Боковой стенки ротоглотки

Рак ротоглотки

Вам поставили диагноз: рак ротоглотки?

Вы, наверное, задаетесь вопросом, что делать сейчас?

Такой диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы больного и его семьи выливаются на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо сменить вектор «на что» на вектор «что можно сделать». Очень часто больные чувствуют себя бесконечно одинокими в начале пути. Но вы должны понимать, что вы не одиноки. Мы поможем Вам справиться с болезнью и будем сопровождать Вас на всех этапах лечения.

Предлагаем вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака ротоглотки.

Его подготовили высококвалифицированные специалисты отделения лучевого и хирургического лечения заболеваний верхних дыхательных путей А. Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. В этой брошюре представлена ​​информация о диагностике и лечении рака ротоглотки. Здесь собраны основные методы лечения этого заболевания, в том числе последние разработки отечественных и зарубежных онкологов.

Филиалы и отделения, где лечат рак ротоглотки

МНИОИ им. ПЕНСИЛЬВАНИЯ. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Отделение микрохирургии Руководитель – доктор медицинских наук, ПОЛЯКОВ Андрей Павлович. Контакты: +7 (495) 150 11 22

МРСК им. А. Ф. Цыба является филиалом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России.

Отделение лучевого и хирургического лечения заболеваний верхних дыхательных путей Руководитель – к. м.н. – СЕВРЮКОВ Феликс Евгеньевич Контакты: +7 (484) 399-31-30

Рак ротоглотки — злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов неороговевающего эпителия ротоглотки.

Ротоглотка является продолжением глотки от верхней поверхности мягкого неба до уровня верхней поверхности подъязычной кости (или нижнего отдела ямки надгортанника). В его состав входят основание языка, нижняя (передняя) поверхность мягкого неба и язычка, передняя и задняя небные дужки, язычная миндалина борозда, глоточные миндалины, а также боковая и задняя стенки.

В структуре заболеваемости по отношению ко всем злокачественным новообразованиям рак ротоглотки составляет 0,7% у мужчин и 0,09% у женщин в России. Чаще всего поражение локализуется в области небных миндалин: в 63,7 % — в 20,8 % — в области корня языка, в 9,1 % — в области задней стенки глотки, в 5,2 % — в области мягкое небо. Чаще всего заболевание выявляют в возрасте 40-54 лет. В связи со скрытым начальным периодом заболевание чаще диагностируют на 3-4 стадиях, а в половине случаев выявляют метастазы в лимфатических узлах. В настоящее время повышенная заболеваемость раком ротоглотки связана с вирусом папилломы человека (ВПЧ) 16 и 18 типов. Предполагается, что определение ВПЧ-статуса опухоли имеет прогностическое значение и создает предпосылки для профилактических мероприятий.

Морфологическая классификация рака ротоглотки

По цитологической картине рак, расположенный в ротоглотке, может быть различных типов, но на практике чаще встречаются два:

На ранних стадиях рака ротоглотки больной может не жаловаться, испытывая дискомфорт и инородное тело в горле. В этом случае больной часто не обращается к врачам. Основными симптомами заболевания при злокачественных опухолях ротоглотки на поздних стадиях (II-III стадии) является наличие опухолевидного образования в глотке, ощущение инородного тела. Также дополнительными симптомами могут быть боль и быстрый рост опухоли, наличие увеличенных узлов на шее. При IV стадии могут отмечаться нарушение функции глотания, дыхания, наличие увеличенных узлов на шее, вовлечение в опухолевый процесс соседних органов, кровохарканье или эпизоды кровотечения из полости рта. Стадирование злокачественных заболеваний (TNM) основывается на таких критериях, как размер опухоли (Т), поражение окружающих лимфатических узлов (N) и наличие отдаленных метастазов (М). Согласно этому делению определяют объем хирургического вмешательства и рациональность назначения курсов лучевой и химиотерапии.

