Бактериальный сепсис новорожденного неуточненный

Бактериальный сепсис новорожденного неуточненный

Неонатальный сепсис – генерализованная гнойно-воспалительная инфекция, вызванная условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в основе развития которой лежит дисфункция иммунной системы организма с развитием неадекватной системной воспалительной реакции.

В отечественной литературе отсутствуют достоверные сведения о частоте неонатального сепсиса, что связано с отсутствием общепринятых критериев для постановки диагноза. По данным зарубежных авторов, неонатальный сепсис встречается в 1-2 случаях на 1000 родившихся детей. Смертность от сепсиса составляет от 30 до 50%.

Различают ранний сепсис, при котором клинические симптомы появляются в первые 3 дня жизни ребенка, и поздний неонатальный сепсис, который клинически проявляется после 4-го дня жизни.

Для раннего сепсиса характерно внутриутробное заражение, преимущественно антенатальное, восходящее или гематогенное. Реже заражение происходит во время родов или в раннем постнатальном периоде. Первичный очаг инфекции у ребенка, как правило, отсутствует. Источником инфекции обычно является микрофлора родовых путей матери. К факторам риска развития раннего неонатального сепсиса относятся недоношенность, преждевременное излитие плодных оболочек, длительный безводный период (более 18 ч), лихорадка, наличие очагов инфекции у матери во время родов, хориоамнионит.

При позднем сепсисе заражение новорожденных происходит после рождения. Первичный очаг инфекции обычно присутствует. Источником инфекции может быть микрофлора как матери, так и окружающей среды. Факторы риска развития позднего неонатального сепсиса: недоношенность, нарушение естественных защитных барьеров кожи и слизистых оболочек при проведении реанимационных мероприятий (интубация трахеи, катетеризация вен и др.), неблагоприятная эпидемиологическая обстановка.

Заболевание может характеризоваться как гиперергическим, молниеносным течением, так и медленно прогрессирующим развитием клинических симптомов, гипореактивным характером.

Сепсис также классифицируют по этиологии, которая определяется по результатам микробиологического исследования крови, ликвора, аспирата из трахеи, мочи, содержания гнойно-воспалительных очагов.

Поздний сепсис также классифицируют в зависимости от точки входа. Различают пупочный, кожный, отогенный, урогенный, катетеризационный, легочный, абдоминальный и другие реже поздние неонатальные сепсисы. Синдромы органной недостаточности определяют тяжесть, а нередко и исход заболевания, требуют специфической программы лечения, в связи с чем на них также целесообразно указывать в клинической диагностике. Среди них особого внимания заслуживает септический шок (токсический шок). Под септическим шоком понимают развитие прогрессирующей артериальной гипотензии, не связанной с гиповолемией, не устраняемой инфузионной терапией.

Этиология и патогенез [править]

Организмами, наиболее часто связанными с ранним сепсисом новорожденных, являются Staphylococcus aureus и CBS, Streptococcus группы B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes и Haemophilus influenzae. Однако в настоящее время E coli и L monocytogenes составляют по 0,5-1% каждая, а H influenzae и того меньше. Поэтому ранний сепсис в настоящее время обусловлен в основном грамположительной кокковой микрофлорой.

При позднем неонатальном сепсисе заболевание чаще всего вызывают E coli, St aureus, КОС, K pneumoniae, Pseudomonas spp., Enterobacter spp. Как правило, КОС, Pseudomonas spp., Klebsiella spp и Enterobacter spp выступают в качестве возбудителя сепсиса у пациентов ОРИТН, находящихся на ИВЛ и ПР, у хирургических больных. На этиологическую структуру постнатально развившегося заболевания значительное влияние оказывает локализация первичного септического очага: в этиологии пупочного сепсиса основную роль играют стафилококки, в меньшей степени кишечная палочка, а в этиологии кожного сепсиса – стафилококки и β-гемолитические стрептококки группы А. Определенная избирательность спектра возбудителей и внутрибольничного сепсиса может наблюдаться в зависимости от ворот проникновения инфекции: при катетерном сепсисе преобладающую роль играют метициллинрезистентные стафилококки или смешанная микрофлора за счет ассоциации стафилококков или микрофлоры грамотрицательной с грибками рода Candida; при абдоминальном госпитальном сепсисе актуальны такие возбудители, как энтеробактер, анаэробы.

Клинические проявления [править]

Клиническая картина сепсиса характеризуется тяжестью общего состояния новорожденного. Проявляется выраженными нарушениями терморегуляции (у доношенных, морфофункционально зрелых новорожденных чаще всего наблюдается лихорадка; у недоношенных, детей с низкой массой тела и детей с отягощенным преморбидным анамнезом более вероятно прогрессирующее гипотермия), нарушением функционального состояния центральной нервной системы (прогрессирующая депрессия или быстро истощающаяся тревога). Поздний сепсис характеризуется грязно-бледным или грязно-серым оттенком кожи, часто с кровоизлияниями, могут наблюдаться участки склеры, выраженная мраморность кожи, акроцианоз. В раннем неонатальном периоде отмечается быстрое нарастание желтухи. Часто отмечается развитие общего отечного синдрома. Характерна склонность к спонтанным кровотечениям. Черты лица обычно заостренные.

Характерно развитие дыхательной недостаточности, дисфункции сердца по типу токсического поражения сердца, что может сопровождаться развитием сердечной недостаточности. Характеризуется увеличением размеров селезенки и печени, вздутием, выраженной венозной сетью в животе, склонностью к срыгиванию, рвотой и анорексией, нарушением функции желудочно-кишечного тракта, вплоть до развития пареза кишечника, отсутствием прибавки массы тела.

Все эти синдромы и симптомы отражают различную степень тяжести полиорганной недостаточности у новорожденных.

