Анемия, осложняющая беременность, деторождение и послеродовой период

Анемия беременных

Название протокола: Анемия беременных.

Анемия при беременности – это анемия, развивающаяся при беременности (преимущественно со второго или третьего триместра) вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения (Шехтман М. М., 2011) [1].

Сокращения, используемые в протоколе: ЖД – дефицит железа ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ЖДА – железодефицитная анемия WDS – железодефицитное состояние ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты НП – плацентарная недостаточность ЦП – цветовой индикатор

Категория пациенток*: Женщины репродуктивного возраста во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

Пользователи протокола: терапевт, терапевт, гематолог, акушер-гинеколог, хирург.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Классификация

Клиническая классификация Встречаются анемии, развивающиеся при беременности (из-за дефицита железа, белка, фолиевой кислоты), существовавшие до их появления. Последние могут быть как приобретенными, так и врожденными (например, серповидноклеточная анемия).

Тяжесть анемии определяют на основании лабораторных данных:

– легкая: Hb 120-110 г/л, – Средняя (умеренная): Hb 109–70 г/л, количество эритроцитов 3,9–2,5×1012/л, Ht

37–24%; – Тяжелая: Hb 69-40 г/л; количество эритроцитов 2,5–1,5×1012/л, Ht 23–13%; – очень тяжелое: Hb ≤40 г/л; количество эритроцитов менее 1,5×1012/л, Ht ≤13%.

Железодефицитная анемия (ЖДА) наиболее часто встречается в клинической практике у беременных).

Клиническая классификация анемии у беременных: 1. Патогенетический вариант:

2. Тяжесть ЖДА: Легкий (содержание Hb 90-120 г/л) Средний (содержание Hb 70-89 г/л) Тяжелая (содержание Hb ниже 70 г/л) Например: Беременность 22 недели. Железодефицитная анемия, средней степени тяжести, на фоне повышенного потребления. Беременность 32 недели. Апластическая анемия, средней степени тяжести.

Факторы и группы риска

Факторы риска анемии: • плохие условия жизни: несбалансированное питание и недостаточное потребление железа, белка, витаминов, фолиевой кислоты, микроэлементов; • хроническая интоксикация, в том числе солями тяжелых металлов (вредное производство, проживание в экологически неблагополучном регионе); • хронические заболевания: ревматизм, сахарный диабет, гастрит, заболевания почек, хронические очаги инфекции; • анемия в анамнезе; • кровопотеря во время беременности; • многоплодная беременность; • частые роды при длительном периоде лактации; • неблагоприятное наследование; • короткие интервалы между родами.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

А. Неблагоприятный анамнез: анемия, предшествующая беременности, гиперполименорея, частые беременности, наличие сопутствующих заболеваний, приводящих к анемии, многоплодная беременность, эндемичный по анемии регион, пациентки с обильными и длительными менструациями до беременности, гипотрофия, вегетарианство, нарушение всасывания в кишечнике вследствие заболеваний органов пищеварения желудочно-кишечный тракт, гельминтозы;

Б. Общий анемический синдром: слабость, повышенная утомляемость, головокружение, головные боли (чаще ночью), одышка при физической нагрузке, сердцебиение, обмороки, моргание «мушек» перед глазами при снижении артериального давления, Часто наблюдается умеренное повышение температуры, часто сонливость днем ​​и затрудненное засыпание ночью, раздражительность, нервозность, конфликтность, плаксивость, снижение памяти и внимания, снижение аппетита.

 Изменения кожи и ее придатков (сухость, шелушение, легкое растрескивание, бледность). Волосы тусклые, ломкие, секущиеся, рано седеют, интенсивно выпадают, изменения ногтей – истончение, ломкость, поперечные борозды, иногда ложкообразные вогнутости (койлонихии).

 Изменения слизистых оболочек (глоссит с атрофией сосочков, трещины в углах рта, ангулярный стоматит).

 Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (атрофический гастрит, атрофия слизистой пищевода, дисфагия). Трудно глотать сухую и твердую пищу.

 Мышечная система. Нарушение функции мышечного аппарата: непреодолимые позывы к мочеиспусканию, недержание мочи при смехе, кашле, иногда мочится в постель (у девочек).

 Изменения в иммунной системе (снижается уровень лизоцима, В-лизина, комплемента, некоторых иммуноглобулинов, снижается уровень Т – и В-лимфоцитов, что способствует высокой инфекционной заболеваемости при АДГ и возникновению вторичного иммунодефицита комбинированного природа).

