В основе лечения цистита лежит применение антибактериальных препаратов. Они эффективно уничтожают патогенные микроорганизмы, вызвавшие заболевание. К сожалению, эти препараты опасны не только для вредоносной флоры, но и для полезной. После курса антибиотикотерапии часто развивается дисбактериоз.
Нужно ли принимать пробиотики при цистите?
Цистит – это воспаление слизистых оболочек, которые выстилают внутреннюю часть мочевого пузыря. К этому заболеванию предрасположены в большей степени мужчины представительницы прекрасного пола из-за анатомического строения уретры.
Наиболее частыми возбудителями инфекции являются кишечная палочка, протей и золотистый стафилококк. Они могут проникать в мочевой пузырь восходящим или нисходящим путем. Дополнительными факторами риска заражения являются переохлаждение, незащищенные половые контакты, плохая гигиена, малоподвижный образ жизни, преобладание в рационе острой и жирной пищи.
Цистит дает о себе знать болями в промежности, жжением при мочеиспускании, учащенным мочеиспусканием. Если вовремя не принять меры, болезнь может перейти в хроническую форму или перейти в пиелонефрит.
Роль пробиотиков в борьбе с циститом
В основе лечения цистита лежит применение антибактериальных препаратов. Они эффективно уничтожают патогенные микроорганизмы, вызвавшие заболевание. К сожалению, эти препараты опасны не только для вредоносной флоры, но и для полезной. После курса антибиотикотерапии часто развивается дисбактериоз.
Пробиотические препараты позволяют восстановить оптимальный баланс полезной и вредной флоры. Пробиотики при цистите:
- стимулируют выработку полезных ферментов, необходимых витаминов, аминокислот и других соединений; способствуют уничтожению аллергенов и активизируют иммунную систему для борьбы с инфекциями; нормализуют всасывание и усвоение питательных веществ; поддерживать здоровье слизистых оболочек толстой кишки.
Пробиотики для взрослых включают в лечение цистита в связи с их способностью потенцировать действие антибиотиков и нейтрализовать их негативное воздействие на кишечник. Главное правильно подобрать препарат, эффективность которого подтверждена клинически.
Мультипробиотики БАК-СЕТ форте и БАК-СЕТ бэби содержат набор безопасных штаммов лактобактерий и бифидобактерий, способных преодолевать кислотный барьер желудка. При курсовом приеме биокомплексы помогут устранить дисбактериоз и улучшить работу органов желудочно-кишечного тракта. Как принимать пробиотик в порошке и капсулах, читайте в инструкции.
Для объективной оценки симптомов заболевания предложена количественная оценка Симптоматической шкалы острого цистита (ACSS), состоящая из 18 вопросов, отражающих основные клинические признаки цистита и дифференциальные симптомы, на которые больной отвечает самостоятельно. Этот метод исследования имеет чувствительность 91,2% и специфичность 86,5% в отношении прогноза острого цистита 10. Всем больным циститом рекомендуется вести дневник мочи в течение двух дней для объективной оценки частоты и объема мочеиспускания [11].
Острый и рецидивирующий цистит. Сложный пациент
Инфекции мочевыводящих путей являются одним из наиболее частых инфекционных заболеваний с тенденцией к рецидивированию. Острый и рецидивирующий цистит существенно ухудшает качество жизни больных. Современные клинические рекомендации регламентируют процедуру диагностики и основные лечебные алгоритмы при бактериальном цистите. Соблюдение этих рекомендаций позволяет врачам различных специальностей исключить неврологические заболевания, проявляющиеся нарушениями мочеиспускания, и назначить адекватную терапию. В статье представлены два клинических наблюдения пациентов, получавших БАД, содержащую комбинацию черничного Кран-Макс, D-маннозы и витамина D3. У пациента с вирусным циститом, связанным с COVID-19, лечение данным БАДом позволило купировать дизурию, значительно улучшив клиническое состояние. В другом случае указанная БАД зарекомендовала себя как безопасное и эффективное средство решения проблемы рецидивирующего течения инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыделительной системы.
Ключевые слова: острый цистит, рецидивирующий цистит, диагностика цистита, дизурия, ковид-ассоциированный цистит, антибиотикорезистентность.
По назначению: Царева А. В. Острые и рецидивирующие циститы. Тяжелая больная раком молочной железы. Медицинская проверка. 2021;5(3):130-133. DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-3-130-133.
Международный медицинский центр «Мульти Клиник», Томск, Российская Федерация
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) относятся к наиболее частым инфекционным заболеваниям, которые имеют тенденцию к рецидивированию и значительно ухудшают качество жизни больных острым и рецидивирующим циститом. Современные клинические рекомендации регламентируют методику диагностики и основные лечебные алгоритмы при бактериальном цистите. Соблюдение этих рекомендаций позволяет врачам разных специальностей исключить неврологические заболевания, проявляющиеся нарушениями мочеиспускания, и назначить адекватную терапию. В статье представлены два клинических случая лечения пациентов биологически активной добавкой, содержащей комбинацию Cran-Max Cranberry, D-маннозы и витамина D3. У пациента с вирусным циститом, связанным с COVID-19.
Ключевые слова: острый цистит, рецидивирующий цистит, диагностика цистита, дизурия, цистит, ассоциированный с COVID-19, антибиотикорезистентность.
По назначению: Царева А. В. Острые и рецидивирующие циститы. Трудный пациент. Российская медицинская консультация. 2021;5(3):130–133. DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-3-130-133.
Введение
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются одними из наиболее распространенных инфекционных заболеваний, поражающих представителей обоих полов и всех возрастных групп [1]. Наиболее часто регистрируемой формой неосложненной ИМП является острый цистит, который чаще развивается у женщин и составляет от 0,5 до 0,7 эпизода на женщину в год [2]. В России ежегодно регистрируют не менее 26-36 млн случаев острого бактериального цистита [3].
Термин «цистит» используется для описания воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря, локализующегося преимущественно в слизистой оболочке [4]. Воспалительная реакция возникает в различных клинических ситуациях и может носить как инфекционный, так и неинфекционный характер.
Цистит характеризуется частыми рецидивами. После перенесенного в течение 6 мес первого неосложненного острого цистита повторный эпизод развивается у 27 % женщин [5], в течение года — у 50 % [6], при этом у 75 % больных рецидивы возникают более 4 раз в год [7].
