Бактериальная пневмония неуточненная
1. Определения: • Бактерии: одноклеточные микроорганизмы • Классификация по форме: кокки (сферические), бациллы (палочковидные), вибрионы (запятые), спирохеты (спиральные)
2. Классификация пневмоний и факторов риска: • Внебольничная пневмония (ВП): o Пневмония, диагностированная амбулаторно или в течение 48 часов после госпитализации • Госпитальная (нозокомиальная) пневмония (ГП): о Происходит > 48 часов после госпитализации • Пневмония, связанная с медицинской помощью o У амбулаторных пациентов, получающих медицинскую помощь, или при риске инфекций с множественной лекарственной устойчивостью • Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП): o Возникает >48 часов после интубации трахеи и искусственной вентиляции легких
1. Общие характеристики: • Лучший диагностический признак: o Участки уплотнения на рентгенограмме грудной клетки, гнойная мокрота, температура >38°C, лейкоцитоз или лейкопения
2. Рентгенограмма легких при бактериальной пневмонии: • Участки уплотнения с симптомами «воздушной бронхографии», занимающие долю легкого (картина может варьироваться): многоочаговые, «окрашенные», двусторонние: o Участки уплотнения, занимающие долю легкого и выпячивания междольковой плевры (Klebsiella pneumoniae) (30%): – Обширная воспалительная экссудация o Бронхопневмония: ретикулярные и/или узловые изменения, образование полостей, плеврит: – Первичная картина туберкулеза (ТБ): уплотнения, аденопатии, плевральный выпот – Постпервичная туберкулезная картина: неоднородные участки консолидации в верхних долях легких + каверны (45%) o Милиарный ТБ: множественные четко очерченные поражения (2-3 мм) в обоих легких с случайным распределением o Образование кавитации и пневматоцеле
(Слева) Аксиальная КТ без язвенного колита у 28-летнего мужчины с пневмонией, вызванной S aureus, показывает множественные участки консолидации легочной ткани, сопоставимые с бронхопневмонией. Обратите внимание на сопутствующее утолщение бронхиальных стенок. (Справа) Коронарная КТ без язвенного колита показывает классическую картину постпервичного туберкулеза с множественными центролобулярными поражениями в обоих легких и поражениями типа «дерево в зародыше». Картина соответствует эндобронхиальному распространению заболевания. У пациентов с иммунодефицитом часто возникает кавитация.
3. КТ легких при бактериальной пневмонии: • Это можно сделать в отдельных случаях: • Консолидация (например, при поражении дыхательных путей): o Области сегментарной или субсегментарной консолидации о Разрозненные «пятнистые» участки консолидации, часто с перибронховаскулярным распространением (бронхопневмония) • Кавитация и пневматоцеле (Staphylococcus aureus), абсцесс и гангрена легкого (Klebsiella pneumoniae) • Разветвленные структуры и очаги в виде «дерева в почках»: о Микобактериальные, бактериальные, вирусные инфекции o Рассеянные очаги с вовлечением всех долей легких (высокая вероятность Mycobacterium avium-intracellulare) o Аспирация: часто вызывает пневмонию; участки сниженной пневматизации в гравитационно-зависимых отделах легких, сопутствующие патологические изменения в пищеводе • Милиарный рисунок (микроузелки): о Хорошо очерченные микроузелки (2-3 мм) с хаотичным распределением в обоих легких (гематогенное распространение) о Туберкулез (часто), гистоплазмоз, пневмоцистная пневмония (редко) • Нетуберкулезная микобактериальная (NTMB) инфекция с бронхоэктазами o Бронхоэктазы в средней доле правого легкого и стержневых сегментах левого легкого, очаги в виде «дерева в почках»; больные пожилые женщины с белым цветом кожи (синдром леди Уиндермир) • Первичные симптомы туберкулеза: консолидация (сегментарная, дольковая, мультифокальная, узловая, с опухолевым компонентом) и аденопатии • Постпервичный ТБ и классический/некавернозный НТМБ: преимущественно поражаются верхние доли легких: o Неоднородные зоны консолидации: сегментарная, общая, многоочаговая o Кавитация (45%) o Эндобронхиальное распространение: очаги в виде «дерева в почках», центрилобулярные (2-4 мм) и ацинарные, дольковые участки консолидации о Бронхиальный стеноз, утолщение стенок бронхов • Реактивный парапневмонический выпот и эмпиема: о Парапневмонический выпот: – Часто наблюдается при пневмонии, вызванной Streptococcus pneumoniae – Свободное дренирование плеврального выпота в гравитационно-зависимых зонах o Эмпиема часто сочетается с инкапсуляцией; утолщение и контрастирование плевры: – Симптом «расщепленной» плевры: контраст утолщенной париетальной и висцеральной плевры, отделенных друг от друга жидкостью
4. УЗИ легких при бактериальной пневмонии: • Плевральный выпот (свободный или инцистированный) • Экссудат может быть разделен перегородками • Часто используется для контроля торакоцентеза и дренирования
(Слева) Аксиальная КТ без язвенного колита у 62-летнего пациента с ослабленным иммунитетом с пневмонией Nocardia, показывающая опухолевидную область консолидации с множественными очагами кавитации в верхней доле левого легкого. Диагноз Nocardia pneumonia был поставлен на основании бронхоальвеолярного лаважа. (Справа) Аксиальная КТ (МИП) без КУ у пациента с бактериальным инфекционно-клеточным бронхиолитом в нижней доле левого легкого показывает небольшие кластерные поражения типа «дерево в зародыше».
