Лечение уретрита у беременных женщин

В развитии специфического уретрита имеет место заражение до или во время беременности возбудителями инфекций, передающихся половым путем. К ним относятся микоплазмы M genitalium, хламидии, гонококки и трихомонады.

Симптомы, диагностика и выбор антибиотиков для лечения уретрита у беременных

Инфекции мочевыводящих путей занимают третье место среди заболеваний, сопровождающих беременность, после анемии и сердечно-сосудистых заболеваний.

К ним относятся инфекции нижних (уретрит и цистит) и верхних (пиелонефрит) мочевыводящих путей. Чем опасен уретрит при беременности, каковы его основные симптомы и как правильно подходить к лечению этой патологии, рассмотрим далее.

1. Что такое уретрит?

Уретрит – инфекционно-воспалительное заболевание, сопровождающееся поражением стенок мочеиспускательного канала.

Очень часто в период гестации воспаление уретры протекает не изолированно, а сопровождается вульвовагинитом или цервицитом.

Это повышает риск не только осложнений беременности в виде внутриутробного инфицирования плода и плодных оболочек, но и неблагоприятного ее исхода (выкидыши, преждевременные роды).

2. Предрасполагающие факторы

Серьезным изменениям во время беременности претерпевает не только гормональная система, но и анатомия и физиология мочеполовой системы. Эти изменения способствуют возникновению инфекционно-воспалительных процессов не только в мочевыделительной системе.

1 Снижение тонуса мочеточников, особенно правого (действие прогестерона); 2 Увеличение частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса; 3 Повышение рН мочи, глюкозурия; 4 Ослабление сфинктера уретры (особенно на поздних сроках беременности); 5 Преходящий иммунодефицит, повышение концентрации глюкокортикоидов.

Важной особенностью воспалительных заболеваний при беременности является то, что их исход опасен не только для матери, но и для плода.

К факторам, предрасполагающим к появлению уретрита у беременной, также относятся:

1 Воспалительные заболевания половых органов; 2 Аномалии расположения уретры; 3 Аллергические реакции, в том числе пищевые; 4 Травмы уретры, например, при введении инородных тел, катетера и др.; 5 Нарушения проходимости уретры (стеноз, рак и др); 6 Кристаллурия и постоянное раздражение слизистых оболочек кристаллами в моче; 7 Гипотермия; 8 Чрезмерное употребление острой пищи и газированных напитков и др.

То есть причин, способствующих развитию уретрита, множество, и не всегда удается выявить какую-то одну, спровоцировавшую заболевание.

В той или иной мере все они являются факторами, создающими благоприятную среду для развития факультативной или патогенной флоры.

3. Основные возбудители

На наш взгляд, это неактуальная классификация, так как неинфекционный уретрит быстро становится инфекционным после присоединения вторичной инфекции.

Логичнее разделить уретрит на специфический и неспецифический.

1 Неспецифический уретрит: его причиной является условно-патогенная неспецифическая флора (кишечная палочка, протей, стафилококки, стрептококки, энтерококки, клебсиеллы и др.). Эти микроорганизмы в норме живут во влагалище, кишечнике и коже. 2 Специфическими возбудителями уретрита являются хламидии, гонококки, трихомонады и другие микроорганизмы, вызывающие ЗППП. Специфические уретриты можно разделить на гонококковые и негонококковые.

Эта классификация полезна при определении тактики ведения беременной женщины. Неспецифический уретрит не встречается у беременных с циститом и лечится как инфекция нижних мочевыводящих путей. Уретрит на фоне ЗППП требует иной тактики и наблюдения за больным.

Наиболее частыми возбудителями специфического уретрита являются микоплазма М. genitalium, гонококки и хламидии.

4. Неспецифические уретриты

Именно условно-патогенная флора является причиной подавляющего большинства инфекций мочевыводящих путей во время беременности. Точных эпидемиологических данных о частоте уретрита у беременных нет, так как воспалительный процесс, как правило, быстро развивается в мочевом пузыре (цистит).

Далее рассмотрим наиболее частых возбудителей неспецифического уретрита.

4.1. Кишечная палочка

Этот микроорганизм обнаруживается в 80% случаев всех уретритов у беременных, он является представителем нормальной флоры, колонизирующей парауретральную область.

Это комменсальная бактерия, то есть микроорганизм, в норме не представляющий опасности для организма и живущий с ним в симбиозе.

При уретрите уропатогенная кишечная палочка приобретает дополнительные вирулентные свойства, благодаря чему возможно развитие заболевания.

1 Появление бахромок и пилей вследствие сращения (прилипания) бактерий к эпителию уретры; 2 Приобретение жгутиков, по которым микроорганизм проникает в верхние органы мочеполового тракта даже при отсутствии рефлюкса или обструкции; 3 Образование бактериальных биопленок, благодаря которым уропатогенная кишечная палочка становится недоступной для воздействия факторов иммунитета хозяина.

