Болезнь бехчета

Артериография для выявления аневризм или тромбоза.

• При тромбофлебите – ацетилсалициловая кислота 320 мг/сут.

Синдром Бехчета

В 1937 Г. Бехчет описал симптомокомплекс, названный впоследствии его именем, состоящий из сочетания язвенного стоматита, язвенного поражения половых органов и увеита. После привлечения большего внимания врачей к этому синдрому и целенаправленного изучения было установлено, что его клинические проявления более разнообразны, чем упомянутая выше триада. К этим проявлениям в основном относятся артриты, кожные васкулиты типа узловатой эритемы, тромбофлебиты, реже другие кожные изменения, патология нервной системы, аневризмы крупных артерий, поражение кишечника.

Синдром Бехчета встречается практически повсеместно, но чаще встречается в странах Средиземноморья, Ближнего Востока и Японии (болеют представители коренных народов). В Японии его частота достигает 1:1000 населения, и он оказывается одной из основных причин слепоты. В то же время в США частота синдрома Бехчета в 500 раз ниже. Заболевание может начаться в любом возрасте, но его «пик» приходится на третье десятилетие жизни. Почти все авторы отмечают более частую заболеваемость мужчин; только отчеты из Северной Америки и Австралии указывали на противоположные отношения.

Что провоцирует / Причины Синдрома Бехчета:

Этиология заболевания неизвестна. Предположения различных авторов о роли вирусов не подтвердились.

Патогенез (что происходит?) во время Синдрома Бехчета:

Основным патологическим признаком является васкулит, поражающий в основном мелкие и средние артерии и вены. Стенки сосудов и периваскулярные ткани инфильтрированы преимущественно лимфоцитами; имеются также моноциты, плазматические клетки и нейтрофилы. Наблюдаются набухание и пролиферация эндотелиоцитов, просвет сосуда в ряде случаев сужен или полностью облитерирован. Иногда наблюдаются фибриноидный некроз сосудистой стенки и ее разрывы.

У больных артритом синовиальная оболочка соответствующих суставов обильно инфильтрирована нейтрофилами и в меньшей степени плазматическими клетками; артериолы характеризуются периваскулярными лимфоидными инфильтратами.

Патогенез синдрома Бехчета, хотя его конкретные этапы и детали неизвестны, в основном связан с иммунными нарушениями, чему также способствует описанная выше гистологическая картина. Специфические иммунологические отклонения у больных с синдромом Бехчета наблюдались очень часто, но в большинстве случаев оказывались неспецифическими и не всегда подтверждались в повторных исследованиях других авторов. Следует выделить результаты, соответствующие клиническим проявлениям, такие как обнаружение циркулирующих антител против клеток слизистой оболочки человека, лимфоцитотоксичность в отношении клеток слизистой оболочки полости рта и бластная трансформация лимфоцитов пациента при контакте с клетками слизистой оболочки.

Циркулирующие иммунные комплексы определяются в крови довольно часто; у ряда больных установлено повышение уровня основных классов сывороточных иммуноглобулинов, редко – появление криопреципитинов. Общая активность комплемента крови обычно нормальная или даже несколько повышена. Отложений комплемента в очагах повреждения тканей не наблюдалось. Однако K. Shimada и соавт показали, что непосредственно перед рецидивом увеита активность комплемента снижается в результате активации как классического, так и альтернативного пути. J. Sobel и соавт выявили повышенную хемотаксическую активность нейтрофилов при синдроме Бехчета. Имеются противоречивые сообщения об обострениях язвенного стоматита у больных с синдромом Бехчета после употребления в пищу грецких орехов (т е по пищево-аллергическому типу реакции). Поэтому.

Наследственность может играть роль. В одной семье описано несколько случаев синдрома Бехчета. Среди населения США и Великобритании регулярных сочетаний с антигенами гистосовместимости не установлено. В то же время турецкие и японские исследователи установили, что среди пациентов с синдромом Бехчета HLAB5 выявляется в 3-4 раза чаще, чем в контрольной группе. Это кажущееся несоответствие, по-видимому, связано с тем, что при разных диссоциациях генов иммунного ответа с генами, кодирующими антигены гистосовместимости, он экспрессируется по-разному.

