Вторичный билиарный цирроз

Публикации в СМИ

– хронический негнойный деструктивный холангит мелких и средних внутрипеченочных желчных протоков, приводящий к их разрушению и развитию цирроза печени.

Частота • Заболевание наблюдается повсеместно, распространенность в разных странах различна (в Европе от 2 до 24 случаев на 100 000 населения) • На женщин приходится до 75–90% случаев • Преобладающий возраст от 35 до 60 лет.

Генетические аспекты. Возникает в результате дефицита дигидролипоамидацетилтрансферазы (109720, [КФ 2.3.1.12, В]).

Этиология и патогенез до конца не выяснены • Нарушение иммунорегуляции с потерей иммунной толерантности к тканям (желчевыводящим путям) • Высокий титр аутоантител в сыворотке крови, преимущественно антимитохондриальных аутоантител • Разрушение мелких внутрипеченочных и срединных желчных протоков приводит к развитию холестаза, регенерация поврежденных желчных протоков дефектных протоков • Токсические компоненты, которые в норме выделяются с желчью (желчные кислоты, медь и др.), задерживаются в печени и вызывают вторичное повреждение гепатоцитов.

Патоморфология • Деструкция желчных протоков • Лимфомоноцитарная воспалительная инфильтрация вокруг поврежденных протоков, образование гранулем • Пролиферация желчных протоков • Фиброз в портальной зоне и за ее пределами • Билиарный цирроз.

Клинические признаки • Может протекать бессимптомно до смерти пациента • Заболевание начинается с зуда, обычно без желтухи • Желтуха развивается через 6–24 месяца после начала зуда • Боль в правом подреберье живота, которая впоследствии может стихнуть • Увеличение печени • Повышенная утомляемость • Гиперпигментация кожные • На поздних стадиях заболевания возможны остеопороз, ксантомы, язвы двенадцатиперстной кишки, признаки цирроза печени и его осложнений (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода).

Лабораторные исследования • Значительное повышение активности щелочной фосфатазы и g-глутамилтранспептидазы в сыворотке крови • Не постоянное повышение концентрации холестерина в сыворотке крови, концентрация прямого билирубина в начале заболевания не превышает 35 мкмоль/л • Повышение концентрации IgM в сыворотке крови • Титр антимитохондриальных аутоантител 1:40 и более.

Инструментальные исследования • Биопсия печени • В атипичных случаях (мужское заболевание, отсутствие антимитохондриальных аутоантител, сильные боли в животе, малоинформативность биопсии печени) исследуют желчные протоки с помощью эндоскопической или чрескожной холангиографии.

Дифференциальный диагноз • Первичный склерозирующий холангит • Холестатический вариант саркоидоза • Аутоиммунная холангиопатия • Холестатическая лекарственная реакция.

Сопутствующие заболевания • Первичный билиарный цирроз описан в сочетании практически со всеми аутоиммунными заболеваниями • Часто сочетается с ревматоидным артритом, склеродермией, CREST-синдромом, синдромом Шегрена, аутоиммунным тиреоидитом и др. • Риск развития рака молочной железы у больных в 4,4 раза выше, чем в общей популяции.

Лечение • Симптоматическое лечение холестаза (см. Первичный склерозирующий холангит) • Прием урсодезоксихолевой кислоты по 13-15 мг/кг 2 р/сут значительно, хотя и в незначительной степени, увеличивает продолжительность жизни больных и позволяет отсрочить трансплантацию печени • Эффективность ГК, цитостатиков, колхицина минимальна, поэтому, кроме серьезных побочных эффектов, эти препараты не рекомендуются • Так как существует риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода еще до развития цирроза печени, необходимо своевременно учитывать вопрос портокавального шунтирования, который у больных первичным билиарным циррозом дает положительный эффект • Не рекомендуется удаление желчных конкрементов, если они не расположены в общем желчном протоке, потому что пациенты плохо переносят операцию • Трансплантация печени более успешна.

Осложнения и их лечение • Остеопороз • Варикозное расширение вен пищевода развивается у трети больных в среднем через 5,6 года, половина из них впоследствии кровоточат • Другие осложнения цирроза печени • Инфекционные осложнения (сепсис).