Все эти состояния вместе с состоянием естественной иммуносупрессии способствуют развитию воспалительного процесса в стенке уретры и мочевого пузыря.

4.2. Микоплазмы и уреаплазмы

А именно Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum и др. в последние годы их также считают частью нормальной факультативной флоры, но в крайне малых количествах (выявляют у 5-30% женщин).

Эти микроорганизмы передаются половым путем. При беременности не исключено их чрезмерное размножение, расселение.

Микоплазмы — это бактерии, не имеющие клеточной стенки, несущие как ДНК, так и РНК. Микоплазмы развивают свои патогенные свойства за счет факторов патогенности: адгезинов, эндотоксинов, экзотоксинов, антигенов, ферментов агрессии (фосфолипаза А, нейраминидаза, РНКаза, ДНКаза, аминопептидаза, протеаза).

Уреаплазма обнаруживается в составе нормальной флоры у 60% сексуально активных женщин. До 1998 года уреаплазмоз считался инфекцией, передающейся половым путем.

Эта тема оставалась дискуссионной, так как уреаплазмы обнаруживались и у здоровых женщин, без клинических проявлений. В настоящее время этот организм классифицируется как второстепенный компонент факультативной флоры женщины.

Уреаплазмы – бактерии без клеточной стенки, внутриклеточные паразиты, относящиеся к семейству микоплазм. В отличие от Mycoplasma hominis, уреаплазмы обладают способностью расщеплять мочевину до аммиака. Этот процесс лежит в основе формирования уратного нефролитиаза и мочекаменной болезни.

Роль Mycoplasma hominis и Ureaplasma в возникновении воспалительных заболеваний половых органов и мочевыделительной системы требует более глубокого изучения. По всей вероятности, эти микроорганизмы способствуют хронизации уретритов, циститов, вульвовагинитов и цервицитов, способствуют частым рецидивам этих заболеваний, что значительно снижает качество жизни больных.

5. Специфические уретриты

В развитии специфического уретрита имеет место заражение до или во время беременности возбудителями инфекций, передающихся половым путем. К ним относятся микоплазмы M genitalium, хламидии, гонококки и трихомонады.

5.1. Гонококки

Гонорея вызывается грамотрицательным диплококком Neisseria gonorrhoeae. При попадании в мочевыводящие пути вызывает бурную воспалительную реакцию, которая может распространяться на вышележащие органы мочеполовой системы.

Воспалительный процесс сопровождается образованием клеточного инфильтрата с последующим замещением его соединительной тканью.

Гонококковый уретрит у беременных протекает не изолированно, а в сочетании с кольпитом и цервицитом.

5.2. Трихомонады

Возбудителем урогенитального трихомониаза является Trichomonas vaginalis, одноклеточный простейший микроорганизм с 3-5 жгутиками.

Заражение возможно не только половым путем, но и через грязное постельное белье, полотенце, стульчак, салфетки (домашняя контактная форма).

Трихомонады могут служить резервуаром для других патогенных микроорганизмов, усугубляющих течение и терапию инфекционного процесса.

5.3. Хламидии

Основную роль в возникновении уретрита и других заболеваний урогенитального тракта играет микроорганизм Chlamidia trachomatis.

Хламидии — внутриклеточные паразиты, не способные самостоятельно генерировать энергию; для этих целей они используют энергетический потенциал клетки-хозяина.

элементарные тельца - дремлющая инфекционная форма, передающаяся от одного хозяина к другому, приспособленная к выживанию во внешней среде; ретикулярные тельца представляют собой активную репродуктивную форму, расположенную внутриклеточно.

Chlamidia trachomatis обычно не обнаруживается в организме. Заражение при незащищенном половом контакте (в т. ч анальном и оральном).

Хламидийная инфекция часто протекает бессимптомно или малосимптомно.

При хламидиозе у беременной возможны невынашивание беременности на ранних сроках, в поздние сроки - внутриутробное инфицирование и мертворождение, преждевременные роды, осложнения у новорожденных (например, хламидийная пневмония, конъюнктивит, сепсис и др.).

6. Симптомы заболевания

Симптомы уретрита при беременности мало чем отличаются от таковых у других категорий больных.

1 Боль, судороги и жжение при мочеиспускании; 2 учащенное мочеиспускание (истинное и ложное); 3 Появление характерных выделений из уретры: слизистых (неспецифический уретрит), гнойных (гонорея), более заметных утром; 4 Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; 5 Дискомфорт и боль внизу живота; 6 Покраснение (гиперемия) слизистой оболочки наружного отверстия уретры, нередко сопровождающееся отеком. При уретрите на фоне ЗППП эти симптомы более выражены.

Необходимо помнить, что при беременности воспаление уретры быстро переходит в цистит, а затем и в пиелонефрит.

Уретрит часто сочетается с воспалительными заболеваниями половых органов в связи с их близостью и высокой вероятностью обсеменения.