Общая потребность в железе во время беременности составляет 1300 мг (300 мг для плода). При недостаточном поступлении железа в организм или неполном его всасывании вследствие дефицита белка у беременной развивается железодефицитная анемия, Hb ниже 110 г/л [3]. Выделяют следующие основные механизмы, способствующие развитию анемии у беременных:

• Гинекологические заболевания, сопровождающиеся наружными или внутренними кровотечениями (эндометриоз, миома матки и др.)

• Заболевания, проявляющиеся хроническими носовыми кровотечениями: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопатии, болезнь Рандю-Ослера (ангиоматоз сосудов полости носа)

• предшествующий дефицит железа (даже в странах с высоким уровнем жизни только 20% менструирующих женщин имеют достаточные запасы железа, чтобы избежать развития дефицита железа во время беременности);

• частые беременности и роды, многоплодие способствует истощению запасов железа в организме;

• хронические кровопотери различной локализации (желудочно-кишечные, маточные, носовые, почечные) вследствие различных заболеваний;

• нарушение всасывания пищевого железа в кишечнике (энтерит, резекция тонкой кишки, синдром мальабсорбции, синдром «слепой петли»);

• Диетический дефицит железа (недоедание, анорексия различного генеза, вегетарианство и др.).

2) физикальное обследование: • бледность кожи и слизистых оболочек; • «посинение» склер из-за их дистрофических изменений, незначительное пожелтение области носогубного треугольника, ладоней в результате нарушения каротинового обмена; • койлонихия; • хейлит (заеды); • неясные симптомы гастрита; • непроизвольное мочеиспускание (из-за слабости сфинктеров); • симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, одышка, боль в груди, иногда отеки на ногах.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Общий анализ крови (12 параметров) 2. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции) 3. Анализ мочи 4. Для оценки эффективности лечения анемии необходимо 1 раз в месяц контролировать уровень гемоглобина и гематокрита.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. Сывороточное железо, ферритин, фолиевая кислота, сывороточный витамин B12 по назначению. 2. Стернальная пункция и трепанобиопсия по показаниям 3. Эзофагогастродуоденоскопия по показаниям, 4. УЗИ брюшной полости, почек, селезенки при выраженной анемии. 5. После родов ОАК – 1 раз в неделю (при средней тяжести)

Инструментальное исследование Для выявления источников кровопотери, патологии других органов и систем:

 Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта по показаниям, в зависимости от срока беременности (исследование в 1 триместре строго противопоказано, только по жизненным показаниям),

 Рентгенологическое исследование органов грудной клетки по показаниям, в зависимости от линии беременности (исследование в 1 триместре строго противопоказано, только по жизненным показаниям),

Показания для консультации специалиста гастроэнтеролог – патологии желудочно-кишечного тракта, приводящие к анемии;

Стоматолог: стоматологические проблемы, сопровождающиеся кровоточивостью десен, нарушениями жевания и др., лОР: проблемы слизистой оболочки носа, сопровождающиеся кровотечением, онколог – злокачественное образование, вызывающее кровотечение, нефролог – исключение заболеваний почек, фтизиатр – кровотечения и вторичная анемия на фоне туберкулеза, пульмонолог – кровопотеря на фоне заболеваний бронхолегочной системы, гинеколог – кровотечение из половых путей, эндокринолог – снижение функции щитовидной железы, наличие диабетической нефропатии, гематолог – для исключения заболеваний системы крови проктолог – ректальное кровотечение, инфекционист, если есть признаки гельминтоза.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии проводят с другими гипохромными анемиями, обусловленными нарушением синтеза гемоглобина. К ним относятся анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (анемии при отравлениях свинцом, при врожденных нарушениях синтеза порфиринов), а также талассемии. Гипохромная анемия, в отличие от железодефицитной анемии, возникает при повышенном содержании железа в крови и депо, которое не используется для образования гема (сидероакрезия); при этих заболеваниях отсутствуют признаки дефицита железа в тканях. Дифференциальным признаком анемии вследствие нарушения синтеза порфиринов является гипохромная анемия с базофильной пункцией эритроцитов, ретикулоцитов, усилением эритропоэза в костном мозге с большим количеством сидеробластов. Талассемия характеризуется мишенной формой и базофильной пунктировкой эритроцитов, ретикулоцитозом, наличием признаков повышенного гемолиза

Лечение

Тактика лечения***: немедикаментозное лечение Немедикаментозное лечение включает диету, богатую железом и белком. Но добиться нормализации уровня Hb только с помощью диеты невозможно, так как из пищи усваивается небольшой процент железа (20% из мяса, 0,2% из растительных продуктов). Для восполнения белковой недостаточности рекомендуется использовать лечебное питание – специальные железосодержащие продукты лечебного питания.