Течение и прогноз • Непредсказуемое течение • Продолжительность жизни при бессимптомном течении — около 10 лет, при симптомах — около 7 лет • Неблагоприятные прогностические факторы при наличии клинических проявлений — пожилой возраст, гепатоспленомегалия, асцит, стойкое повышение концентрации билирубина подробнее более 100 мкмоль/л (продолжительность жизни не превышает 2 лет), концентрация альбумина в сыворотке крови менее 30 г/л.

ВТОРИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ развивается хэ «Цирроз: печеночный: билиарный: вторичный» при длительном нарушении оттока желчи (холестазе) вследствие патологического процесса в любой области от гепатоцита до общего желчного протока.

Этиология • Механическая обструкция желчных протоков (обычно внепеченочная) •• Камни общего желчного протока •• Рак поджелудочной железы и фатерова соска •• Доброкачественные стриктуры протоков •• Инфекции желчных протоков •• Холангиокарцинома, прорастающая в главный внутрипеченочный проток • Лекарственный гепатит, холестатический вариант вирусного гепатита, алкогольный • Прием оральных контрацептивов • Атрезия желчевыводящих путей • Сепсис • Семейная болезнь Байлера • Лимфогранулематоз • Доброкачественный рецидивирующий холестаз • Амилоидоз

Патоморфология • Печень увеличена, зеленого цвета • Пролиферация желчных протоков • Разрывы междольковых желчных протоков с образованием «желчных озер» • Накопление меди в гепатоцитах (в нетоксичной форме) • Фиброз наступает сначала перипортально, затем септально формируются и развивается узловая регенерация гепатоцитов (билиарный цирроз печени).

Клиническая картина • Кожный зуд • Желтуха • Всасывание в кишечнике, стеаторея • Гиповитаминоз А, Е, D, К • Печень увеличена, утолщена, безболезненна • Спленомегалия в стадии цирроза • Остеодистрофия (остеопороз и остеомаляция) •• Боли в костях •• Переломы с минимальной травмой • Ксантомы, ксантелазмы, пигментация кожи • Обесцвеченный стул, темная моча.

Лабораторные исследования • Повышение сывороточной концентрации прямого билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина (непостоянного), липопротеидов • Прямой билирубин в моче.

Инструментальные исследования • УЗИ позволяет обнаружить расширение внепеченочных желчных протоков, в этом случае проводят эндоскопическую ретроградную холангиографию или чрескожную чреспеченочную холангиографию; если нет поражений протоков, необходима биопсия печени. • Если внепеченочные протоки не расширены на УЗИ, выполняется биопсия печени; если при биопсии выявляются изменения в крупных протоках, следует провести холангиографию.

Цель лечения – устранение причины холестаза • Симптоматическое лечение холестаза (см. Первичный склерозирующий холангит) • Показания к оперативному вмешательству (удаление камня, опухоли, дренирование желчных протоков, наложение анастомозов) определяются причиной холестаза непроходимость и состояние больного.

Синонимы • Гипертрофический цирроз ануса • Холангиолитический хе”Цирроз: холангиолитический цирроз

МКБ-10 • K74.3 Первичный билиарный цирроз • K74.4 Вторичный билиарный цирроз •• K74.5 Билиарный цирроз неуточненный

Вторичный билиарный цирроз

Вторичный билиарный цирроз — диффузное (обширное) поражение печени, при котором происходит отмирание печеночной ткани и постепенное ее замещение толстой фиброзной (рубцовой) тканью («фиброзный процесс»). При этом происходит образование крупных или мелких узелков из рубцовой ткани, видоизменяющих структуру печени. В связи с тем, что количество здоровой ткани печени при циррозе значительно уменьшается, печень перестает справляться со своими функциями.

Симптомы вторичного билиарного цирроза

Симптомы цирроза печени зависят от степени активности заболевания.

• Астенический синдром (снижение работоспособности, повышенная утомляемость, слабость, дневная сонливость, снижение аппетита, подавленное настроение).
• Кахексия (истощение), потеря веса.
• Низкая гипергамма-глобулинемия (умеренное (не более чем в три раза) повышение гамма-глобулинов (специфических белков иммунной системы) в крови – норма 8,0-13,5 г/л).
• Коэффициент Де Ритиса представляет собой отношение аспартатаминотрансферазы (АСТ или АСТ) к аланинаминотрансферазе (АлАТ или АЛТ). В норме коэффициент Де Ритиса составляет около 1, при циррозе печени становится меньше 1.
• Артериальная гипотензия (снижено систолическое, первый разряд при измерении, АД ниже 100 мм рт ст.).