Классификация опухолей ротоглотки: Классификация по системе TNM [8] Т – первичная опухоль: ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли; Т0: первичная опухоль не определяется; Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении; Т2 – опухоль до 4 см в наибольшем измерении; Т3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении; Т4а – опухоль распространяется на соседние структуры: глубокие мышцы языка (подбородочно-язычные, подъязычные, небно-язычные и язычные шиловидные), медиальную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости, нижнюю челюсть, твердое небо, гортань; T4b Опухоль прорастает: крыловидные мышцы, крыловидный отросток клиновидной кости, боковую стенку носоглотки, основание черепа или стенку сонной артерии. N – регионарные лимфатические узлы (общие для опухолей головы и шеи): NX: недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов; N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов; N1: метастазы в один лимфатический узел на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении; N2 – метастазы в один или несколько лимфатических узлов на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатические узлы шеи с обеих сторон или на противоположной стороне до 6 см в наибольшем измерении; N2a: Метастаз в один лимфатический узел на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении; N2b: Метастазы в множественные лимфатические узлы на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении; N2c: метастазы в лимфатические узлы с обеих сторон или на противоположной стороне до 6 см в наибольшем измерении; N3: метастазы в лимфатические узлы более 6 см в наибольшем измерении. М – отдаленные метастазы. МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов; М0 – нет признаков отдаленного метастазирования; М1: имеются отдаленные метастазы. патоморфологическая классификация pTNM Требования к определению категорий pT, pN и pM соответствуют требованиям к определению категорий T, N и M. Гистопатологическая дифференцировка. Степень злокачественности (G) карцином: GX – степень дифференциации не может быть установлена; G1 — высокая степень дифференциации; G2 — умеренная степень дифференцировки; G3 — низкая степень дифференцировки; G4 – недифференцированная карцинома. Этапы: Этап 0 ТисN0 М0 I этап T1 N0M0 Этап II T2 N0M0 Стадия III T3N0 M0 Т1, Т2, Т3 Н1 М0 IVA стадия Т1, Т2, Т3 N2 М0 Т4а Н0, Н1, Н2М0 Стадия IVB T4b Любая N M0; Любой T N3 М0 Стадия IVC Любая T Любая N M1

Причины возникновения рака ротоглотки и факторы риска

Появление злокачественного очага в ротоглотке может быть первичным или вторичным процессом, в результате малигнизации доброкачественного образования. Клеточное злокачественное новообразование может наблюдаться вследствие воздействия провоцирующих факторов, например:

Кроме того, стоит отметить фоновые состояния и патологии, повышающие риск перерождения тканей в злокачественные:

Диагностика рака ротоглотки

Иногда рак ротоглотки становится благом при осмотре у отоларинголога или на приеме у стоматолога. Для подтверждения злокачественного происхождения проводят биопсию опухоли при фарингоскопии с последующим гистологическим исследованием.

1. Для оценки распространенности процесса проводят риноскопию,
2. Отоскопия, ларингоскопия, томография и биопсия лимфатических узлов.
3. Компьютерная томография грудной клетки
4. Компьютерная томография органов брюшной полости
5. МРТ головного мозга
6. Сцинтиграфия костей
7. Позитронно-эмиссионная компьютерная томография
8. Определение ДНК ВПЧ (вируса папилломы человека) 16 и 18 подтипов в опухоли методом ПЦР

Методы лечения рака ротоглотки

Основным методом лечения является хирургическое удаление опухоли. При раковом прорастании в гортань производят частичное удаление глотки и полное удаление гортани с последующим формированием трахеостомы, эзофагостомы и ортостомы. Через 3-6 месяцев проводят пластику зева, восстанавливают естественную проходимость пищи. В 1-2 стадии применяют хирургическое лечение. Начиная с 3 стадии рекомендуется сочетание с лучевой и химиотерапией, даже если опухоль неоперабельна.

Лучевая терапия рака ротоглотки Лучевая терапия в нашем центре претерпела ряд усовершенствований, благодаря которым все риски сведены к минимуму. Лучевая терапия применяется с модуляцией интенсивности, то есть лучи проецируются только на заданную область ракового поражения. Этот метод гарантирует, что окружающие клетки и органы получат минимальную дозу радиации. Виды лучевой терапии: – дистанционная лучевая терапия; – 3D конформное облучение; – лучевая терапия с модулированной интенсивностью (ЛТМИ); Лучевая терапия в нашей клинике применяется как самостоятельный курс, так и в сочетании с химиотерапией и хирургическим лечением. Хирургическое вмешательство Вмешательство хирургов требуется на ранней стадии рака, когда опухоль операбельна. За этим может последовать лучевая или химиотерапия. Рак ротоглотки обычно включает разрез на шее или челюсти. Количество удаляемой ткани зависит от размера опухоли. Лимфатические узлы на шее также могут быть удалены. Послеоперационное облучение направлено на уничтожение любых оставшихся злокачественных клеток. Химиотерапия рака ротоглотки Он включает использование противоопухолевых (цитотоксических) препаратов для уничтожения раковых клеток. При раке ротоглотки обычно применяют препараты платины и таксаны. Таргетная терапия – это медикаментозное лечение, направленное только на раковые клетки. Без доступа к питательным веществам опухоли перестают расти и умирают. В этом его основное преимущество перед другими методами лечения. Цетуксимаб используется в таргетной терапии опухолей. Фотодинамическая терапия Это инновационная методика лечения и диагностики злокачественных новообразований, включающая в себя применение фотосенсибилизирующих веществ и лазерное облучение пораженных раком тканей.