Распространенность острого цистита, тяжесть и интенсивность дизурических расстройств, значительное снижение качества жизни в остром периоде заболевания объясняют большой интерес потенциальных больных к данному диагнозу, методам лечения и профилактики. Это часто приводит к необычному диалогу на приеме, когда на вопрос врача «Что вас беспокоит?» - больной отвечает: "У меня цистит...". Больные самостоятельно ставят диагноз, занимаются самолечением, не всегда прибегая к помощи специалистов. В таких случаях практически любой симптом, связанный с мочеиспусканием, ошибочно принимают за воспаление слизистой мочевого пузыря. Это приводит к чрезмерной терапии, в том числе [антибиотиками].
К сожалению, врачи общей практики, гинекологи и даже урологи также пренебрегают правилами развернутой клинической и лабораторной диагностики цистита, путая с циститом совершенно разные заболевания. Это предопределяет множество тактических ошибок в лечении дизурии, способствуя значительному увеличению больных с рецидивирующим и хроническим течением этого патологического процесса.
Клинические проявления острого бактериального цистита характеризуются внезапным началом и развитием учащенного мочеиспускания малыми порциями, рези и рези при мочеиспускании, непреодолимых позывов на мочеиспускание с болью над маткой или ее отсутствием, иногда с примесью крови в моче (особенно в последняя порция). При этом гипертермия (свыше 38 °С), боль в поясничной области, зуд и дискомфорт в области преддверия влагалища и наружного отверстия уретры вне мочеиспускания, обильные выделения из влагалища не отмечаются типичен для острого цистита [9].
Для объективной оценки симптомов заболевания предложена количественная оценка Симптоматической шкалы острого цистита (ACSS), состоящая из 18 вопросов, отражающих основные клинические признаки цистита и дифференциальные симптомы, на которые больной отвечает самостоятельно. Этот метод исследования имеет чувствительность 91,2% и специфичность 86,5% в отношении прогноза острого цистита 10. Всем больным циститом рекомендуется вести дневник мочи в течение двух дней для объективной оценки частоты и объема мочеиспускания [11].
Лабораторная диагностика острого и рецидивирующего цистита включает исследование мочи с полосками, как альтернативу общему анализу мочи, положительный тест на нитрит и лейкоцитарную эстеразу. При неосложненном остром цистите исследование мочи не имеет высокого диагностического значения. При осложненном или рецидивирующем (хроническом) цистите рекомендуется общий (клинический) анализ мочи для выявления признаков воспаления мочевыводящих путей [12]. Микробиологическое исследование (посев) мочи не рекомендуется больным острым неосложненным циститом при первичной диагностике в связи с длительностью исследования и, в то же время, некоторым повышением точности диагностики.
Согласно Федеральным клиническим рекомендациям Минздрава России от 2020 г., применение рутинной инструментальной диагностики острого цистита методом ультразвукового исследования мочевого пузыря, цистоскопии не рекомендуется пациентам женского пола до 40 лет без факторов риска мочекаменной болезни, мочевыводящих путей обструкция, интерстициальный цистит или уротелиальный рак [13]. У больных с подозрением на острый цистит, при рецидивах заболевания, а также при отсутствии эффекта от лечения рекомендуется измерение скорости потока мочи (урофлоуметрия) с определением объема остаточной мочи для уточнения диагноза и в дальнейшем определить тактику ведения [14].
Эти простые в использовании клинические и диагностические инструменты могут позволить клиницистам различных специальностей правильно диагностировать острый и рецидивирующий цистит и исключить неврологические заболевания, которые проявляются симптомами дизурии. Несоблюдение вышеизложенного алгоритма приводит к множеству клинических ошибок, что приводит к развитию осложнений.
Клиническое наблюдение № 1
Больной Б., 32 года. Обратился с жалобами на жжение и рези в уретре при мочеиспускании, усиление императивных позывов к мочеиспусканию, до 3-х эпизодов мочеиспускания во время ночного сна, умеренный дискомфорт в надлобковой области, повышение температуры до 37,2 °С.
При сборе анамнеза установлено, что симптомы дизурии появились 3 дня назад, интенсивность их нарастала в течение следующих суток. Урологический анамнез не загружен. Гипотермического фактора не выявлено, половых контактов в течение 5 дней до появления симптомов заболевания не было. Пациент находился в контакте с больным COVID-19 (заболела супруга).
Учитывая своеобразие жалоб, быстроту развития патологического процесса, врач поставил предварительный диагноз «острый цистит». Согласно федеральным клиническим рекомендациям Минздрава России «Бактериальный цистит» проведено обследование: оценка по шкале симптомов острого цистита (ОЦЦС) составила 15 баллов, в том числе выраженность симптомов, типичных для острого цистита, - 6 баллов. ; анализ мочи (полоска): нитрит-тест и лейкоцитарная эстераза отрицательные, микрогематурия.
Полученные результаты исключали диагноз острого бактериального цистита и требовали дообследования в плановом порядке по следующим направлениям: УЗИ мочевого пузыря, УЗИ почек, уретроцистоскопия, определение РНК коронавируса SARS-CoV-2 в секрете мочевого пузыря слизистая ротоглотки и носоглотки методом ПЦР.
На период дообследования рекомендуется прием биологически активной добавки (БАД) Уронекст (ООО НПО Петровакс Фарм) в режиме дозирования 1 пакетик 1 р/сут в течение 7 дней.
В результате дальнейшего обследования исключены камни мочевого пузыря, верхних мочевыводящих путей по данным УЗИ почек, мочевого пузыря; по данным уретроцистоскопии исключены признаки эпителиального рака мочевого пузыря, выявлены гиперемия и отек слизистой мочевого пузыря в области шейки матки и треугольника Лието. Тест на SARS-CoV-2 положительный.
В результате был установлен диагноз: COVID-19, положительный результат теста на вирус. Острый вирусный цистит.
Начатое в режиме монотерапии лечение БАД Уронекст способствовало улучшению состояния за счет значительного уменьшения жжения и болей в уретре при мочеиспускании. На фоне дополнительного лечения COVID-19 пациентка отметила исчезновение императивных и частых позывов к мочеиспусканию.
