проведены повторные курсы пенициллинотерапии на фоне неполного клиренса ликвора. Один больной получал цефтриаксон по 1,0 г внутримышечно ежедневно в течение 14 дней. Срок наблюдения за нашими пациентами составил от 1 месяца до 2,5 лет. Есть основания полагать, что лечение было эффективным. Полный регресс неврологической симптоматики и заживление ликвора наблюдали у 7 больных, значительное улучшение (полное заживление ликвора и незначительные остаточные клинические проявления) у 4 больных, улучшение (полное заживление ликвора и выраженный остаточный неврологический дефект) у 4 не было заметного эффекта у одного больного с прогрессивным параличом, один больной выбыл из-под наблюдения. Что касается наиболее тяжелых случаев, то из 3 больных менингомиелитом, имевших до лечения нижний парапарез, полное выздоровление было достигнуто у одного и улучшение у двух (известно, что менингомиелит наиболее торпидно поддается терапии), а из 8 больных с СВМ). Образцы ЦСЖ были взяты у 14 пациентов во время лечения для определения концентрации пенициллина – через 2, 3 и 4 часа после инъекции. Концентрация препарата колебалась от 0,32 до 3,5 мкг/мл, то есть значительно превышала трепонемицидную еще до следующего введения антибиотика. Приводим описания наиболее значимых случаев.
1. Больной Б., 40 лет, водитель, женат. В течение месяца беспокоили несистемные головокружения, 11.10.97 развился генерализованный судорожный припадок. Он был госпитализирован в больницу Clínico de la Ciudad, где был обнаружен резко положительный РВ. Обратился к частному врачу, венерологу: ПВ 4+4+4+, титр 1:160, начата пенициллиновая терапия внутримышечно по 100000 ЕД. После первой инъекции наблюдался судорожный припадок и развилась правосторонняя гемиплегия. При исследовании спинномозговой жидкости (ЦСЖ) – РВ 4+ цитоз и белок не изучались диагностирован НС. После консультации в отделении сифилидологии ЦНИКВИ начато лечение пенициллином в суточной дозе 24 млн ЕД внутривенно. Их перевели в клинику нервных болезней ММА. ИХ. Сеченова 16. 10. 97. Общее состояние удовлетворительное. Патологических изменений во внутренних органах нет. Неврологический статус: больной понижен, некритичен к своему состоянию. Зрачки нормальные. Правосторонний спастический гемипарез с положительным симптомом Бабинского. Он ходит без трости. Менингеальные знаки отсутствуют. Клинические и биохимические анализы крови и мочи в норме. РВ и РИФабс/200 4+. ЦСЖ: цитоз 8 клеток в 1 мкл, белок 0,74 г/л, РВ отрицательный, РИФ 4+. ЭЭГ: очаг патологической активности в левой височной доле. МРТ головного мозга: обширный очаг ишемического инфаркта в левой лобно-височно-теменной области размерами 77х43х50 мм без зоны перифокального отека (рис. 1). Допплерография магистральных артерий головы (МАГ) и триплексное сканирование внутричерепных сосудов не выявили патологических изменений. Больной отрицает наличие в прошлом твердого шанкра и кожных высыпаний. У жены больного вторичный рецидивный сифилис с диагнозом МВС последствия острого инсульта в левом полушарии, эпилептический синдром. Непрерывное лечение пенициллином. В клинике отмечались приступы судорог в правых конечностях, которые прекратились после назначения депакина. На момент выписки выраженность гемипареза значительно уменьшилась, реактивировались правосторонние сухожильные рефлексы, сохранялся симптом Бабинского. Контроль люмбальной пункции через 14 дней лечения пенициллином: цитоз 8 клеток в 1 мкл, белок 0,38 г/л, ПВ отрицательный. МРТ головного мозга – динамика положительная, патологическая зона значительно уменьшилась, образовалась киста левой доли. Больной находится под серологическим контролем, который был прекращен после назначения депакина. На момент выписки выраженность гемипареза значительно уменьшилась, реактивировались правосторонние сухожильные рефлексы, сохранялся симптом Бабинского. Контроль люмбальной пункции через 14 дней лечения пенициллином: цитоз 8 клеток в 1 мкл, белок 0,38 г/л, ПБ отрицательный. МРТ головного мозга – динамика положительная, патологическая зона значительно уменьшилась, образовалась киста левой доли. Больной находится под серологическим контролем, который был прекращен после назначения депакина. На момент выписки выраженность гемипареза значительно уменьшилась, реактивировались правосторонние сухожильные рефлексы, сохранялся симптом Бабинского. Контроль люмбальной пункции через 14 дней лечения пенициллином: цитоз 8 