Профилактические мероприятия после лечения рака ротоглотки

Раннее начало лечения, его непрерывность, комплексность, учет индивидуальности больного, возвращение больного к активной деятельности. Будущее управление После лечения больные нуждаются в тщательном, регулярном, длительном наблюдении. Условия наблюдения: первые полгода – ежемесячно; второе полугодие – через 1,5–2 месяца; второй – третий год – через 3 месяца; четвертый пятый год – через 4-6 месяцев; после пяти лет – через 6-12 мес. Показатели эффективности лечения Оценка эффективности лечения проводится на основании следующих методов исследования: 1. Пальпация лимфатических узлов поднижнечелюстной области и шеи с обеих сторон (от сосцевидного отростка до ключицы). 2. Орофарингоскопия, ларингоскопия и гипофарингоскопия (зеркальная или эндоскопия). 3. КТ или МРТ по показаниям. 4. УЗИ л/шейных лимфатических узлов. Критерии оценки Эффект лечения оценивают по критериям ВОЗ: 1. Полный эффект: исчезновение всех высыпаний на срок не менее 4 недель. 2. Частичный эффект: уменьшение больше или равно 50% всех опухолей или только одной при отсутствии прогрессирования других очагов. 3. Стабилизация (без изменений): снижение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых поражений. 4. Прогрессирование: увеличение размеров одной или нескольких опухолей более чем на 25% или появление новых очагов.

Осложнения противоопухолевого лечения рака ротоглотки и их коррекция.

Качество жизни больного, проходящего лечение по поводу рака ротоглотки, определяется восстановлением адекватного питания, а также функций дыхания и речи. Залогом успешной реабилитации больных после оперативного удаления рака ротоглотки является одновременное адекватное восстановление образовавшегося дефекта тканей, первичное заживление операционной раны (техника операции, антибактериальная профилактика, рациональное ведение послеоперационного периода). При этом на ранних сроках после операции у пациентов удается восстановить глотание, естественный прием пищи и правильное дыхание. Для восстановления речи при необходимости проводятся занятия с логопедом, психологом, применяются программы психопрофилактики.

Прогноз заболевания

Прогноз зависит от стадии опухолевого процесса, чувствительности опухоли к химиолучевой терапии и ассоциации опухоли с ВПЧ (вирусом папилломы человека). Важнейшими прогностическими факторами при раке ротоглотки являются эффективность химиолучевого лечения первичной опухоли и регионарных метастазов, а также степень лечебного патоморфоза в опухолевых узлах, которую определяют после операции. При IV степени лечебного патоморфоза выживаемость достигает 100%, при II-III степени – около 60%. Эффективность химиолучевой терапии при раке ротоглотки выше при первичной опухоли (около 80% полных регрессий), чем при регионарных метастазах (около 40% полных регрессий). Показано, что при ВПЧ-ассоциированном раке ротоглотки прогноз лучше, чем при отсутствии вируса в опухолевой ткани. Прогноз ухудшается при появлении метастазов. Профилактические меры по предотвращению рака: • полноценное питание, отказ от жареной, копченой пищи; • сбалансированное питание с большим количеством овощей, фруктов, зелени, орехов; • отказаться от сигарет и алкогольных напитков; • активный отдых, активный образ жизни; • регулярные профилактические осмотры, общий анализ крови 1 раз в год; • регулярное посещение стоматолога, гигиена полости рта; • Отказ от работы на вредных производствах.

Филиалы и отделения, в которых лечат рак ротоглотки

Национальный медицинский исследовательский центр радиологии ФГБУ Минздрава России располагает всеми необходимыми технологиями для лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет проводить необходимые этапы лечения в рамках Центра, что крайне удобно для пациентов.