Острый сепсис наблюдается в 75-85% случаев. При благоприятном течении процесса продолжительность заболевания составляет в среднем 8-10 недель. Период острых проявлений продолжается до 14 дней. Далее наступает репарационный период, который характеризуется угасанием симптомов токсикоза, постепенным восстановлением функций отдельных органов и систем, санацией метастатических очагов. Наряду с этим в клинической картине сохраняется увеличение размеров печени и/или селезенки, бледность кожных покровов, лабильность функций центральной и вегетативной нервной системы, дисбактериоз практически всех мест тела, контактирующих с внешней среды., отсутствие или недостаточная прибавка массы тела, приводящие к формированию постнатальной недостаточности питания. В этот период возможна перекрестная инфекция (бактериальная.

Гематологическая картина в остром периоде сепсиса характеризуется выраженным лейкоцитозом (редко нормальные значения или лейкопения), нейтрофильным сдвигом формулы влево к юным формам. Можно наблюдать тромбоцитопению (или склонность к ней), эозинофилопению, лимфопению, склонность к моноцитозу, анемию. В репаративном периоде возможны умеренный моноцитоз и анемия. Нейтрофилия в 1/3 случаев сменяется нейтропенией, в 2/3 случаев – нормальными показателями. Характерна тенденция к эозинофилии. В периферической крови появляются базофилы и плазматические клетки.

Бактериальный сепсис новорожденного неуточненный: Диагностика [править]

Диагностика сепсиса состоит из нескольких этапов.

1. Первый этап – выявление очагов инфекции. Необходимо учитывать такую ​​особенность раннего неонатального сепсиса, как возможное отсутствие первичного септического очага, расположенного в организме матери или в плаценте, и наличие пневмонии. На основании анамнеза, объективного обследования, соответствующей лабораторной и инструментальной диагностики, динамики патологической симптоматики, развития менингита, пневмонии, энтероколита, пиелонефрита, артрита, остеомиелита, перитонита, кардита, абсцессов и флегмон мягких тканей и др., следует исключить или подтвердить у ребенка

2. Второй этап диагностики – оценка функциональной активности важнейших систем поддержания гомеостаза и диагностика органной недостаточности. Мониторинг этих показателей необходим для адекватной этиопатогенетической и постсиндромной терапии.

3. Третий этап диагностики – оценка системной воспалительной реакции организма новорожденного. Критерии системной воспалительной реакции у новорожденных включают:

• повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови более 6 мг/л;

• повышение уровня прокальцитонина в сыворотке крови более 2 нг/мл у детей старше 3 дней;

• повышение уровня ИЛ-8 в сыворотке крови выше 100 пг/мл. В первые 3 дня жизни наличие не менее трех из вышеперечисленных признаков может служить веским основанием для предположения диагноза сепсиса и немедленного назначения эмпирической антибактериальной терапии, а также для проведения всего необходимого объема лечебные мероприятия.

При позднем сепсисе диагноз «сепсис» следует ставить при наличии первичного инфекционно-воспалительного очага, дисфункции двух и более систем организма и не менее трех из перечисленных признаков системной воспалительной реакции. Это также является показанием к немедленному началу антибактериальной терапии и комплексу лечебных мероприятий.

Однако, учитывая, что сепсис все же является клиническим диагнозом, его рекомендуется подтверждать или отвергать в течение 5–7 дней. Исчезновение признаков системной воспалительной реакции параллельно с очисткой очага инфекции и тем более отсутствие связи клинических проявлений системной воспалительной реакции с инфекцией свидетельствуют против диагноза сепсиса и требуют большего внимания поиска для диагностики.

Диагноз «сепсис» может быть поставлен сразу при наличии первичного септического очага и метастатических пиемических очагов с единичным возбудителем.

Следует провести микробиологическое исследование, то есть посев крови, СМЖ (по клиническим показаниям), трахеальный аспират, отделяемую из гнойных очагов мочу.

Необходимо строго соблюдать правила взятия крови для посева на стерильность. Недопустим забор крови для посева из давно функционирующего катетера. Оптимальный объем крови для посева 1 мл и более.

Бактериемия не является абсолютным диагностическим признаком сепсиса. Ложноотрицательные результаты посева крови могут быть получены при заборе материала после начала антибактериальной терапии. Кроме того, ложноотрицательные результаты посева крови могут быть обусловлены малым объемом крови при низкой степени бактериемии и несовершенством лабораторной диагностики на современном этапе, так как различные возбудители требуют специальных и специфических питательных сред и не могут быть идентифицированы определяемыми по стандартному исследованию. Возможны и ложноположительные результаты посева крови, так как бактериемия может наблюдаться при любом инфекционном заболевании бактериальной природы.

Этиологическая диагностика сепсиса включает также микробиологическое исследование выделений первичных и метастатических пиемических очагов.

Дифференциальный диагноз [править]

Дифференциальный диагноз сепсиса следует проводить с тяжелыми локализованными гнойно-воспалительными заболеваниями. В отличие от сепсиса они имеют следующую зависимость:

• наличие гнойного очага – наличие признаков системной воспалительной реакции;

• санация гнойного очага – купирование системной воспалительной реакции.

Сепсис также необходимо дифференцировать от генерализованных врожденных форм вирусных инфекций. Дифференциальный диагноз основывается на молекулярно-биологическом или вирусологическом исследовании крови, ЦСЖ, мочи, трахеального аспирата или слюны методом ПЦР или посева, серологических исследованиях уровней специфических противовирусных IgM и IgG в сыворотке крови, а также их авидности.

Сепсис необходимо дифференцировать от генерализованных микозов, преимущественно кандидоза и значительно реже аспергиллеза. Дифференциальный диагноз основывается на результатах микроскопического и микологического исследования (посев на среду Сабуро) крови, ликвора и секрета пиемических очагов.