При беременности клиническая картина может быть стертой, при этом общее состояние больной не нарушается, беспокоят только местные симптомы.

7. Возможные осложнения беременности и родов

Уретрит в сочетании с циститом у беременной может привести к следующим осложнениям:

1 Самопроизвольные аборты на ранних сроках; 2 Беременность без развития; 3 Патология фиксации плаценты; 4 Плацентарная недостаточность; 5 Гипотрофия плода; 6 пороков развития плода; 7 Инфицирование плода и плодных оболочек; 8 Преэклампсия; 9 Преждевременное излитие околоплодных вод; 10 Преждевременные роды; 11 Пренатальная (внутриутробная) гибель плода на любом сроке; 12 Развитие пиелонефрита у матери с возможной генерализацией инфекции при угнетенном иммунном статусе.

Риск осложнений значительно выше при ЗППП-ассоциированном уретрите. Неспецифический уретрит опасен распространением предшествующей инфекции, появлением гестационного пиелонефрита и уросепсиса.

8. Методы диагностики

Заподозрить уретрит может сама беременная, а затем и ее лечащий врач на основании жалоб и симптомов, анамнеза, визуального осмотра. Для подтверждения диагноза используют инструментальные и лабораторные методы диагностики.

8.1. Общий анализ мочи

Для анализа используют порцию утренней мочи, в которой возможно повышение содержания лейкоцитов (лейкоцитурия), бактерий (бактериурия) и слизи.

8.2. Микроскопия мазка из уретры

Это рутинный, экономически эффективный, клинически надежный метод, хотя и не для всех видов инфекций, которые могут вызывать уретрит во время беременности.

При микроскопическом исследовании мазка легко выявляются гонококки и трихомонады, являющиеся причиной специфического уретрита.

На неспецифический характер уретрита могут указывать «маркеры» воспалительной реакции: более 10 лейкоцитов и 10 эпителиоцитов в поле зрения, изменение характера флоры (преобладают кокковые формы), наличие слизи.

Мазок из уретры у женщин берут, как правило, при гинекологическом осмотре в кресле путем осторожного введения в уретру специального аппликатора на длину не более 4 см. Аппликатор извлекается вращательными движениями для лучшего сбора материала. Полученную подложку наносят на предметное стекло, высушивают, окрашивают и исследуют под микроскопом.

8.3. Бактериологическое исследование

При бактериологическом исследовании (бакпосеве) выявляют патогенную флору, вызвавшую заболевание, и одновременно оценивают ее чувствительность к антибактериальным препаратам.

Материал для исследования берут так же, как и для простой микроскопии, но с обязательным соблюдением стерильности. После отбора проб полученный материал высевают одним из способов на питательную среду.

После этого чашки Петри помещают в термостат на 72 часа. С течением времени оценивают рост флоры, определяя чувствительность к антибиотикам.

Недостатком этого метода является продолжительность, что не позволяет быстро назначить адекватную терапию. Достоверный результат можно выдать только через 72 часа после забора материала. Как правило, к этому сроку антибиотикотерапия уже назначена беременной опытным путем.

8.4. Серологические реакции

Серологические реакции при уретрите применяют очень редко, обычно при хламидийной или микоплазменной инфекции. Применяют простой и твердофазный иммуноферментный анализ (ИФА), реакцию иммунофлуоресценции (РИФ) и реже другие виды реакций. Принцип этих реакций основан на взаимодействии антиген-антитело.

Чаще всего ИФА используется для выявления различных классов антител, которые организм человека вырабатывает в ответ на инфекцию. Это помогает диагностировать тяжесть инфекционного процесса.

8.5. ПЦР-диагностика

Он основан на обнаружении бактериальной ДНК в мазке, секрете или другом субстрате, ее амплификации (увеличении числа копий) для верификации предполагаемого возбудителя.

Это самый надежный метод исследования, хотя и довольно дорогой. С его помощью упрощается диагностика половых инфекций (микоплазмы, уреаплазмы, хламидии, трихомонады, гонококки).

При подозрении на специфический уретрит у беременной целесообразно провести простую микроскопию мазка из уретры и исключить половые инфекции методом ПЦР. Эти два метода позволят выбрать подходящую тактику лечения.

9. Препараты для лечения

Важнейшим моментом является подбор терапии уретрита у беременной. Важно учитывать все возможные риски как для женщины, так и для плода.

Как правило, лечение половых инфекций и назначение антибактериальных препаратов проводят после 16 недель беременности, когда уже сформирована плацента и завершен эмбриогенез. Это предотвращает формирование различных пороков развития у плода.

Лечение неспецифического уретрита (цистита) проводят на любом сроке беременности, это необходимо для профилактики гестационного пиелонефрита и уросепсиса.

Выбор антибактериального препарата зависит от вида возбудителя уретрита. У беременных спектр антибактериальных препаратов также ограничен текущим состоянием.

В следующей таблице приведены основные схемы применения антибиотиков для лечения уретрита при беременности.