Симптомы Синдрома Бехчета:

Клиническая картина Синдром Бехчета в нозологическом отношении представляет собой чисто клиническое понятие. Отсутствуют не только относительно специфические признаки, но даже некоторые гистоморфологические, иммунологические или биохимические особенности этого заболевания. В то же время клиническая картина при достаточно полной выраженности делает диагноз заболевания бесспорным. Следует отметить, что специфические симптомы синдрома Бехчета могут проявляться не одновременно. Между появлением первых признаков болезни и появлением новых клинических проявлений могут пройти месяцы и даже годы. В это время первые признаки могут пройти совершенно обратное развитие. Поэтому в каждый конкретный период у больного с синдромом Бехчета может быть только один или несколько характерных признаков заболевания, не говоря уже о возможности ремиссии без каких-либо патологических симптомов. Это обстоятельство делает анамнестические данные особенно важными для правильного распознавания болезни.

Ниже описаны наиболее характерные клинические проявления синдрома Бехчета.

Афтозный (язвенный) стоматит. Неглубокие болезненные язвы на слизистой оболочке полости рта обычно являются первым симптомом заболевания и встречаются практически у всех больных. Эти язвы (диаметром от 2 до 10 мм) располагаются в виде одиночных элементов или скоплений. Они локализуются на слизистой оболочке щек, десен, языка, губ, иногда в области глотки, реже на слизистой гортани и носа. В центральной части они имеют желтоватое некротическое основание, окруженное красным кольцом, внешне и гистологически не отличаются от язв при банальном афтозном стоматите. Язвы длятся от нескольких дней до нескольких недель (обычно от 3 до 30 дней) и заживают без образования рубцов.

Язвы половых органов. Множественные или одиночные рецидивирующие болезненные язвы половых органов внешне очень напоминают язвы полости рта. Они встречаются примерно у 80% больных синдромом Бехчета и локализуются у женщин на половых губах, вульве и слизистой оболочке влагалища, а у мужчин на мошонке и редко на половом члене. Высыпания на коже промежности могут быть как у женщин, так и у мужчин. Язвы слизистой оболочки влагалища часто безболезненны и в таких случаях обнаруживаются в связи с жалобами на выделения или при гинекологическом осмотре по другим причинам. У большинства пациентов рецидивы язв гениталий встречаются реже, чем язвы полости рта; течение и сроки заживления не отличаются.

Редко наблюдаются язвы слизистой мочевого пузыря или симптомы цистита без признаков изъязвления.

Повреждение глаз Наиболее тяжелым и частым поражением глаз является увеит, который встречается у 2/3 больных. Как правило, она двусторонняя и очень редко возникает в начале заболевания. Между первыми проявлениями болезни (обычно язвенными поражениями слизистой оболочки полости рта и половых органов) и появлением увеита в среднем проходит около 6 лет. Больной с синдромом Бехчета или с подозрением на это заболевание должен быть проконсультирован офтальмологом с исследованием передней камеры глаза методами биомикроскопии и биомикроскопии заднего отрезка глаза и непрямой офтальмоскопии [Colvard D et al., 1977]. Фотографии глазного дна после внутривенного введения флуоресцеина часто показывают диффузное окрашивание диска и сетчатки.

Преципитаты в роговице и клеточные инфильтраты в стекловидном теле определенно указывают на активность увеита.

В настоящее время ясно, что основной причиной слепоты при синдроме Бехчета является задний увеит, поражающий стекловидное тело и сетчатку. Слепота также может быть вызвана передним увеитом с развитием гипопиона (т е скопления гноя в передней камере глаза). Однако в настоящее время гипопион редко встречается у пациентов с синдромом Бехчета, что связано с местным или системным применением кортикостероидов.

Другие глазные патологии при этом заболевании включают конъюнктивит, изъязвление роговицы и, реже, неврит зрительного нерва, хориоретинит, васкулит сетчатки, тромбоз артерий или вен глазного дна. Поражения глаз в ряде случаев полностью обратимы, но у некоторых больных развиваются стойкие тяжелые изменения, в частности, помимо частичной или полной потери зрения, могут возникать глаукома и катаракта.