Наконец, у новорожденных сепсис необходимо дифференцировать от наследственной патологии обмена веществ. Так, при наследственных дефектах обмена аминокислот характерно быстрое ухудшение состояния новорожденного после рождения, прогрессирующая одышка, легочно-сердечная недостаточность, угнетение ЦНС, гипотермия, лейкопения, тромбоцитопения, анемия. Отличительной особенностью является стойкий и выраженный метаболический ацидоз, в ряде случаев появление стойкого запаха. В связи с тяжестью состояния ребенка может выявляться бактериемия, отражающая выраженный дисбактериоз и снижение резистентности организма. Главное в дифференциальной диагностике – биохимические исследования крови и мочи, генетическая диагностика. Галактоземия также может протекать под маской позднего неонатального или пупочного сепсиса. Проявление этого заболевания характеризуется ухудшением состояния новорожденного, учащением срыгивания и рвоты, повышением температуры тела, развитием гемолитической желтухи и гемолитической анемии, нарастанием патологической неврологической симптоматики, печеночной недостаточностью с повышение уровня трансаминаз, развитие холестаза, гипогликемии, метаболического ацидоза. В отличие от сепсиса воспалительные изменения в общем анализе крови при неосложненных формах галактоземии не выражены, результаты микробиологических и молекулярно-биологических исследований отрицательные. Диагноз «галактоземия.

Бактериальный сепсис новорожденного неуточненный: Лечение [править]

Ребенка с подозрением или диагнозом сепсиса следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии новорожденных или отделение патологии новорожденных в зависимости от тяжести состояния.

Гигиенические мероприятия и правильное вскармливание новорожденных играют важную роль в профилактике сепсиса. Предпочтение отдается вскармливанию нативным грудным молоком (грудное вскармливание, молоко из бутылочки, введение его через зонд в зависимости от состояния новорожденного). При отсутствии грудного молока применяют адаптированные смеси.

В период острых проявлений сепсиса больному ребенку рекомендуется пребывание в инкубаторе при температуре не ниже 30°С и влажности не ниже 60%.

Коррекция жизненно важных функций осуществляется под контролем, в том числе по следующим параметрам:

• оценка КОС (кислотно-щелочное состояние (pO2, насыщение гемоглобина кислородом;

• уровни глюкозы, креатинина (мочевины), К, Na, Ca, Mg, по показаниям – билирубина, трансаминаз, общего белка, альбумина и др показателей;

В лечение сепсиса необходимо включать лечебные мероприятия, проводимые одновременно по двум направлениям.

• Этиотропная терапия – воздействие на инфекционный агент (возбудитель), включающее, наряду с системной антибактериальной терапией, местную терапию, направленную на санацию первичных или метастатических очагов, коррекцию нарушений биоценоза поверхностей тела ребенка при контакте с среда.

• Патогенетическая терапия, направленная на восстановление изменений гомеостаза, в том числе нарушений со стороны иммунной системы и органов.

• восстановление функций основных органов и систем организма.

Антибактериальная терапия является кардинальным и актуальным направлением, определяющим этиологическую составляющую лечения сепсиса.

Общие положения по выбору антибактериальной терапии следующие.

• Выбор препаратов в начале терапии (до выяснения этиологии заболевания) производится в зависимости от времени возникновения (ранний, поздний сепсис), условий возникновения (в терапевтическом, хирургическом отделении или в ОРИТН).), расположение первичного септического очага, если таковой имеется.

• Препаратами выбора для эмпирической терапии должны быть антибиотики или комбинация бактерицидных антибиотиков с активностью в отношении потенциальных возбудителей сепсиса, в том числе ассоциированных возбудителей (принцип деэскалации выбора антибактериальной терапии). Выясняя характер микрофлоры и ее чувствительность, антибактериальное лечение корректируют путем смены препарата и перехода на препараты с более узким и специфичным спектром действия.

• При выборе антибиотиков предпочтение отдается препаратам, проникающим через гематоэнцефалический барьер и создающим достаточную терапевтическую концентрацию в ЦСЖ, веществе головного мозга и других тканях организма (кости, легкие и др).

• При выборе препаратов предпочтение во всех случаях отдается менее токсичным антибиотикам с учетом характера органических изменений.

• Предпочтение отдается препаратам с возможностью внутривенного введения.

При раннем неонатальном сепсисе препаратами выбора считаются цефалоспорины второго и третьего поколения в сочетании с аминогликозидами (гентамицин или амикацин).

При внебольничном позднем пупочном сепсисе антибиотиками первого выбора должна быть комбинация цефалоспоринов второго поколения (цефуроксим) с аминогликозидами (гентамицин, амикацин). При подозрении на заболевание, вызванное метициллинрезистентными штаммами стафилококков или энтерококков, ванкомицин назначают в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами.

При кожном сепсисе антибиотиками выбора являются пенициллины (оксациллин и ампициллин) и цефалоспорины 1-го и 2-го поколения (цефазолин или цефоруксим), применяемые в комбинации с аминогликозидами.

Вентилятор-ассоциированный легочный сепсис у новорожденных чаще всего вызывается P aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella spp. В этом смысле антибиотиками выбора считаются защищенные пенициллины (тикарциллин/клавулановая кислота), уреидопенициллины (пиперациллин) или цефалоспорины 3-го или 4-го поколения с активностью против P aeruginosa (цефтазидим, цефепим) в комбинации с аминогликозидами.

Альтернативными антибиотиками являются карбапенемы (имипенем/циластатин) отдельно или в комбинации с аминогликозидами. При высокой вероятности этиологической роли метициллинрезистентных штаммов стафилококков рекомендуется применять ванкомицин или, при подозрении на его неэффективность, линезолид.