Таблица 1 - Схемы лечения уретрита при беременности в зависимости от этиологии заболевания. Источники: клинические рекомендации РФ и CDC. Нажмите на таблицу, чтобы увидеть

Для снятия местных симптомов можно обрабатывать наружные половые органы и уретру готовыми аптечными растворами Фурацилина, Мирамистина, Хлоргексидина. Также можно использовать слегка теплые ванночки (37 градусов) с отваром ромашки.

Важно помнить, что антисептики при лечении уретрита при беременности имеют второстепенное (вспомогательное) значение.

1 Спазмолитики (Но-шпа, Папаверин) уменьшают интенсивность боли и дискомфорта при мочеиспускании; 2 Растительные уросептики (Канефрон, Фитолизин, Цистон) способствуют нормализации кислотности мочи, увеличивают объем диуреза. Он также снимает симптомы болезни.

10. Контроль эффективности терапии

Успех терапии оценивают через 72 часа. Если больной отмечает стихание местных симптомов, улучшение самочувствия, лечение продолжают до окончания курса. Если улучшения не наблюдается, следует пересмотреть терапию.

Выздоровление подтверждается лабораторными методами.

1 OAM должен быть нормальным. 2 Микроскопию мазка проводят через 14 дней после окончания курса терапии. ПЦР и ИФА на половые инфекции делают не ранее, чем через 1 месяц после курса антибиотиков.
Для подтверждения эрадикации возбудителя при специфическом уретрите требуется три отрицательных результата анализов (три материала, взятых с интервалом 14 дней).

После выздоровления возможно проведение терапии, направленной на восстановление микрофлоры влагалища (Лактгель, Лактожинал, Вагилак 14-дневным курсом). Однако комплексных клинических исследований по этой теме не проводилось.

Уретрит – преимущественно мужское заболевание, но ни одна женщина не застрахована от развития данной патологии. Кроме того, за последние годы число женских уретритов увеличилось в 4 раза.

Лечение уретрита у женщин

Уретрит – преимущественно мужское заболевание, но ни одна женщина не застрахована от развития данной патологии. Кроме того, за последние годы число женских уретритов увеличилось в 4 раза.

Чтобы назначить лечение уретрита у женщин, необходимо разобраться в особенностях течения и причинах развития:

гинекологические заболевания; гипотермия; бурная сексуальная жизнь; травматизация медицинскими манипуляциями; мочекаменная болезнь; гипотермия; венерические заболевания; несоблюдение диеты; инфекции: микоплазма, гонококк, стафилококк, стрептококк.

Лечение уретрита у женщин проводится по тому же принципу, что и у мужчин:

Антибактериальная терапия подбирается после предварительного исследования мазка на определение лекарственной чувствительности; Противовоспалительная терапия; Симптоматическое лечение; Физиотерапия; Профилактика рецидивов.

При этом задачей врача является не только антибактериальное лечение уретрита у женщин, но и восстановление микрофлоры влагалища, восстановление слизистой уретры, поддержание иммунитета.

Симптомы

В силу некоторых анатомических особенностей у мужчин клиника уретрита более яркая, заметная и проявляется раньше. У женщин уретра широкая и короткая, поэтому симптомы могут быть размытыми и незаметными или просто отсутствовать.

При расспросе необходимо обратить пристальное внимание на анамнез: больные могут связать обострения с половым актом. Основные признаки женского уретрита:

Уретрит у женщин: симптомы и лечение не связаны друг с другом, так как клиническая картина может отсутствовать, а заболевание может прогрессировать.

Лечение уретрита при беременности

В силу некоторых особенностей беременные более подвержены развитию уретрита, особенно хламидийного. Эта патология опасна не только во время беременности, но и во время родов. Наличие уретрита может стать причиной преждевременных родов и фетоплацентарной недостаточности.

Особое внимание следует уделить лечению и симптомам уретрита у женщин хламидийного генеза. Может длительно протекать в скрытой форме, но при наступлении беременности резко активизируется. В этом случае плод заражается хламидиями.

Уретрит при беременности – лечение имеет свои особенности. Многие антибиотики не показаны в определенные триместры, так как обладают тератогенным действием. Именно поэтому уретрит беременных легче предотвратить, чем лечить.

Обязательным условием назначения препаратов является безопасность для плода. Однако в любом случае невылеченный уретрит гораздо опаснее для будущего малыша, чем возможный побочный эффект от рецептурных препаратов. Кроме таблеток-антибиотиков существуют также местные антибактериальные мази и гели, которые позволяют эффективно лечить уретрит, не оказывая существенного влияния на плод.

Эффективность лечения уретрита у женщин: симптомы и их устранение не всегда являются надежным критерием излечения. Клиническая картина уже стерта, поэтому эффективность терапии у беременной определяют только по результатам обследования.

Почему вам стоит прийти именно к нам?