С развитием пандемии COVID-19 в мире стали появляться описания клинических наблюдений, характеризующихся учащением мочеиспускания, императивными позывами на мочеиспускание, болью и дискомфортом при мочеиспускании у пациентов с COVID-19 [15]. При этом лабораторных признаков острого воспалительного процесса с локализацией в слизистой мочевого пузыря - лейкоцитурии и бактериурии не выявлено. У пациентов был диагностирован вирусный цистит, ассоциированный с COVID-19.
Предполагается, что на фоне системной воспалительной реакции увеличивается концентрация воспалительных цитокинов, которые высвобождаются с мочой или секретируются в слизистую оболочку мочевого пузыря. Исследователи считают цистит, ассоциированный с COVID-19, проявлением длительной системной воспалительной реакции организма, особенно мочевого пузыря [16].
Уронекст — пищевая добавка, состоящая из трех действующих веществ в оптимальной дозе: D-манноза 2000 мг (эффективность данной дозы подтверждена в рандомизированных клинических исследованиях при ежедневном приеме для профилактики инфекций мочевыводящих путей) [17], Кран-Макс 500 мг (эквивалентно 36 мг проантоцианидинов) - запатентованный экстракт из североамериканской клюквы с повышенной эффективностью за счет запатентованного способа высвобождения молекул клюквы, предотвращающего разрушение активных компонентов в кислой среде желудка и обеспечивающего повышенную биодоступность в 2 раза, а также витамин Д3 1 мкг.
Cran-Max и D-манноза обладают противовоспалительным и мочегонным действием. Благодаря этим эффектам Уронекст облегчает симптомы и ускоряет выздоровление, что позволяет использовать его при остром цистите и рекомендовать для профилактики ИМП. Уронекст имеет хороший профиль безопасности и может быть рекомендован беременным женщинам и людям с сахарным диабетом.
Клиническое наблюдение № 2
Больной М., 34 года. Жалобы на периодические сильные спазмы и боли в уретре при мочеиспускании, частые позывы к мочеиспусканию, кровь в моче, постоянные боли внизу живота, помутнение и неприятный запах мочи. На момент осмотра активных жалоб не предъявляла, отмечала умеренный дискомфорт в преддверии влагалища вне мочеиспускания, усиливающийся в конце и после мочеиспускания.
Такие эпизоды возникают в среднем 1 раз в 2 месяца последние 4 года. Связывает обострение с сексуальными отношениями с супругой без применения барьерных методов контрацепции после периода вынужденного полового воздержания (в связи с вахтовым методом работы супруги).
Обратилась с жалобами к урологу. Проведено исследование общего анализа мочи, где определен повышенный уровень лейкоцитов, поставлен диагноз «острый цистит». Было рекомендовано лечение пероральными и инъекционными антибактериальными средствами: защищенные аминопенициллины, цефалоспорины III поколения, фосфомицин, нитрофурантоин, фуразидин. Данная терапия приводила к исчезновению симптомов на короткий период без формирования стойких периодов ремиссии.
С учетом особенностей анамнеза, частоты острой дизурии, лейкоцито-урии, подтверждаемой в каждом эпизоде, лечащим врачом был поставлен предварительный диагноз «рецидивирующий цистит».
В соответствии с федеральными клиническими рекомендациями Минздрава России «Бактериальный цистит» проведено следующее обследование: лабораторный анализ мочи (общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко), признаков воспалительных изменений нет; бактериологическое исследование мочи: общее микробное число менее 10 2 КОЕ/мл. По данным урофлоуметрии признаков нарушения мочеиспускания не выявлено, объем остаточной мочи в пределах нормы.
При проведении бактериологического исследования влагалищных выделений, соскоба из влагалища методом ПЦР в реальном времени «Фемофлор 16» выявлены признаки бактериального вагиноза со снижением концентрации лактобацилл, увеличением количества анаэробных микроорганизмов (Gardnerella vaginalis plus из 10 6 и Enterobacteriaceae 10 5). При дополнительном осмотре гинекологом установлен диагноз бактериальный вагиноз, проведено лечение, направленное на нормализацию микрофлоры влагалища. В результате лечения исчезли симптомы дискомфорта в преддверии влагалища вне мочеиспускания.
По полученным результатам на момент обследования признаков активного инфекционно-воспалительного заболевания в органах мочевыводящей системы не было. Основным направлением ведения пациентов был выбор адекватной схемы профилактики рецидивов инфекций нижних мочевыводящих путей.
Даны общие рекомендации: питье большого количества жидкости (более 1,5 л/сут), форсированное мочеиспускание сразу после полового акта, отказ от использования спермицидов и диафрагмы в качестве методов контрацепции, тщательное очищение наружных половых органов, ограничение контактов при предыдущем осмотре и лечение у гинеколога. В качестве медикаментозной схемы противорецидивной терапии выбрана иммуноактивная профилактика ОМ-89 в течение 3 мес.
Некоторой недавней тенденцией стало использование неантимикробных препаратов для профилактики рецидивов рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей. В этом случае Уронекст был рекомендован в виде приема по 1 пакетику в течение 6 часов после полового контакта.
Диспансерное наблюдение у уролога и гинеколога проводилось в течение 5 мес. За период наблюдения рецидивов острого цистита при возобновлении половых контактов с супругом в прежнем режиме деятельности не было.
В последнее время в связи с обострением проблемы антибиотикорезистентности уропатогенов к основным классам применяемых антибиотиков применение схем длительной антимикробной профилактики резко ограничено. На примере данной больной антибактериальная нагрузка была значительной: до 6 курсов в год в течение 4 лет подряд. Этот фактор в настоящее время рассматривается как предиктор усугубления кишечного и вагинального дисбиоза, что лишь повышает риск повторного рецидива острого цистита [18].
Особенностью зарегистрированного наблюдения рецидивирующего недержания мочи была ассоциация с половым актом после периода воздержания. Это обстоятельство подтолкнуло к выбору посткоитальной профилактики как наиболее предпочтительной. Применение антибактериальных препаратов нежелательно.
У больных с рецидивирующими ИМП применение Уронекста способствует увеличению безрецидивного периода. Д-манноза и Кран-Макс воздействуют непосредственно на основной уропатоген: кишечную палочку (E coli), препятствуя ее прикреплению к уротелию и вызывая воспалительную реакцию. Антиадгезивное действие D-маннозы (блокировка пилей 1 типа) при цистите и других ИМП эффективно дополняется проантоцианинами клюквы, поскольку у кишечной палочки есть пили P (37,2%) и пили 1 типа (62%), 0,8%). [19] . Витамин D3 необходим для поддержания адекватного иммунного ответа против уропатогена. Показано, что активные компоненты БАД Уронекст позволяют снизить частоту обострений цистита в 4 раза [20].