Поражение суставов Артрит развивается примерно у 50% больных с синдромом Бехчета в любое время болезни. Они обычно сочетаются с другими проявлениями болезни, чаще всего с узловатой эритемой. Как правило, возникает симметричный полиартрит с поражением крупных суставов (чаще коленных, голеностопных, локтевых). Реже встречается моноартрит крупного сустава или вовлечение в процесс мелких суставов. Обычно суставы поражаются по часто рецидивирующему с полной регрессией типу острого синовита. При анализе синовиальной жидкости обнаруживают от 5000 до 20000 лейкоцитов в 1 мм3 с преобладанием нейтрофилов. Хроническое течение артрита встречается очень редко (в этом случае в синовиальной жидкости могут содержаться лишь единичные мононуклеарные лейкоциты), и даже минимальные признаки деструкции сустава составляют исключение (даже при частых рецидивах артрита на протяжении многих лет). Артралгии без объективных признаков воспаления суставов встречаются очень часто, но не имеют диагностического значения.

У уникальных пациентов, являющихся носителями HLA-B27, описано развитие сакроилеита и спондилоартрита.

Изменения кожи характерны примерно для 70% больных синдромом Бехчета и считаются различными проявлениями кожного васкулита. К ним относятся эритематозные папулы, пустулы, везикулы и такие элементы, как узловатая эритема. Последняя может ничем не отличаться от «обычной» узловатой эритемы, но в ряде случаев имеет некоторые особенности. Так, узлы иногда располагаются группами, локализуются на кистях, а у отдельных больных даже изъязвляются. У части больных элементы некроза и нагноения кожи выражены, достигая значительного распространения, так называемая гангренозная пиодермия.

Почти патогномоничным для синдрома Бехчета, хотя и обнаруживаемым не у всех больных, является образование небольшой пустулы или узелка (иногда с розоватым венчиком) через сутки после любой инъекции в месте укола иглой. Эту особенность можно использовать и в диагностических целях: после введения изотонического раствора натрия хлорида или даже пункции сухой иглой иногда возникает стерильная пустула.

Повреждение сосудов Помимо рассмотренных выше проявлений кожного васкулита, часто развивается тромбофлебит поверхностных или глубоких вен. Чаще всего он локализуется в ногах, а иногда оказывается причиной тромбоэмболии легочной артерии. Очень редко наблюдают тромбоз верхней или нижней полой вены. Иногда флебит развивается сразу после венепункции.

Вовлечение артерий в патологический процесс встречается редко и проявляется тромбозом и образованием аневризм. Эти изменения обнаружены в аорте, локтевой, бедренной и подколенной артериях, сосудах глазного дна. Описан также тромбоз легочной артерии. Тромбированные артерии в ногах могут вызвать гангрену в ногах.

Неврологическая патология. Участие в процессе нервной системы не редкость: при тяжелых формах заболевания почти у 1/4 больных. Основной неврологической патологией при синдроме Бехчета является менингоэнцефалит, который обычно не возникает на ранних стадиях заболевания и проявляется лихорадкой, сильной головной болью и ригидностью затылочных мышц. Спинномозговая жидкость стерильна, характеризуется лимфоцитозом и нормальным содержанием гамма-глобулинов. Менингоэнцефалит, который может протекать с обострениями и ремиссиями, значительно усложняет прогноз заболевания. Реже встречаются другие варианты поражения нервной системы: спинальные и стволовые нарушения, нарушения кортикоспинальной проводимости, обратимое повышение внутричерепного давления с отеком диска зрительного нерва, транзиторная патология черепных нервов. Периферические невропатии встречаются редко. У некоторых больных описывались гемипарез, тетраплегия, «доброкачественное» повышение внутричерепного давления. Психоз встречается очень редко.

Поражение пищеварительного тракта. Для некоторых пациентов с синдромом Бехчета характерны диарея, тошнота, симптомы проктита и перианальные язвы. Иногда поражения кишечника неотличимы от язвенного колита и болезни Крона. Некоторые авторы подчеркивают патогенетическую близость этих заболеваний и указывают, что при первичной болезни Крона могут присутствовать все признаки синдрома Бехчета. У части больных с сочетанием признаков синдрома Бехчета и болезни Крона резекция пораженного отдела толстой кишки также приводила к выраженному уменьшению симптомов синдрома Бехчета. Язвы двенадцатиперстной кишки встречались у единичных больных. Желудочно-кишечные проявления особенно часто встречаются у японцев (50% всех больных).