1. Отделение микрохирургии им. П. А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России Руководитель – доктор медицинских наук, ПОЛЯКОВ Андрей Павлович. Контакты: +7 (495) 150 11 22

2. Отделение лучевого и хирургического лечения болезней верхних дыхательных путей, А. Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, г. Обнинск, Калужская область Руководитель – к. м.н. – СЕВРЮКОВ Феликс Евгеньевич Контакты: +7 (484) 399-31-30

Рак ротоглотки – симптомы и лечение

Что такое рак ротоглотки? О причинах появления, диагностике и методах лечения мы поговорим в статье доктора Остринской Т. В., ЛОР со стажем 25 лет.

Над статьей для «Доктора Остринской ТВ» работали литературный редактор Вера Васина, научный редактор Вячеслав Михайличенко и главный редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Рак ротоглотки – злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов эпителия ротоглотки. Заболевание проявляется дискомфортом при глотании, болью и ощущением инородного тела в горле.

На поздних стадиях может появиться неприятный запах изо рта, в слюне появляются прожилки крови. У больного снижается аппетит и вес, появляется слабость. Глотание становится затрудненным вплоть до невозможности приема твердой пищи.

Глотка является начальным отделом дыхательного и пищеварительного тракта, соединяющим полость носа с гортанью и полость рта с пищеводом. Он расположен позади полости носа, рта и гортани, но кпереди от шейного отдела позвоночника. Глотка делится на три отдела: носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку. Ротоглотка включает корень языка с ямками (промежутки между краем надгортанника и корнем языка), миндалины, небные дужки, заднюю и боковые стенки глотки, нижнюю поверхность мягкого неба.

Распространённость рака ротоглотки

В 2020 году в России выявлено 5 456 новых случаев рака ротоглотки. Мужчины заболевают примерно в шесть раз чаще, чем женщины: среди мужчин выявляют 4,52 случая рака ротоглотки на 100 000 жителей, среди женщин — 0,72 случая [1] .

Рак ротоглотки чаще всего развивается в возрасте от 50 до 64 лет. Средний возраст больных в России в 2020 г составляет 60,5 лет [1] .

Причины рака ротоглотки

По причинам развития рак ротоглотки можно разделить на две группы: ассоциированный с вирусом папилломы человека (ВПЧ) и не связанный с ВПЧ. Рак ротоглотки чаще всего диагностируют с ВПЧ 16 типа. Оральная инфекция ВПЧ передается в основном при незащищенном оральном сексе и глубоких поцелуях [8] .

Рак ротоглотки может быть вызван и другими вирусами, такими как цитомегаловирус и вирус герпеса, а также химическими веществами: полициклическими ароматическими углеводородами, азотистыми соединениями, тяжелыми металлами и др. поэтому химики находятся в группе риска.

Курильщики и люди, употребляющие крепкий алкоголь и жующие смеси на основе насвая и бетеля, также подвержены риску развития рака ротоглотки.

Менее распространенные факторы риска включают диету с низким содержанием овощей и фруктов, курение марихуаны, воздействие асбеста и мутации генов P53 и CDKN2A (p16) [8] [10] .

Если вы испытываете подобные симптомы, обратитесь к врачу. Не занимайтесь самолечением, это опасно для вашего здоровья!

Симптомы рака ротоглотки

На ранних стадиях рака ротоглотки могут отсутствовать жалобы или незначительные симптомы, такие как чувство дискомфорта и наличие инородного тела в горле.

В запущенных случаях симптомы становятся более выраженными. В первую очередь затруднено глотание, что проявляется болью и поперхиванием, а также дискомфортом при проглатывании твердой пищи. Также из-за опухолевой интоксикации нарушается работа организма в целом, что сопровождается слабостью, плохим аппетитом, похуданием и тошнотой.

Симптомы зависят от локализации опухоли, формы ее роста и распространенности процесса.

• Экзофитные опухоли – прорастают в полость рта и глотку, выступают над поверхностью слизистой оболочки;
• Эндофитные опухоли – прорастают глубоко в мягкие ткани, больным их трудно увидеть;
• Язвенные поражения – выраженный дефект слизистой оболочки в виде язвы с неровными краями различной глубины [3] .

Опухоль может поражать миндалины, корень языка или мягкое небо. В зависимости от локализации опухоли симптомы будут различаться.