Заключение
Острый цистит и рецидивирующий цистит являются генерализованными и социально значимыми заболеваниями, выявляемыми у женщин активного репродуктивного возраста и в климактерическом периоде. Эти клинические состояния вызывают у пациентов значительную социальную и сексуальную дезадаптацию, значительно снижая качество их жизни. Симптомы острого цистита в связи с малой специфичностью требуют тщательной дифференциальной диагностики, преимущественно с инфекционно-воспалительными заболеваниями влагалища и неинфекционными урологическими заболеваниями. Это позволяет рационализировать антибактериальную терапию острого цистита, применяя ее только в тех случаях, когда она действительно необходима. Важно расширить использование неантибактериальных средств для лечения и профилактики острого и рецидивирующего цистита.
Редакция выражает благодарность ООО «Петровакс Фарм» за помощь в техническом редактировании данной публикации.
Редколлегия благодарит ООО «НПО Петровакс Фарм» за помощь в техническом редактировании данного издания.
Царева Анна Викторовна - кандидат медицинских наук, врач-уролог, руководитель урологической группы ООО «ММЦ Мульти Клиник Томск»; 634029, Россия, г. Томск, с. Сибирская, 9/1.
Контактная информация: Царева Анна Викторовна, электронная почта: docann81@mail. ru. Прозрачность финансовой деятельности: Автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Отсутствие конфликта интересов. Статья получена 4 марта 2021 г., получена после рецензирования 30 марта 2021 г., принята к публикации 22 апреля 2021 г.
Зарева Анна Викторовна - кандидат медицинских наук, врач-уролог, руководитель группы урологии Международного медицинского центра «Мульти Клиник»; 634029, Российская Федерация, г. Томск, ул. Сибирская, 9/1.
Контактная информация: Царева Анна Викторовна, электронная почта: docann81@mail. ru. Раскрытие финансовой информации: Автор не имеет финансовой или имущественной заинтересованности в каком-либо упомянутом материале или методе. Отсутствие конфликта интересов. Получено 04.03.2021, рассмотрено 30.03.2021, принято 22.04.2021.
Кроме того, были проведены исследования, которые говорят о том, что у молодых пациенток, получающих оральные контрацептивы и страдающих рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей, если они принимают эти противозачаточные средства в течение длительного времени, то только применение эстрогенных препаратов приводит к более длительной ремиссии заболевания, что тоже очень важно. Поэтому использование эстрогенов включено в рекомендации Европейской ассоциации урологов в качестве местного лечения рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей.
Современные подходы к лечению и профилактике рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей.
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
- профессор Синякова Любовь Александровна. Современные подходы к лечению и профилактике рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей.
Любовь Александровна Синякова, профессор:
– Уважаемые коллеги, речь не идет о рецидивирующих инфекциях нижних мочевыводящих путей, когда у женщины в 20 лет был эпизод острого цистита, а затем в 40 или 50 лет – повторное обострение заболевания, а только при рецидивах заболевание возникает два раза в полгода или три раза в год. Инфекции нижних мочевыводящих путей очень распространены среди женщин детородного возраста, встречаются в 20-25% случаев и в 10% приобретают характер рецидивирующего или хронического цистита. Но очень важно, что после однократного возникновения острого цистита у 50% женщин возникают рецидивы. И очень часто причиной этих рецидивов, как и появления цистита, является раннее начало половой жизни и смена полового партнера.
Когда мы имеем дело с расстройствами мочеиспускания, мы должны понимать, что причин этого расстройства очень много. А острый или рецидивирующий цистит бывает только в 40% случаев этими доказанными причинами. Существуют факторы риска, способствующие возникновению как заболевания, так и рецидива. И все эти факторы необходимо изучить и изменить как можно быстрее.
Существуют биологические, поведенческие и урогенитальные факторы. И мы должны помнить, что они существуют. Кроме того, факторами рецидива являются анатомо-физиологические особенности женского организма, которые нам хорошо известны и которым мы всегда придавали значение. Но есть еще один фактор риска, на который мы, возможно, раньше не обращали достаточного внимания, и это аномалия в расположении наружного отверстия уретры. Вагинальная эктопия, которая также сопровождается гиперлабильностью уретры.
К факторам риска можно отнести и такие частые серьезные гинекологические заболевания, лечение которых может привести к развитию дисбактериоза влагалища и размножению в нем патогенной микрофлоры. Это, безусловно, наличие инфекций, передающихся половым путем, и неправильная диагностика и лечение этих заболеваний, особенно если лечение проводится только у одного полового партнера. Мы встречаемся с такой частой ошибочной диагностикой, когда нарушения мочеиспускания вызваны не циститом, а совсем другими заболеваниями. Такие как опухоль мочевого пузыря, например, специфическое повреждение мочевого пузыря, туберкулез, например, расстройства мочеиспускания, вызванные половыми инфекциями или вирусными инфекциями, это постлучевые изменения в мочевом пузыре.
Длительно протекающие, неправильно диагностированные и леченные гинекологические заболевания приводят к нарушению защитных механизмов слизистой уретры, когда инфекция распространяется из влагалища сначала на уретру, а затем, при присоединении неспецифической микрофлоры, на слизистую мочевого пузыря вовлекается и развивается клиническая картина цистита. Гинекологические заболевания, такие как бактериальный вагиноз, воспалительные заболевания матки, очень часто встречаются как у больных, страдающих циститом, так и восходящей инфекцией мочевыводящих путей, это пиелонефрит.
Показана роль половых инфекций в этиологии рецидивирующих уретритов и циститов. И очень часто возбудителями или предрасполагающими факторами развития уретрита является наличие инфекций, передающихся половым путем, например хламидий. Либо наличие уреаплазменной инфекции, если возбудитель распространяется из влагалища на шейку матки, а также определяется в уретре. Это очень серьезный фактор риска, который способствует развитию первично-хронического уретрита и делает симптомы мочеиспускания более выраженными.