При кишечном сепсисе антибиотиками выбора являются цефалоспорины 3 или 4 поколения, карбоксипенициллины в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами (гентамицин, амикацин).

Альтернативные антибиотики при кишечном и урогенном сепсисе — имипенем (тиенам), а при абдоминальном сепсисе — тикарциллин/клавулановая кислота, уреидопенициллины (пиперациллин), метронидазол, линкозамиды, линезолид в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами.

Катетер-ассоциированный сепсис является формой нозокомиального сепсиса. Его основным возбудителем считается S aureus, причем часто высевают метициллинрезистентные штаммы микроорганизма, поэтому антибиотиками выбора в данном случае являются ванкомицин и линезолид.

Эффективной считается антибактериальная терапия, в ходе которой в течение 48 часов достигается стабилизация состояния больного или даже некоторое улучшение.

Терапия считается неэффективной, при проведении которой в течение 48 ч наблюдается нарастание тяжести состояния и органная недостаточность. Это является показанием к переходу на альтернативную антибактериальную терапию и усилению дезинтоксикационной инфузионной терапии.

При успешной антибактериальной терапии ее продолжительность составляет в среднем 4 нед, за исключением аминогликозидов, курс которых не может превышать 10 дней, курс этого же антибиотика при его кажущейся эффективности может достигать 3 нед.

Основанием для отмены антибактериальных препаратов можно считать санацию первичных и пиемических очагов, отсутствие новых метастатических очагов, купирование признаков острой системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности, стойкое увеличение массы тела, нормализацию показателей периферической крови и тромбоцитов, отрицательные результаты микробиологического исследования крови, ЦСЖ, аспирата из трахеи, мочи. Учитывая необходимость длительной интенсивной антибактериальной терапии и большое значение дисбактериоза в патогенезе инфекционного процесса при сепсисе новорожденных, рекомендуется сочетать антибактериальную терапию с одновременным приемом пероральных пробиотиков (бифидумбактерин, лактобактерин, линекс, примадофилус) и противогрибковые флуконазолы (дифлюкан, медофлюкон.

Патогенетическая терапия сепсиса включает следующие основные направления:

• инфузионная терапия, восстановление водно-электролитного баланса, коррекция кислотно-щелочного баланса крови;

Проведение иммунозаместительной терапии препаратами иммуноглобулинов внутривенно позволяет ускорить нормализацию жизненно важных функций организма, восстановить гомеостаз и способствует купированию системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности. Особенно эффективны при неонатальном сепсисе обогащенные IgM внутривенные препараты иммуноглобулинов. Внутривенное введение иммуноглобулинов (предпочтительно обогащенных IgM) позволяет несколько снизить концентрацию и синтез провоспалительных цитокинов в крови, облегчает фагоцитоз и улучшает элиминацию возбудителя.

Инфузионная терапия позволяет компенсировать дефицит ОЦК, корригировать электролитные нарушения, улучшить гемореологические показатели циркулирующей крови. В ряде случаев (при невозможности кормления) инфузионная терапия становится составной частью ПП (парентерального питания) новорожденного.

Реабилитационная терапия неонатального сепсиса

В восстановительном периоде необходимо строгое соблюдение гигиенического режима, коррекция биоценоза кишечника, противогрибковая терапия (при необходимости), грудное вскармливание. В этот же период времени целесообразно проводить нейротрофическую и метаболическую терапию, направленную на восстановление окислительных внутриклеточных процессов, усиление анаболической направленности метаболизма. Для этого показано назначение витаминно-микроэлементных комплексов, незаменимых аминокислот, ферментов, карнитина.

При тяжелых нарушениях иммунного гомеостаза, подтвержденных лабораторными исследованиями, показана иммунотерапия.

Профилактика [править]

Прочее [править]

Прогноз неонатального сепсиса серьезный, летальность при различных видах сепсиса колеблется от 25 до 55%.

Сепсис у новорожденного

Сепсис у новорожденного — генерализованная форма гнойно-воспалительной инфекции, обусловленная условно-патогенной бактериальной микрофлорой, нарушающей иммунитет и появлением неадекватной системной воспалительной реакции.

Критерии диагностики расплывчаты, так как отсутствуют точные сведения о частоте сепсиса у детей раннего возраста. По зарубежной статистике частота составляет 0,1-0,8%. Среди заболевших большая часть детей недоношенные и находятся в отделениях реанимации. При заражении крови смертность составляет 30-40%.

Классификация сепсиса новорожденных

Общепринятого деления неонатального сепсиса на виды нет. В МКБ-10 заболевание обозначено под кодом Р36. Можно разделить заболевание на виды в зависимости от времени появления инфекции в крови, в зависимости от симптоматики, в зависимости от расположения входных ворот инфекции и др.

В связи с наличием симптомов полиорганной недостаточности сепсис может быть следующих видов:

• Острая легочная недостаточность;
• Септический шок; ;
• Острая сердечная недостаточность;
• Острая надпочечниковая недостаточность;
• Острая кишечная непроходимость;
• Вторичная иммунная дисфункция;
• Отек мозга; .

Что провоцирует / Причины Сепсиса у новорожденного:

Септическое состояние вызывается условно-патогенной микрофлорой, на сегодняшний день насчитывается 40 ее видов. Наиболее распространенные возбудители:

Врожденный неонатальный сепсис новорожденных чаще всего вызывают S agalacticae, который относят к стрептококкам группы В. В пренатальном периоде возможным возбудителем могут быть S agalacticae и, в редких случаях, E coli. Для интранатального периода типичным провокатором сепсиса являются S agalacticae, реже S aureus и E coli. Для постнатального периода – S aureus et epidermidis и Klebsiella spp.

