Уретрит от молочницы у женщин

Существует множество препаратов для лечения этого заболевания. Одни из них применяются местно (крем, вагинальные таблетки или суппозитории), другие — внутрь (таблетки или капсулы для приема внутрь).

Кандидоз мочеполовых органов (молочница) у женщин

Что такое Кандидоз мочеполовых органов (молочница) у женщин –

Кандидоз мочеполовых органов (молочница) – поражение урогенитального тракта, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.

Кандидоз относится к глубоким системным заболеваниям, которые приводят к развитию сепсиса, способного вызвать поражение легких, почек, пищеварительного тракта и других органов. Чаще всего возбудитель заносится экзогенно, хотя возможно и эндогенное заражение. Одним из проявлений системного глубокого кандидоза может быть поражение мочеполовых органов. Но чаще все же клинические формы кандидоза относятся к поверхностным поражениям, как правило, ограничивающимся областью половых органов. При этом возможен половой путь заражения, хотя он и не является основным.

Что провоцирует / Причины Кандидоза мочеполовых органов (молочницы) у женщин:

Возбудителем заболевания, в первую очередь, являются виды Calbicans, реже – Ctropicalis и Ckrusei. C albicans (albicans — беловатый, блестящий (лат.) — наиболее распространенный вид с наиболее выраженными патогенными свойствами среди всех возбудителей кандидоза.

Грибы рода Candida широко распространены в природе, обитают на предметах обихода, продуктах питания, преимущественно на фруктах и ​​овощах, богатых сахаром. Они быстро и легко колонизируют кожу человека и слизистые оболочки, граничащие с внешней средой, в том числе слизистые оболочки ротоглотки, носа, пищеварительного и мочеполового трактов. По мнению многих авторов, грибы рода Candida являются ассоциатами нормальной микрофлоры организма человека, в связи с чем их довольно часто выделяют в культурах здоровой слизистой оболочки уретры, влагалища и в посевах мочи.

Сапрофитные грибы рода Candida при определенных условиях способны приобретать патогенные свойства. В таких случаях единичные или мелкие элементы гриба, расположенные на здоровой слизистой оболочке, начинают интенсивно размножаться, образуя множественные нитчатые формы (псевдомицелий). Показателем паразитарной активности возбудителя является быстрое образование нитчатой ​​формы гриба. Клетки грибов с новыми патогенными свойствами связываются с клетками эпителия слизистой оболочки, преимущественно с клетками, богатыми гликогеном. Затем они выделяются в них и паразитируют в цитоплазме и ядрах, постепенно разрушая клетку-хозяина и образуя очаги поражения на слизистых оболочках.

Грибы продуцируют эндотоксины и различные протеолитические, липолитические и сахаролитические ферменты. Действием этих ферментов объясняется ряд клинических симптомов, в частности, интенсивный зуд при вагинальном кандидозе, обусловленный распадом углеводов в эпителиальных клетках слизистой оболочки влагалища на уксусную, муравьиную и пировиноградную кислоты, которые раздражают многочисленные нервные окончания, расположенные здесь.

Основные причины кандидоза (молочницы) у женщин
Хотя возбудители кандидоза могут передаваться половым путем, в большинстве случаев кандидоз не связан с половым контактом. Кандидоз не относится к венерическим заболеваниям и рассматривается вместе с ними в связи со схожей клинической картиной.

Факторы, способствующие развитию кандидоза у женщин:
Факторы, способствующие развитию кандидоза:
— Беременность (особенно последние 3 месяца беременности).
– Состояния врожденного и приобретенного иммунодефицита (ВИЧ-инфекция).
– Принимайте антибиотики широкого спектра действия.
– Ослабление общего иммунитета (из-за резкой смены погоды, сильного эмоционального стресса).
– Эндокринопатия (преимущественно сахарный диабет).
– Общие инфекции и интоксикации.
– Нарушение гомеостаза и нормального микробного баланса слизистых оболочек человека (дисбактериоз) под влиянием эндогенного (стрессы, местные инфекции) и экзогенного (кортикостероидные гормоны, антибиотики, цитостатики).
– Ослабление местной резистентности тканей и нарушение защитных механизмов слизистой оболочки: местные травмы (механические, термические, химические), мацерация, нарушение слизеобразования железистым эпителием при наличии хронического или сопутствующего острого воспаления половых органов.

Эпидемиология кандидоза мочеполовых органов у женщин.

У женщин эндогенными факторами являются те, которые больше всего способствуют развитию кандидоза, а заболевание возникает за счет грибков, ранее находившихся в сапрофитном состоянии.

Патогенез (что происходит?) во время Кандидоза мочеполовых органов (молочницы) у женщин:

Симптомы Кандидоза мочеполовых органов (молочницы) у женщин:

Клинически кандидоз половых органов у женщин может проявляться в виде следующих заболеваний.

Урогенитальный кандидоз у женщин обычно проявляется в виде вульвовагинита, реже – уретрита, цистита и цервицита.

Изолированный вульвит встречается редко. В большинстве случаев они сочетаются с острыми, подострыми и хроническими вагинитами, а также в ассоциации с трихомонадными и бактериальными инфекциями.

Очень часто при кандидозном вагините воспалительный процесс захватывает и влагалищную часть шейки матки. Вагиниты, вызванные грибками рода Candida, характеризуются наличием зуда во влагалище, с небольшими выделениями или без них, а если они и есть, то без неприятного запаха. В складках влагалища рассыпчатые творожистые массы или комковатые белые пленки, которые легко снимаются ватным тампоном, под которыми находятся мелкие поверхностные ярко-красные эрозии или гладкая ярко-красная поверхность.

Воспалительные наложения состоят из большого количества почкующихся клеток и псевдомицелия гриба, слущенного эпителия, лейкоцитов и нитей фибрина. При остром и подостром течении обнаруживают разлитую застойную гиперемию и отечность складок влагалища, которые утолщаются и подсыхают. Хронический вагинит характеризуется отсутствием отека слизистой оболочки влагалища, имеет застойную гиперемию, скудные кремообразные выделения, кислую среду влагалищных выделений.