В настоящее время почти 90% населения земного шара инфицировано различными видами вирусов. Наиболее частыми возбудителями уретрита и цистита являются вирус простого герпеса или цитомегаловирус. Вирус простого герпеса опасен тем, что также может привести к развитию уретрита, с рецидивами в 50% случаев, в то время как при вирусе простого герпеса 2 типа рецидивы возникают почти в 100% случаев и в короткие сроки после заражения. Существует большое количество патогенных вирусов гриппа. Из общего числа 100 видов вирусов восемь являются патогенными для человека, они могут приводить к развитию нарушений мочеиспускания почти у 60% больных.
И очень важно время, когда почти у 90% женщин происходит инфекция шейки матки. А это говорит о том, что когда мы назначаем обследование на инфекции, передающиеся половым путем, материал следует брать не из влагалища, а, безусловно, из пораженной шейки матки и уретры. Почему так часто бывает: встречаем ли мы больных, у которых нет изменений в анализах мочи, посев мочи стерильный, но есть выраженные симптомы затрудненного мочеиспускания? Потому что заболевания, которые производятся (это уретрит и цистит) из-за наличия герпетической инфекции, имеют стертую клиническую картину, хотя и характерную, потому что мы обнаруживаем наличие болей при мочеиспускании, гематурию, а при цистоскопии мы видим только эрозии
Но у этих больных нет лейкоцитурии, и в большинстве случаев посев мочи стерильный. Вирус папилломы человека в настоящее время представляет собой серьезную проблему, поскольку наличие вируса папилломы человека у человека является фактором риска развития рака шейки матки. У женщин старше 30 лет риск развития рака шейки матки увеличивается в 130 раз при наличии папилломавируса у человека с высоким онкогенным риском. Поэтому рак шейки матки относят к венерическим заболеваниям, что было отражено в пресс-релизе ВОЗ еще в 1996 году.
В ряде случаев уретрит возникает на фоне папилломавирусной инфекции. Как отсутствие правильной диагностики, так и отсутствие своевременной кольпоскопии с цитологическим исследованием шейки матки могут привести к появлению рака в будущем, что, безусловно, является фактором риска, о котором нельзя забывать. Это приводит к длительному существованию инфекции в мочевом пузыре, то есть хроническому циститу.
Особенно это происходит на фоне урогенитальных инфекций, которые встречаются более чем у 80% женщин, возникает плоскоклеточная метаплазия эпителия мочевого пузыря. Это область, где разрушается защитный мукополисахаридный слой мочевого пузыря. Это приводит к тому, что калий, находящийся в моче, проникает через разрушенный мукополисахаридный защитный слой мочевого пузыря в подслизистый мышечный слой, вызывая раздражение нервных окончаний и сильную боль, частые позывы к мочеиспусканию. То есть наблюдается клиническая картина, очень похожая на интерстициальный цистит.
При отсутствии лейкоцитурии, при стерильных посевах мочи, но при доказанном и длительном диагнозе хронического цистита мы имеем столь выраженную клиническую симптоматику, и этим больным требуется не антибактериальная терапия, а восстановление этого разрушенного мукополисахаридного защитного слоя мочевого пузыря мочевой пузырь. Поэтому для больных, страдающих рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей или, правильнее сказать, длительно существующей персистирующей дизурией, мы должны ответить на важнейший вопрос. Чем страдает этот больной?
Мы уже поняли, что видим множество причин нарушения мочеиспускания. Поэтому мы предлагаем следующий алгоритм обследования больных со стойкой дизурией. Обследование этих больных необходимо начинать, прежде всего, с анализа жалоб больного, потому что это самое главное. Только анализ жалоб иногда позволяет уже заподозрить правильный диагноз, в частности интерстициальный цистит, когда мы обнаруживаем жалобы на боли при наполнении мочевого пузыря и исчезновение этих болей после опорожнения мочевого пузыря.
Тщательно собранный анамнез очень важен, когда нам необходимо выявить такие факторы риска, как раннее начало половой жизни, наличие инвазивных манипуляций, сопутствующие гинекологические или вирусные инфекции, дисбактериоз влагалища. Принципиальное значение имеет рекомендация заполнять дневник мочи, поскольку он позволяет определить как чистоту мочеиспускания за сутки, так и объем порции мочи. Анализ мочи и посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, безусловно, являются необходимыми методами обследования пациентов с нарушениями мочеиспускания. А также УЗИ почек мочевого пузыря с обязательным определением остаточной мочи, с допплерографией сосудов малого таза.
Очень важным методом обследования больных с проблемами мочеиспускания является осмотр больных в гинекологическом кресле, поскольку, если это пациентка старшей возрастной группы, необходимо исключить наличие пролапса гениталий. Если речь идет о молодой женщине с посткоитальным циститом, то необходимо определить, нет ли у нее вагинальной эктопии наружного отверстия уретры. Обнаружение бородавок в области влагалища позволяет понять, что у пациентки вирусная инфекция, и даже понять, какой тип вируса. Чаще всего это вирус папилломы человека 6 или 11 типа.
То есть влагалищное исследование или осмотр пациентки в гинекологическом кресле – это исследование, которое должны проводить не только гинекологи, но и урологи при осмотре больной, страдающей стойкой дизурией. Этот алгоритм был предложен нашей клиникой в 2005 году, но позже мы поняли, что недостаточно установить причины или рецидивы заболевания, поэтому дополнили его следующими методами, которые вошли в этот алгоритм. Пациенткам необходимо назначать мазок из трех точек: уретры, влагалища и цервикального канала, чтобы понять, где наиболее выражено воспаление. Обследование на наличие инфекций, передающихся половым путем, абсолютно обязательно, а материал нужно собирать в двух точках: уретре и цервикальном канале.
Частое появление вирусных инфекций заставляет нас назначать больным иммуноферментный анализ с определением иммуноглобулинов G и M, как на герпес, так и на цитомегаловирус, чтобы понять, является ли наш больной носителем инфекции, или это латентное воспаление, или активное герпетическая инфекция, требующая противовирусной терапии. Длительная антибактериальная терапия, которую получает каждая больная хроническим циститом, нередко приводит к развитию дисбактериоза и дисбактериоза влагалища. Поэтому надо понимать, что данная пациентка нуждается в антибактериальной терапии или у нее нарушена микрофлора влагалища, лактобациллы отсутствуют в достаточном количестве, а наоборот, необходимо восстановить нормальную микрофлору влагалища.