В последние годы сепсис у новорожденных все чаще вызывают Pseudomonas spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp. Они возникают у детей, подключенных к аппарату искусственной вентиляции легких. Важно отметить, что при пупочной инфекции чаще всего ребенок получает стафилококки и кишечную палочку. При внутрибольничной абдоминальной инфекции возможно выделение анаэробов и энтеробактерий как возбудителей септического состояния новорожденного.

Если воротами проникновения инфекции являются легкие, то возбудителями чаще всего являются К pneumonia и S aureus et epidermidis. При попадании инфекции через кишечник возбудители, такие как Enterobacteriaceae spp. А если у ребенка сепсис после операции, то в большинстве случаев возбудитель типа Enterobacteriaceae spp или Enterococcus spp. Через мочевыводящие пути в организм новорожденного могут попасть кишечная палочка и другие виды семейства Enterobacteriaceae.

Патогенез (что происходит?) во время Сепсиса у новорожденного:

В ответ на действие возбудителя вырабатывается системная воспалительная реакция (СВО), которая в целом характеризует сепсис у новорожденных. При УВО цитокины вырабатываются в больших количествах, в количестве, неадекватном повреждающему фактору. Это вызывает апоптоз и некроз, поэтому УВО негативно влияет на организм ребенка. В кровь прорывается инфекционная среда, что называется бактериемией.

Генерализованные инфекции при иммунодефиците у новорожденного чаще всего вызываются такими возбудителями:

УВО активирует иммунитет и медиаторы, свертывающую и противосвертывающую системы крови, белки острой фазы воспаления и др. нейтрофильные гранулоциты очень быстро реагируют на изменения в тканях и клетках организма. Нейтрофильные гранулоциты могут взаимодействовать с гуморальными воспалительными каскадными системами организма.

Нейтрофилы играют роль фагоцитов. Биологически активные вещества, которые вырабатываются нейтрофильными гранулоцитами, обладают противовоспалительным действием. Нейтрофилы играют роль в производстве широкого спектра поверхностных адгезивных молекул, посредством которых они взаимодействуют с эндотелиальными клетками сосудов, иммунной системой, тканями и органами. Апоптотические клетки становятся мишенями фагоцитоза и разрушаются в течение короткого времени. Выделившееся содержимое нейтрофильных гранул влияет на процесс воспаления.

Нейтрофилы оказывают цитотоксическое действие не только на чужеродные патогенные клетки, но и на ткани детского организма. Чрезмерный УВО вызывает гиперактивацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Высвобождается АКТГ и повышается уровень кортизола в крови. Функциональная активность щитовидной железы значительно снижена. Кроме того, чрезмерная системная воспалительная реакция характеризуется неконтролируемой системой свертывания крови, что в конечном итоге приводит к тромбоцитопатии и коагулопатии потребления.

После этого формируется полиорганная недостаточность, что, в свою очередь, приводит к глубоким нарушениям гомеостаза, что в ряде случаев приводит к летальному исходу. Нейтрофилы для мононуклеаров выступают вспомогательным фактором. Фагоцитоз, осуществляемый макрофагами, способствует уменьшению воспаления и заживлению поврежденных тканей.

Симптомы Сепсиса у новорожденного:

Если внутриутробное или интранатальное заражение плода с описанными ниже симптомами происходит в первые 6 дней жизни ребенка, такое состояние называется ранним неонатальным сепсисом. Заражение происходит еще до рождения ребенка, выявить первичный инфекционный очаг невозможно, отсутствуют метастатические пиемические очаги.

В случаях проявления симптомов сепсиса на 6-7-й день жизни и позже состояние называют поздним неонатальным сепсисом. В большинстве случаев заболевание протекает по типу септикопиемии. Это клиническая форма данного заболевания, при которой в кровотоке присутствуют микробы и их токсины, а также имеются выраженные симптомы инфекционного токсикоза, но пиемические очаги не образуются. При септикопемии высевают этот же возбудитель из крови ребенка и очагов возбудителя.

Синдромы органной недостаточности влияют на течение заболевания и его исход. Среди них особое значение имеет симптомокомплекс септического шока. Септический шок у новорожденных представляет собой прогрессирующую артериальную гипотензию, не связанную с гиповолемией, на фоне инфекционного заболевания. Септический шок у грудных детей может быть не только при сепсисе, но и при:

При сепсисе у грудничка наблюдаются явные нарушения терморегуляции и состояния центральной нервной системы. Кожа приобретает сероватый или грязно-бледный оттенок, появляются кровоизлияния, может быть желтуха, участки склер. Исправили такой симптом, как мраморная кожа. В некоторых случаях может быть акроцианоз. Желтуха развивается и прогрессирует почти сразу. В частых случаях врачи говорят и об общем отечном синдроме. Новорожденный с сепсисом имеет склонность к спонтанным кровотечениям. Можно заметить резкость черт лица, но не во всех случаях.

При дыхательной недостаточности отсутствуют воспалительные изменения, которые может показать рентген. Сердце может поражаться при токсическом типе порока сердца, развивается острая сердечная недостаточность. Селезенка и печень новорожденного увеличены, живот вздут, что заметно даже визуально. Венозная сеть видна на передней брюшной стенке.

Типичные симптомы неонатального сепсиса включают:

При подостром течении сепсиса у детей раннего возраста появляется синдром респираторных нарушений, нарушается сосательный рефлекс, появляется склонность к гипотермии. Наиболее типичны синдромы полиорганной недостаточности при инфекциях крови.