При наслоении бактериальной инфекции появляются обильные выделения, нередко с неприятным запахом, содержащие характерные для кандидозного поражения творожистые комочки.

Кандидозный вульвит обычно сочетается с вагинитом и проявляется острым или хроническим воспалением кожи и слизистой оболочки наружных половых органов. Отмечается зуд различной интенсивности, реже – жжение в области половых органов.

При остром и подостром кандидозном вульвите характерны застойная гиперемия слизистой оболочки малых половых губ, отек и сухость слизистой оболочки малых половых губ. Иногда встречаются мелкие пузырьки и эрозии, окаймленные отслоившимся мацерированным эпителием. В складках преддверия влагалища легко удаляемые скопления белых творожистых пленок. При распространении процесса за пределы наружных половых органов формируется поверхностный кандидоз пахово-бедренных складок и промежности.

При хроническом вульвите перечисленные симптомы сопровождаются смешанной застойной гиперемией и инфильтрацией очагов поражения, иногда ссадинами, эрозиями и трещинами. Иногда хронический вульвит протекает, наоборот, с белесой окраской кожи наружных половых органов, сглаживанием бороздок слизистой оболочки, наличием беловатых, «жемчужных» пятен или с наличием дряблости, атрофии и коричневая окраска наружных половых органов, сглаженность или морщинистость губ. Иногда хронический вульвит проявляется постоянным сильным зудом и жжением.

При острой микст-инфекции бактериями Candida появляются признаки экземоподобного дерматита с яркой гиперемией, мацерацией, наличием пузырьковых элементов, эрозий и корочек.

Крайне редко встречаются изолированные кандидозные уретриты, эндоцервициты и циститы. Обычно они сопровождают кандидозный вульвовагинит у женщин с эндокринопатиями, другими системными заболеваниями, дисбактериозом.

Диагностика Кандидоза мочеполовых органов (молочницы) у женщин:

Лечение Кандидоза мочеполовых органов (молочницы) у женщин:

Существует множество препаратов для лечения этого заболевания. Одни из них применяются местно (крем, вагинальные таблетки или суппозитории), другие — внутрь (таблетки или капсулы для приема внутрь).

При легком течении кандидозного вульвовагинита (поражение влагалища и наружных половых органов) достаточно местного лечения. Препараты для местного лечения (таблетки или суппозитории) включают (сначала даны международные названия, затем в скобках указаны торговые названия):
– клотримазол (Антифунгол, Йенамазол 100, Кандибене, Канестен, Канизон, Клотримазол): наиболее распространенный препарат для местного лечения;
– изоконазол (Гино-травоген Овулум);
– миконазол (Гинезол 7, Гино-дактарин, Клион-Д 100);
– натамицин (пимафуцин);
– нистатин (Полижинакс, Тержинан).

В то же время нистатин (входит в состав препаратов Полижинакс и Тержинан) является устаревшим и малоэффективным препаратом.

Некоторые врачи назначают 5-10% раствор буры в глицерине местно (во влагалище) при молочнице. Это очень старый и малоэффективный метод лечения кандидоза.

Также при легком течении заболевания вместо препаратов для местного лечения возможен однократный прием флуконазола по 150 мг внутрь. Торговые названия флуконазола: Медофлюкон, Дифлазон, Дифлюкан, Микосист, Форкан, Флюкостат.

Применение вагинальных таблеток и свечей широкого спектра действия (Тержинан, Полижинакс, Бетадин) не рекомендуется при кандидозе, так как эти препараты способствуют развитию гарднереллеза. В состав этих препаратов входят антибактериальные средства широкого спектра действия, подавляющие нормальную микрофлору влагалища.

В ряде случаев назначают дополнительное лечение противогрибковыми препаратами (иммунотерапия, общеукрепляющие препараты, физиотерапия и др).

Лечение рецидивирующего вагинального кандидоза
Если у женщины регулярно возникают рецидивы грибковой инфекции, это серьезный повод для обследования на эндокринные и другие хронические заболевания. Важно учитывать тот факт, что при хроническом генитальном кандидозе обычно поражаются близлежащие органы и системы организма: мочевой пузырь, кишечник.
Поэтому для достижения полного излечения и предупреждения повторного заражения необходимо принимать противогрибковые препараты не только местно, но и внутрь. Лечение больных с хроническими формами представляет большие трудности. Неэффективность лечения может быть связана с недостаточной дозировкой и продолжительностью, а также с индивидуальной нечувствительностью к той или иной группе противогрибковых препаратов. Поэтому необходимо проведение бактериологических исследований (посевов) с определением чувствительности к противогрибковым препаратам. Следует иметь в виду, что грибы обладают способностью быстро адаптироваться и формировать устойчивость к применяемым препаратам.

При рецидивирующем кандидозе (более 4 обострений в течение года) возможны следующие варианты лечения:
– Свечи или вагинальные таблетки с клотримазолом (Антифунгол, Йенамазол 100, Кандибене, Канестен, Канизон, Клотримазол) 1 раз в неделю в течение нескольких месяцев.
– Флуконазол (Медофлюкон, Дифлазон. Дифлюкан, Микосист, Форкан, Флюкостат) по 100 мг внутрь 1 раз в неделю в течение нескольких месяцев.

Рецидивирующий вагинальный кандидоз предпочтительно лечить в соответствии с рекомендациями врача. В некоторых случаях необходимо обследование и наблюдение.

Лечение кандидоза у беременных
При кандидозе у беременных показано только местное лечение. И всегда под наблюдением врача.

Профилактика Кандидоза мочеполовых органов (молочницы) у женщин:

Хорошим способом предотвращения роста грибков является употребление йогуртов, содержащих живые культуры молочной кислоты, а также употребление натуральных продуктов, обладающих хорошим противогрибковым действием, таких как чеснок, прополис, красный жгучий перец, ягоды и листья брусники, сок и семена грейпфрута, листья грецкого ореха, масло чайного дерева.