Поражение небных миндалин при раке ротоглотки встречается наиболее часто – в 64% случаев [4]. На начальных стадиях заболевание проявляется дискомфортом, ощущением инородного тела в горле и болью при глотании.

Симптомы часто напоминают фарингит или тонзиллит, поэтому больным назначают противовоспалительную терапию, но улучшения состояния не происходит. Если жалобы после лечения сохраняются в течение нескольких месяцев или усиливаются, то необходимо посетить ЛОР-онколога – специалиста по опухолям головы и шеи. В больших городах такие врачи есть, в маленьких населенных пунктах нужно обращаться к общему онкологу или общему отоларингологу.

При осмотре ротоглотки пациент или клиницист могут отметить плотный выбухающий опухолевый инфильтрат с изъязвлением или некрозом. При некрозе ткань отмирает, становится серой или черной, имеет неприятный запах.

На поздних стадиях появляется гнилостный запах изо рта, боль иррадиирует в ухо на стороне поражения, становится трудно открыть рот.

Поражение корня языка при раке ротоглотки диагностируют в 20,8% случаев [4]. Больного беспокоят сильные боли, поперхивание, затрудненное глотание, проблемы с подвижностью языка и сустава.

Рак мягкого неба выявляют в 9,1% случаев [4]. Нередко больные сами обнаруживают опухоль и отмечают изменения слизистой язычка и мягкого неба. Кроме того, у них болит горло и может развиться гнусавость, вызванная снижением подвижности мышц мягкого неба. Иногда из-за потери активности этих мышц через нос поступает жидкая пища.

Рак задней стенки глотки развивается редко, в 5,2% случаев [4]. Отмечаются боль, изъязвление в задней части глотки и боль в горле при глотании, которая может иррадиировать в ухо.

Важным признаком рака ротоглотки является появление увеличенных шейных лимфатических узлов. Поражение лимфатических узлов встречается очень часто, в 70-80% случаев [4]. Это обусловлено распространением опухолевых клеток с током лимфы. Чаще всего поражаются лимфатические узлы верхней глубокой яремной, поднижнечелюстной и глоточной цепочек.

Иногда первичная опухоль настолько мала, что ее трудно обнаружить даже специальными методами. В таких случаях сначала выявляют увеличенный шейный лимфатический узел и лишь через некоторое время первичную опухоль. Симптомы, перечисленные в начале раздела, не проявляются. Это состояние встречается редко, онкологи называют его «метастазированием невыявленного первичного очага».

Отдаленные метастазы развиваются в 14-30% случаев [4]. Они возникают, когда раковые клетки распространяются вместе с током крови в отдаленные органы: легкие, кости, печень и др

Патогенез рака ротоглотки

Наиболее обоснованной является мутагенно-генетическая теория возникновения злокачественных опухолей. Согласно этой теории клетки становятся злокачественными в результате мутаций и разрывов, возникающих под влиянием различных внутренних и внешних факторов. Такие сбои происходят регулярно у всех людей, но иммунная система обнаруживает и уничтожает эти клетки.

В какой-то момент может произойти сбой, и мутировавшая клетка не будет уничтожена. Эта клетка начинает очень быстро делиться, быстрее, чем окружающие здоровые клетки. Он вырабатывает защитные механизмы против иммунной системы и производит клетки, подобные себе, так формируется опухолевая ткань. Эта ткань состоит из множества опухолевых клеток и подавляет иммунную систему. Кроме того, опухолевая ткань разрастается и приобретает определенную автономию.

Процесс превращения нормальных клеток в злокачественные называется канцерогенезом. В зависимости от скорости и активности опухолевой трансформации выделяют две группы канцерогенных факторов:

• Верно: это вещества и факторы окружающей среды, естественным образом вызывающие развитие опухоли (например, рентгеновские лучи, гамма-излучение, асбест);
• Условные – это вещества и факторы, способные вызвать опухолевый процесс только при строго определенных условиях (например, ультрафиолетовое и термическое поражение).

Классификация и стадии развития рака ротоглотки

Рак ротоглотки классифицируют по системе TNM: Т – опухоль, Н – узел, М – метастазирование (т. е оценивают опухоль, лимфатические узлы и наличие отдаленных метастазов). Это международная классификация, которая периодически обновляется с учетом накопленных знаний о злокачественных опухолях. С 2017 года используется 8-я редакция, которая впервые стала учитывать ВПЧ-статус пациента.