И важным методом исследования у больных, длительно страдающих проблемами с мочеиспусканием, особенно если больной отмечает затруднение мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, является уродинамическое исследование, по крайней мере, необходимо провести урофлоуметрию с определение остаточной мочи. После того, как мы установили достоверный диагноз рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей, мы должны подобрать соответствующую терапию для конкретного пациента с учетом его индивидуальных и специфических факторов риска развития этого заболевания.
К сожалению, в настоящее время не существует единых подходов к обследованию и лечению больных с рецидивирующими инфекциями нижних мочевыводящих путей. В рекомендациях Европейской ассоциации урологов содержатся рекомендации по лечению цистита, по лечению пиелонефрита и отсутствуют рекомендации по адекватной диагностике этих заболеваний. В рекомендациях Американской ассоциации по лечению инфекций также есть алгоритмы лечения цистита и лечения пиелонефрита, а общих алгоритмов обследования этих больных нет. И только в рекомендациях Немецкой урологической ассоциации присутствуют такие алгоритмы, диагностика и лечение цистита, диагностика и лечение пиелонефрита.
В рекомендациях Европейской ассоциации урологов 2011 г написано, что экскреторная урография, цистография, цистоскопия не являются рутинными методами обследования женщин с рецидивирующими инфекциями нижних мочевыводящих путей. Но если речь идет о длительном существовании этих инфекций, неэффективности терапии, то, безусловно, мы должны включать в алгоритм обследования таких больных такие методы обследования, как цистоскопию и, по показаниям, биопсию. Лечение рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей должно быть патогенетическим и этиологическим. Решить проблему лечения больных рецидивирующим циститом только с помощью адекватной антибактериальной терапии невозможно. В первую очередь надо постараться и, по возможности.
Какими должны быть эти попытки устранить эти факторы риска? Если речь идет о пациентке из старшей возрастной группы, то есть о больной, у которой имеется выраженная гипоэстрогенемия, то необходимо назначать гормональную терапию за счет применения местных гормональных кремов или овул, позволяющих ей восстановить гормональный фон, но эта терапия должна быть достаточно длинным. Если речь идет о пациенте молодого возраста, у которого развился посткоитальный цистит, такому больному показана транспозиция наружного отверстия уретры. Но в то же время мы должны предупредить больного: сама операция не излечивает уретрит и рецидивирующий цистит, а создает благоприятные анатомические условия для эффективного дальнейшего лечения.
Если заболевание развивается на фоне пролапса тазовых органов, необходима хирургическая коррекция. Если мы обнаружим наличие инфекций, передающихся половым путем, даже у одного из членов пары, то лечение нужно обязательно проводить обоим членам половой пары. Также у женщин с дисбактериозом влагалища надо, конечно, восстановить нормальную микрофлору на этом фоне, иногда одного этого достаточно для устранения расстройств мочеиспускания у женщин.
Так как на фоне длительно текущей инфекции развивается нарушение гликозаминогликанового слоя мочевого пузыря, то есть разрушается защитный мукополисахаридный слой мочевого пузыря, то основным возбудителем цистита (это кишечная палочка) является прикрепляется к эпителию мочевыводящих путей, что способствует хронизации инфекций. Одной из задач патогенетического лечения является восстановление гликозаминогликанового слоя, это внутрипузырная терапия. Какая внутрипузырная терапия эффективна в данном случае? Это применение таких препаратов, как урохиал или гепарин длительными курсами, о которых мы поговорим более подробно ниже.
Антибактериальная терапия при рецидивирующих инфекциях должна быть обязательной с учетом результатов бактериологического исследования, а также с учетом предшествующей антибактериальной терапии. Одной из проблем растущей резистентности кишечной палочки к препаратам, наиболее часто применяемым для лечения цистита, является бесконтрольный прием антибактериальных препаратов и их продажа без рецепта не только в России, но и в других странах Евросоюза, что, безусловно, способствует росту резистентности.
Если говорить об неосложненном остром цистите, то, по рекомендации Европейской ассоциации урологов, препаратами выбора для лечения этих циститов являются два препарата, это фосфомицина трометамол и макрокристаллический нитрофурантоин, который в России недоступен. Поэтому для России препаратом выбора является Фурамаг. Если обратиться к рекомендациям Американской ассоциации по лечению инфекций, то препаратами выбора также являются фосфомицина трометамол и макрокристаллический нитрофурантоин. Применение таких препаратов, как ампициллин и амоксициллин, не рекомендуется из-за низкой эффективности и высокой резистентности основного возбудителя (это кишечная палочка).
В 2011 году завершено российское исследование «ДАРМИС», в ходе которого выявлен возбудитель как осложненной, так и неосложненной инфекции мочевыводящих путей. При неосложненных инфекциях мочевыводящих путей оказалось, что наименьшую резистентность кишечной палочки выявляют к такому препарату, как фосфомицина трометамол и фуразидина калиевая соль. Это сопротивление 1,1% и 0,5%. Кроме того, выявлена высокая чувствительность кишечной палочки к таким препаратам, как цефалоспорины третьего поколения, это цефиксим и цефтибутен, которые относятся к альтернативным препаратам.
Поэтому, по данным опроса, с учетом высокой чувствительности кишечной палочки к этим препаратам, препаратами выбора для лечения неосложненного цистита являются российские рекомендации 2012 г., препаратами первого выбора являются фосфомицина трометамол и нитрофураны. Хинолоны, такие как пипемидовая кислота, производные пипемидовой кислоты, налидиксовая кислота и щавелевая кислота, не рекомендуются для лечения неосложненных инфекций мочевыводящих путей, поскольку эти препараты вызывают резистентность ко всей группе фторхинолонов.
А российские рекомендации по лечению рецидивирующих инфекций в настоящее время выглядят так. Рекомендуется лечение обострений полными курсами противомикробных препаратов. Какие препараты рекомендуются и какова продолжительность этого курса лечения? Это зависит от выбранного препарата. Если взять в качестве препарата выбора фосфомицина трометамол, то курс лечения составляет три месяца. Препарат назначают по три грамма один раз в 10 дней в течение трех месяцев. Вторым препаратом выбора является фуразидина калиевая соль в сочетании с основным карбонатом магния, который назначают по 100 миллиграмм дважды в течение семи дней.