Существует ряд рекомендаций по профилактике вагинального кандидоза:
1. Нормализуйте вес: ешьте больше фруктов, овощей и молочных продуктов.
2. Носите хлопчатобумажное белье. Синтетические ткани не обеспечивают достаточного доступа воздуха к коже. Из-за повышения температуры и затруднения испарения пота возникают условия для появления инфекций, в том числе вагинального кандидоза.
3. Если вы используете лубриканты во время полового акта, используйте только водорастворимые типы.
4. Если у вас аллергия на латексные презервативы, используйте изделия из полиуретана. При этом полезно посетить врача и сдать анализы; Внезапно это не аллергия.
5. Не принимайте душ без необходимости. Как показывает опыт, в вымывании здоровой флоры нет ничего полезного.
6. Обязательно используйте презерватив при случайных половых контактах.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Кандидоз мочеполовых органов (молочница) у женщин:

Вас что-то беспокоит? Хотите узнать более подробную информацию о кандидозе мочеполовых органов (молочнице) у женщин, его причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, течении болезни и диете после нее? Или нужен осмотр? Вы можете записаться на прием к врачу.

Грибы Candida имеют склонность к цитолизу тканей и лимфогенной диссеминации. Инвазия слизистых половых органов приводит к усилению продукции специфических иммуноглобулинов, появлению аллергической реакции организма на метаболиты гриба.

Кандидоз (молочница)

Кандидоз – инфекционное заболевание, которое вызывается развитием грибков рода Candida на коже, слизистых оболочках полости рта, а также половых органах. Возбудитель относится к условно-патогенным микроорганизмам. Это означает, что грибы входят в состав нормальной микрофлоры, однако под влиянием определенных факторов их активность значительно возрастает.

Причины и факторы развития вагинального кандидоза

Непосредственной причиной развития кандидоза является проникновение в организм грибка Candida albicans. Этот возбудитель представляет собой дрожжеподобный грибок, вызывающий молочницу в 8 из 10 случаев. Однако спровоцировать развитие болезни могут более двадцати других разновидностей грибков.

Кандида – условно-патогенный микроорганизм, который в норме обитает в нашем организме. Он может длительное время не вызывать каких-либо клинических проявлений заболевания. Но под воздействием ряда факторов защитные силы ослабевают, и кандидоз дает свои характерные симптомы. В этом случае грибок активно размножается, нарушая микрофлору влагалища.

Факторами развития вагинального кандидоза могут быть:

принимать антибиотики, гормональные препараты, противозачаточные средства; неправильное питание, дисбаланс (например, избыток сладкого в организме); носите тесное синтетическое белье; стресс, депрессия; смена погоды или часового пояса; эндокринные, аутоиммунные патологии; заражение атипичными грибками; беременность; использование дезодорантов, средств гигиены, спермицидов; дисбактериоз кишечника; несоблюдение личной гигиены; лечение иммунодепрессантами; длительное пребывание в мокром белье (актуально для тех, кто занимается водными видами спорта и часто ходит в бассейн); провести химиотерапию; поражения слизистой оболочки влагалища; изменение кислотности при неправильно подобранных средствах гигиены.

Нарушение микрофлоры влагалища сразу же снижает местный иммунитет, из-за чего на слизистой оболочке половых органов появляется беловатый налет, напоминающий творог или чешуйки. Его также можно обнаружить на слизистой оболочке полости рта. В ответ на развитие кандидоза и выделение продуктов жизнедеятельности гриба начинается воспалительная реакция.

Симптомы и признаки

Вагинальный кандидоз достаточно сложно не заметить, так как заболевание провоцирует ряд характерных симптомов:

зуд и жжение во влагалище и вульве, причем эти симптомы сопровождаются выделениями из влагалища различного характера, как мутно-белыми, слизистыми, так и желтоватыми, с примесью гноя, если присоединилась бактериальная инфекция; характерные казеозные выделения, иногда в виде чешуек, а иногда в виде небольших белых комочков, которые можно увидеть на слизистой оболочке половых органов. Количество выделений и налета увеличивается особенно после полового акта, ночью, после водных процедур, появления в рационе сладостей; отек и покраснение губ и слизистой наружных половых органов, иногда эти симптомы могут захватывать и задний проход; боль – этот симптом проявляется по-разному. Больные часто жалуются на периодически возникающие боли внизу живота, которые носят тянущий характер. Также бывают рези при мочеиспускании, во время полового акта и после него.

Симптомы заболевания отличаются своей изменчивостью, а сама патология может принимать рецидивирующую форму. Легче диагностировать вагинальный кандидоз в острой форме, когда женщина ощущает выраженные признаки патологии, а патология сопровождается зудом и обильными выделениями. Если не проводить лечение или полностью не вылечить заболевание, молочница грозит перейти в хроническую форму и приобрести латентный характер. В этом случае симптомы стерты, а один или несколько из перечисленных признаков присутствуют, но они настолько слабы, что женщина может не обращать на них внимания.

Обычно состояние улучшается после менструации, поскольку в это время среда влагалища становится более щелочной, что губительно для грибка, но затем симптомы возобновляются.

Рецидивы заболевания обычно возникают несколько раз в год, преимущественно за неделю до менструации. Кроме того, заболевание может сочетаться с инфекциями, передающимися половым путем, хотя сам по себе кандидоз таковым не является, так как заражение происходит не только половым путем и подавляется иммунной системой при укреплении защитных сил организма.

Патогенез вагинального кандидоза

В развитии вагинального кандидоза решающую роль играют несколько факторов:

Грибы Candida имеют склонность к цитолизу тканей и лимфогенной диссеминации. Инвазия слизистых половых органов приводит к усилению продукции специфических иммуноглобулинов, появлению аллергической реакции организма на метаболиты гриба.

При активном размножении грибковых микроорганизмов нарушается баланс условно-патогенной микрофлоры влагалища, развивается дисбактериоз, провоцирующий клинические симптомы заболевания.

Классификация и стадии развития вагинального кандидоза

В зависимости от характера течения выделяют несколько стадий болезни:

острый – при данном виде патологии все симптомы появляются резко, достаточно выражены и доставляют значительный дискомфорт. Лечить острую стадию намного легче; хронический (рецидивирующий): заболевание имеет скрытые симптомы, медленно прогрессирует и характеризуется обострениями несколько раз в год. Лечение рецидивирующего кандидоза длительное.