В) Дифференциальный диагноз бактериальной пневмонии:
1. Вирусная пневмония: • Картина аналогична бактериальной пневмонии
2. Аспирационная пневмония: • Поражение гравитационно-зависимых отделов легких • Аспирация, заболевания пищевода, неврологические расстройства
3. Организация пневмонии: • Зоны субплевральной и перибронховаскулярной консолидации • Подострый или хронический; пациентов часто лечат от бактериальной пневмонии в течение различных периодов времени
Г) патология. Общие характеристики: • Этиология: o Streptococcus pneumoniae (пневмококки): грамположительные кокки, которые растут парами или короткими цепочками: – Наиболее частая этиология внебольничной пневмонии – Определение пневмококкового антигена в моче: чувствительность 70-90%, специфичность 80-100% o Staphylococcus aureus: грамположительные кокки, которые растут группами: – Метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA): Полирезистентный возбудитель, связанный с высокой смертностью (20-50%) У госпитализированных больных; люди, живущие в домах престарелых; люди с постоянными катетерами – MRSA, приобретенный в сообществе: Чаще всего страдают здоровые молодые пациенты без факторов риска и сопутствующих заболеваний Ген лейкоцидина Пантона-Валентайна (LPV) обнаруживается в 85% случаев некротической пневмонии, вызванной внебольничным MRSA ЛПВП – это цитотоксин, вызывающий разрушение лейкоцитов и некроз тканей o K pneumoniae: грамотрицательные бациллы: – 0,5-5% всех случаев пневмонии: Смертность среди лиц, злоупотребляющих алкоголем, 50-60% – Часто болеют ослабленные пожилые люди и люди, злоупотребляющие алкоголем o Pseudomonas aeruginosa: грамотрицательные палочки: – Наиболее типичная этиология нозокомиальной пневмонии – 25% НДС o Legionella pneumophila: грамотрицательные бациллы, обычно встречающиеся в местах с высокой влажностью: – Легионеллез o Haemophilus influenzae: грамотрицательные коккобациллы, ответственные за 5-20% случаев ВП: – Пневмония, вызванная H influenzae, S pneumoniae, Moraxella catarrhalis и Pseudomonas, может усугубить течение ХОБЛ – Лучевая картина варьируется от «матового стекла» до четкой консолидации o Nocardia asteroides: вездесущие, грамположительные, кислотоустойчивые, разветвленные бациллы типа четок: – Причина некротизирующей или кавитирующей пневмонии у пациентов с ослабленным иммунитетом o Актиномицеты: грамположительные анаэробные бактерии: – Алкоголизм, плохая гигиена полости рта, сопутствующие стоматологические заболевания – Может распространяться за пределы различных тканей, включая грудную стенку и средостение o Mycobacterium tuberculosis: неподвижные аэробные бациллы, окраска по Цилю-Нильсену, кислотоустойчивые (не обесцвечиваются в смеси кислот и этанола): – Активная туберкулезная инфекция: клинические, радиологические или бактериологические признаки активного заболевания o Нетуберкулезные микобактерии (атипичные – Источник инфекции для человека – вода, путь передачи – ингаляционный, вода; также возможна прямая прививка – Болезнь джакузи: реакция гиперчувствительности на NTMB
(Слева) Корональная КТ с КУ у пациента с метициллин-резистентной пневмонией, вызванной Staphylococcus aureus, показывает область консолидации в правом легком с воздушной бронхографией, очагами каверн и аспирационным контрастом. Контраст визуализируется также в просвете пищевода. Определяется кистозный плеврит справа. (Справа) Аксиальная КТ без язвенного колита у пациента с пневмонией, вызванной Mycoplasma pneumoniae, показывает участки консолидации, занимающие несколько долей легкого, плохо отграниченные центрилобулярные поражения, участки матового стекла и утолщение бронхиальной стенки.
1. Проявления: • Типичные признаки/симптомы: o Клинические проявления могут быть разнообразными и запутанными: – Классические симптомы: лихорадка, общая слабость, кашель с мокротой, одышка, боль в груди (связанная с раздражением плевры), кровохарканье – Атипичные проявления: усиливаются с возрастом, при наличии сопутствующих заболеваний, вредных привычек, соответствующих возбудителей
2. Демография: • Эпидемиология: o Шесть миллионов случаев в год в США на ВП: наиболее типичная этиология S pneumoniae o Бактериальная внутрибольничная пневмония: вторая по распространенности внутрибольничная инфекция в США: – До 25% всех инфекций в отделениях интенсивной терапии – Летальность: 30-70%: R aeruginosa или Acinetobacter o Бактериальная пневмония у людей, инфицированных ВИЧ: – Наиболее распространенная легочная инфекция у ВИЧ-инфицированных в развитых странах – Встречается в шесть раз чаще у ВИЧ-инфицированных, чем в общей популяции – Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) снижает вероятность бактериальной пневмонии – Инфекции у больных с тяжелым синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД): N asteroides, Rhodococcus equi, Bartonella henselae o Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи: – МРЗС о WAP: – Механическая вентиляция легких: >800 000 пациентов в год в США – 10-30% пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких в течение > 48 часов: P aeruginosa, Acinetobacter, MRSA
3. Течение и прогноз бактериальной пневмонии: • Паранеопластический плеврит: 20-60% госпитализированных пациентов с бактериальной пневмонией o Большинство плевральных выпотов являются реактивными и проходят при антибактериальной терапии • Кавитация: предполагает бактериальную, а не вирусную или микоплазменную этиологию пневмонии: о Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии, анаэробы • Гангрена легкого (некроз тканей): o Общая этиология: S pneumoniae и Klebsiella о Механизм: тромбоз легочных сосудов
1. Учитывайте: • S pneumoniae у больных с участками консолидации, занимающими одну долю легкого, с симптомом «воздушной бронхографии» • Klebsiella pneumoniae у пациентов с участками консолидации, занимающими одну долю легкого, и выпячиванием междольковой плевры • Пневмония, вызванная MRSA, у ВИЧ-инфицированных, наркоманов, бездомных с двусторонними участками уплотнения легочной ткани, деструкцией легочной ткани, абсцессами легких
2. Советы по интерпретации изображений: • Крупозная пневмония, как правило, бактериальная (S pneumoniae, K pneumoniae)
Ж) Список использованной литературы: 1. Эш С. Ю и др.: Пневмококк. Med Clin North Am., 97(4):647-66, x-xi, 2013 г 2. Миллер В. Т. Младший и др.: Причины и модели визуализации помутнений распускающихся деревьев. Грудь. 144(6):1883-92, 2013 г 3. Nguyen ET и др.: Внебольничная метициллин-резистентная пневмония Staphylococcus aureus: данные рентгенографии и компьютерной томографии. Chest Imaging J. 23 (1): 13-9, 2008 г 4. Tarver RD и др.: Радиология внебольничной пневмонии. Radiol Clin Norte Am., 43(3):497-512, viii, 2005 г
Публикации в СМИ
Пневмония — группа острых инфекционных заболеваний (преимущественно бактериального происхождения) различной этиологии, патогенеза и морфологических особенностей, характеризующихся очаговым поражением дыхательных путей легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Бактериальная пневмония – пневмония бактериальной этиологии. Классификация • По условиям, в которых развилось заболевание •• Внебольничная пневмония – приобретенная вне лечебного учреждения (синонимы: домашняя, амбулаторная) •• Внутрибольничная пневмония – приобретенная в лечебном учреждении (синонимы: госпитальная, нозокомиальная) • • Аспирационная пневмония •• Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия и др.) • Низкое течение •• Легкая — не требует госпитализации •• Тяжелая — требует госпитализации.
Заболеваемость • 236,2 случая на 100 000 подростков в возрасте от 15 до 17 лет • 522,8 случая на 100 000 жителей в возрасте до 14 лет • Внебольничная пневмония: 1 200 случаев на 100 000 жителей в год • Внутрибольничная пневмония: 800 случаев на 100 000 госпитализаций в год. Преобладающий возраст – до 20 лет и старше 60 лет. Преобладающий пол: существенных различий по полу выявлено не было. Этиология • Streptococcus pneumoniae — наиболее часто (30–50%) • Haemophilus influenzae (10–20%) • Атипичные возбудители — Chlamidophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila (8–25%) • Типичные, но редкие (3–5%) включают Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae (редко другие Enterobacteriaceae) • Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis) • Наиболее частой причиной внебольничной пневмонии является пневмококк (во многих странах его чувствительность к пенициллину значительно снижена) • В очень редких случаях внебольничная пневмония приобретается при пневмонии – Pseudomonas aeruginosa (при муковисцидозе, бронхоэктазах), у лиц с выраженным иммунодефицитом – Pneumocystis carinii • Кишечная палочка • Анаэробные микроорганизмы • Атипичная пневмония.