Таким образом, мы видим, что при рецидивирующих инфекциях нижних мочевыводящих путей речь не идет о коротких циклах антибактериальной терапии, они противопоказаны этим больным. Это обязательно длительные курсы лечения. В этой ситуации также следует использовать фторхинолоны, но нельзя забывать, что прежде всего резистентность кишечной палочки к фторхинолонам близка к критическим цифрам и составляет для ципрофлоксацинов по данным исследования DARMIS 9,4%, для левофлоксацина - 8,5%. Это даже при неосложненных инфекциях нижних мочевыводящих путей.
Кроме того, очень важно помнить, что в последнее время появилось большое количество больных, страдающих внелегочными формами туберкулеза. Мы знаем, что фторхинолоны обладают активностью в отношении микобактерий туберкулеза. Поэтому, если мы не получаем применение таких препаратов, как фосфомицина трометамол, калиевая соль фуразидина или цифалоспарины третьего поколения, не рекомендуется назначать этим больным фторхинолоны, таких больных следует обследовать для исключения внелегочного туберкулеза.
Какие препараты фторхинолонов можно рекомендовать при рецидивирующих инфекциях нижних мочевыводящих путей? Это норфлоксацин в дозе 400 мг дважды, левофлоксацин вводят однократно, ципрофлоксацин в дозе 500 мг дважды, а продолжительность приема фторхинолонов составляет пять дней. Цифалоспарины третьего поколения, хотя и сохраняют высокую чувствительность к кишечной палочке, также могут быть препаратами выбора в связи с высокой комплаентностью в применении этих препаратов, простотой введения, разовой дозой, то есть 400 миллиграммов один раз в сутки, цефиксим назначают на семь дней.
Следует только помнить, что цефалоспарины третьего поколения – это препараты, создающие не только высокую концентрацию в моче, но и в почечной паренхиме, поэтому к этим препаратам нужно, с одной стороны, относиться с осторожностью, так как они могут быть использованы при лечении инфекций верхних мочевыводящих путей, пиелонефрита. С другой стороны, часто неконтролируемый прием этих препаратов способствует росту патогенов, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия. Адгезия кишечной палочки к эпителию мочевыводящих путей является одним из факторов риска развития цистита, а также рецидивов.
Фосфомицина трометамол — препарат, активно ингибирующий адгезивные свойства грамотрицательных и грамположительных возбудителей. Кроме того, он обладает способностью проникать в биопленки и воздействовать на патогены, обнаруженные в этих биопленках. Почему фурагин калийная соль и карбонат магния являются препаратами выбора среди нитрофуранов в России? Это лекарство обладает высокой активностью в отношении основных возбудителей, вызывающих цистит, это кишечная палочка, это золотистый стафилококк и это энтерококк в последнее время. Кроме того, известна и доказана высокая безопасность этого препарата, токсичность более чем в восемь раз ниже, чем у нитрофурантоина. Поэтому этот препарат является препаратом выбора вместе с фосфомицином трометамолом.
Почему можно продолжать использовать цифалоспарины третьего поколения? Потому при проведении антибактериальной терапии у больных, страдающих рецидивирующими инфекциями нижних мочевыводящих путей, необходимо учитывать два момента. Выбор препарата необходимо, безусловно, осуществлять с учетом результатов бактериологического исследования и изучения антибиотикограммы. Кроме того, необходимо учитывать данные о местной резистентности возбудителей. И мы знаем, что в России резистентность кишечной палочки к цефалоспаринам третьего поколения достаточно низкая, поэтому они тоже могут быть препаратами выбора.
Что еще следует назначать больным с рецидивирующими инфекциями нижних мочевыводящих путей? Поскольку эти заболевания чаще развиваются у женщин старшей возрастной группы, имеющих дефицит эстрогенов в организме, необходимо подобрать терапию, которая устранит эту проблему и сделает лечение рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у этой категории пациенток более комплексным эффективный.
Что мы видим перед менопаузой? Достаточное количество лактобацилл во влагалище, кислая среда во влагалище, отсутствие пролапса тазовых органов, все меняется после менопаузы. Часто развивается опущение органов малого таза. А кислая среда, которая должна быть во влагалище на фоне хронических воспалительных процессов, меняется на щелочную, уменьшается количество лактобацилл, и все это способствует адгезии возбудителей к эпителию мочевыводящих путей и способствует хронизации инфекций.
Поэтому стоящая перед нами задача, с помощью гормональных препаратов (это такие препараты, как, например, Овестин), которые необходимо применять длительно, ежедневно в течение первых двух недель, а затем поддерживающее лечение два раза в неделю, и этот курс лечения должен быть не менее восьми месяцев. Такое местное лечение с восстановлением гормонального фона, безусловно, способствует нормализации, устранению симптомов и антибактериальной терапии, что доказано в серьезных плацебо-контролируемых исследованиях, включающих большое количество пациенток (около трех тысяч женщин, страдающих рецидивы инфекций нижних мочевыводящих путей) и говорит об эффективности применения этих препаратов.
Кроме того, были проведены исследования, которые говорят о том, что у молодых пациенток, получающих оральные контрацептивы и страдающих рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей, если они принимают эти противозачаточные средства в течение длительного времени, то только применение эстрогенных препаратов приводит к более длительной ремиссии заболевания, что тоже очень важно. Поэтому использование эстрогенов включено в рекомендации Европейской ассоциации урологов в качестве местного лечения рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей.
Применение препаратов, восстанавливающих мукополисахаридный слой мочевого пузыря, совершенно необходимо этим больным. В России это в основном два препарата, это уро-гиал, который назначают достаточно длительными курсами, но это препарат пролонгированного действия, поэтому его применяют первый месяц раз в неделю, а затем длительное время время в течение нескольких месяцев один раз в месяц. И гепарин, который назначают трехмесячными курсами.
После проведения адекватной антибактериальной терапии и устранения факторов риска необходимо продолжить лечение, но уже в режиме профилактической терапии. Целями профилактической терапии являются увеличение периода ремиссии между обострениями инфекции. Поскольку при хроническом или рецидивирующем цистите мы, к сожалению, не можем вылечить этих больных (это слишком сложная задача, которую мы даже не можем себе поставить), наша задача – увеличить период ремиссии между обострениями.