Медицинское лечение *** в этих разделах необходимо давать ссылку на источник, имеющий хорошую доказательную базу, с указанием уровня достоверности. Ссылки должны быть указаны в квадратных скобках цифрами по мере их появления. Этот источник должен появиться в списке литературы с соответствующим номером.

При лечении и профилактике АДГ при беременности необходимо руководствоваться принципами ВОЗ, которые заключаются в следующем: всем беременным с начала беременности (но не позднее 3-го месяца) и затем в течение 3-х месяцев в период лактации следует получать по 50-60 мг элементарного железа в сутки для профилактики ДСД. При выявлении ЖДА у беременной суточную дозу увеличивают в 2 раза. Суточная доза для профилактики анемии и лечения легкой формы заболевания составляет 60-100 мг железа, а для лечения тяжелой анемии – 100-120 мг железа (для сульфата железа). Включение аскорбиновой кислоты в препараты солей железа улучшает ее всасывание. Для железа (III) дозы полимальтозы гидроксида могут быть выше, примерно в 1,5 раза по отношению к последнему, т. к препарат неионный, переносится значительно лучше, чем соли железа, при этом усваивается только железо что нужно организму и только в активной форме. Эксперты ВОЗ также рекомендуют ежедневный прием фолиевой кислоты. Препараты железа принимают в сочетании с аскорбиновой и фолиевой кислотами в дозе 400 мкг [10, 11, 12, 13]. Лечение должно быть длительным. При адекватном назначении препаратов железа в достаточной дозировке увеличение ретикулоцитов наблюдается на 8-12-й день, содержание Hb увеличивается к концу третьей недели. Нормализация количества эритроцитов происходит только через 5-8 недель лечения.

Все препараты железа делятся на две группы: 1. Ионные препараты, содержащие железо (соли, полисахаридные соединения двухвалентн. 2. Неионогенные соединения, в том числе препараты трехвалентного железа, представленные комплексом белка железа и комплексом гидроксида полимальтозы, комплексом гидроксида железа и сахарозы (III.

Для купирования ЖДА легкой степени [11, 12]: Соль, полисахаридные соединения двухвалентного железа, трехвалентное железо (полимальтозный комплекс гидроксида железа III) 1 таб x 2 мкг в день 2-3 недели; Средняя степень тяжести: Соль, полисахаридные соединения двухвалентного железа, трехвалентное железо (полимальтозный комплекс гидроксида железа III) по 1 таб x 2 стр каждые 1-2 мес;

Тяжелая степень тяжести: Соль, полисахаридные соединения двухвалентного железа, трехвалентное железо (полимальтозный комплекс гидроксида железа III) по 1 таб х 2 с в Д. 2-3 мес. При беременности препарат следует принимать на протяжении всего периода беременности и не менее 3 месяцев лактации. Безусловно, на продолжительность терапии влияет уровень гемоглобина на фоне терапии железом, а также положительная клиническая картина!

Показания к парентеральному введению препаратов железа: • непереносимость пероральных препаратов железа; • Нарушение всасывания железа (энтерит, синдром мальабсорбции, резекция тонкой кишки, резекция желудка по Бильрот-II, включая двенадцатиперстную кишку); • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения; • Тяжелая анемия и жизненная необходимость быстрого восполнения дефицита железа, например подготовка к операции (отказ от терапии компонентами крови) [14]. Для парентерального введения применяют препараты трехвалентного железа. Курсовую дозу препаратов железа для парентерального введения рассчитывают по формуле: А = 0,066 М (100 – 6 Hb), где А – курсовая доза, мг; М – масса тела больного, кг; Hb – содержание Hb в крови, г/л.

При анемии средней и тяжелой степени проводят специфическую коррекцию метаболических нарушений, характерных для хронической плацентарной недостаточности.