Факторы риска • Недавно перенесенные ОРВИ • Почечная недостаточность • Сердечно-сосудистые заболевания • ХОБЛ • Иммунодефицитные состояния: сахарный диабет, хронический алкоголизм, СПИД, злокачественные новообразования • Дисбактериоз • Факторы риска внутрибольничной пневмонии •• ИВЛ •• Ранний послеоперационный период •• Дисбактериоз • Факторы риска аспирационной пневмонии •• Нарушения сознания •• Судороги •• Заболевания центральной нервной системы •• Анестезия •• Рефлюкс-эзофагит. Патогенез. Основные патогенетические механизмы • Аспирация ротоглоточного секрета (основной путь заражения) • Ингаляция аэрозоля, содержащего микроорганизмы • Гематогенное распространение возбудителей из внелегочного очага инфекции (например, эндокардит, септический тромбофлебит) • Прямое распространение инфекции из пораженных соседних органов (например, абсцесс печени) или в результате травмы и инфекции органов грудной клетки. Патоморфология. Сегментарное, лобулярное или многоочаговое перибронхиальное уплотнение со стадиями красного опеченения (внутриальвеолярная экссудация и диапедез эритроцитов) и затем серого (фиброзная организация внутриальвеолярного экссудата.
Клиническая картина. • Дискомфорт •• Кашель со слизисто-гнойной (иногда «ржавой») мокротой •• Боль в груди при дыхании (с сопутствующим плевритом) •• Одышка •• Слабость, утомляемость •• Ночная потливость. • Синдром интоксикации •• Лихорадка •• Тахикардия •• Тахипноэ •• Гипергидроз •• Миалгия •• Головные боли •• Анорексия. • Объективные данные •• Цианоз •• Перкуторно: глухота перкуторного звука вследствие плевральной инфильтрации или выпота •• Аускультация ••• Влажные мелкопузырчатые хрипы и/или крепитация (выслушиваются на вдохе) ••• При обширной инфильтрации или плевральном выпоте дыхание ослаблен • •• Шум трения плевры при сухом плеврите •• В тяжелых случаях могут возникать менингеальные симптомы и нарушение сознания (например, дезориентация и тревога) •• В 20% случаев объективные признаки могут быть слабовыраженными или отсутствовать. Лабораторные исследования • Лейкоцитоз со сдвигом дифференциала влево •• Лейкоцитоз более 10–12109/л типичен для бактериальной инфекции •• Значения более 25109/л или лейкопения менее 3109/л свидетельствуют неблагоприятный прогноз • Гипонатриемия • Повышение активности трансаминаз • Бактериологическое исследование крови на выявление возбудителя (положительный результат у 20-30% больных внебольничной пневмонией, особенно перед антибактериальной терапией) • В разгар активного воспаления и интоксикации, белок могут появиться в моче • Бактериологическое и бактериологическое исследование мокроты: микроскопия мазка, окрашенного по Граму, и посев мокроты, полученной при глубоком кашле • Бактериологическое исследование материала, полученные при бронхоальвеолярном лаваже и торакоцентезе • При наличии плеврального выпота и плевральной пункции – исследование плевральной жидкости: подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, содержания белка, ЛДГ, микроскопия мазка, окрашенного по Граму, посев на аэробные, анаэробные бактерии и микобактерии • Изучение иммунного статуса у лиц с подозрением на иммунодефицит. Специальные исследования • Рентгенография органов грудной клетки – обязательный метод исследования при пневмонии, позволяющий визуализировать участки инфильтрации легочной ткани (с учетом формы, размеров и локализации), оценить динамику процесса •• Распространенность инфильтрата, наличие плеврального выпота и признаков деструкции легочной ткани отражают тяжесть заболевания и существенно влияют на характер лечения • Компьютерная томография легких проводится при подозрении на деструкцию или неоплазию • Фибробронхоскопия с микробиологическим и цитологическим исследованием биоптата проба – при подозрении на туберкулез и опухолевые заболевания • Исследование функции внешнего дыхания – для дифференциальной диагностики с респираторным дистресс-синдромом • При обширной инфильтрации, массивном плевральном выпоте, при наличии ХОБЛ рекомендуется оценка газов артериальных, которые могут быть основание для госпитализации и низкопоточной оксигенации • Анализ газов капиллярной крови неинформативен. следует оценивать газы артериальной крови, что может быть основанием для госпитализации и низкопоточной оксигенации. • Исследование газов капиллярной крови неинформативно. следует оценивать газы артериальной крови, что может быть основанием для госпитализации и низкопоточной оксигенации. • Исследование газов капиллярной крови неинформативно.
Диагностическая тактика, диагностические алгоритмы. Диагноз пневмонии считается достоверным, если у больного имеется рентгенологически подтвержденная инфильтрация легочной ткани и не менее двух из следующих признаков: • острое лихорадочное начало заболевания (температура тела более 38°С); • кашель с мокротой; • выслушать местное потрескивание, укорочение перкуторного звука; • лейкоцитоз более 10109/л и/или сдвиг лейкоцитарной формулы влево более 10%. Дифференциальный диагноз • Пневмония небактериальной этиологии (вирусная, грибковая, протозойная) • Туберкулез (исследование не менее трех мазков мокроты, окрашенных по Цилю-Нильсену, посев мокроты, ПЦР-диагностика) • Инфаркт легкого (ЛЭ) • Облитерирующий бронхиолит • Контузия легкого • Поражение легких васкулит • Острый саркоидоз • Экзогенный аллергический альвеолит • Эозинофильный инфильтрат • Опухоли легких • Другие состояния, которые могут вызвать синдром инфильтрации на рентгенограмме грудной клетки.
ЛЕЧЕНИЕ Диета. Полноценный рацион с достаточным содержанием белка и высоким содержанием витаминов А, С, группы В • Ограничение углеводов до 200-250 г/сут, хлорида натрия до 4-6 г/сут и увеличение доли молочных продуктов • Введение достаточное количество жидкости (1500-1700 мл/сутки) • Насыщение рациона продуктами, богатыми витамином Р (арония, шиповник, черная смородина, лимон) • Включение продуктов, богатых витамином В (мясо, рыба, дрожжи, пшеничные отруби отвар), препятствует подавлению кишечной микрофлоры антибиотиками • Продукты, богатые никотиновой кислотой • Продукты, богатые витамином А и -каротином (морковь, красные овощи и фрукты) способствуют регенерации эпителия дыхательных путей. Рекомендовать фруктовые и овощные соки • Пюреобразные и жидкие продукты. Показания к госпитализации • Возраст моложе 16 лет и старше 60 лет • Сопутствующие заболевания (например, заболевания бронхолегочной или сердечно-сосудистой системы, недостаточность кровообращения IIa и выше, сахарный диабет, тиреотоксикоз) • Физикальные признаки: частота дыхания более 30 в минуту, диастолический артериальное давление менее 90 мм рт ст., пульс более 125 в мин, температура тела менее 35°С или 40°С и выше, сознание изменено • Лабораторные данные: количество лейкоцитов в периферической крови менее 4,0109/ло более 30,0109 /л, сатурация артериальной крови кислородом менее 92% (по данным пульсоксиметрии), paO2 менее 60 мм рт. ст и/или paCO2 более 50 мм рт. ст при дыхании комнатным воздухом, креатинин сыворотки более 176,7 мкмоль/л или азот мочевины более 7,0 ммоль/л.