клеток в 1 мкл, белок 0,38 г/л, ПБ отрицательный. МРТ головного мозга – динамика положительная, патологическая зона значительно уменьшилась, образовалась киста левой доли. У больного под серологическим контролем образовалась киста в левой доле. У больного под серологическим контролем образовалась киста в левой доле. Больной находится под серологическим контролем. Контроль люмбальной пункции через 14 дней лечения пенициллином: цитоз 8 клеток в 1 мкл, белок 0,38 г/л, ПБ отрицательный. МРТ головного мозга – динамика положительная, патологическая зона значительно уменьшилась, образовалась киста левой доли. У больного под серологическим контролем образовалась киста в левой доле. У больного под серологическим контролем образовалась киста в левой доле. Больной находится под серологическим контролем. Контроль люмбальной пункции через 14 дней лечения пенициллином: цитоз 8 клеток в 1 мкл, белок 0,38 г/л, ПБ отрицательный. МРТ головного мозга – динамика положительная, патологическая зона значительно уменьшилась, образовалась киста левой доли. У больного под серологическим контролем образовалась киста в левой доле. У больного под серологическим контролем образовалась киста в левой доле. Больной находится под серологическим контролем. У больного под серологическим контролем образовалась киста в левой доле. Больной находится под серологическим контролем. У больного под серологическим контролем образовалась киста в левой доле. Больной находится под серологическим контролем. 2. Больной Д., 29 лет, художник, женат. 27 августа 1996 г появилась тупая боль в пояснице, которая в последующие дни усилилась и распространилась по всей спине. Через неделю появилось онемение ягодиц и промежности, задержка мочи при мочеиспускании. При этом на коже живота и рук появилась розеолезная сыпь. В исследовании: РВ и РИФ 4+. Диагностирован вторичный рецидивный сифилис и начато лечение ретарпеном. Через несколько часов после первой инъекции появились мучительные боли в пояснице, а наутро – слабость и онемение в ногах и аногенитальной области, стойкая задержка мочи. Госпитализирован в инфекционную больницу. Люмбальная пункция: цитоз 450, белок 1,32 г/л, РВ 4+. Больной лечился пенициллином внутривенно в дозе 24 млн ЕД/сут в течение 14 дней. 11.10.96 переведены в клинику нервных болезней ММА. ИХ. Сеченов. Соматическое состояние без патологии, кожные покровы и слизистые чистые. Неврологический статус: менингеальных знаков нет, верхние конечности интактны. Глубокий нижний парапарез. Коленные рефлексы низкие, ахилловы оживлены. Положительный симптом Бабинского. Параанестезия болевой и температурной чувствительности с уровня Тх. Суставно-мышечная и вибрационная чувствительность не изменены. Срочные позывы к мочеиспусканию, чередующиеся с недержанием мочи, запорами, импотенцией. Реакция на ВИЧ отрицательная, РВ и РИФ в крови 4+. МРТ спинного мозга выявила неоднородность МР-сигнала на уровне Th5-Th7 и накопление контраста в отдельных участках этой области (рис. 2). МРТ головы в норме. Диагностирован специфический менингомиелит, продолжено лечение пенициллином. Через 4 недели при выписке из клиники свободно ходит. Оживление глубоких рефлексов. Симптом Бабинского положительный. Гипоалгезия сохраняется в аногенитальной области, вызывая позывы к мочеиспусканию. В контрольной пункции: цитоз 40, белок 0,8 г/л, РВ отрицательный, РИФ 4+. Оживление глубоких рефлексов. Симптом Бабинского положительный. Гипоалгезия сохраняется в аногенитальной области, вызывая позывы к мочеиспусканию. В контрольной пункции: цитоз 40, белок 0,8 г/л, РВ отрицательный, РИФ 4+. Оживление глубоких рефлексов. Симптом Бабинского положительный. Гипоалгезия сохраняется в аногенитальной области, вызывая позывы к мочеиспусканию. В контрольной пункции: цитоз 40, белок 0,8 г/л, РВ отрицательный, РИФ 4+. Через 5 мес жалобы на онемение правой ноги и аногенитальной области сохраняются. В неврологическом статусе: парезов нет, реактивация коленных и ахилловых рефлексов, патологических признаков со стопы нет. Гипоалгезия сохраняется, но в меньшей степени. Тазовые функции и потенция полностью восстановлены. В ликворе: цитоз 6, белок 0,46 г/л, ПВ отрицательный. РВ в крови: отрицательный с кардиолипином и трепонемным антигеном, микрореакция 2+. Через год жалобы те же, неврологический статус не изменился. В крови РВ с кардиолипином и трепонемным антигеном отрицательный, МП 2+. Рекомендуется дополнительный мониторинг.