Опытные урологи проконсультируют, назначат обследование и разработают индивидуальное лечение уретрита. Мы используем новейшие разработки европейских и отечественных коллег. Они используют рекомендованные схемы лечения, разрабатывают собственные методики на основе опыта наших специалистов. Мы лечим все формы уретрита.

Для пациентов сети медицинских центров «Открытая Клиника»

Клиника соответствует стандартам качества ISO 9001:2008
Лауреат премии 2017 года в номинации "Права потребителей и качество обслуживания
	Победитель в номинации «Клиника года 2016
	Лауреат премии «Спорт и Россия» 2017 г

Загрузите наше мобильное приложение Панацея

Часы работы центра:
Пн-Пт: 8.00 - 21.00
Суббота: 9.00 - 20.00
Вс: 9.00 - 18.00

Информация, размещенная на сайте, не является публичной офертой. Звоните для получения актуальной информации о ценах, акциях и предложениях.

Современный взгляд на лечение инфекций мочевыводящих путей у беременных
А. А. Балушкина, Н. Е. Кан, В. Л. Тутунник

Современный взгляд на терапию инфекций мочевыводящих путей у беременных

Несмотря на недавние успехи в диагностике и лечении инфекций мочевыводящих путей (ИМП), они продолжают оставаться одним из важнейших направлений современной медицины. По разным данным, почти каждая вторая женщина в мире хотя бы раз в жизни переносит эпизод ИМП, у 25-40% из них в ближайшие 6-12 мес наблюдается рецидив заболевания. Осложнениями ИМП у беременных являются: анемия, тромбоцитопения, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, задержка роста плода, рождение детей с низкой массой тела и заболеваниями мочевыделительной системы, респираторный дистресс-синдром новорожденных, гестоз, артериальная гипертензия, учащение гнойных септические осложнения у матери и плода. В этом случае.
Учитывая необходимость исключения негативного воздействия на организм матери, плода и новорожденного, однократный прием фосфомицина (например, Фосфомицин Эспарма) является препаратом первой линии эмпирического лечения неосложненных ИМП у женщин молодого и среднего возраста пожилых, а также беременных, превосходя по удобству применения фторхинолоны, нитрофураны и ингибиторозащищенные аминопенициллины.

Ключевые слова: инфекции мочевыводящих путей, беременность, бессимптомная бактериурия, цистит, фосфомицин, фосфомицин эспарма.

Для цитирования: Балушкина А. А., Кан Н. Е., Тютюнник В. Л. Современный взгляд на лечение инфекций мочевыводящих путей у беременных с раком молочной железы. Медицинская проверка. 2018;2(8(И)):37-40.

Современный взгляд на лечение инфекций мочевыводящих путей у беременных
А. А. Балушкина, Н. Е. Кан, В. Л. Тутунник

Кулакова, Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии, Москва

Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы в диагностике и лечении инфекций мочевыводящих путей (ИМП), они продолжают оставаться одним из важнейших направлений современной медицины. По разным данным, почти каждая вторая женщина в мире хотя бы раз в жизни переносит эпизод ИМП, у 25-40% этих женщин в течение последующих 6-12 мес наблюдается рецидив заболевания. У беременных осложнениями ИМП являются: анемия, тромбоцитопения, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода, низкая масса тела при рождении и заболевания мочевыделительной системы, респираторный дистресс-синдром новорожденных, гестоз, артериальная гипертензия, повышенная частота гнойно-септических кровотечений. Осложнения у матери и плода. В этом случае.
Учитывая необходимость избежать негативного воздействия на организм матери, плода и новорожденного, однократный прием фосфомицина (например, Фосфомицин Эспарма) является препаратом первого ряда для эмпирического лечения неосложненных ИМП у женщин молодого и среднего возраста и беременных женщин превосходит защищенные ингибитором фторхинолоны, нитрофураны и аминопенициллины по удобству применения.

Ключевые слова: инфекции мочевыводящих путей, беременность, бессимптомная бактериурия, цистит, фосфомицин, фосфомицин эспарма.
Для цитирования: Балушкина А. А., Кан Н. Е., Тутунник В. Л. Современный взгляд на лечение инфекций мочевыводящих путей у беременных // Медицинское обозрение РМЖ. 2018. № 8(I) с. 37–40.

Статья посвящена современным возможностям лечения инфекций мочевыводящих путей у беременных. Было показано, что однократная доза фосфомицина является эмпирической терапией первой линии неосложненных инфекций мочевыводящих путей у женщин молодого и среднего возраста, а также у беременных женщин.