Врачи также различают неосложненный и осложненный кандидоз. В первом случае болезнь легко поддается лечению, а симптомы купируются, а при осложненной форме, помимо кандидоза, необходимо лечить сопутствующие заболевания: ЗППП, дисбактериоз кишечника, хронические заболевания, сахарный диабет, повышать иммунитет.

Осложнения вагинального кандидоза

Вагинальный кандидоз не является серьезной патологией, если вовремя начать лечение, но в запущенных случаях грозит серьезными осложнениями. Самое главное в лечении кандидоза у женщин – не допустить хронического течения болезни.

Кандидоз могут вызывать следующие заболевания:

Вагинальный кандидоз не только поражает органы-мишени, но и ухудшает общее состояние организма, значительно снижая его защитные силы. В связи с этим увеличивается заболеваемость простудными заболеваниями, появляется риск рецидива хронических патологий. При попадании грибка Candida в мочевыводящие пути возникает не только угроза уретрального кандидоза, но и присоединяется бактериальная инфекция. Слизистая оболочка половых органов становится менее эластичной, воспаляется и отечна, могут появиться трещины и язвочки.

Осложнения кандидоза для беременных очень опасны. Проходя по родовым путям, большинство детей (по статистике 70%, независимо от того, родились ли дети естественным путем или путем кесарева сечения) заражаются кандидозом, поэтому лечить его необходимо на ранней стадии, когда патология протекает легко для диагностики.

Так же, если женщины поражены кандидозом во время беременности, возрастает риск разрыва мягких тканей во время родов, так как под действием грибка ткани становятся менее растяжимыми. При длительном течении болезни может наступить бесплодие.

Диагностика вагинального кандидоза

Легче всего диагностировать заболевание при острой форме, когда все симптомы наиболее выражены. Для диагностики в первую очередь проводят визуальный осмотр на гинекологическом кресле, а также кольпоскопию – осмотр слизистой оболочки влагалища под микроскопом. Увеличение в несколько десятков раз поможет увидеть даже незначительные выделения и слизистые бели.

С помощью микроскопического исследования анализируют мазок, взятый со слизистой оболочки влагалища и шейки матки. При наличии молочницы на биоматериале обязательно будет обнаружен грибной мицелий.

Этот тип теста дает быстрые результаты о наличии или отсутствии дрожжей, но не показывает, какой тип дрожжей вызвал дрожжевую инфекцию. Поэтому при подтверждении грибковой этиологии врачи продолжают исследование и делают бакпосев, с помощью которых грибковые колонии выращивают на специальной питательной среде, а затем определяют чувствительность к противогрибковым средствам. При этом врачи отдельно отмечают не только качественный, но и количественный результат, ведь кандида может быть в организме, и это нормально, что не свидетельствует о развитии кандидоза.

Сложность диагностики обусловлена ​​особенностью течения болезни. В ряде случаев кандидоз является осложнением или коморбидностью инфекций, передающихся половым путем. Симптоматика в этом случае несколько иная, поэтому при диагностике признаки могут ввести врача в заблуждение. Поэтому при наличии ЗППП и молочницы проводят перекрестный анализ.

При необходимости дифференциальной диагностики, скрытом течении кандидоза и других особенностях патологии врачи прибегают к полимеразной цепной реакции или иммуноферментному анализу. Эти виды исследований являются наиболее точными и помогут выявить возбудителя.

Поскольку вагинальная молочница свидетельствует о системных заболеваниях, женщине следует пройти дополнительное обследование, чтобы получить полную картину. Врач может порекомендовать анализ крови на сахар, консультацию эндокринолога, гастроэнтеролога. Важно знать, изменена ли кишечная микрофлора; это напрямую влияет на кандидоз. Терапевт потребуется, если есть симптомы мочевыводящих путей, связанные с кандидозом, и они требуют лечения.

Лечение молочницы у женщин

Ни в коем случае нельзя проводить лечение самостоятельно, так как только после результатов анализов можно говорить о вагинальном кандидозе как о патологии. Если вы подозреваете дрожжевую инфекцию, не покупайте рекламируемые вагинальные суппозитории; они могут только повредить и нарушить микрофлору, а вот в отношении поверхностного кандидоза и вагинальной инфекции действовать нужно иначе.

Симптомы и лечение кандидоза взаимосвязаны, поэтому врач будет исходить из стадии кандидоза, руководствуясь следующими принципами:

Назначают препараты из группы противогрибковых средств, при необходимости добавляют антибиотики. Противогрибковые антибиотики включают множество эффективных препаратов, которые могут победить дрожжевую инфекцию в рекордно короткие сроки. Местное лечение патологии проводят при первичной диагностике патологии, а также в случае неосложненного течения заболевания. В этом случае можно ограничиться приемом противогрибковых препаратов, вагинальных свечей, содержащих противогрибковые компоненты. В процессе лечения необходим половой покой, а также рекомендуется лечение полового партнера, поскольку у мужчин кандидоз также диагностируется в виде баланита, но имеет более слабую симптоматику или полное их отсутствие.

При лечении микозов врачи отмечают, что наиболее эффективно применение таргетных препаратов, так как препараты широкого спектра действия часто снижают иммунитет, что приводит к ослаблению местного иммунитета и активизации гарднереллеза.

При хроническом вагинальном кандидозе противогрибковую терапию назначают на более длительный срок. Их нужно принимать около месяца или даже дольше. Существуют также такие методы, как:

Острую форму кандидоза можно вылечить за 1-3 дня, максимум за неделю (в зависимости от назначенного лекарства). Терапия в 90% случаев дает положительный результат. Важно не только избавиться от возбудителя заболевания, но и провести общеукрепляющую терапию, коррекцию микрофлоры кишечника с целью предупреждения рецидива заболевания.

При необходимости лечения вагинального кандидоза при беременности врачи избирательны в выборе препаратов, так как не все они безопасны для плода. Терапия проводится преимущественно местными препаратами.

После успешного лечения рекомендуется повторное тестирование.