Медикаментозная терапия. Основу лечения составляет антибактериальная терапия. Начинается с момента постановки диагноза, но после сбора материала для бактериоскопического и бактериологического исследования мокроты. В домашних условиях, а также в стационаре в первые дни болезни (до получения результатов бактериологического исследования) препараты подбирают эмпирическим путем. После получения результатов бактериологического исследования проводится лечение с учетом чувствительности возбудителя к лекарственным препаратам •• Лечение внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях ••• Лечатся лица до 60 лет без сопутствующих заболеваний назначает амоксициллин (500 мг 3 р/сут) или амоксициллин + клавулановая кислота, или макролиды (спирамицин, кларитромицин, азитромицин, мидекамицин и др.), или пневмотропные фторхинолоны (левофлоксацин) ••• При нетяжелой пневмонии у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями начинают лечение амоксициллином/клавуланатом или цефуроксимом, альтернативой является левофлоксацин ••• Парентеральный цефтриаксон используется, если прием внутрь невозможен ••• Эффект от лечения оценивают через 48-72 часа, в основном по снижению температуры тела. В этом смысле НПВП не следует применять в этот период без особых показаний. Если температура и синдром интоксикации не снижаются, показана смена антибиотика с переоценкой целесообразности госпитализации больного •••• Если применялся амоксициллин, смена на макролиды, если применялись амоксициллин + клавулановая кислота или цефуроксим, левофлоксацин б/у, офлоксацин) или внутривенное введение новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) •• Лечение нозокомиальной пневмонии в общих стационарах: назначаются амоксициллин + в/в клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам или цефалоспорины II-III поколения, альтернативой являются новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), карбапенемы, цефоперазон + сульбактам, цефепим; в отделениях интенсивной терапии и палатах – карбапенемы, цефепим или цефоперазон + сульбактам, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам •• При лечении аспирационной пневмонии внутривенные формы цефалоспоринов III-IV поколений, левофлоксацин, моксифлоксацин, тикарциллин + клавулановая кислота, Рекомендуются пиперациллин/тазобактам, амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам. Людям с заболеваниями пародонта или алкоголизмом рекомендуется комбинация цефалоспоринов III-IV поколений с метронидазолом или линкомицином •• При лечении пневмонии у больных СПИДом рекомендуются внутривенные комбинации котримоксазола с амоксициллином и итраконазолом (или флуконазолом) •• пневмония (или абсцедирование), используйте амоксициллин + клавулановая кислота в/в, ампициллин/сульбактам, цефоперазон + сульбактам или карбапенемы, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + сульбактам, комбинацию линкомицина с аминогликозидом; комбинация бензилпенициллин + метронидазол с переходом на комбинацию перорально амоксициллин + метронидазол (ступенчатая терапия). Продолжительность терапии составляет 3-4 недели и более комбинация цефалоспоринов III-IV поколений с метронидазолом или линкомицином •• При лечении пневмонии у больных СПИДом рекомендуются внутривенные комбинации котримоксазола с амоксициллином и итраконазолом (или флуконазолом) •• при пневмонии (или абсцедировании) применяют амоксициллин + клавулан кислота внутривенно, ампициллин/сульбактам, цефоперазон + сульбактам или карбапенемы, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + сульбактам, комбинация линкомицина с аминогликозидом; комбинация бензилпенициллин + метронидазол с переходом на комбинацию перорально амоксициллин + метронидазол (ступенчатая терапия). Продолжительность терапии составляет 3-4 недели и более комбинация цефалоспоринов III-IV поколений с метронидазолом или линкомицином •• При лечении пневмонии у больных СПИДом рекомендуются внутривенные комбинации котримоксазола с амоксициллином и итраконазолом (или флуконазолом) •• при пневмонии (или абсцедировании) применяют амоксициллин + клавулан кислота внутривенно, ампициллин/сульбактам, цефоперазон + сульбактам или карбапенемы, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + сульбактам, комбинация линкомицина с аминогликозидом; комбинация бензилпенициллин + метронидазол с переходом на комбинацию перорально амоксициллин + метронидазол (ступенчатая терапия). Продолжительность терапии составляет 3-4 недели и более рекомендуются внутривенные комбинации ко-тримоксазола с амоксициллином и итраконазолом (или флуконазолом) •• при пневмонии (или абсцессе), используйте амоксициллин + клавулановую кислоту внутривенно, ампициллин/сульбактам, цефоперазон + сульбактам или карбапенемы, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + сульбактам, комбинация линкомицина с аминогликозидом; комбинация бензилпенициллин + метронидазол с переходом на комбинацию перорально амоксициллин + метронидазол (ступенчатая терапия). Продолжительность терапии составляет 3-4 недели и более рекомендуются внутривенные комбинации ко-тримоксазола с амоксициллином и итраконазолом (или флуконазолом) •• при пневмонии (или абсцессе), используйте амоксициллин + клавулановую кислоту внутривенно, ампициллин/сульбактам, цефоперазон + сульбактам или карбапенемы, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + сульбактам, комбинация линкомицина с аминогликозидом; комбинация бензилпенициллин + метронидазол с переходом на комбинацию перорально амоксициллин + метронидазол (ступенчатая терапия). Продолжительность терапии составляет 3-4 недели и более комбинация бензилпенициллин + метронидазол с переходом на комбинацию перорально амоксициллин + метронидазол (ступенчатая терапия). Продолжительность терапии составляет 3-4 недели и более комбинация бензилпенициллин + метронидазол с переходом на комбинацию перорально амоксициллин + метронидазол (ступенчатая терапия). Продолжительность терапии составляет 3-4 недели и более.