• Печеночный синдром «малого» признака (синдром печеночно-клеточной недостаточности, нарушение функции печени за счет уменьшения количества ее клеток):
  • Телеангиэктазии (образование сосудистых «звездочек» на лице и теле);
  • Ладонная (на ладонях) и/или подошвенная (на подошвах стоп) эритема (покраснение кожи);
  • Общая феминизация внешности (развитие у мужчины женских признаков: жировые отложения на бедрах и животе, тонкие конечности), плохой рост волос в подмышечной области и на лобке, гинекомастия (образование и увеличение молочных желез), атрофия (уменьшение объема ткани яичка, нарушение его функции), импотенция (нарушение половой и эректильной функции (эрекции) у мужчин, невозможность осуществления нормального полового акта);
  • Гипертрофия (увеличение) околоушных слюнных желез («хомячий» симптом»);
  • Расширенная капиллярная сеть на лице (симптом «долларовой» купюры, красное лицо);
  • Склонность к синякам;
  • Контрактура Дюпюитрена (рубцовое перерождение и укорочение сухожилий (соединений между мышцами и костями) ладони, приводящее к ограничению движений ладони и ее постоянному полусогнутому положению);
  • Желтушное изменение цвета кожи, слизистых оболочек полости рта и склер (белые оболочки глазного яблока);
  • Лейконихия (крошечные белые полосы на ногтях);
  • Симптомы «барабанных палочек» (увеличение размеров кончиков пальцев, что делает их похожими на барабанные палочки) и «часовых стекол» (увеличение в размерах и округлое изменение ногтевых пластин).
  • Синдром портальной гипертензии (повышение давления в воротной вене, сосуде, несущем кровь к печени от органов брюшной полости).
    • Увеличение селезенки;
    • Асцит (свободная жидкость в брюшной полости);
    • Варикозное расширение (деформация) вен пищевода;
    • Расширение околопупочных вен (расположенных в области пупка) – симптом «головы медузы» (характерный венозный рисунок в области живота в виде голубых вен, расходящихся в разные стороны от пупка);
    • Варикозное расширение вен верхних прямокишечных вен.

    Формы

    В зависимости от того, как пораженная циррозом печень справляется со своими функциями в организме, различают:

    • Компенсированный цирроз – изменения в печени есть, но симптомы заболевания отсутствуют;
    • Субкомпенсированный цирроз – постепенное появление клинических симптомов (ухудшение общего самочувствия, потемнение мочи, кровоточивость десен, появление «сосудистых звездочек» на лице и теле);
    • Декомпенсированный цирроз (развитие печеночной недостаточности, состояние, при котором печень не в полной мере выполняет свои функции в организме (нейтрализация токсических веществ, белковообразование, образование и выделение желчи)). При декомпенсированном циррозе печени появляется асцит (скопление жидкости в брюшной полости), возникают кровотечения из вен пищевода и желудка, нарушается работа головного мозга.
    • Мелкоузловой цирроз (очаги рубцовой ткани в печени небольшие);
    • Макронодулярный цирроз (крупные очаги рубцовой ткани в печени);
    • Смешанный цирроз (рубцовые узлы разного размера).