Симптомы могут различаться в зависимости от первичного септического очага. При локализации поражения в органах дыхания появляются цианоз, ортопноэ, тахипноэ, ИВЛ. При преимущественном очаге поражения почек появляются следующие симптомы:

Для локализации инфекции в сердечно-сосудистой системе характерны следующие проявления сепсиса:

Основной очаг сепсиса в желудочно-кишечном тракте приводит к появлению таких симптомов:

Если инфекция изначально локализована в иммунной системе, развивается внутрибольничная инфекция, акцидентальная инволюция тимуса и спленомегалия. При этом в крови выявляют лейкоцитоз, лимфопению, лейкопению, повышенный уровень С-реактивного белка, дисиммуноглобулинемию.

Тяжелое состояние ребенка с септическим шоком быстро прогрессирует. У ребенка наблюдаются следующие симптомы:

• Угнетение безусловных рефлексов,
• Бледность кожи,
• Повышенная гипотермия, ,
• Тахикардия,
• Петехиальная сыпь или кровоточивость слизистых оболочек,
• Кровотечения из мест инъекций
• Усиление одышки
• Отсутствие инфильтративных изменений на рентгенограмме грудной клетки
• Отек или пастозность тканей
• Повышенная артериальная гипотензия
• ДЕК

Формирование множественных некрозов, в том числе миокарда, кортикальных отделов почек и стенки тонкой кишки.

Течение и исход сепсиса новорожденных

Без лечения во всех случаях исход летальный. Если септический шок развивается молниеносно, ребенок погибает в течение 3-5 дней. Такое течение наблюдается в 15 случаях из 100. В тех случаях, когда септический шок удается купировать или нет, заболевание протекает остро и длится около 8 нед. Такой вариант встречается в 80 случаях из 100, что обнадеживает.

Но необходимо помнить, что смерть новорожденного может наступить на 3-4 неделе от сепсиса. Причина – тяжелая полиорганная недостаточность. Острые проявления инфекционного процесса длятся около 2 недель, после чего наступает период заживления, в течение которого исчезают симптомы токсикоза и постепенно улучшается функциональность органов ребенка. Кожа новорожденного может оставаться бледной, сохраняя спленомегалию, малый вес и дисбактериоз кожи и слизистых оболочек.

В репаративном (восстановительном) периоде снижается сопротивляемость организма, поэтому возрастает риск суперинфекции, будь то грибками, бактериями или вирусами. Чаще всего источником суперинфекции является быстрое размножение кишечной микрофлоры малыша.

В остром периоде сепсиса в крови ребенка выражен лейкоцитоз, лейкоцитарная формула смещена влево, могут быть эозинопения, тромбоцитопения, тенденция к моноцитозу и/или лимфопения. В восстановительном периоде наблюдают умеренный моноцитоз и перераспределительную анемию в крови ребенка. Возможна тенденция к эозинофилии.

Диагностика Сепсиса у новорожденного:

Сначала предполагают или устанавливают септическое состояние новорожденного. Затем ставится этиологический диагноз заболевания. Следующим этапом диагностики является оценка нарушений функций органов и систем, изменений гомеостаза. Диагностика затруднена тем, что яркие признаки УВО могут быть при тяжелых заболеваниях как инфекционного, так и неинфекционного характера, различить их у новорожденного достаточно сложно.

О сепсисе у новорожденного говорят при наличии таких признаков в первые 6 дней после рождения:

• Гиперлейкоцитоз в первые 1-2 дня жизни > 30х10 9 , на 3-6 день жизни > 20х10 9
• Лихорадка в течение не менее 3 дней, температура выше 37,5°С или развивающаяся гипотермия
• Повышение содержания ИЛ-8 в сыворотке крови более 100 пг/мл
• Повышение содержания прокальцитонина в сыворотке крови более 2 нг/мл
• Повышение содержания С-реактивного белка в сыворотке крови более 6 мг/л

При наличии хотя бы 3 признаков из вышеперечисленного подозревают наличие инфекции в крови малыша. Если ребенок старше 6 дней, сепсис предполагают при наличии первичного инфекционно-воспалительного очага и не менее 3-х из вышеперечисленных симптомов. Бактериемия не считается диагностическим признаком неонатального сепсиса, она может быть связана и с другими бактериальными инфекционными заболеваниями. Установление причин можно осуществить путем микробиологического исследования выделений первичных и метастатических очагов.

Дифференциальная диагностика сепсиса новорождённых

Сепсис у детей первых дней жизни необходимо отличать от тяжелых гнойно-воспалительных локализованных заболеваний:

При этих заболеваниях имеются проявления УВО, но их также отличает тесная связь между наличием гнойного очага и выраженными признаками УВО, а также купированием этих признаков вскоре после санации очага. Сепсис новорожденных при диагностике также отличают от генерализованных форм бактериальных инфекций, вызванных патогенными возбудителями. Для различения необходимы данные бактериологического и серологического исследования материалов от больного и обязательный эпидемиологический анамнез.

Сепсис может быть подобен врожденным генерализованным вирусным инфекциям новорожденных:

Для их различения проводят ПЦР крови, мочи, спинномозговой жидкости и, иногда, серологические тесты. Сепсис новорожденных отличают от генерализованных микозов (например, при кандидозе). Проводят посев в среду Сабуро, исследование спинномозговой жидкости или выделение очагов пиемии. Также сепсис в диагностике отличают от наследственной патологии обмена аминокислот. При ней антибактериальные препараты больному не назначают. При нем наблюдается стойкий интенсивный метаболический ацидоз, в ряде случаев от ребенка исходит выраженный аномальный запах.

Лечение Сепсиса у новорожденного:

Лечение сепсиса у новорожденных включает этиологическую и патогенетическую терапию. Этиологическое лечение заключается в антибактериальной терапии. Антибиотики назначают при подозрении на сепсис, до готовности анализов, ведь дорога каждая минута жизни ребенка. При выборе препарата, который проводят до выяснения характера сепсиса, учитывают время возникновения, условия его возникновения и место первичного септического очага.