Введение

Патогенез, диагностика и лечение ИМП

Наиболее частыми инфекциями мочевыводящих путей у беременных являются ББ (2-13%), острый цистит (1-2%) и пиелонефрит (2-10%) 5, 7.
БЭ – персистирующая бактериальная колонизация мочевыводящих путей у больных без клинических проявлений, количественно соответствующая 105 и более микробным телам в 1 мл мочи при отсутствии клинических симптомов мочевой инфекции. Острый цистит отличается от ББ наличием соответствующей клинической картины (дизурия, учащенное мочеиспускание).
Традиционные диагностические критерии бактериурии включают посев 105 КОЕ
(КОЕ/мл) уропатогена в двух последовательных образцах мочи [7]. Известно, что более низкие уровни бактериального загрязнения (102-103 КОЕ/мл
Служат маркером активации инфекции и в конечном итоге приводят к развитию пиелонефрита у беременных [5, 7, 8]. По сути, при BD вы находите Escherichia coli. Другие представители семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter, Proteus), а также Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis и стрептококки группы В выделяют реже.
ББ выявляют примерно у 2-13% беременных. Специфических клинических проявлений нет. В подавляющем большинстве случаев бактериурию у беременных удается диагностировать при первом обращении к врачу на ранних сроках беременности, и лишь в 1% случаев бактериурия развивается в более поздние сроки.
Выделяют следующие предрасполагающие факторы к туберкулезу: низкий социально-экономический уровень, возраст, наличие в анамнезе трех и более родов, ИМП в детском и подростковом возрасте. Распространенность туберкулеза также заметно возрастает у больных с тяжелой экстрагенитальной патологией, такой как сахарный диабет, серповидно-клеточная анемия, ВИЧ, анатомические аномалии мочевыводящих путей, травмы спинного мозга. Наличие ИМП в анамнезе является предиктором развития ББ во время беременности [7, 9].