• Тактика антибактериальной терапии после получения результатов бактериологического исследования, если не определяется чувствительность микроорганизмов к антибиотикам •• При пневмококковой инфекции: бензилпенициллин 1-2 млн ЕД в/м каждые 4 часа, эритромицин 500 мг каждые 6 часов, рокситромицин 150 мг 2 р/сут или азитромицин 500 мг 1 р/сут. При резистентных штаммах – цефотаксим, цефтриаксон, имипенем + циластатин •• При H influenzae – котримоксазол 2 таблетки каждые 12 часов, цефаклор 0,5-1 г перорально каждые 6 часов), левомицетин 0,5-1 г каждые 6 часов, амоксициллин + клавулановая кислота •• При золотистом стафилококке – оксациллин 6-10 г/сут, цефалоспорины первого поколения или клиндамицин 600-800 мг в/в каждые 6-8 часов. При резистентных штаммах – ванкомицин •• При поражении клебсиеллами – аминогликозиды, Цефалоспорины III поколения (цефотаксим 2 г в/в каждые 6 ч, цефтазидим 2 г в/в каждые 8 ч; цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 ч), производные фторхинолонов (ципрофлоксацин 500-750 мг 2 р/сут), имипенем + циластатин 1 г 2 р /сут •• При поражении кишечной палочкой — аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты – производные фторхинолонов, имипенем + циластатин, хлорамфеникол •• При синегнойной палочке – комбинация аминогликозида и карбенициллина или цефтазидим, азлоциллин или имипенем + циластатин •• При энтерококках – комбинация ампициллина и гентамицина •• При поражении Moraxella catarrhalis – Цефалоспорины 2 поколения или амоксициллин + клавулановая кислота, ко-тримоксазол цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 ч), производные фторхинолонов (ципрофлоксацин 500-750 мг 2 р/сут), имипенем + циластатин 1 г 2 р/сут •• При поражении кишечной палочкой – аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты – производные фторхинолонов, имипенем + циластатин, хлорамфеникол •• При синегнойной палочке – комбинация аминогликозида и карбенициллина или цефтазидим, азлоциллин или имипенем + циластатин •• При энтерококках – комбинация ампициллина и гентамицина •• При поражении Moraxella catarrhalis – Цефалоспорины 2 поколения или амоксициллин + клавулановая кислота, ко-тримоксазол цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 ч), производные фторхинолонов (ципрофлоксацин 500-750 мг 2 р/сут), имипенем + циластатин 1 г 2 р/сут •• При поражении кишечной палочкой – аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты – производные фторхинолонов, имипенем + циластатин, хлорамфеникол •• При синегнойной палочке – комбинация аминогликозида и карбенициллина или цефтазидим, азлоциллин или имипенем + циластатин •• При энтерококках – комбинация ампициллина и гентамицина •• При поражении Moraxella catarrhalis – Цефалоспорины 2 поколения или амоксициллин + клавулановая кислота, ко-тримоксазол. Цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты – производные фторхинолонов, имипенем + циластатин, хлорамфеникол •• При синегнойной палочке – комбинация аминогликозида и карбенициллина или цефтазидим, азлоциллин или имипенем + циластатин •• При энтерококках – комбинация ампициллина и гентамицина •• При поражении Moraxella catarrhalis – Цефалоспорины 2 поколения или амоксициллин + клавулановая кислота, ко-тримоксазол. Цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты – производные фторхинолонов, имипенем + циластатин, хлорамфеникол •• При синегнойной палочке – комбинация аминогликозида и карбенициллина или цефтазидим, азлоциллин или имипенем + циластатин •• При энтерококках – комбинация ампициллина и гентамицина •• При поражении Moraxella catarrhalis – Цефалоспорины 2 поколения или амоксициллин + клавулановая кислота, ко-тримоксазол. • Отхаркивающие средства •• Отхаркивающие средства ••• Препараты прямого действия, такие как йодистый калий ••• Препараты рефлекторного действия, такие как отвар термопсида, препараты корня солодки и др. •• Муколитические препараты, такие как ацетилцистеин, трипсин, бромгексин, амброксол. • Оксигенотерапия для больных с цианозом, гипоксией, одышкой.
Хирургическое лечение пневмонии не проводят. Вопрос о хирургическом вмешательстве возникает при формировании абсцесса, особенно хронического, или при осложнении пневмонии эмпиемой плевры. Контроль эффективности лечения • Клинические показатели • • Лихорадка • • Затрудненное дыхание • • Кашель • Рентгенологическая динамика (отсроченная относительно клиники) • Бактериологическое исследование мокроты: при неэффективности лечения. Осложнения • Плевральный выпот (осложненный и неосложненный) • Деструкция/абсцедирование легочной ткани • Острый респираторный дистресс-синдром • Острая дыхательная недостаточность • Инфекционно-септический шок • Эмпиема плевры • Вторичная бактериемия, сепсис, очаг гематогенной диссеминации • Перикардит, миокардит • Нефрит. Профилактика • Профилактика аспирации у лежачих больных • Рациональное использование антибиотиков • Ежегодная вакцинация против гриппа в группах высокого риска • Поливалентная пневмококковая вакцина (в настоящее время в России недоступна) рекомендуется лицам старше 65 лет и детям старше 2 лет при следующих факторы риска •• Дисфункция селезенки или аспления •• Лимфогранулематоз •• Множественная миелома •• Цирроз печени •• Хронический алкоголизм •• Почечная недостаточность •• Иммунодефицит. Возрастные особенности • Дети •• Преобладает очагово-сливной характер поражения •• В клинической картине: острое начало, выраженная интоксикация на фоне слабого (или отсутствующего) болевого синдрома, выраженная аускультативная картина •• Динамика на фоне антибактериальной терапии лечение – быстрый положительный эффект •• Высокая смертность у детей до 1 года • Пожилой и пожилой возраст: заболеваемость и смертность возрастает после 70 лет, особенно при сопутствующих заболеваниях или наличии факторов риска. Особенности у беременных и кормящих женщин • При беременности допустимо применение β-лактамных антибиотиков, макролидов, метронидазола; фторхинолоны, тетрациклины, аминогликозиды, линкозамиды, котримоксазол противопоказаны • В период лактации с осторожностью разрешены пенициллины, цефалоспорины, азитромицин, не рекомендуются макролиды, фторхинолоны, карбапенемы, тетрациклины, линкозамиды, котримоксазол. Течение и прогноз • Зависит от тяжести течения, возбудителя, возраста больного, времени начала лечения, адекватности начальной терапии, состояния иммунной системы, сопутствующих заболеваний • Летальность, приобретенная в внебольничная пневмония: 1-3% – среди ранее здоровых лиц молодого возраста, 15-30% – в старших возрастных группах с сопутствующими заболеваниями.
МКБ-10 • J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae • J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [бацилла Афанасьева-Пфейффера] • J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках • J17.0* Пневмония, вызванная бактериальными заболеваниями, классифицированными в других рубриках
Код вставки на сайт
Пневмония бактериальная
Пневмония — группа острых инфекционных заболеваний (преимущественно бактериального происхождения) различной этиологии, патогенеза и морфологических особенностей, характеризующихся очаговым поражением дыхательных путей легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Бактериальная пневмония – пневмония бактериальной этиологии. Классификация • По условиям, в которых развилось заболевание •• Внебольничная пневмония – приобретенная вне лечебного учреждения (синонимы: домашняя, амбулаторная) •• Внутрибольничная пневмония – приобретенная в лечебном учреждении (синонимы: госпитальная, нозокомиальная) • • Аспирационная пневмония •• Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия и др.) • Низкое течение •• Легкая — не требует госпитализации •• Тяжелая — требует госпитализации.