Другие проявления болезни. Среди наиболее редких симптомов синдрома Бехчета следует отметить возможность вовлечения в процесс легких с их диффузной инфильтрацией, кровохарканьем и плевритом (почти исключительно у турецкого населения). Известны также поражения сердца (особенно при тяжелых генерализованных формах болезни): миокардиты, перикардиты, эндокардиты с формированием умеренно выраженных клапанных пороков. У небольшой части больных отмечаются эпидидимит и аменорея. К редкостям относятся сообщения о панкреатите, криопротеинемии и легком нефрите. Имеются уникальные описания синдрома гиперкоагуляции, сопровождающегося сниженным фибринолизом.

Редким осложнением синдрома Бехчета является системный вторичный амилоидоз, особенно у жителей Ближнего Востока.

Некоторые авторы обращают внимание на якобы неслучайные сочетания синдрома Бехчета с лимфобластной лимфомой и сопутствующей инфекцией (особенно подногтевой), что может косвенно свидетельствовать о присущих заболеванию иммунных нарушениях.

Поток. Течение синдрома Бехчета весьма вариабельно. В разные периоды болезни количество клинических симптомов и их выраженность различны. Заболевание характеризуется рецидивами и периодами спада активности. Практически при всех обострениях отмечается повышение температуры тела и афтозный стоматит, очень часто в сочетании с кожными изменениями. Ремиссии длятся от нескольких недель до нескольких лет, что во многом определяет общую тяжесть заболевания и трудоспособность больного.

У некоторых пациентов синдром Бехчета протекает в легкой форме и существенно не влияет на их жизнь. С другой стороны, в ряде случаев заболевание протекает очень тяжело, с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, полисистемным поражением и отсутствием полных ремиссий. Причинами смерти являются менингоэнцефалит и поражение сосудов ЦНС (наиболее часто), тромбоз артерий различной локализации, эмболия вследствие тромбофлебита, прободение язв пищеварительного тракта. Развитие таких признаков значительно ухудшает прогноз заболевания.

Тяжелый увеит, не влияющий на продолжительность жизни, тем не менее может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе из-за угрозы потери зрения.

Диагностика Синдрома Бехчета:

Лабораторные показатели. В активной фазе заболевания обычно наблюдают повышение СОЭ, слабовыраженный нейтрофильный лейкоцитоз, умеренную анемию, повышение уровня С-реактивного белка, фибриногена и глобулина а2. Часто обнаруживают поликлональную гипергаммаглобулинемию и повышенный уровень отдельных классов иммуноглобулинов.

При обострениях синдрома Бехчета отмечается повышение уровня иммунных комплексов, девятого компонента комплемента и хемотаксической активности нейтрофилов, образование вокруг нейтрофилов розеткообразных скоплений тромбоцитов, появление криоглобулинов и антител против клеток слизистой оболочки, наблюдается снижение фибринолиза. РФ, ядерные антитела и LE-клетки не обнаруживаются.

Для диагностики синдрома Бехчета достаточным считается сочетание язвенного стоматита (молочницы), язвенного поражения половых органов и воспаления тканей глаза (преимущественно увеита). Такие признаки, как артрит, менингоэнцефалит и упомянутые выше кожные изменения, также очень важны. Дж. О’Даффи предлагает считать диагноз достоверным при наличии трех из следующих клинических признаков б:

Наличие афтозного стоматита является обязательным симптомом. Если афтозные язвы полости рта или половых органов сочетаются только с одним из перечисленных клинических признаков, то по каким-то причинам может быть диагностирована «неполная» форма синдрома Бехчета. Важно отметить, что все вышеперечисленные симптомы могут развиваться неодновременно. Необходимо помнить о таком специфическом (хотя и совершенно необязательном) симптоме, как появление гнойничков на коже после любой инъекции. Несомненное значение имеют и некоторые отмеченные выше национальные особенности. Заболевание в основном встречается у коренных народов Кавказа и Закавказья.