У беременных с бактериурией отмечена повышенная частота самопроизвольных абортов и мертворождений, однако лечение заболевания значительно снижает риск этих осложнений, а также частоту развития пиелонефрита при беременности, рождения детей с низкой массой тела при рождении и замедление роста. Бессимптомная бактериурия может быть причиной преждевременных родов, так как локально или системно синтезируемые простагландины являются важными медиаторами сократительной активности матки. Осложнениями беременности при бактериурии могут быть: угроза самопроизвольного аборта, анемия беременных, гестоз, плацентарная недостаточность, задержка развития и внутриутробная гибель плода [5, 9, 10].
По данным метаанализа, проведенного R. Romero и соавт., риск преждевременных родов у беременных с ББ в 2 раза выше, чем в группе без ББ, а риск рождения маловесных детей выше в 0,56 раза [11].. Эти выводы были подтверждены данными Кокрановского обзора 2010 г., которые также продемонстрировали снижение заболеваемости пиелонефритом и детей с низкой массой тела при рождении при своевременном начале адекватной терапии ББ [12]. Самый последний Кокрановский обзор в 2015 году включал анализ исходов беременности у 2000 женщин с ИМП, которые были классифицированы в зависимости от лечения или отсутствия лечения. Данные также подтвердили снижение частоты пиелонефрита (ОР 0,23, 95% ДИ от 0,13 до 0,41; 11 исследований, 1932 женщины), детей с низкой массой тела при рождении (ОР 0,6[4].
Выявлению ББ каждые 4-6 недель беременным с факторами риска его развития во время беременности подлежат: МЭ и рецидивирующие ИМП в анамнезе; почечная патология, особенно способствующая развитию обструктивной уропатии и рефлюкс-нефропатии; структурная и невропатическая патология мочевыделительной системы; мочекаменная болезнь; сахарный диабет 1 типа, существовавший до беременности; низкий социально-экономический уровень; угрожающий аборт, повышенное артериальное давление [14].
Пациентки с 2 и более выраженными эпизодами ПБ или острым циститом при беременности должны быть тщательно обследованы для выявления возможных структурных аномалий, обструктивной патологии мочевыделительной системы [6, 9].
Целью лечения ББ во время беременности является снижение риска развития острого гестационного пиелонефрита. Лечение бактериурии на ранних сроках беременности предотвращает развитие пиелонефрита в 70-80% случаев, недоношенность в 5-10% [8].
При беременности могут применяться следующие схемы терапии: короткий курс лечения (в течение 3-7 дней) пероральными формами антибактериальных препаратов, таких как ампициллин, амоксициллин/клавулановая кислота и цефалоспорины, эффективность которых составляет 79-90%; или однократная доза фосфомицина, которая снижает риск симптоматической инфекции мочевыводящих путей на 80-90%. Возможным вариантом ведения беременных с рецидивирующей бактериурией также считаются повторные короткие курсы уросептиков [6, 15–17].
Для профилактики острого пиелонефрита всем беременным женщинам при первом посещении женской консультации необходимо пройти общий анализ и бактериологическое исследование мочи.
Цистит является наиболее распространенной формой инфекции мочевыводящих путей у женщин, даже во время беременности. Частота острого цистита составляет от 0,5 до 0,7 эпизода на женщину в год [7, 18]. В зависимости от клинической картины различают острый и хронический, неосложненный и рецидивирующий цистит.
Острый цистит является наиболее частым проявлением неосложненной ИМП, возникающей при отсутствии структурных изменений в почках и других мочеполовых органах, а также у больных без серьезных сопутствующих заболеваний. При неосложненном цистите поражается только слизистая мочевого пузыря без глубокой инвазии микроорганизмов в подслизистый слой [3, 4].
Заболеваемость острым циститом у женщин детородного возраста составляет 25-35%. Острый цистит развивается у 1-3% беременных [19]. Может быть первым клиническим проявлением пиелонефрита, мочекаменной болезни и других урологических заболеваний. Так, у большинства беременных с пиелонефритом имеются признаки предшествующего цистита, у 10% - рецидивирующий хронический цистит. Распространенность острого цистита в России, по оценкам, составляет от 26 до 36 млн случаев в год [3, 6, 7].
Цистит может протекать как единичные эпизоды острого воспаления, купируемые короткими курсами противомикробной терапии, так и как хронический воспалительный процесс со стойкими симптомами.
У беременных чаще встречается острый цистит. Неинфекционный цистит возникает при повреждении слизистой оболочки физическими и химическими агентами. В большинстве случаев асептическое воспаление является дебютом последующей имплантации инфекционного очага.
При циститах инфекционной природы, которые встречаются значительно чаще, чем неинфекционные циститы, возбудителями в большинстве случаев являются Escherichia coli (70-90%) и Staphylococcus saprophyticus (10-12%), реже другие представители семейства Enterobacteriaceae семейства (Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Enterococcus faecalis и др.), Candida spp., Chlamidia trachomatis, Streptococcus spp., мочевины и микоплазмы. Мочевой пузырь чаще всего инфицируется восходящим путем через мочеиспускательный канал микроорганизмами из нижних отделов половых путей и кишечника, также инфекция может быть занесена при катетеризации мочевого пузыря для сбора мочи [2, 7, 18].
Немаловажную роль в развитии цистита играют нарушения функции мочевого пузыря, обусловленные беременностью: снижение тонуса, повышение емкости, усиление смещения, застой мочи вследствие вышеперечисленных факторов, повышенная восприимчивость мочевыводящих путей к инфекции
Острый цистит во время беременности может стать причиной угрозы выкидыша и преждевременных родов. Инфекционный процесс может распространяться по мочеточникам на почки, вызывая острый пиелонефрит и его осложнения [5, 8, 20].
По течению различают острый и хронический цистит. Острый цистит обычно возникает внезапно, через некоторое время после переохлаждения или воздействия другого триггера. Основными его симптомами являются частое и болезненное мочеиспускание, дискомфорт и боли в надлобковой области, усиливающиеся при пальпации и наполнении мочевого пузыря, пиурия (лейкоцитурия). Помимо пиурии при остром цистите возможна макрогематурия, как правило, терминальная (в конце акта мочеиспускания), связанная с травмой воспаленной слизистой оболочки шейки мочевого пузыря в конце акт мочеиспускания. Неосложненный цистит не оказывает существенного влияния на течение беременности, но может свидетельствовать о начальных проявлениях пиелонефрита, мочекаменной болезни, инфекционных поражениях половых органов [4].