Считается, что ВПЧ-положительные (p16+) опухоли появляются в более молодом возрасте (около 40–50 лет), имеют более легкое течение, хорошо реагируют на химиолучевую терапию и имеют лучший прогноз.

ВПЧ-негативные (p16-) опухоли имеют более тяжелое течение и худший прогноз, хуже поддаются консервативному лечению и чаще требуют хирургического вмешательства [6] .

По признаку «Т» р16-негативный рак ротоглотки подразделяют на следующие группы:

• Tx: первичная опухоль не может быть оценена;
• Tis – carcinoma in situ (то есть начальный рак, который еще не пророс в базальную мембрану эпителия и не может метастазировать – это происходит позже, на следующих стадиях);
• Т1 — опухоль ≤ 2 см в диаметре;
• T2 Опухоль > 2 см, но ≤ 4 см в диаметре;
• T3 Опухоль > 4 см в диаметре или распространяющаяся на язычную поверхность надгортанника
• Т4 – умеренно-генерализованный или генерализованный локальный процесс;
• T4a Умеренно часто: опухоль поражает гортань, поверхностные мышцы языка, внутреннюю крыловидную мышцу, твердое небо или челюсть
• T4b: Распространенный локальный процесс. Опухоль вовлекает латеральную крыловидную мышцу, крыловидную кость, латеральную стенку носоглотки, основание черепа или вовлекает сонную артерию.

По признаку «Т» р16-положительный рак ротоглотки делится на пять групп:

• T0: первичная опухоль не может быть оценена;
• Т1 — опухоль ≤ 2 см в диаметре;
• T2 Опухоль > 2 см, но ≤ 4 см в диаметре;
• T3 Опухоль > 4 см в диаметре или распространяющаяся на язычную поверхность надгортанника
• T4: Умеренно распространенный или распространенный локальный процесс с вовлечением гортани, поверхностных мышц языка, медиальной крыловидной мышцы, твердого неба или нижней челюсти.

Символ «N» указывает на поражение метастазами регионарных лимфатических узлов (то есть ближайших к опухоли).

На основании характеристики «N» p16-отрицательный рак ротоглотки классифицируется следующим образом:

• Nx: недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
• N0: признаки поражения регионарных лимфатических узлов метастазами отсутствуют;
• N1: метастазы в один или несколько лимфатических узлов на стороне поражения; размер метастаза менее 6 см в наибольшем измерении;
• N2: метастазы в лимфатические узлы с обеих сторон или на противоположной стороне до 6 см в наибольшем измерении;
• N3: размер метастазов в лимфатических узлах превышает 6 см в наибольшем измерении.

На основании характеристики «N» p16+ положительный рак ротоглотки классифицируется следующим образом:

• NX: недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
• N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
• N1 – метастазы в 1-4 лимфатических узлах;
• N2: метастазы в пять и более лимфатических узлов.

Характеристика «М» описывает наличие или отсутствие отдаленных метастазов и определяется одинаково для пациентов с ВПЧ+ и ВПЧ:

После оценки каждой характеристики (Т, N, М) устанавливают общую стадию опухолевого процесса.

Стадии рака ротоглотки

Выделяют четыре основные стадии болезни, от I до IV. Стадии I и II считаются локализованными, включают менее распространенные формы и лучше поддаются лечению. Стадии III и IV распространены, с худшим прогнозом.

Осложнения рака ротоглотки

Осложнения рака ротоглотки можно разделить на две группы:

Местные осложнения

• Кровотечения, вызванные повреждением опухолями стенок сосудов. Проявляется примесью крови в слюне, обычно возникает на запущенных стадиях заболевания. Объем кровопотери может быть разным – он связан с диаметром поврежденного сосуда и работой свертывающей системы. Кровотечение – тревожный симптом, при появлении которого следует как можно быстрее обратиться за медицинской помощью, особенно при большой кровопотере.
• Распад и изъязвление опухоли с присоединением вторичной инфекции. Сопровождается неприятным гнилостным запахом изо рта, отслойкой некротических тканей от опухоли и повышением температуры тела. Помимо лечения основного заболевания, то есть рака ротоглотки, в ряде случаев назначают антибактериальную терапию.
• Расстройство глотания. Это осложнение часто встречается при раке корня языка. Проявляется поперхиванием, невозможностью проглотить твердую пищу и болью при глотании. При нарушении глотания пища или жидкость могут попасть в трахею, вызывая аспирационную пневмонию. В отличие от обычной пневмонии, она сопровождается появлением мокроты с неприятным гнилостным запахом, а иногда и с примесью крови.
• Изменение артикуляции: больной говорит как «каша во рту». Глотка участвует в формировании голоса, поэтому при появлении опухоли изменяется четкость речи.