Схема лечения АДГ, осложняющего беременность, роды и послеродовой период:

1. При уровне гемоглобина выше 110 г/л терапию проводят по разделу профилактики анемии (амбулаторный этап); 2. При уровне гемоглобина 109-90 г/л, гематокрите 27-32% назначают комбинацию препаратов:

 Диета, включающая продукты, богатые железом: говяжий язык, крольчатина, курица, белые грибы, гречневая или овсяная каша, бобовые, какао, шоколад, чернослив, яблоки;

 Соль, полисахаридные соединения двухвалентного железа, полимальтозный комплекс гидроксида железа III в общей суточной дозе 100 мг (прием внутрь) в течение 1,5 мес с контролем общего анализа крови 1 раз в мес, при необходимости пролонгированием курса лечения до 3 месяца;

3. При уровне гемоглобина ниже Hb 69 г/л; уровень эритроцитов менее 1,5×1012/л, Ht менее 23%; обратитесь к гематологу.

Соль двухвалентного железа или полисахаридные соединения или полимальтозный комплекс гидроксида железа (III) в стандартной дозе. В дополнение к вышеперечисленной терапии вводить комплекс железа III с гидроксидом сахарозы (200 мг/10 мл) внутривенно через день (расчет по формуле), с индивидуальным подбором курса в зависимости от гематологических показателей, в это время пероральный прием железа препараты временно прекращаются; ОАК контроль 1 раз в 5 дней; Тактика варьируется в зависимости от тяжести анемии во время лечения.

4. При нормализации уровня гемоглобина более 110 г/л и гематокрите более 33% назначают комбинацию полисахаридной соли двухвалентного железа или комплексных препаратов или полимальтозный комплекс гидроксида железа III по 100 мг 1 раз в неделю в течение 1 мес, при контроль уровня гемоглобина (1 раз в месяц), аскорбиновая кислота 2 др х 3 р в д. 2 нед (не применяется при патологии ЖКТ – эрозии и язвы пищевода, желудка), фолиевая кислота 1 таб х 2 страниц в D. 2 недели. 5. При уровне гемоглобина менее 70 г/л – госпитализация в гематологическую службу (до 30 нед), при исключении острой гинекологической или хирургической патологии – после 30 нед – в патологоанатомическую (родильную, акушерско-перинатологическую) службу центры.

 При тяжелом анемическом и циркуляторно-гипоксическом синдромах взвесь лейкофильтрованных эритроцитов, дополнительные переливания строго по абсолютным показаниям, согласно Приказа Министра здравоохранения РК от 26 июля 2012 года № 501. Министр здравоохранения РК Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил получения, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов”

 В предоперационном периоде с целью скорейшей нормализации гематологических показателей переливание взвеси лейкофильтрованных эритроцитов согласно Постановлению № 501;

 Железо III гидроксид сахарозный комплекс (100 мг/5 мл) внутривенно через день в расчете по инструкции и под контролем гематологических показателей.

 В 1 ​​и 2 триместрах: при угрозе жизни плода и матери переливание взвеси лейкофильтрованных эритроцитов, дополнительные переливания строго по абсолютным показаниям;

 В 3 триместре, предродовом периоде, с целью скорейшей нормализации гематологических показателей, переливания взвеси лейкофильтрованных эритроцитов, желательно повышение уровня гемоглобина в родах выше 90 г/л;

 В раннем послеродовом периоде железо III гидроксид сахарозный комплекс (100 мг/5 мл) или железо III карбоксимальтоза (100 мг/2 мл) внутривенно через день №7 (длительность курса зависит от уровня гемоглобина, ферритина данные, индивидуальные особенности) под контролем гематологических показателей [13,14,15]. Контроль в течение 7 дней терапии, 2 раза в неделю.

6. В послеродовом периоде при кровотечении и снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л, выраженном циркуляторно-гипоксическом синдроме заместительная терапия компонентами крови, как указано выше. Профилактика анемии: 1 принимать лекарство – железо (III) – сульфат железа или гидроксид полимальтозный комплекс в дозе 60 мг в сутки, при латентном дефиците железа, многоплодной беременности, отягощенной анемии в анамнезе; 2 принимать фолиевую кислоту в дозе 400-500 мг в сутки при выявленном дефиците фолиевой кислоты, предшествующем фолиеводефицитной анемии.