Предпочтение отдается комбинациям антибактериальных препаратов с бактерицидным типом действия. При выяснении характера возбудителя микрофлоры следует скорректировать антибактериальное лечение. Иногда переходят на монотерапию или отдают предпочтение препаратам узкого спектра действия, нацеленным на конкретного, уже известного возбудителя.

При выборе антибиотиков врачи отдают предпочтение системным препаратам. Также необходимо выбирать наименее токсичные антибиотики, учитывая характер органических нарушений. Лучше всего выбирать лекарства, которые можно вводить ребенку внутривенно. При ранних септических состояниях препаратами выбора обычно являются ампициллин + аминогликозиды; при пупочной – аминопенициллины или оксациллин + аминогликозиды.

При септических состояниях кожи выбирают аминопенициллины + аминогликозиды, а при отогенных состояниях — цефалоспорины 3-го поколения + аминогликозиды. При кишечно-септическом состоянии врачи чаще всего назначают цефалоспорины III и IV поколения + аминогликозиды; другая комбинация — защищенные ингибитором аминопенициллины + аминогликозиды. Остальные комбинации препаратов известны врачам, самостоятельный выбор антибиотиков родителями категорически запрещен!

В период лечения антибиотиками за ребенком ведется наблюдение, включающее оценку эффективности санации первичных и метастатических очагов, контроль возможных токсических и нежелательных явлений и др. нри правильном назначении антибиотиков состояние ребенка улучшается в течение 48 часов. При неонатальном сепсисе, вызванном грамотрицательной микрофлорой, антибиотикотерапия может быть эффективной, но из-за выделения эндотоксинов отмирающими бактериями состояние ребенка иногда ухудшается. Так, выбирая антибиотики, лучше отдавать предпочтение препаратам, не вызывающим значительного поступления эндотоксинов в кровь.

Антибактериальная терапия неонатального сепсиса может длиться около 3-4 недель. Если лечение проводится аминогликозидами, то курс составляет не более 10 дней. Антибактериальные препараты следует отменить, если первичный и пиемический очаги очистились, нет новых метастатических очагов, ребенок прибавил в весе, прекратились проявления острого УВО и т д.

Функционирование органов и систем восстанавливается не менее чем через 4-6 недель после начала лечения. Из-за воздействия антибиотиков на организм новорожденного может возникнуть дисбактериоз, поэтому также рекомендуется проводить «сопутствующую терапию». Назначают одновременно с флуконазолом противогрибковые и пробиотические антибиотики.

Пробиотики для «сопутствующей терапии»:

Для профилактики дисбактериоза также важно принимать антимикотики, организовывать гигиенические мероприятия и правильно кормить ребенка. Наиболее полезно кормить ребенка грудью или вводить молоко через зонд, если состояние ребенка не позволяет сосать грудь матери. Учитывая недостаток грудного молока для питания, используют смеси, адаптированные для вскармливания ребенка, обогащенные бифидобактериями. Санация первично-септических и пиемических очагов, в том числе оперативное вмешательство, является обязательным компонентом этиотропного лечения сепсиса у новорожденных.

Патогенетическая терапия сепсиса у новорожденного направлена ​​на:

• Детоксикация; ;
• Шоковая терапия;
• Восстановление кислотно-щелочного состояния;
• Восстановление водно-электролитного баланса,
• Восстановление функций основных органов и систем организма.

Иммунокорригирующая терапия

К «агрессивным» методам относятся частичное обменное переливание крови, гемосорбция и плазмаферез. Возможно переливание лейкоцитарной взвеси или лейкоцитарного концентрата из расчета 20 мл/кг массы тела ребенка каждые 12 часов до достижения концентрации лейкоцитов 4-5х10 9 /л в периферической крови. В настоящее время трансфузию лейкоцитарной взвеси часто заменяют гранулоцитарными колониестимулирующими факторами или рекомбинантными гранулоцитарно-макрофагальными.

Активно используются препараты поликлональных антител, среди которых наиболее эффективны иммуноглобулины для внутривенного введения. При септическом состоянии в частых случаях сочетают антибактериальную терапию и внутривенное введение иммуноглобулина:

Детоксикационная терапия, коррекция электролитных нарушений и кислотно-основного состояния при сепсисе новорожденных

В остром периоде терапия обязательно включает дезинтоксикационные методы. Эффективно внутривенное капельное введение свежезамороженной плазмы и растворов глюкозы и солей. Среди других методов дезинтоксикации выделяют частичную обменную трансфузию, гемосорбцию и плазмаферез, которые в основном применяют при молниеносном течении при наличии адекватного технического обеспечения.

Кислородная терапия используется для коррекции кислотно-щелочного состояния. Иногда врачи сочетают инфузионную терапию с парентеральным питанием ребенка, включая в инфузии растворы аминокислот. В остром периоде сепсиса новорожденного лучше поместить в инкубатор с температурой не ниже 30°С и влажностью не ниже 60%. За жизненно важными функциями малыша следят мониторы, оценивая в том числе концентрацию гемоглобина, гематокрит в организме.

Противошоковая терапия

При септическом шоке смерть наблюдается более чем в половине случаев. Иммуноглобулины вводят внутривенно, чтобы уменьшить количество провоспалительных цитокинов в крови. Затем вводят низкие дозы глюкокортикоидов. Также лечение включает коррекцию гемостаза, для чего ежедневно вводят свежезамороженную плазму, назначают гепарин натрия в дозе 50-100 мг на 1 кг массы тела. Также при септическом шоке у новорожденного важно сохранить функциональность органов и систем, важных для жизни малыша.

Восстановительная терапия при сепсисе у новорожденного

Восстановительное лечение следует начинать, когда проявления инфекционного токсикоза начинают исчезать. В это время малыши легко суперинфицируются, возрастает риск активизации микрофлоры кишечника и развития выраженного дисбактериоза. Поэтому важны гигиена и правильное питание ребенка.