Общие осложнения

Общие осложнения рака ротоглотки включают недоедание, слабость, быструю потерю веса и анемию [11]. Опухоль также оказывает токсическое действие на жизненно важные органы, приводя к нарушениям сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вторичным иммунодефицитам, заболеваниям печени и почек.

Диагностика рака ротоглотки

Сбор жалоб и анамнеза

В первую очередь врач спросит о жалобах и истории болезни (анамнезе). О раке ротоглотки будет свидетельствовать боль в горле в течение нескольких недель или месяцев, а также появление в глотке патологического образования и инфильтрата, не исчезающих после адекватного противовоспалительного лечения.

Пальпация шеи

Метастазы в шейные лимфатические узлы при пальпации прощупываются в виде плотных, безболезненных, ограниченных по смещению объемных образований в боковых отделах шеи и поднижнечелюстной зоне.

Фарингоскопия

Также онколог обязательно проводит фарингоскопию – визуальный осмотр ротоглотки. При обнаружении опухоли при фарингоскопии следует провести биопсию для подтверждения диагноза.

Биопсия

С помощью биопсии получают материал для патоморфологического исследования опухоли. Именно морфологическое подтверждение позволяет поставить точный диагноз рака ротоглотки и является основанием для начала лечения. Без него врач не имеет права применять лечение рака, так как оно травматично и токсично. Биопсия может быть сделана под местной анестезией.

Пункция лимфоузлов

Также может потребоваться пункция шейных лимфатических узлов. Проводится для выявления возможного метастатического поражения лимфатических узлов. Процедура часто выполняется под контролем УЗИ.

Лабораторная диагностика

Для установления стадии и прогноза заболевания необходимо определить наличие или отсутствие вируса папилломы человека в опухолевом материале. Для этого проводят молекулярно-биологическое исследование биопсийного материала на ВПЧ типа 16. Используют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), иммуногистохимический метод (ИГХ) и/или метод гибридизации in situ [4] .

Дополнительные методы диагностики

Дополнительные инструментальные методы диагностики рака ротоглотки:

• УЗИ шеи, брюшной полости и фиброфарингоскопия позволяют оценить распространенность опухоли. Во время этих процедур может быть выполнена биопсия опухоли или пункция лимфатических узлов.
• Также проводится компьютерная томография или МРТ шеи, чтобы оценить размер опухоли.
• КТ легких: позволяет оценить, поражены ли легкие.
• ПЭТ-КТ всего тела используется в сложных случаях или для мониторинга рецидива опухоли. ПЭТ-КТ можно сделать до лечения, но это очень дорогое обследование. После лечения ее проводят каждые шесть месяцев [2] .

Дифференциальная диагностика

Рак ротоглотки необходимо отличать от некротической ангины, паратонзиллярного абсцесса и лимфопролиферативных заболеваний (различные лимфомы и лимфогранулематоз).

Лечение рака ротоглотки

При лечении онкологических заболеваний применяют три основных метода: хирургический, химиотерапевтический и лучевой. Их сочетание и последовательность определяет онкологический консилиум, в состав которого входят хирург-онколог, химиотерапевт и рентгенолог [2][3] .

Химиолучевая терапия

Опухоли ротоглотки чувствительны к химиолучевой терапии. Обычно сначала применяют химиотерапию, а затем лучевую терапию, но в последнее время их часто комбинируют: во время лучевой терапии химиотерапевтические препараты вводят внутривенно примерно раз в три недели.

Лучевую терапию (ЛТ) проводит лучевой терапевт, специалист в области головы и шеи. ЛТ рекомендуется при первичной опухоли и метастазах в шейку матки ежедневно в течение 6–7 недель [4] .

Предпочтительно использовать высокоточные методы лучевой терапии: IMRT (ЛТ с модуляцией интенсивности), VMAT (ЛТ с модуляцией объема). Можно проводить 3D-совместимую RT [4] . Эти методы позволяют более точно воздействовать на область опухоли, благодаря чему меньше страдают окружающие органы. В голове и шее есть много критических областей, которые нельзя облучать: глаза, спинной мозг и т д

При локальном поражении ротоглотки (T1-2N0) допустима брахитерапия – местная лучевая терапия, при которой радиоактивное вещество вступает в непосредственный контакт с опухолью, уменьшая лучевую нагрузку на окружающие участки.