    Причины

    • Механическая непроходимость (закрытие просвета) желчных протоков (часто внепеченочная):
      • Холедохолитиаз (наличие камней в общем желчном протоке;
      • Рак (злокачественная опухоль, растущая из эпителиально-покровных клеток) поджелудочной железы и фатерова сосочка (отверстия, через которое желчь и панкреатический сок попадают в двенадцатиперстную кишку);
      • Доброкачественные стриктуры (сужения) протоков;
      • Инфекции желчных протоков;
      • Восходящий гнойный холангит (воспаление желчных протоков);
      • Первичный склерозирующий холангит (заболевание печени, развивающееся по неизвестной причине, характеризующееся воспалением и закрытием просвета желчных протоков);
      • Киста (полость) общего желчного протока).
      • Послеоперационное сужение желчных протоков.
      • Лекарственный гепатит (воспалительное заболевание печени, вызванное лекарствами).
      • Вирусный гепатит (воспалительное заболевание печени, вызванное вирусами).
      • Алкогольный гепатит (воспалительное заболевание печени, возникающее в результате длительного употребления алкоголя).
      • Атрезия (врожденное отсутствие (возникающее внутриутробно) или приобретенное инфицирование) желчных протоков.
      • Сепсис (заражение крови).
      • Болезнь семьи Байлер (врожденное заболевание, проявляющееся застоем желчи).
      • Лимфогранулематоз (злокачественное заболевание лимфоидной ткани, основания лимфоидных органов, то есть лимфатических узлов и селезенки).
      • Рецидивирующий (повторяющийся) доброкачественный холестаз (билиарный стаз).
      • Амилоидоз (отложение в органах амилоида, особого комплекса углеводов и белков).
      • Муковисцидоз (наследственное заболевание, при котором повышается вязкость секретов (слизи), выделяемых различными железами).

      LookMedBook напоминает вам, что данный материал публикуется исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

      Диагностика

      • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились увеличение печени и селезенки, боли и тяжесть в верхних отделах живота, желтушное окрашивание кожи, зуд и другие симптомы, с которыми больной связывает их появление).
      • Анализ истории жизни. Есть ли у больного какие-либо хронические заболевания, есть ли наследственные заболевания (передаются от родителей к детям), есть ли у него вредные привычки, принимал ли он длительное время какие-либо лекарства, были ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими веществами? ядовитые вещества.
      • Физический экзамен. При осмотре: пожелтение кожи, наличие расчесов на коже, ксантомы (образование желтых уплотнений на коже, обусловленное нарушением обмена жироподобных веществ в организме), ксантелазмы (отложение жиро – подобные вещества). Под кожей век определяются вещества в виде желтоватых бугорков. При пальпации (ощупывании) оценивают болезненность в правом подреберье. При перкуссии (поколачивании) определяют увеличение печени и селезенки. Измерение температуры выявляет ее повышение в ряде случаев.
      • Общий анализ крови выявляет анемию (снижение гемоглобина, особого вещества в эритроцитах (красных кровяных тельцах), переносящего кислород), повышение уровня лейкоцитов (лейкоцитов, обеспечивающих защиту от инфекции), ускорение оседания эритроцитов скорость (СОЭ – неспецифический лабораторный показатель, отражающий соотношение разновидностей белка в крови).
      • Анализ мочи выявляет более темную, чем нормальная моча, желчные пигменты (красящие вещества, выделяемые желчью), а иногда и протеинурию (белок в моче) в моче. Кроме того, общий анализ мочи необходим для наблюдения за состоянием мочевыводящих путей и органов мочеполовой системы.
      • Биохимический анализ крови выявляет повышенный уровень веществ, характерных для холестаза (застоя желчи) – это щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ). Также в биохимическом анализе крови повышается уровень аланинаминотрансферазы (АлАТ или АЛТ – признак поражения ткани печени) и билирубина (желчный пигмент – красящее вещество, продукт распада гемоглобина).
      • Биохимические маркеры (показатели) фиброза печени – индекс PGA:
        • Протромбиновый индекс – показатель свертываемости крови (Р) – снижается;
        • Увеличивает гамма-глутамилтранспептидазу, биологически активное вещество, которое в норме участвует в молекулярных реакциях в ткани печени (G;
        • Алипопротеин А1, белок плазмы крови, ответственный за транспортировку «хорошего холестерина» в организме (А), снижается.
        • Маркеры вирусных гепатитов (признаки наличия в организме вирусов, способных повреждать печень).
        • Анализ крови на общий белок и белковые фракции (компоненты) свидетельствует о нарушении нормального соотношения белковых фракций.
        • Коагулограмма (анализ свертывающей и противосвертывающей систем крови) выявляет замедление свертывания крови за счет уменьшения количества факторов свертывания крови, образующихся в печени.
        • Копрограмма – анализ кала (может выявить непереваренные фрагменты пищи, большое количество жира, грубые пищевые волокна).
        • Анализ кала на яйца глистов (плоских и аскарид, например, аскарид, остриц) и простейших (организмы, состоящие из одной клетки, например, амебы, лямблии).