В период восстановления ребенок должен прибыть с матерью. Но их необходимо изолировать от других больных в отделении. Капитальная коррекция биоценоза кишечника, назначение противогрибковых препаратов (не во всех случаях). Часто проводится метаболическая терапия, цель которой – восстановление окислительных внутриклеточных процессов. Для этих целей подходят ферменты, незаменимые аминокислоты и витаминные комплексы.

При выраженных иммунных нарушениях при неонатальном сепсисе необходима иммунотерапия. В восстановительном периоде врачи могут назначить азоксимер, ликопид и интерфероны.

Профилактика Сепсиса у новорожденного:

Необходимо соблюдать внутрибольничный гигиенический режим.

Важно правильно и своевременно применять антисептику и асептику, обрабатывать молочные железы, руки.

Важно дезинфицировать помещения, где находятся роженицы и младенцы.

Персонал должен регулярно проверяться на наличие вирулентных, устойчивых к антибиотикам стафилококков.

Ежедневно должен проводиться контроль за строгим соблюдением санитарно-эпидемиологического режима.

Необходимо вовремя выявить начальные формы инфицирования новорожденных и их матерей, чтобы провести адекватную терапию.

Поликлиники должны поддерживать связь с родильными домами, извещая обо всех случаях заболевания новорожденных, детей первых месяцев жизни и их матерей. Это позволяет принимать меры по предупреждению эпидемий в родильных домах.

Для беременной женщины важно вовремя дезинфицировать очаги инфекции, если таковые имеются.

Беременная женщина должна соблюдать правила гигиены и правильно питаться, регулярно консультироваться с врачом.

Прекрасна роль женских консультаций, так как они должны следить за здоровьем беременной и течением ее беременности.

Важно вовремя выявить латентные и вялотекущие инфекционные заболевания беременной.

Родоразрешение у женщин, переболевших до родов такими заболеваниями, как тонзиллит, пиодермия и др., должно осуществляться в условиях изолятора. А в дальнейшем мать и ребенок находятся под тщательным наблюдением, возможно назначение профилактических препаратов после родов.

Палаты родильных домов не должны быть переполнены – это способствует распространению инфекций.

Важное значение имеет режим стерилизации в родильных домах: медикаменты, перевязочные материалы, клеенки, постельное белье, одеяла для новорожденных, мягкий инвентарь для рожениц.

Транспортировка стерилизованных предметов должна быть такой, чтобы предотвратить дальнейшее заражение.

Рекомендуется бактериологическое исследование рожениц в родильных домах.

Важно ежедневно проветривать комнаты рожениц, чтобы инфекция не скапливалась в воздухе.

Новорожденный, перенесший стафилококковую инфекцию (даже в легкой форме), должен быть своевременно изолирован.

Нужно следить, чтобы ребенок не перегревался. Потому что результатом перегрева является опрелость, которая может вызвать глубокое поражение кожи и подкожной клетчатки.

Важен режим кормления новорожденного, предпочтение лучше отдать материнской груди или сцеженному грудному молоку. В период лактации около 90% кишечной микрофлоры составляет бифидофлора, которая угнетает рост золотистого стафилококка.

Обработку и перевязку пуповины у младенцев следует производить с использованием индивидуальных пакетов стерильных перевязочных материалов и инструментов.

Большое значение имеет правильная обработка пупочной ранки. Быстрая и полная мумификация культи предотвращает рост и жизнедеятельность микробов. Инфицирование пупочной ранки может вызвать периартериит, катаральный омфалит, перифлебит и, как следствие, сепсис.

В последнее время для обработки пуповины применяют окуривание, ультрафиолетовое облучение, антисептики. Важна правильная установка брекетов Роговина и зажима Кохера.

Для профилактики сепсиса у новорожденных детей применяют гигиенические ванночки с добавлением различных дезинфицирующих средств.

Некоторые исследователи советуют в первые часы жизни младенца давать ему ванну с раствором перманганата калия. Также доступна ванна с 3% гексахлорофеном.

Борьба с гнойничковыми заболеваниями у новорожденных включает защитную мазь, которую наносят на кожные складки. В его составе: Amyli tritici aa 25,0, Zinci oxydati, Worsulfa-soli 0,5 и так далее

В родильных домах рекомендуется систематически проводить бактериологические исследования воздуха, одежды, инвентаря и предметов быта.

Роженицы должны быть обеспечены стерильными шапочками и платками, полностью закрывающими волосы. Персонал должен носить стерильные «шапочки».

Для предотвращения распространения стафилококков маски следует носить и менять каждые три часа. Маски должны закрывать рот и переднюю часть носа, через которые в организм новорожденного могут попасть патогенные стафилококки.

Работать с детьми с различными формами стафилококковой инфекции следует в часто сменяемых или обеззараженных перчатках.

Предлагается также специфическая профилактика в виде иммунизации беременных, предложенная в начале 20 века В. Я. Янкелевич. Для иммунизации он использовал убитую стрептостафилококковую вакцину. Другие исследования показали, что стафилококковый антитоксин эффективен.

Для повышения иммунитета новорожденных исследователи предлагают использовать дибазол, пентоксил, нуклеиновую кислоту натрия.

При внутрибольничных эпидемиях в родильных домах должна быть создана комиссия в составе врача-бактериолога, эпидемиолога, клиницистов и фельдшера. Его цель – установление источников заражения и реальных механизмов передачи, разработка и оценка систем профилактических и противоэпидемических мероприятий.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Сепсис у новорожденного:

Вас что-то беспокоит? Хотите узнать более подробную информацию о сепсисе у новорожденного, его причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, течении болезни и диете после нее? Или нужен осмотр? Вы можете записаться на прием к врачу.