Протонная терапия — еще один современный метод лучевой терапии, позволяющий снизить частоту и тяжесть осложнений. Этот метод еще не до конца изучен, в России только появляются первые очаги.

Современные методы лучевой терапии весьма эффективны, но могут сопровождаться осложнениями: лучевые дерматиты, эпителииты, сухость слизистой оболочки полости рта, остеорадионекроз челюстей могут беспокоить пациентов длительное время. Считается, что ЛТ может вызывать появление радиоиндуцированных опухолей с течением времени (в среднем через 10-15 лет), но это происходит нечасто, примерно в 5% случаев.

Химиотерапия, то есть медикаментозное лечение рака ротоглотки, может уменьшить размеры опухоли и усилить последействие ЛТ. Изолированно при лечении рака ротоглотки этот метод применяется только для уменьшения опухоли, но не для полного излечения (паллиативное лечение). Наиболее применяемые препараты платины (цисплатин, карбоплатин), 5-фторурацил, таксаны.

К осложнениям химиотерапии относятся снижение количества нейтрофилов, тромбоцитов и эритроцитов, а также алопеция, тошнота, рвота и др.

Таргетная терапия

В последнее время в онкологии получила развитие таргетная терапия: это медикаментозное лечение, а не химиотерапия. При таргетной терапии препарат действует только непосредственно на опухолевую клетку и не влияет на другие ткани. Химиотерапия же воздействует на любые активно делящиеся клетки, поэтому у нее больше осложнений.

Цетуксимаб используется при лечении рака ротоглотки. Его вводят внутривенно в больнице. Лечение предоставляется бесплатно.

Хирургическое лечение

Хотя опухоли I и II стадии можно лечить хирургическим путем, химиолучевая терапия часто не требуется. Помимо удаления опухоли из ротоглотки, при необходимости могут быть удалены шейные лимфатические узлы, такая операция называется лимфодиссекцией. При хирургическом лечении локальных опухолей I и II степени доступ к ним может быть через рот, может быть использован СО2-лазер и роботизированная хирургия [7][9] .

Хирургическое лечение имеет важное значение при лечении рецидивов, то есть в тех случаях, когда опухоль продолжает расти после лечения. Также операцию проводят при опухолях любой стадии, которые остались после химиолучевой терапии, чаще всего это будут опухоли III и IV стадии. Обычно в таких случаях применяют открытый трансцервикальный доступ, объемные резекции ротоглотки и соседних органов. Утраченные ткани восстанавливают смещенными или свободными лоскутами [5] .

После столь обширных вмешательств возможны осложнения. В 20-30% случаев возникают местные осложнения: кровотечение, расхождение швов, частичный или полный некроз лоскутов с образованием оростомы (сообщение полости рта с внешней средой) и др. [два] . Общие осложнения такие же, как и при любой другой хирургической операции (ТЭЛА, инсульт и др.). Такие осложнения встречаются редко.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при раке ротоглотки зависит от того, насколько рано начато лечение: лучше при I и II стадиях. Имеет значение и наличие ВПЧ в опухолевой ткани: более благоприятный прогноз при p16+ опухолях. При появлении регионарных, а тем более отдаленных метастазов прогноз ухудшается. Кроме того, на него влияет ответ опухоли на химиолучевую терапию.

Профилактика рака ротоглотки

Для предупреждения развития злокачественных опухолей ротоглотки необходимо:

• Регулярно проходить профилактические осмотры у ЛОР-врача и стоматолога;
• Не курите и не употребляйте крепкий алкоголь;
• Питаться полноценно и сбалансированно, отказаться от жареной и копченой пищи;
• Исключить воздействие неблагоприятных факторов внешней среды: радиация, контакт с асбестом, нефтепродуктами и т. п;
• Вести здоровый образ жизни, заниматься умеренной физической активностью;
• Лечить предраковые поражения слизистой оболочки полости рта и глотки: лейкоплакию, папилломы и др.

После завершения лечения больные должны наблюдаться у онколога по месту жительства:

Кроме того, больной должен проходить профилактические осмотры у отоларинголога и стоматолога: в первый год после лечения – 1 раз в три месяца, во второй год – 1 раз в полгода, затем, при отсутствии жалоб, 1 раз в год.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4