В единичных случаях возникает вопрос о дифференциации синдромов Бехчета и Рейтера, для которых характерны такие общие признаки, как поражение кожи и слизистых оболочек, острый асимметричный полиартрит, воспаление тканей глаза, иногда также неврологическая патология. Однако при синдроме Рейтера стоматит встречается очень редко, язвы половых органов и слизистой оболочки полости рта обычно безболезненны, патология глаз обычно характеризуется конъюнктивитом (а не увеитом), поражение нервной системы скорее является исключением и не отличается особой выраженностью. Более того, тромбофлебит и узловатая эритема совершенно нехарактерны для синдрома Рейтера. В то же время явная клиническая картина спондилита гораздо менее характерна для синдрома Бехчета. У отдельных больных язвенный колит может иметь практически неотличимые от синдрома Бехчета симптомы колита (рецидивирующие афтозные язвы слизистой оболочки полости рта, артриты, узловатая эритема, ирит). Однако при язвенном колите не развиваются генитальные язвы или задний увеит, а молочница полости рта обычно не является серьезной. Кроме того, при колоноскопии можно установить, что у больных с синдромом Бехчета и наличием язв в толстой кишке эти язвы (в отличие от язв при собственно язвенном колите) окружены внешне нормальной и невоспаленной слизистой оболочкой при язвенном колите не развиваются генитальные язвы или задний увеит, а кандидозный стоматит обычно не вызывает серьезных осложнений. Кроме того, при колоноскопии можно установить, что у больных с синдромом Бехчета и наличием язв в толстой кишке эти язвы (в отличие от язв при собственно язвенном колите) окружены внешне нормальной и невоспаленной слизистой оболочкой при язвенном колите не развиваются генитальные язвы или задний увеит, а кандидозный стоматит обычно не вызывает серьезных осложнений. Кроме того, при колоноскопии можно установить, что у больных с синдромом Бехчета и наличием язв в толстой кишке эти язвы (в отличие от язв при собственно язвенном колите) окружены внешне нормальной и невоспаленной слизистой оболочкой.

При дифференциальной диагностике следует учитывать также синдром Стивенса-Джонсона, который чаще развивается у мужчин до 20 лет, особенно в детском возрасте. Заболевание начинается, как правило, остро, с высокой температуры и последующего быстрого развития тяжелого язвенного стоматита. Язвенные изменения могут также возникать на слизистой оболочке носа, конъюнктиве, гениталиях и (что важно для диагностики) вокруг ануса. Через несколько дней отчетливо проявляется полиморфная экссудативная эритема, на коже появляются пузырчатые или везикулярные высыпания. Из системных проявлений возможен пневмонит. В некоторых случаях заболевание развивается после приема лекарственных препаратов и может считаться аллергической реакцией на них.

В отличие от синдрома Бехчета, синдром Стивенса-Джонсона не вызывает артрита (хотя нередки артралгия и миалгия), увеита, тромбофлебита, классической узловатой эритемы, неврологических проявлений, колита, эпидидимита и сосудистых осложнений в виде аневризм, гангрены, периферических кровоизлияний в ткани глаза.

Естественно, что у больных банальным рецидивирующим афтозным стоматитом, в том числе с повышенной температурой тела, синдром Бехчета (как и синдром Стивенса-Джонсона) исключается в связи с отсутствием других характерных клинических признаков. Также при банальном язвенном стоматите не выявляют лабораторных признаков, характерных для синдрома Бехчета, таких как повышение уровня С-реактивного белка, фибриногена и а2-глобулинов, высокая СОЭ, гипергаммаглобулинемия.

Лечение Синдрома Бехчета:

Общепринятых надежных методов терапии синдрома Бехчета не существует. Различная оценка этих методов разными авторами зависит как от индивидуальной чувствительности больных к применяемым препаратам, так и от вариабельности естественного течения болезни.

Кортикостероидные препараты, очень популярные в лечении зоба при синдроме Бехчета, на самом деле способны лишь подавлять суставные и кожные проявления и снижать повышенную температуру тела. У одних больных для этого достаточно 15-30 мг преднизолона в сутки, у других дозу следует увеличить до 60 мг/сут. Симптомы менингоэнцефалита часто лишь частично облегчаются высокими дозами преднизолона, но может повторяться трехкратное снижение дозы. Такая же частичная или кратковременная реакция наблюдается при гормональной терапии больных с поражением слизистой оболочки полости рта, половых органов и, главное, при увеитах.