Прежде чем начинать эту профилактическую терапию, нам необходимо продемонстрировать, что данный конкретный пациент в настоящее время свободен от патогенов, и только тогда эта профилактическая терапия будет эффективной. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по профилактике инфекций нижних мочевыводящих путей включают такие пункты, как профилактическое применение низких доз антибиотиков, применение Уро-Ваксома, пробиотиков или препаратов клюквы.
Существует четыре основных подхода к применению антибактериальной терапии. Первый подход заключается в использовании длительной терапии низкими дозами антибиотиков. А продолжительность назначения этого курса составляет от четырех до шести, а иногда и до 12 месяцев. У пациентов с рецидивами, связанными с половым актом, рекомендуется посткоитальная профилактика. Для молодых женщин, которые не могут обратиться к врачу, коллеги из Европейской ассоциации урологов рекомендуют самостоятельно принимать антибиотики.
Но чтобы доказать эффективность этой антибактериальной терапии, обязательно рекомендуется провести посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам через одну-две недели после приема препарата. А у пациенток старшей возрастной группы в постменопаузальном периоде рекомендуется периуретральное применение эстрогенсодержащих гормональных препаратов. Посткоитальная профилактика заключается в приеме низких доз антибиотиков и уроантисептиков после полового акта.
Антимикробная профилактика, длительные курсы низкодозированной антибактериальной терапии, в настоящее время нет единого мнения по этой теме. Почему? Надо сказать, что на это есть объективные причины. Длительное применение препаратов в субингибиторных дозах приводит к тому, что больной чувствует себя очень хорошо на фоне применения этих препаратов. Но как только этот антибиотик отменяют, у половины женщин в течение трех-четырех месяцев возникает рецидив. При длительном применении антибиотиков в первую очередь развивается селекция, появляются резистентные штаммы микробов. Во-вторых, у ряда женщин развивается дисбактериоз и дисбактериоз влагалища.
Кроме того, применение препаратов, особенно низких доз фторхинолонов, способствует образованию биопленок, что усугубляет и без того сложившуюся ситуацию у этой категории женщин. Поэтому следует пересмотреть рекомендацию о применении низких доз антибиотиков в течение длительного времени. И мы очень надеемся, что это произойдет в ближайшее время. Иммуноактивная профилактика показала свою эффективность.
В связи с тем, что применение такого препарата, как Уро-Ваксом, способствует повышению защитных свойств организма, что приводит к уменьшению дизурии, лейкоцитурии и бактериурии. А Уро-Ваксом – это всего лишь препарат, состоящий из 18 штаммов кишечной палочки, лизата 18 штаммов кишечной палочки. Этим препаратом лечили большое количество пациентов. И было доказано, что применение этого препарата снижает частоту рецидивов на 50%. Существует два способа применения препарата. Его можно назначать одновременно с противомикробными препаратами, а можно использовать в качестве профилактического средства после применения антибиотиков, и тогда курс лечения составляет три месяца.
Следующим препаратом, рекомендованным Европейской ассоциацией урологов для профилактики рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей, является клюква. Было показано, что препараты черники эффективны только в том случае, если препарат содержит не менее 36 миллиграммов активного ингредиента черники, который представляет собой проантоцианидин А, блокирующий ворсинки и фимбрии кишечной палочки. Таким образом, это препарат, который действует как патогенный агент при лечении рецидивирующих инфекций, поскольку препятствует адгезии кишечной палочки, потерявшей эти фимбрии, к эпителию мочевыводящих путей. Это лекарство под названием монурель, оно содержит всего 36 миллиграммов проантоцианидина А в одной таблетке, его можно применять в комплексе с антибиотикотерапией или в течение двух недель с двухнедельным перерывом.
Препаратом, имеющим доказательную клиническую основу, является канефрон, который можно применять в постлечебном периоде, после купирования обострения, повторного обострения цистита. Кроме того, было показано, что препарат эффективен при внутрипузырном введении. Это довольно длительный курс, на протяжении трех месяцев, когда мы используем гепарин, препарат канефрон является таким серьезным подспорьем в профилактике рецидивов уретрита и цистита.
Итак, что было бы идеальным лекарством для лечения пациентов, страдающих рецидивирующими инфекциями нижних мочевыводящих путей? Это препарат, который выводится в неизмененном виде почками, что создает высокие концентрации преимущественно в моче. Препарат, обладающий бактерицидной активностью и высокой активностью в отношении кишечной палочки. Чрезвычайно важна комплаентность или удобство для пациента, препарат необходимо вводить один или два раза в сутки, препарат должен быть безопасным, чтобы его можно было применять у детей и беременных, а также очень важен надежный производитель.
В заключение хотелось бы сказать, что инфекционные заболевания мочевыводящих путей характеризуются полиэтиологией, нередко стертой клинической картиной, высокой частотой рецидивов и, безусловно, требуют комплексного подхода к лечению, профилактике и правильной диагностике. Поэтому, поскольку в настоящее время врачам разных специальностей, ведущим этих больных (а это урологи, гинекологи и терапевты), необходимо унифицировать подходы, в основном, к диагностике этих заболеваний. И тогда необходимо выбрать общий подход к лечению и профилактике рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей. Спасибо за внимание.
Так как на фоне длительно текущей инфекции развивается нарушение гликозаминогликанового слоя мочевого пузыря, то есть разрушается защитный мукополисахаридный слой мочевого пузыря, то основным возбудителем цистита (это кишечная палочка) является прикрепляется к эпителию мочевыводящих путей, что способствует хронизации инфекций. Одной из задач патогенетического лечения является восстановление гликозаминогликанового слоя, это внутрипузырная терапия. Какая внутрипузырная терапия эффективна в данном случае? Это применение таких препаратов, как урохиал или гепарин длительными курсами, о которых мы поговорим более подробно ниже. [blagstr. ru] Существует четыре основных подхода к применению антибактериальной терапии. Первый подход заключается в использовании длительной терапии низкими дозами антибиотиков. А продолжительность назначения этого курса составляет от четырех до шести, а иногда и до 12 месяцев. У пациентов с рецидивами, связанными с половым актом, рекомендуется посткоитальная профилактика. Для молодых женщин, которые не могут обратиться к врачу, коллеги из Европейской ассоциации урологов рекомендуют самостоятельно принимать антибиотики..
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4