Профилактика рецидива молочницы

Профилактика заболевания в первую очередь заключается в устранении факторов, провоцирующих размножение кандиды.

Также во избежание рецидива заболевания следует соблюдать следующие рекомендации:

Если вам необходима антибактериальная терапия, обязательно принимайте пробиотики, чтобы свести к минимуму вредное воздействие на организм. Своевременно лечить хронические патологии, гормональные нарушения. Соблюдайте меры профилактики ЗППП, а при их выявлении своевременно и в полном объеме проводите комплексную терапию. При рецидивирующем кандидозе соблюдать диету, пройти полное обследование и не заниматься самолечением.

Диета при вагинальном кандидозе

Диета при хроническом рецидивирующем кандидозе должна включать кисломолочные продукты: кефир, йогурты, желательно приготовленные на закваске.

Рекомендуется добавить в рацион свежие овощи и фрукты, плюс белковую пищу. Нежелательными являются те продукты, которые длительное время остаются в кишечнике, создают брожение и изменяют кислую среду желудочно-кишечного тракта. Пища должна быть нежирной и легкоусвояемой.

Для записи на прием свяжитесь с менеджером клиники Чудо-Доктор по телефонам, указанным на сайте, или оставьте свои данные в электронной форме; они перезвонят вам, чтобы подобрать удобное время для вашего визита.

Сила рекомендации А (уровень доказательности 1+)

Урогенитальный кандидоз. Клинические рекомендации.

Урогенитальный кандидоз – воспалительное заболевание мочеполовой системы, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.

Кандида виды. – условно-патогенные микроорганизмы, являющиеся факультативными анаэробами и обладающие тропностью к тканям, богатым гликогеном (в частности, слизистой оболочке влагалища).

1. Краткая информация

1.1 Определение

Урогенитальный кандидоз (УГК) — воспалительное заболевание мочеполового тракта, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida [30].

1.2 Этиология и патогенез

UGC вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida. На участие C albicans в этиологической структуре УГЦ приходится 80-93%, на участие C non-albicans (наиболее часто выявляются C glabrata, C krusei, C tropicalis, C parapsilosis, реже – C guillermondi, Ckefyr) – 10–17%. C non-albicans выявляют при УЗК, ассоциированном с рецидивирующим течением, сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией.

Кандида виды. – условно-патогенные микроорганизмы, являющиеся факультативными анаэробами и обладающие тропностью к тканям, богатым гликогеном (в частности, слизистой оболочке влагалища).

В развитии урогенитального кандидоза выделяют следующие стадии: адгезия грибов к слизистой оболочке с ее колонизацией, инвазия эпителия, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, проникновение в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление механизмов тканевой и клеточной защиты, проникновение в сосуды и гематогенное распространение с поражением органов и систем.

При УГЦ воспалительный процесс локализуется в верхних слоях влагалищного эпителия. Благодаря динамическому равновесию между грибком, который не может проникнуть в более глубокие слои, и макроорганизмом, тормозящим распространение процесса, инфекция может сохраняться длительное время. При изменении баланса может развиться обострение заболевания.

К эндогенным факторам риска развития УГК относятся эндокринные заболевания (сахарный диабет, ожирение, патология щитовидной железы и др.), фоновые гинекологические заболевания, нарушение местного иммунитета; к экзогенным факторам риска – прием антибактериальных препаратов, глюкокортикостероидов, цитостатиков, иммунодепрессантов, лучевая терапия; ношение тесной одежды, нижнего белья из синтетических тканей, регулярное использование гигиенических прокладок, длительное использование внутриматочных спиралей, вагинальных диафрагм, спринцевание, применение спермицидов.

Вопрос о причинах формирования рецидивирующих ВГС окончательно не решен, так как рецидивирующие формы заболевания встречаются и у женщин, не имеющих вышеперечисленных факторов риска. Основная роль в развитии рецидивирующих форм УГЦ отводится локальным иммунологическим нарушениям, обусловленным врожденными качествами вагинальных эпителиоцитов.

К осложнениям урогенитального кандидоза у женщин относятся воспалительные заболевания органов малого таза; возможное вовлечение в патологический процесс мочевыделительной системы (уретроцистит). На фоне урогенитального кандидоза увеличивается частота осложнений во время беременности, а также риск внутриутробного или интранатального инфицирования плода. Кандидоз плода может привести к мертворождению или преждевременным родам. В послеродовом периоде у женщин может развиться кандидозный эндометрит.

У новорожденных кандидоз может проявляться в виде локализованной инфекции (конъюнктивит, омфалит, поражение полости рта, гортани, легких, кожи) и диссеминированного поражения, развившегося вследствие кандидемии.

ВОУЗ не применяется к инфекциям, передающимся половым путем; однако это не исключает возможности кандидозного баланопостита у половых партнеров мужчин женщин с НГХ [30].

1.3 Эпидемиология

Урогенитальный кандидоз – широко распространенное заболевание, чаще развивается у женщин репродуктивного возраста. Частота регистрации вульвовагинального кандидоза составляет 30-45% в структуре инфекционного поражения вульвы и влагалища. По данным исследователей, 70-75% женщин имеют хотя бы один эпизод вульвовагинального кандидоза в течение жизни, при этом у 5-15% из них заболевание приобретает рецидивирующий характер. К 25 годам примерно у 50% женщин, а в начале климактерического периода примерно у 75% женщин имеется хотя бы один эпизод заболевания, диагностированный врачом. Вульвовагинальный кандидоз редко наблюдается у женщин в постменопаузе, за исключением женщин, получающих заместительную гормональную терапию [30].

1.4 Кодирование по МКБ 10

1.5 Классификация

Некоторые специалисты предлагают другую клиническую классификацию [30]:

1) Неосложненный (спорадический) НЖК: обычно вызывается C albicans; впервые диагностируется или развивается спорадически (менее 4 раз в год); сопровождается умеренными проявлениями вульвовагинита; наблюдается у женщин, не имеющих факторов риска развития заболеваний, сопровождающихся угнетением реактивности организма (сахарный диабет, прием цитостатиков, глюкокортикостероидов и др.);

2) осложненный УГЦ – сопровождается выраженными объективными симптомами вульвовагинита (яркая островоспалительная эритема, отек, изъязвление, трещины на слизистых оболочках и коже перианальной области); носит рецидивирующий характер (развивается 4 и более раз в год); наблюдается у женщин с факторами риска развития заболевания, сопровождающегося угнетением реактивности организма; называются C не-albicans.