Для лечения этих проявлений синдрома Бехчета (преимущественно менингоэнцефалита и увеита) широко применяют иммунодепрессанты: азатиоприн, циклофосфамид, хлорбутин (хлорамбуцил).

Ряд авторов указывают, что у некоторых больных эти препараты могут приносить заметное улучшение при их длительном назначении. Наибольшее внимание в этом отношении привлек хлорамбуцил, который применяли в дозе 0,1-0,2 мг/кг массы тела в сутки в течение длительного времени, до 2 лет. В результате такого лечения уменьшались настораживающие признаки увеита и предотвращалась потеря зрения. Также сообщалось, что введение хлорамбуцила пациентам с синдромом Бехчета с менингоэнцефалитом может помочь уменьшить тяжесть неврологических симптомов или предотвратить их рецидив.

Однако следует подчеркнуть, что иммунодепрессанты неэффективны у многих пациентов, поэтому другие методы лечения различной важности продолжают активно анализироваться и оцениваться. Так, R. Wolf и соавт отмечали положительное действие лейкоцитарного «фактора переноса», однако этот метод больше не применялся. Несколько авторов, в том числе и мы, наблюдали заметное улучшение (особенно при поражениях полости рта) в результате длительного приема левамизола. Учитывая потенциальную угрозу серьезных побочных эффектов, мы предпочитаем использовать этот иммуностимулятор в малых дозах: по 75 мг через день.

Следует отметить, что даже при таком осторожном применении левамизола необходим регулярный врачебный контроль с еженедельными анализами крови. Заметное улучшение может наступить только через 2-3 месяца.

Предпринимались также неоднократные попытки применения колхицина, так как этот препарат эффективен при других интермиттирующих синдромах (особенно при периодических заболеваниях) и угнетает хемотаксическую активность нейтрофилов, повышенную у больных с синдромом Бехчета.

Накопленный к настоящему времени опыт не позволяет считать, что колхицин оказывает значимое терапевтическое действие при синдроме Бехчета.

Большое внимание привлекают наблюдения последних лет о выраженном терапевтическом действии циклоспорина А на симптомы тяжелого увеита, рефрактерного к назначению кортикостероидов, иммунодепрессантов и плазмафереза. Препарат вводили 5 больным в суточной дозе 10 мг/кг, разделенной на 2-3 приема. Продолжительность его применения составила от 5 до 17 месяцев (в среднем 10 месяцев). Положительное влияние на признаки увеита наблюдалось у всех, хотя после отмены курса у некоторых больных вновь обострялся увеит.

На сегодняшний день при легких проявлениях синдрома Бехчета мы считаем наиболее рациональным сочетание длительного применения низких доз левамизола с такими НПВП, как индометацин и ортофен (при незначительном повышении температуры тела, артритах, миалгиях, узловатой эритеме) и местное лечение поражений слизистых оболочек и кожи (в частности, с использованием перекиси водорода, метиленовой сини, кортикостероидных мазей). При тяжелых системных реакциях с высокой лихорадкой, тяжелым поражением нервной системы и глаз вместо нестероидных препаратов применяют кортикостероиды (при увеитах – также местно).

В случаях неэффективности левамизола в течение 3–5 мес целесообразно заменить его иммунодепрессантами или циклоспорином А в суточной дозе 3–5 мг/кг.

Различные терапевтические методы имеют особое значение, но при определенных условиях они весьма эффективны. К ним относятся внутрисуставные инъекции гидрокортизона или кеналога при упорном артрите, а также назначение фенформина и эстрадиола, усиливающих фибринолиз, при тромбофлебите.

Некоторые методы лечения, которые когда-то считались эффективными, сегодня не используются. К ним относятся, в частности, ранее привлекавшие внимание переливания свежей крови и плазмы.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Синдром Бехчета:

Вас что-то беспокоит? Хотите узнать более подробную информацию о синдроме Бехчета, его причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, течении болезни и диете после нее? Или нужен осмотр? Вы можете записаться на прием к врачу.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4

Болезнь бехчета

Публикации в СМИ

Код вставки на сайт