        Выполняется специалистом (гастроэнтерологом или гепатологом) по шкале Чайлд-Пью. Указано:

        • Уровень билирубина в крови – продукта распада эритроцитов (красных кровяных телец),
        • Сывороточный альбумин, мельчайший белок
        • Протромбиновый индекс – один из показателей свертываемости крови,
        • Наличие асцита – свободной жидкости в брюшной полости,
        • Печеночная энцефалопатия – поражение головного мозга веществами, которые в норме нейтрализуются печенью.
        • А – компенсированный цирроз печени (т. е компенсированный, близкий к норме,
        • Б – субкомпенсированный цирроз печени (т. е неполностью компенсированный,
        • С – декомпенсированный цирроз печени (т е с глубокими необратимыми нарушениями функции печени.
        • Ультразвуковое (ультразвуковое) исследование органов брюшной полости позволяет оценить размеры и строение печени и селезенки, наличие препятствий оттоку желчи на различных уровнях в виде камней, опухолей и др.
        • Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС): осмотр внутренней поверхности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью гибких оптических инструментов. Он позволяет выявить варикозное расширение вен (истончение стенки вены с образованием выпячивания) пищевода и желудка, наличие эрозий (поверхностных дефектов слизистой оболочки) и язв (глубоких дефектов слизистой оболочки) пищевода и желудка желудка, для оценки эффективности лечения.
        • Ретроградная холангиография — рентгенологический метод исследования желчевыводящей системы, при котором в фатеров сосок (отверстие, через которое поступает желчь и панкреатический сок) вводят контраст (краситель, делающий области, где он виден на рентгене).) двенадцатиперстная кишка). Позволяет выявить причины нарушения оттока желчи.
        • Биопсия печени (взятие кусочка на исследование) проводится при необходимости уточнения диагноза, выявляет характерные признаки вторичного билиарного цирроза.
        • Эластография – это исследование ткани печени, проводимое с помощью специального прибора для определения степени фиброза печени. Это альтернатива биопсии печени.

        Лечение вторичного билиарного цирроза

        Лечение цирроза печени основано на разделении на классы поражения печени:

        • Этиотропные (влияние на причину цирроза):
          • Противовирусная терапия (прием противовирусных препаратов при вирусном поражении печени);
          • Отказ от употребления алкоголя, избавление от алкогольной зависимости;
          • Отмена препарата, вызвавшего поражение печени.
          • Патогенетические (влияющие на процессы в организме, протекающие при циррозе печени).
          • Антибиотикотерапия (применение противомикробных препаратов).
          • Гепатопротекторы (препараты, улучшающие деятельность печени).
          • Витамины группы В, А, С, Е применяют в связи с недостаточным их содержанием в организме из-за нарушения всасывания.
          • Для уменьшения зуда применяют антигистаминные (противоаллергические) и транквилизаторы (седативные.
          • Холедохотомия (рассечение стенки общего желчного протока для удаления камня);
          • Холедокостомия (удаление содержимого общего желчного протока через дренаж (трубку) на переднюю брюшную стенку);
          • Удаление (удаление) камней из общего желчного протока и желчевыводящих путей;
          • Эндоскопическое бужирование (расширение с помощью специальных инструментов) стеноза (сужения) внепеченочных желчных протоков;
          • Эндоскопическое (т. е с помощью эндоскопа, оптического аппарата) стентирование (введение в узкий участок стента, расширяющегося сетчатого каркаса) холедоха;
          • Баллонная дилатация (расширение надувным баллоном) желчных протоков;
          • Трансплантацию (пересадку печени) проводят при невозможности восстановления нормальной деятельности собственной печени больного. Чаще всего пересаживают часть печени от близкого родственника.
          • Печеночная энцефалопатия (поражение головного мозга вредными веществами, накапливающимися в крови при нарушении функции печени);
          • Синдром портальной гипертензии (повышение давления в системе воротной вены, сосуде, несущем кровь от органов брюшной полости к печени).
          • Диета № 5 (прием пищи 5-6 раз в день, ограничение белка до 30-40 г в сутки при развитии печеночной энцефалопатии, исключение острой, жирной, жареной, копченой пищи, ограничение поваренной соли до 3 г в сутки). При развитии печеночной энцефалопатии общее количество белка ограничивают до 0-30 г в сутки;
          • Прием витаминных комплексов (витамины группы В, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, липоевая кислота) курсами по 1-2 месяца.
          • Ферментные препараты (помогающие пищеварению), не содержащие желчи;
          • Ограничение интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок при циррозе печени классов А и В по Чайлд-Пью, строгий постельный режим при классе С.