Заболеваемость • 236,2 случая на 100 000 подростков в возрасте от 15 до 17 лет • 522,8 случая на 100 000 жителей в возрасте до 14 лет • Внебольничная пневмония: 1 200 случаев на 100 000 жителей в год • Внутрибольничная пневмония: 800 случаев на 100 000 госпитализаций в год. Преобладающий возраст – до 20 лет и старше 60 лет. Преобладающий пол: существенных различий по полу выявлено не было. Этиология • Streptococcus pneumoniae — наиболее часто (30–50%) • Haemophilus influenzae (10–20%) • Атипичные возбудители — Chlamidophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila (8–25%) • Типичные, но редкие (3–5%) включают Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae (редко другие Enterobacteriaceae) • Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis) • Наиболее частой причиной внебольничной пневмонии является пневмококк (во многих странах его чувствительность к пенициллину значительно снижена) • В очень редких случаях внебольничная пневмония приобретается при пневмонии – Pseudomonas aeruginosa (при муковисцидозе, бронхоэктазах), у лиц с выраженным иммунодефицитом – Pneumocystis carinii • Кишечная палочка • Анаэробные микроорганизмы • Атипичная пневмония.
Факторы риска • Недавно перенесенные ОРВИ • Почечная недостаточность • Сердечно-сосудистые заболевания • ХОБЛ • Иммунодефицитные состояния: сахарный диабет, хронический алкоголизм, СПИД, злокачественные новообразования • Дисбактериоз • Факторы риска внутрибольничной пневмонии •• ИВЛ •• Ранний послеоперационный период •• Дисбактериоз • Факторы риска аспирационной пневмонии •• Нарушения сознания •• Судороги •• Заболевания центральной нервной системы •• Анестезия •• Рефлюкс-эзофагит. Патогенез. Основные патогенетические механизмы • Аспирация ротоглоточного секрета (основной путь заражения) • Ингаляция аэрозоля, содержащего микроорганизмы • Гематогенное распространение возбудителей из внелегочного очага инфекции (например, эндокардит, септический тромбофлебит) • Прямое распространение инфекции из пораженных соседних органов (например, абсцесс печени) или в результате травмы и инфекции органов грудной клетки. Патоморфология. Сегментарное, лобулярное или многоочаговое перибронхиальное уплотнение со стадиями красного опеченения (внутриальвеолярная экссудация и диапедез эритроцитов) и затем серого (фиброзная организация внутриальвеолярного экссудата.
Клиническая картина. • Дискомфорт •• Кашель со слизисто-гнойной (иногда «ржавой») мокротой •• Боль в груди при дыхании (с сопутствующим плевритом) •• Одышка •• Слабость, утомляемость •• Ночная потливость. • Синдром интоксикации •• Лихорадка •• Тахикардия •• Тахипноэ •• Гипергидроз •• Миалгия •• Головные боли •• Анорексия. • Объективные данные •• Цианоз •• Перкуторно: глухота перкуторного звука вследствие плевральной инфильтрации или выпота •• Аускультация ••• Влажные мелкопузырчатые хрипы и/или крепитация (выслушиваются на вдохе) ••• При обширной инфильтрации или плевральном выпоте дыхание ослаблен • •• Шум трения плевры при сухом плеврите •• В тяжелых случаях могут возникать менингеальные симптомы и нарушение сознания (например, дезориентация и тревога) •• В 20% случаев объективные признаки могут быть слабовыраженными или отсутствовать. Лабораторные исследования • Лейкоцитоз со сдвигом дифференциала влево •• Лейкоцитоз более 10–12109/л типичен для бактериальной инфекции •• Значения более 25109/л или лейкопения менее 3109/л свидетельствуют неблагоприятный прогноз • Гипонатриемия • Повышение активности трансаминаз • Бактериологическое исследование крови на выявление возбудителя (положительный результат у 20-30% больных внебольничной пневмонией, особенно перед антибактериальной терапией) • В разгар активного воспаления и интоксикации, белок могут появиться в моче • Бактериологическое и бактериологическое исследование мокроты: микроскопия мазка, окрашенного по Граму, и посев мокроты, полученной при глубоком кашле • Бактериологическое исследование материала, полученные при бронхоальвеолярном лаваже и торакоцентезе • При наличии плеврального выпота и плевральной пункции – исследование плевральной жидкости: подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, содержания белка, ЛДГ, микроскопия мазка, окрашенного по Граму, посев на аэробные, анаэробные бактерии и микобактерии • Изучение иммунного статуса у лиц с подозрением на иммунодефицит. Специальные исследования • Рентгенография органов грудной клетки – обязательный метод исследования при пневмонии, позволяющий визуализировать участки инфильтрации легочной ткани (с учетом формы, размеров и локализации), оценить динамику процесса •• Распространенность инфильтрата, наличие плеврального выпота и признаков деструкции легочной ткани отражают тяжесть заболевания и существенно влияют на характер лечения • Компьютерная томография легких проводится при подозрении на деструкцию или неоплазию • Фибробронхоскопия с микробиологическим и цитологическим исследованием биоптата проба – при подозрении на туберкулез и опухолевые заболевания • Исследование функции внешнего дыхания – для дифференциальной диагностики с респираторным дистресс-синдромом • При обширной инфильтрации, массивном плевральном выпоте, при наличии ХОБЛ рекомендуется оценка газов артериальных, которые могут быть основание для госпитализации и низкопоточной оксигенации • Анализ газов капиллярной крови неинформативен. следует оценивать газы артериальной крови, что может быть основанием для госпитализации и низкопоточной оксигенации. • Исследование газов капиллярной крови неинформативно. следует оценивать газы артериальной крови, что может быть основанием для госпитализации и низкопоточной оксигенации. • Исследование газов капиллярной крови неинформативно.
Диагностическая тактика, диагностические алгоритмы. Диагноз пневмонии считается достоверным, если у больного имеется рентгенологически подтвержденная инфильтрация легочной ткани и не менее двух из следующих признаков: • острое лихорадочное начало заболевания (температура тела более 38°С); • кашель с мокротой; • выслушать местное потрескивание, укорочение перкуторного звука; • лейкоцитоз более 10109/л и/или сдвиг лейкоцитарной формулы влево более 10%. Дифференциальный диагноз • Пневмония небактериальной этиологии (вирусная, грибковая, протозойная) • Туберкулез (исследование не менее трех мазков мокроты, окрашенных по Цилю-Нильсену, посев мокроты, ПЦР-диагностика) • Инфаркт легкого (ЛЭ) • Облитерирующий бронхиолит • Контузия легкого • Поражение легких васкулит • Острый саркоидоз • Экзогенный аллергический альвеолит • Эозинофильный инфильтрат • Опухоли легких • Другие состояния, которые могут вызвать синдром инфильтрации на рентгенограмме грудной клетки.