1.6 Клиническая картина

Объективные симптомы у женщин: гиперемия и припухлость в области вульвы, влагалища; Белые, желтовато-белые до сырного цвета, густые или кремообразные выделения из влагалища, прилипшие к слизистой оболочке вульвы, в заднем и боковом сводах влагалища; трещины на коже и слизистых вульвы, задней спайки и перианальной области; при рецидивирующем кандидозном вульвовагините выражены сухость, атрофия, лихенификация в области поражения, скудные беловатые выделения из влагалища.

Объективные симптомы у мужчин: гиперемия и припухлость в области головки полового члена; высыпания в виде пятен, папул или эрозий в области головки полового члена, часто покрытых белым налетом; трещины в области головки полового члена, гиперемия уретральных губок, выделения из уретры, часто творожистые.

2. Диагностика

1.6 Жалобы и анамнез

Субъективные симптомы у женщин: белые или желтовато-белые до творожистых, густые или кремообразные выделения из половых путей, обычно усиливающиеся перед менструацией; зуд, жжение кожи и слизистых оболочек аногенитальной области; дискомфорт в области вульвы; боль во время полового акта (диспареуния); зуд, жжение, боль при мочеиспускании (дизурия).

Субъективные симптомы у мужчин: покраснение и припухлость в области головки полового члена; зуд, жжение в области головки полового члена; высыпания в области головки полового члена, часто покрытые белым налетом; дискомфорт в области вульвы; диспареуния (боль во время полового акта); дизурия (зуд, жжение, боль при мочеиспускании).

Уровень убедительности рекомендаций – мнение эксперта

Комментарии: Субъективные и объективные симптомы урогенитального кандидоза в детском возрасте аналогичны таковым у взрослых.

1.7 Физикальное обследование

Уровень убедительности рекомендаций – мнение эксперта

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендуется верификация диагноза урогенитального кандидоза по результатам лабораторных исследований микроскопическим методом (исследование препаратов, окрашенных метиленовым синим по Граму, нативных препаратов и препаратов с добавлением 10% раствора КОН), культуральным методом (с видовой идентификацией возбудителя), методы молекулярной биологии, направленные на выявление патоген-специфических фрагментов ДНК, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в РФ [33].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности – 1+)

Комментарии: чувствительность микроскопического исследования 65-85%, специфичность (при наличии клинических проявлений) 100%. Культуральное исследование показано при отрицательном микроскопическом результате на фоне клинических проявлений заболевания, при рецидивирующем течении УГК для определения тактики лечения. Необходимость видовой идентификации возбудителя культуральными или молекулярно-биологическими методами во многом обусловлена ​​устойчивостью некоторых видов Candida к противогрибковым препаратам. В случае неэффективности терапии можно использовать культуральное исследование для определения чувствительности выделенных грибов Candida spp к противогрибковым препаратам.

2.4 Инструментальная диагностика

2.5 Иная диагностика

Уровень силы рекомендации D (уровень доказательности – 4)

Консультация эндокринолога рекомендуется при частых рецидивах ВГС после лечения для исключения сопутствующих заболеваний (состояний), которые могут способствовать изменению нормальной микробиоты влагалища [33].

Уровень силы рекомендации D (уровень доказательности – 4)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Клотримазол вагинальные таблетки** 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 3 дней [1, 3–5, 9–13].

Сила рекомендации А (уровень доказательности 1+)

Клотримазол вагинальные таблетки** 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней [1, 3–5, 9–13]

Сила рекомендации А (уровень доказательности 1+)

Клотримазол** 1% крем 5 г 1 раз в сутки перед сном в течение 7–14 дней [1, 3–5, 9–13].

Сила рекомендации А (уровень доказательности 1+)

Натамицин** вагинальные суппозитории по 100 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней [6–8, 11, 16–19].

Сила рекомендации B (уровень доказательности 2+)

Бутоконазол 2% крем 5 г 1 раз в сутки перед сном однократно [6-8, 11, 16-19].

Сила рекомендации B (уровень доказательности 2+)

Итраконазол вагинальные таблетки по 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 10 дней [3, 14, 15].

Сила рекомендации C (уровень доказательности 2++)

Сила рекомендации А (уровень доказательности 1++)

Итраконазол 200 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней [10, 21, 22].

Сила рекомендации А (уровень доказательности 1+).

Рекомендуется увеличить продолжительность интравагинальной терапии препаратами из группы азолов до 10-14 дней или увеличить дозу флуконазола: по 150 мг внутрь двукратно с интервалом 72 ч при наличии выраженных объективных симптомов вульвовагинального кандидоза. 3, 23.

Сила рекомендации D (уровень доказательности 2+).

Комментарий: Лечение рецидивирующего хронического УГЦ проводят в два этапа. Цель первого этапа – остановить рецидив заболевания. Для этого используются схемы лечения, указанные выше.

При рецидивирующем хроническом урогенитальном кандидозе, вызванном чувствительными к азолу Candida, рекомендуется применение топических азоловых препаратов до 14 дней или флуконазола по 150 мг внутрь 3 раза с интервалом 72 часа [3, 23].

Сила рекомендации C (уровень доказательности 2++)

Сила рекомендации C (уровень доказательности 2++)

Поддерживающая терапия после достижения клинико-микробиологического эффекта (второй этап) рекомендована для лечения рецидивирующего урогенитального кандидоза в течение 6 мес одним из следующих препаратов:

Натамицин* вагинально 100 мг 1 раз в неделю [6-8, 10, 26, 27].

Сила рекомендации C (уровень доказательности 2++)

Клотримазол вагинальные таблетки* 500 мг 1 раз в неделю [6–8, 10, 26, 27].