Обобщая наши наблюдения, можно выделить несколько наиболее существенных положений. • В последние годы увеличилась частота НС, особенно за счет его ранних форм, среди которых преобладает МВС. • НС чаще всего развивается у нелеченных больных, но может возникать и у больных, леченных по поводу сифилиса различными методами, в том числе с помощью современных препаратов пенициллинового ряда. Развитие НС может произойти, если у больного на момент лечения уже был недиагностированный бессимптомный менингит. В этом смысле представляется целесообразным возобновить практику диагностических люмбальных пункций, особенно у больных с давностью заболевания более 6 мес. • Поздние формы НС (прогрессивный паралич, гуммы) в наших наблюдениях составили 2 случая из 17. Есть основания полагать, что в ближайшем будущем эти формы НС будут встречаться чаще. • В настоящее время НС характеризуется яркой клинической картиной, отсутствует тенденция к стертому из течения бессимптомному варианту. • При обследовании больных рецидивирующим вторичным и ранним скрытым сифилисом следует обращать внимание на симптомы, предвестники серьезных неврологических расстройств. В этих случаях, а также при поражении органа зрения и наличии десны начало антибактериальной терапии следует сочетать с применением преднизолона во избежание негативных последствий реакции обострения. Для лечения НС пенициллин необходимо применять по методикам, обеспечивающим проникновение препарата в спинномозговую жидкость.
1. Адамс Р. Д., Виктор М., Роппер А. Х. Основы неврологии. Неврология 1997;6:722-8. 2. Берк Дж. М., Шаберг Д. Р. Неврология 1985;35:1368–71. 3. Люкхарт С. А., Холмс К. К. В: Harrison Eds Принципы внутренней медицины: Fanci FS, Braunwald E, Isselbacher KI. 1998, Нью-Йорк, 14, 1023–1033. 4. Сторм Т., Шнек С. Ф. Неврология 1991;41:325–6. 5. Конюхова К. А., Григорьева Г. Н., Кудрявцев А. С. Информационно-аналитический бюллетень ЕТС. – 1996. – № 5. – с. 78–79. 6. Прохоренков В. И., Гринштейн А. Б., Родинов М. В. К проблеме диагностики нейросифилиса ВДиВ. –1998. – МЕТР. – п. 35–38. 7. Холланд Б. А., Томас Дж. М., Фельдман Р. Дж. Arch Neurol 1984; 41: 337–38. 8. Холланд Б. А., Перретт Л. В., Миллер СМ. Неврология 1986;158:439–42. 9 Симон Р. П. Арко Нейрол 1985;42:606–13. 10. Романенко В. И., Котов С. В., Кряжева С. С и др., вДиВ. – 1995. – № 6. – с. 47–49. 11 . Hook 3 EO Clinical Infectious Diseases 1994;18:295–7. 12. Потекаев Н. С., Шмырев В. И., Машигин В. П., Тымчишина М. В. Особенности диагностики и лечения раннего цереброваскулярного сифилиса (клинико-обсервационный анализ) ВДиВ. – 1998. – М. – С. 55-56. 13. Люкхарт С. А., Крюк 3 РЭБ. Энн Интерн Мед 1988; 1 декабря: 855–862 гг. 14. Schoth PEM, Wolters E. Ch. Neurology 1987;37:1214–16. 15. Саймон Р. П. Неврология 1994;44:2228–30.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4