          Осложнения и последствия

          • Портальная гипертензия (повышение давления в системе воротной вены — сосуде, несущем кровь к печени из селезенки, желудка и кишечника), что приводит к следующим проявлениям.
            • Варикозное расширение вен (истончение стенки вены с образованием утолщения) пищевода, кровотечение из этих вен.
            • Симптомы желудочно-кишечного кровотечения:
              • Кровавая рвота;
              • Мелена (черный стул);
              • Низкое артериальное давление (менее 100/60 мм рт. ст.);
              • Частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту (норма – 60-90).
              • Асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости).
              • Перитонит (воспаление брюшины, серозной оболочки, выстилающей брюшную полость изнутри и покрывающей органы в брюшной полости).
              • Печеночная энцефалопатия – поражение головного мозга вредными веществами, которые накапливаются в крови при нарушениях функции печени.
              • Гепатоцеллюлярная карцинома (злокачественная опухоль печени).
              • Системные инфекции (инфекционные заболевания, поражающие несколько систем органов).
              • Абсцессы печени (ограниченное скопление гноя вследствие проникновения болезнетворных микробов или паразитов в ткани печени).
              • Пилефлебит (воспаление стенки воротной вены с образованием тромба (сгустка крови), закрывающего ее просвет).
              • Гепаторенальный синдром – тяжелая почечная недостаточность (стойкое угнетение функции почек, приводящее к накоплению токсических веществ в крови вследствие нарушения фильтрации) у больных циррозом печени.
              • Гепатопульмональный синдром — пониженное содержание кислорода в крови у больных циррозом печени вследствие изменения кровообращения в легких.
              • Печеночная гастропатия – заболевание желудка, развивающееся в результате нарушения функции печени и нарушения кровообращения.
              • Печеночная колопатия – заболевание толстого кишечника, развивающееся в результате нарушения функции печени и нарушения кровообращения.
              • Стерильность.

              Профилактика вторичного билиарного цирроза

              Первичная профилактика вторичного билиарного цирроза (т. е до его возникновения) заключается в предотвращении заболеваний, которые могут привести к его развитию. Например:

              • Соблюдение диеты с отказом от жирной, острой и жареной пищи для профилактики желчнокаменной болезни (образования камней в желчном пузыре);
              • Отказ от алкоголя для предотвращения алкогольного поражения печени;
              • Своевременное полноценное лечение инфекционных заболеваний для предупреждения перехода инфекции в желчевыводящие пути;
              • Отказ от бесконтрольного употребления наркотиков для предотвращения лекарственного поражения печени и др.

              Дополнительно

              В основе вторичного билиарного цирроза лежит длительная обструкция (закрытие просвета) общего желчного протока (желчного протока) или одной из его крупных ветвей.

              В настоящее время большое внимание уделяется выявлению фиброза печени и наличия или отсутствия его прогрессирования. Степень фиброза определяют по различным шкалам, в России чаще всего используют шкалу МЕТАВИР.

              • F0 – фиброза (разрастания соединительной (рубцовой) ткани в печени без изменения ее структуры) нет.
              • F1: портальный фиброз (располагается вокруг ветвей воротной вены, сосуда, несущего кровь к печени от органов брюшной полости) без образования перегородок (слоев соединительной ткани, образующихся в месте гибели клеток печени).
              • F2 – портальный фиброз с редкими перегородками.
              • F3 — много перегородок без цирроза.
              • F4 – цирроз.

              Певцова Анастасия Владимировна, методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.

              Что делать при вторичном билиарном циррозе?

              • Найдите хорошего гастроэнтеролога
              • Пройти тесты
              • Получите план лечения у своего врача
              • Следуйте всем рекомендациям

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4