Диагностические критерии острого цистита: клинические симптомы (дизурия, частые позывы к мочеиспусканию, боли над лобком); пиурия (10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи); бактериурия - выявление роста микроорганизмов в количестве 10 3 КОЕ/мл для колиформных типов, 10 5 КОЕ/мл и более - для других уропатогенов. Если в описанной клинической картине острого цистита нет бактериологического подтверждения, то речь идет об остром уретральном синдроме. Таким образом, выявление бактериурии является ключевым моментом в диагностике острого цистита [7].
Для антибактериальной терапии острого цистита при беременности применяют следующие препараты: амоксициллин/клавулановая кислота по 375–625 мг 2–3 раза в сутки в течение 5–7 дней; ампициллин/сульбактам по 375 мг 3 раза в сутки в течение 5–7 дней; цефуроксим по 250–500 мг 2–3 раза в сутки в течение 5–7 дней; цефтибутен 400 мг 1 руб/сут 7 дней; цефалексин по 250–500 мг 4 раза в сутки в течение 5–7 дней; нитрофурантоин по 100 мг 3 раза в день в течение 3 дней; фосфомицин 3 г 1 руб/сут 2 раза [18, 21].
В поддерживающей терапии применяют нитрофурантоин 100 мг на ночь; амоксициллин 250 мг на ночь; Цефалексин 250 мг на ночь или Фосфомицин 3 г на ночь. Комплексное лечение включает растительные уросептические препараты.
Американское общество инфекционистов рекомендует в качестве препаратов выбора при лечении острого неосложненного цистита у женщин фосфомицин 3 г однократно, или нитрофурантоин 100 мг в течение 5 дней, или триметоприм/сульфаметоксазол 160/800 мг в течение 3 дней. Фторхинолоны упоминаются только как препараты резерва [22, 23].
Европейская ассоциация урологов в своих рекомендациях считает фосфомицин, нитрофураны и пивмециллин (не зарегистрированы в России) препаратами выбора для начальной эмпирической терапии неосложненной инфекции нижних мочевыводящих путей [19].
Американская ассоциация акушеров и гинекологов для лечения неосложненных инфекций мочевыводящих путей считает адекватным применение фосфомицина, сульфаметоксазола/триметоприма, монотерапии триметопримом, ципрофлоксацином и др., но не указывает критерии выбора препарата [24].
Кокрановский обзор 2015 года о продолжительности применения антибиотиков при ББ у беременных женщин не выявил значительных преимуществ долгосрочной или краткосрочной антибактериальной терапии по сравнению с однократной дозой фосфомицина [25].
Российские клинические рекомендации также предусматривают однократную дозу 3 г фосфомицина как препарата выбора при лечении острого неосложненного цистита и БЭ как у беременных, так и у пациенток репродуктивного возраста без сопутствующей патологии [3, 7].
Фосфомицин имеет уникальную химическую структуру, которая ингибирует синтез пептидогликана на ранней стадии по сравнению с бета-лактамами без перекрестной устойчивости с другими агентами [14].
Нет необходимости корректировать дозу фосфомицина у пациентов пожилого возраста, у беременных женщин или у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью. Фосфомицин демонстрирует благоприятный профиль безопасности, и клинические испытания показали эффективность против инфекций мочевыводящих путей, сравнимую с ципрофлоксацином, нитрофурантоином и триметопримом/сульфаметоксазолом. Активность фосфомицина in vitro в отношении распространенных уропатогенов, его благоприятный профиль безопасности (в том числе у беременных женщин), лекарственные взаимодействия и данные клинических испытаний, демонстрирующие эффективность против ИМП, привели к принятию рекомендаций Канады, США и США. Европейцы рекомендуют фосфомицин в качестве первой линии лечение ИМП [18].
Фосфомицин – бактерицидный антибиотик широкого спектра действия в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Он имеет преимущество в виде однократного перорального введения, более высокой скорости бактериальной гибели в течение 48 часов, отличной переносимости и безопасности во время беременности [25].
Фосфомицин одобрен во многих странах мира, в первую очередь для лечения неосложненных инфекций мочевыводящих путей. Он обладает хорошей активностью in vitro в отношении распространенных уропатогенов, таких как Escherichia coli (включая кишечную палочку, продуцирующую бета-лактамазы расширенного спектра действия), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae и Staphylococcus saprophyticus, а чувствительность уропатогенов к фосфомицину остается относительно стабильной с течением времени. Погода. Устойчивость кишечной палочки к фосфомицину в настоящее время встречается относительно редко. По этому параметру фосфомицин примерно сравним с цефтазидимом и значительно превосходит неантипсевдомонадные цефалоспорины третьего поколения, ингибиторозащищенные аминопенициллины и фторхинолоны [16–18, 26].
Однократная пероральная доза фосфомицина 3 г (утвержденная доза) обеспечивает высокие концентрации в моче. Недавние исследования показывают, что однократная доза фосфомицина имеет клиническую и/или бактериологическую эффективность, аналогичную эффективности 3-7-дневных режимов ципрофлоксацина, норфлоксацина, котримоксазола или нитрофурантоина у женщин с неосложненными инфекциями мочевыводящих путей. Кроме того, однократная доза фосфомицина имела сходную бактериологическую эффективность с 5-дневным курсом цефуроксима аксетила или 7-дневным курсом амоксициллина/клавулановой кислоты у беременных женщин с бессимптомной бактериурией и сходную клиническую и/или бактериологическую эффективность с курсом 5-дневный курс цефуроксима аксетила или амоксициллина/клавулановой кислоты или 3-дневный курс цефтибутена. Однократное применение фосфомицина (например, препарата Фосфомицин Эспарма.
При лечении ИМП необходимо помнить о частой сопутствующей патологии нижних отделов половых путей - воспалительных процессах во влагалище, приводящих к дисбактериозу, и преобладании патогенной микрофлоры, которая может поддерживать инфекционный процесс в мочевыделительной системе. Чаще всего при инфекциях мочевыводящих путей у беременных возникает кандидозный колит, в лечении которого приоритетным будет местное применение препарата Клотримазол 2%. Преимуществом препарата клотримазол в форме 2% вагинального крема является более быстрое купирование симптомов кандидоза и высокий профиль безопасности [29].

Заключение

Статья посвящена современным возможностям лечения инфекций мочевыводящих путей у беременных. Было показано, что однократная доза фосфомицина является эмпирической терапией первой линии неосложненных инфекций мочевыводящих путей у женщин молодого и среднего возраста, а также у беременных женщин. [sheika-matki-wiki. ru] Для цитирования: Балушкина А. А., Кан Н. Е., Тютюнник В. Л. Современный взгляд на лечение инфекций мочевыводящих путей у беременных с раком молочной железы. Медицинская проверка. 2018;2(8(I)):37-40..

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4