Сила рекомендации C (уровень доказательности 2++)

Флуконазол* 150 мг перорально 1 раз в неделю [6-8, 10, 26, 27].

Сила рекомендации C (уровень доказательности 2++)

Комментарии: При развитии рецидивов заболевания после отмены поддерживающей терапии менее 4 раз в течение года лечение проводят по схемам лечения на один эпизод. Если рецидивы развиваются более 4 раз в год, следует возобновить поддерживающую терапию. Целесообразность применения вагинальных спринцеваний с антисептическими растворами для уменьшения выраженности клинических симптомов, а также вагинальных семяпочек с лактобациллами для нормализации состояния микроценоза влагалища не доказана, так как отсутствуют систематические обзоры, рандомизированные контролируемые исследования, подтверждающие целесообразность его использования.

Для лечения беременных рекомендуется назначать интравагинально: натамицин* вагинально 100 мг 1 раз в сутки в течение 3-6 дней (разрешен к применению с I триместра беременности) [3, 6, 23, 28-30].

Сила рекомендации C (уровень доказательности 2++)

Клотримазол вагинальные таблетки* 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней (разрешен к применению со II триместра беременности) [3, 6, 23, 28-30].

Сила рекомендации C (уровень доказательности 2++)

Клотримазол* 1% крем по 5 г 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней (применение разрешено со II триместра беременности) [3, 6, 23, 28-30].

Сила рекомендации C (уровень доказательности 2++)

Уровень силы рекомендации B (уровень доказательности 2++)

Итраконазол 200 мг перорально 1 раз в сутки в течение 3 дней [30, 32].

Сила рекомендации D (уровень доказательности 2+)

2% крем натамицин* 1-2 раза в день на пораженные участки в течение 7 дней [3, 23-35].

Уровень силы рекомендации D (уровень доказательности 2)

Клотримазол* 1% крем 2 раза в день на пораженные участки в течение 7 дней [3, 23-35].

Уровень силы рекомендации D (уровень доказательности 2)

Сила рекомендации C (уровень доказательности 2++)

Комментарии: При отсутствии эффекта от лечения рекомендуется назначение других препаратов или методов лечения. В случае резистентной к стандартной терапии НГЦ, а также при рецидивирующей форме НГЦ рекомендуется выявление видов Candida, определение чувствительности к противогрибковым препаратам, патогенетическое лечение, направленное на устранение предрасполагающих факторов, поддержание хронического течения заболевания.

3.2 Хирургическое лечение

3.3 Иное лечение

4. Реабилитация

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Установление излеченности урогенитального кандидоза на основании микроскопических и микробиологических методов проводят через 14 дней после окончания лечения. При отрицательном результате теста пациенты не подлежат дальнейшему наблюдению.

Врач должен рекомендовать пациентке в период лечения и диспансерного наблюдения воздерживаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излечения.

соблюдение правил личной и половой гигиены; избегать частой смены половых партнеров; избегать случайного секса; использование барьерных контрацептивов; избегать бесконтрольного и частого приема антибактериальных, гормональных препаратов, своевременное лечение эндокринной патологии (нарушения углеводного и жирового обмена, заболевания щитовидной железы), фоновых гинекологических заболеваний, заболеваний желудочно-кишечного тракта, не использовать спринцевание, частое спринцевание; отказаться от тесного синтетического белья и регулярного использования гигиенических прокладок, предотвратить длительное использование внутриматочных спиралей и вагинальных диафрагм.

При диспансерном наблюдении при отсутствии эффекта от лечения рекомендуется назначать другие препараты или методы лечения. В случае резистентной к стандартной терапии НГЦ, а также при рецидивирующей форме НГЦ рекомендуется выявление видов Candida, определение чувствительности к противогрибковым препаратам, патогенетическое лечение, направленное на устранение предрасполагающих факторов, поддержание хронического течения заболевания.

Уровень силы рекомендации D (уровень доказательности – 4)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Убедительность доказательств

Подтверждение диагноза микроскопическими или микробиологическими или молекулярно-биологическими методами исследования

Лечение флуконазолом, или натамицином, или клотримазолом, или миконазолом, или бутоконазолом, или итраконазолом

Отсутствие псевдомицелия и почкующихся клеток Candida spp при микроскопии достигнуто при контрольном исследовании

Достигнуто исчезновение клинических симптомов заболевания (клиническое выздоровление)