ЛЕЧЕНИЕ Диета. Полноценный рацион с достаточным содержанием белка и высоким содержанием витаминов А, С, группы В • Ограничение углеводов до 200-250 г/сут, хлорида натрия до 4-6 г/сут и увеличение доли молочных продуктов • Введение достаточное количество жидкости (1500-1700 мл/сутки) • Насыщение рациона продуктами, богатыми витамином Р (арония, шиповник, черная смородина, лимон) • Включение продуктов, богатых витамином В (мясо, рыба, дрожжи, пшеничные отруби отвар), препятствует подавлению кишечной микрофлоры антибиотиками • Продукты, богатые никотиновой кислотой • Продукты, богатые витамином А и -каротином (морковь, красные овощи и фрукты) способствуют регенерации эпителия дыхательных путей. Рекомендовать фруктовые и овощные соки • Пюреобразные и жидкие продукты. Показания к госпитализации • Возраст моложе 16 лет и старше 60 лет • Сопутствующие заболевания (например, заболевания бронхолегочной или сердечно-сосудистой системы, недостаточность кровообращения IIa и выше, сахарный диабет, тиреотоксикоз) • Физикальные признаки: частота дыхания более 30 в минуту, диастолический артериальное давление менее 90 мм рт ст., пульс более 125 в мин, температура тела менее 35°С или 40°С и выше, сознание изменено • Лабораторные данные: количество лейкоцитов в периферической крови менее 4,0109/ло более 30,0109 /л, сатурация артериальной крови кислородом менее 92% (по данным пульсоксиметрии), paO2 менее 60 мм рт. ст и/или paCO2 более 50 мм рт. ст при дыхании комнатным воздухом, креатинин сыворотки более 176,7 мкмоль/л или азот мочевины более 7,0 ммоль/л.
Медикаментозная терапия. Основу лечения составляет антибактериальная терапия. Начинается с момента постановки диагноза, но после сбора материала для бактериоскопического и бактериологического исследования мокроты. В домашних условиях, а также в стационаре в первые дни болезни (до получения результатов бактериологического исследования) препараты подбирают эмпирическим путем. После получения результатов бактериологического исследования проводится лечение с учетом чувствительности возбудителя к лекарственным препаратам •• Лечение внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях ••• Лечатся лица до 60 лет без сопутствующих заболеваний назначает амоксициллин (500 мг 3 р/сут) или амоксициллин + клавулановая кислота, или макролиды (спирамицин, кларитромицин, азитромицин, мидекамицин и др.), или пневмотропные фторхинолоны (левофлоксацин) ••• При нетяжелой пневмонии у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями начинают лечение амоксициллином/клавуланатом или цефуроксимом, альтернативой является левофлоксацин ••• Парентеральный цефтриаксон используется, если прием внутрь невозможен ••• Эффект от лечения оценивают через 48-72 часа, в основном по снижению температуры тела. В этом смысле НПВП не следует применять в этот период без особых показаний. Если температура и синдром интоксикации не снижаются, показана смена антибиотика с переоценкой целесообразности госпитализации больного •••• Если применялся амоксициллин, смена на макролиды, если применялись амоксициллин + клавулановая кислота или цефуроксим, левофлоксацин б/у, офлоксацин) или внутривенное введение новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) •• Лечение нозокомиальной пневмонии в общих стационарах: назначаются амоксициллин + в/в клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам или цефалоспорины II-III поколения, альтернативой являются новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), карбапенемы, цефоперазон + сульбактам, цефепим; в отделениях интенсивной терапии и палатах – карбапенемы, цефепим или цефоперазон + сульбактам, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам •• При лечении аспирационной пневмонии внутривенные формы цефалоспоринов III-IV поколений, левофлоксацин, моксифлоксацин, тикарциллин + клавулановая кислота, Рекомендуются пиперациллин/тазобактам, амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам. Людям с заболеваниями пародонта или алкоголизмом рекомендуется комбинация цефалоспоринов III-IV поколений с метронидазолом или линкомицином •• При лечении пневмонии у больных СПИДом рекомендуются внутривенные комбинации котримоксазола с амоксициллином и итраконазолом (или флуконазолом) •• пневмония (или абсцедирование), используйте амоксициллин + клавулановая кислота в/в, ампициллин/сульбактам, цефоперазон + сульбактам или карбапенемы, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + сульбактам, комбинацию линкомицина с аминогликозидом; комбинация бензилпенициллин + метронидазол с переходом на комбинацию перорально амоксициллин + метронидазол (ступенчатая терапия). Продолжительность терапии составляет 3-4 недели и более комбинация цефалоспоринов III-IV поколений с метронидазолом или линкомицином •• При лечении пневмонии у больных СПИДом рекомендуются внутривенные комбинации котримоксазола с амоксициллином и итраконазолом (или флуконазолом) •• при пневмонии (или абсцедировании) применяют амоксициллин + клавулан кислота внутривенно, ампициллин/сульбактам, цефоперазон + сульбактам или карбапенемы, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + сульбактам, комбинация линкомицина с аминогликозидом; комбинация бензилпенициллин + метронидазол с переходом на комбинацию перорально амоксициллин + метронидазол (ступенчатая терапия). Продолжительность терапии составляет 3-4 недели и более комбинация цефалоспоринов III-IV поколений с метронидазолом или линкомицином •• При лечении пневмонии у больных СПИДом рекомендуются внутривенные комбинации котримоксазола с амоксициллином и итраконазолом (или флуконазолом) •• при пневмонии (или абсцедировании) применяют амоксициллин + клавулан кислота внутривенно, ампициллин/сульбактам, цефоперазон + сульбактам или карбапенемы, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + сульбактам, комбинация линкомицина с аминогликозидом; комбинация бензилпенициллин + метронидазол с переходом на комбинацию перорально амоксициллин + метронидазол (ступенчатая терапия). Продолжительность терапии составляет 3-4 недели и более рекомендуются внутривенные комбинации ко-тримоксазола с амоксициллином и итраконазолом (или флуконазолом) •• при пневмонии (или абсцессе), используйте амоксициллин + клавулановую кислоту внутривенно, ампициллин/сульбактам, цефоперазон + сульбактам или карбапенемы, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + сульбактам, комбинация линкомицина с аминогликозидом; комбинация бензилпенициллин + метронидазол с переходом на комбинацию перорально амоксициллин + метронидазол (ступенчатая терапия). Продолжительность терапии составляет 3-4 недели и более рекомендуются внутривенные комбинации ко-тримоксазола с амоксициллином и итраконазолом (или флуконазолом) •• при пневмонии (или абсцессе), используйте амоксициллин + клавулановую кислоту внутривенно, ампициллин/сульбактам, цефоперазон + сульбактам или карбапенемы, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + сульбактам, комбинация линкомицина с аминогликозидом; комбинация бензилпенициллин + метронидазол с переходом на комбинацию перорально амоксициллин + метронидазол (ступенчатая терапия). Продолжительность терапии составляет 3-4 недели и более комбинация бензилпенициллин + метронидазол с переходом на комбинацию перорально амоксициллин + метронидазол (ступенчатая терапия). Продолжительность терапии составляет 3-4 недели и более комбинация бензилпенициллин + метронидазол с переходом на комбинацию перорально амоксициллин + метронидазол (ступенчатая терапия). Продолжительность терапии составляет 3-4 недели и более.