Список литературы

Бишоп М. П и др. совместное лечение мужского партнера при вагинальном кандидозе: двойное слепое рандомизированное контрольное исследование. Британский журнал акушерства и гинекологии 1986, 93(1): 79-81. Форд И. В и др. сначение лечения половых партнеров женщин с рецидивирующим вагинальным кандидозом кетоконазолом // Генитоурин-Мед.1992; 68(3):174-176. Шеррард Дж., Дондерс Г., Уайт Д. Европейское руководство (IUSTI/ВОЗ) по лечению выделений из влагалища // Международный журнал ЗППП, СПИД. – 2011. – № 22. – С. 421-429. Уотсон М. С и соавт. Пероральные против интравагинальных противогрибковых препаратов имидазола и триазола для лечения неосложненного вульвовагинального кандидоза (молочницы): систематический обзор. BJOG: Международный журнал акушерства и гинекологии, 2002 г.; 109(1): 85-95. Уотсон М. С и соавт. Противогрибковая терапия неосложненного вульвовагинального кандидоза (молочница) пероральной и интравагинальной противогрибковой терапией имидазолом и триазолом. Кокрановское обновление системы базы данных, 2001 г.; (а); компакт-диск 002845; 11279767. Кокрановская база данных систематических обзоров, 2001 г.; (4): CD002845. Мальбахова Е. Т., Арзуманян В. Г., Комиссарова Л. М. Натамицин и препараты азола: клинико-лабораторная эффективность при вульвовагинальном кандидозе у небеременных женщин // Вопр гинеколога, акушерки и перинатальной помощи. – 2012. – Т. 11, вып. 3. – С. 11–17. Вартиайнен Э., Видхольм О. Простое слепое сравнительное групповое исследование для сравнения эффективности суппозиториев Пимафуцин 100 мг и вагинальных капсул Гино-Дактарин 400 мг при лечении вульвовагинального кандидоза // Документация Gist-Brocades. – 1987. – № 451. – С. 1-16. Wiedey KD, Kompa HE, Franz H. Dosiswirkungs mit dem polyenantimykotikum Natamycin in einem galenish neu entwickelten Ovulum bei vaginalen Hefeinfektionen// Mycosen. – 1984. – 27(8). – Р. 415-420. Перера Дж., Сеневиратне Х. Р. Эконазол и клотримазол в лечении вагинального кандидоза: двойное слепое сравнительное исследование // Ceylon Med J. – 1994. – 39 (3). – Р. 132-134. Fong IW, Bannatyne RM, Wong P. Отсутствие in vitro резистентности Candida albicans к кетоконазолу, итраконазолу и клотримазолу у женщин, получавших лечение от рецидивирующего вагинального кандидоза // GenitourinMed. – 1993. – 69 (1). – Р 44-46. Eliot BW, Howat RC, Mack AE Сравнение эффектов нистатина, клотримазола и миконазола на вагинальный кандидоз // Br J Obstet Gynaecol. – 1979. – 86 (7). – Р. 572-577. Эмокпаре Н. А. Клинический опыт применения клотримазола в лечении вагинального кандидоза// Жосткр. – 1979. – 54 (16). – Р. 738-742. Вероятности ФК Кандида и Кандидоз; обзор и библиография Второе издание Лондон: Bailliere Tindall; 1988 год. Просоветская А. Л. Новые аспекты лечения вульвовагинального кандидоза // Вестник дерматовенерологии. – 2006. – № 6. – С.5-9. Рахматулина М. Р., Просоветская А. Л. Кандидозный вульвовагинит: новые возможности фармакотерапии// Венеролог. – 2006. – № 10. – С.50-54. Брэдбер С. С и соавт. Бутоконазол и миконазол в лечении вагинального кандидоза // Генитоурин Мед.- 1985. 61:270. – п.2 Корсон С. Л и соавт. Крем терконазол и миконазол для лечения вульвовагинального кандидоза // Журнал Репродукт Мед.- 1991.- т.36, N8. – С.561 – 567. Майра А. Лаппин и соавт. Эффект лечения 2% вагинальным кремом бутоконазола нитрата и 2% вагинальным кремом миконазола нитрата у больных кандидозным вульвовагинитом // Инфекционные болезни в акушерстве и гинекологии. – 1996. – N4. – Страницы 323-328. Раймонд Х и соавт. Сравнение 3-дневного лечения бутоконазолом с 7-дневным лечением миконазолом при вульвовагинальном кандидозе // Журнал репродуктивной медицины – 1989. – т.34, N7. – с.479-483. Веселов А. В. Активность флуконазола и вориконазола in vitro в отношении более 10 000 штаммов дрожжей: результаты 5-летнего проспективного изучения АРТЕМИСК Диска в России // Клинская микробиол противомикробная химиотерапия – 2008. – Т. 10, № 4. – С. 345–354. Иаваццо С., Фалагас М. Э. Итраконазол против флуконазола для лечения острого неосложненного вагинального и вульвовагинального кандидоза у небеременных женщин: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований//Am J Obstet Gynecol. – 2008. – 198(2). – P.153-160.cdc. gov/mmwr.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Отсутствие конфликта интересов. Кубанов Алексей Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Отсутствие конфликта интересов. Рахматулина Маргарита Рафиковна – доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Отсутствие конфликта интересов. Малова Ирина Олеговна – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Отсутствие конфликта интересов. Соколовский Евгений Владиславович – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Отсутствие конфликта интересов. Аполихина Инна Анатольевна – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества акушеров-гинекологов. Отсутствие конфликта интересов. Мелкумян Алина Грантовна – кандидат медицинских наук, член Российского общества акушеров-гинекологов. Отсутствие конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Высококачественные метаанализы, систематические обзоры рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематической ошибки

Хорошо проведенные систематические метаанализы или РКИ с низким риском смещения

Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском смещения

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском искажения или систематической ошибки и умеренной вероятностью причинно-следственной связи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования с умеренным риском смешения или систематической ошибки и умеренной вероятностью причинно-следственной связи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском искажения или систематической ошибки и средней вероятностью причинно-следственной связи

Неаналитические исследования (например, отчеты о случаях, серии случаев)

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Убедительность доказательств

По крайней мере, один метаанализ, систематический обзор или РКИ с рейтингом 1++, которые непосредственно применимы к целевой популяции и демонстрируют надежность

Совокупность фактических данных, включающая результаты исследований с рейтингом 1+, которые непосредственно применимы к целевой популяции и демонстрируют общую согласованность результатов

Совокупность фактических данных, включающая результаты исследований с рейтингом 2++, которые непосредственно применимы к целевой популяции и демонстрируют общую согласованность результатов

Экстраполированные данные исследований с рейтингом 1++ или 1+

Совокупность фактических данных, включающая результаты исследования с рейтингом 2+, которые непосредственно применимы к целевой популяции и демонстрируют общую согласованность результатов;

Данные, экстраполированные из исследований, классифицированных как 2++

Доказательства, экстраполированные из исследований, классифицированных как 2+

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации перед запуском проверяются независимыми экспертами. Замечания, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Внесенные в результате этого изменения в рекомендации или причины невнесения изменений фиксируются.

Предварительная версия рекомендаций опубликована для обсуждения на сайте ГНЦ дерматовенерологии и косметологии Минздрава России, чтобы лица, не причастные к разработке рекомендаций, имели возможность участвовать в обсуждении обсуждение и доработка рекомендаций.

Для окончательного редактирования и контроля качества рекомендации повторно оцениваются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Настоящие клинические рекомендации были подготовлены с учетом следующих правовых документов:

В развитии урогенитального кандидоза выделяют следующие стадии: адгезия грибов к слизистой оболочке с ее колонизацией, инвазия эпителия, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, проникновение в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление механизмов тканевой и клеточной защиты, проникновение в сосуды и гематогенное распространение с поражением органов и систем. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 2++) .