• Тактика антибактериальной терапии после получения результатов бактериологического исследования, если не определяется чувствительность микроорганизмов к антибиотикам •• При пневмококковой инфекции: бензилпенициллин 1-2 млн ЕД в/м каждые 4 часа, эритромицин 500 мг каждые 6 часов, рокситромицин 150 мг 2 р/сут или азитромицин 500 мг 1 р/сут. При резистентных штаммах – цефотаксим, цефтриаксон, имипенем + циластатин •• При H influenzae – котримоксазол 2 таблетки каждые 12 часов, цефаклор 0,5-1 г перорально каждые 6 часов), левомицетин 0,5-1 г каждые 6 часов, амоксициллин + клавулановая кислота •• При золотистом стафилококке – оксациллин 6-10 г/сут, цефалоспорины первого поколения или клиндамицин 600-800 мг в/в каждые 6-8 часов. При резистентных штаммах – ванкомицин •• При поражении клебсиеллами – аминогликозиды, Цефалоспорины III поколения (цефотаксим 2 г в/в каждые 6 ч, цефтазидим 2 г в/в каждые 8 ч; цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 ч), производные фторхинолонов (ципрофлоксацин 500-750 мг 2 р/сут), имипенем + циластатин 1 г 2 р /сут •• При поражении кишечной палочкой — аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты – производные фторхинолонов, имипенем + циластатин, хлорамфеникол •• При синегнойной палочке – комбинация аминогликозида и карбенициллина или цефтазидим, азлоциллин или имипенем + циластатин •• При энтерококках – комбинация ампициллина и гентамицина •• При поражении Moraxella catarrhalis – Цефалоспорины 2 поколения или амоксициллин + клавулановая кислота, ко-тримоксазол цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 ч), производные фторхинолонов (ципрофлоксацин 500-750 мг 2 р/сут), имипенем + циластатин 1 г 2 р/сут •• При поражении кишечной палочкой – аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты – производные фторхинолонов, имипенем + циластатин, хлорамфеникол •• При синегнойной палочке – комбинация аминогликозида и карбенициллина или цефтазидим, азлоциллин или имипенем + циластатин •• При энтерококках – комбинация ампициллина и гентамицина •• При поражении Moraxella catarrhalis – Цефалоспорины 2 поколения или амоксициллин + клавулановая кислота, ко-тримоксазол цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 ч), производные фторхинолонов (ципрофлоксацин 500-750 мг 2 р/сут), имипенем + циластатин 1 г 2 р/сут •• При поражении кишечной палочкой – аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты – производные фторхинолонов, имипенем + циластатин, хлорамфеникол •• При синегнойной палочке – комбинация аминогликозида и карбенициллина или цефтазидим, азлоциллин или имипенем + циластатин •• При энтерококках – комбинация ампициллина и гентамицина •• При поражении Moraxella catarrhalis – Цефалоспорины 2 поколения или амоксициллин + клавулановая кислота, ко-тримоксазол. Цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты – производные фторхинолонов, имипенем + циластатин, хлорамфеникол •• При синегнойной палочке – комбинация аминогликозида и карбенициллина или цефтазидим, азлоциллин или имипенем + циластатин •• При энтерококках – комбинация ампициллина и гентамицина •• При поражении Moraxella catarrhalis – Цефалоспорины 2 поколения или амоксициллин + клавулановая кислота, ко-тримоксазол. Цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты – производные фторхинолонов, имипенем + циластатин, хлорамфеникол •• При синегнойной палочке – комбинация аминогликозида и карбенициллина или цефтазидим, азлоциллин или имипенем + циластатин •• При энтерококках – комбинация ампициллина и гентамицина •• При поражении Moraxella catarrhalis – Цефалоспорины 2 поколения или амоксициллин + клавулановая кислота, ко-тримоксазол. • Отхаркивающие средства •• Отхаркивающие средства ••• Препараты прямого действия, такие как йодистый калий ••• Препараты рефлекторного действия, такие как отвар термопсида, препараты корня солодки и др. •• Муколитические препараты, такие как ацетилцистеин, трипсин, бромгексин, амброксол. • Оксигенотерапия для больных с цианозом, гипоксией, одышкой.
Хирургическое лечение пневмонии не проводят. Вопрос о хирургическом вмешательстве возникает при формировании абсцесса, особенно хронического, или при осложнении пневмонии эмпиемой плевры. Контроль эффективности лечения • Клинические показатели • • Лихорадка • • Затрудненное дыхание • • Кашель • Рентгенологическая динамика (отсроченная относительно клиники) • Бактериологическое исследование мокроты: при неэффективности лечения. Осложнения • Плевральный выпот (осложненный и неосложненный) • Деструкция/абсцедирование легочной ткани • Острый респираторный дистресс-синдром • Острая дыхательная недостаточность • Инфекционно-септический шок • Эмпиема плевры • Вторичная бактериемия, сепсис, очаг гематогенной диссеминации • Перикардит, миокардит • Нефрит. Профилактика • Профилактика аспирации у лежачих больных • Рациональное использование антибиотиков • Ежегодная вакцинация против гриппа в группах высокого риска • Поливалентная пневмококковая вакцина (в настоящее время в России недоступна) рекомендуется лицам старше 65 лет и детям старше 2 лет при следующих факторы риска •• Дисфункция селезенки или аспления •• Лимфогранулематоз •• Множественная миелома •• Цирроз печени •• Хронический алкоголизм •• Почечная недостаточность •• Иммунодефицит. Возрастные особенности • Дети •• Преобладает очагово-сливной характер поражения •• В клинической картине: острое начало, выраженная интоксикация на фоне слабого (или отсутствующего) болевого синдрома, выраженная аускультативная картина •• Динамика на фоне антибактериальной терапии лечение – быстрый положительный эффект •• Высокая смертность у детей до 1 года • Пожилой и пожилой возраст: заболеваемость и смертность возрастает после 70 лет, особенно при сопутствующих заболеваниях или наличии факторов риска. Особенности у беременных и кормящих женщин • При беременности допустимо применение β-лактамных антибиотиков, макролидов, метронидазола; фторхинолоны, тетрациклины, аминогликозиды, линкозамиды, котримоксазол противопоказаны • В период лактации с осторожностью разрешены пенициллины, цефалоспорины, азитромицин, не рекомендуются макролиды, фторхинолоны, карбапенемы, тетрациклины, линкозамиды, котримоксазол. Течение и прогноз • Зависит от тяжести течения, возбудителя, возраста больного, времени начала лечения, адекватности начальной терапии, состояния иммунной системы, сопутствующих заболеваний • Летальность, приобретенная в внебольничная пневмония: 1-3% – среди ранее здоровых лиц молодого возраста, 15-30% – в старших возрастных группах с сопутствующими заболеваниями.
МКБ-10 • J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae • J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [бацилла Афанасьева-Пфейффера] • J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках • J17.0* Пневмония, вызванная бактериальными заболеваниями, классифицированными в других рубриках
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4