Хирургическое вмешательство Показаниями к оперативному лечению являются непрекращающиеся кровотечения, нарастание анемии, обусловленное причинами, не устраняемыми медикаментозной терапией.

Показатели эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения описаны в протоколе. Положительная динамика гематологических показателей через 2 недели (возможна полная нормализация показателей через 6-8 недель в зависимости от тяжести анемии), улучшение самочувствия, повышение физической активности. ОАК контролируют 1 раз в 2 недели.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

аскорбиновая кислота Декстран гидроксида железа (III) (декстран гидроксида железа (III) Полимальтозат гидроксида железа (III) (полимальтозат гидроксида железа (III) Комплекс гидроксида железа (III) и сахарозы (комплекс гидроксида железа (III) и сахарозы) Комплекс гидроксида железа (III) и сахарозы (Комплекс гидроксида железа (III) и сахарозы) Глюконат железа (железный глюконат) Карбоксимальтозат железа (железный карбоксимальтозат) Сульфат железа (сульфат железа) Фумарат железа Глюконат марганца (глюконат марганца) Глюконат меди (глюконат меди) Препараты железа(II) для перорального применения (пероральные препараты железа(II) Препараты железа (III) (препараты железа (III)) Серин фолиевая кислота Цианокобаламин (цианокобаламин)

Госпитализация

Показания к госпитализации с указанием вида госпитализации*** (плановая, экстренная)

Вид госпитализации плановый. Показания:

Профилактика

Профилактика железодефицитной анемии у беременных [2, 3, 11]. Всех беременных со сроком гестации 8 недель делят на следующие группы:

О (ноль) – беременные с нормально протекающей беременностью. Этим женщинам назначают профилактически препараты железа в дозе 30-40 мг (элементарного железа) с 31-й недели беременности в течение 8 недель. Это необходимо в связи с тем, что в указанные сроки происходит интенсивное накопление железа плодом. Лучшим препаратом для профилактики следует считать препараты солей железа по 1 таблетке 3-4 раза в день (такая доза препарата обеспечит 30-40 мг железа).

1 группа – беременные с нормальным анализом крови, но с факторами, предрасполагающими к развитию анемии: • обильные и продолжительные менструации до беременности; • патологии желудочно-кишечного тракта, при которых возможны кровопотери или всасывание железа (неспецифический язвенный колит, эрозивный гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический энтерит и др.); • многоплодные роды (более трех с интервалом менее двух лет); • недостаточное поступление железа с пищей; • наличие инфекционно-воспалительных очагов; • ранний токсикоз беременных с частой рвотой. Профилактическую терапию начинают с 12-13-й недели и проводят до 15-й недели (назначают 30-40 мг железа в сутки), затем с 21-й по 25-ю неделю, с 31-32-й недели по 37-ю неделю.

2 группа – женщины, у которых во время беременности развилась анемия, чаще всего анемия развивается после 20-й недели. Необходимо полное обследование беременной (для исключения кровотечений различной этиологии), после чего следует лечить железодефицитную анемию, как описано выше, с применением лечебные дозы препаратов. Лечение необходимо проводить обязательно, так как анемия будущей матери приводит к анемии плода.

3 группа – женщины с беременностью, уже наступившей на фоне имеющейся железодефицитной анемии. После определения генеза анемии проводят лечение железодефицитной анемии назначением лечебных доз препаратов с последующим восполнением запасов железа (насыщающая терапия) и проведением курсов профилактической терапии (2 курса по 8 нед).

Полезно сочетать лечение железосодержащими препаратами с приемом антиоксидантов (витамин Е, витамин С), поливитаминный комплекс и препараты кальция.

Профилактика осложнений беременности Профилактика материнских и перинатальных осложнений при анемии – сбалансированное по количеству и качеству питание беременной. • Согласно рекомендациям ВОЗ, все беременные во II и III триместрах беременности и в первые 6 мес лактации должны получать препараты железа в профилактической дозе (60 мг в сутки) [10, 11]. Перед терапией препаратами железа необходимо исследовать уровень сывороточного железа и ферритина, чтобы избежать перегрузки железом. • Беременные женщины с уровнем Hb ≤ 115 г/л должны принимать препараты железа с ранних сроков беременности, практически с момента выписки. • Мероприятия, направленные на оздоровление женщины и плода после 17-18 недель беременности (завершение формирования маточно-плацентарно-плодового кровообращения) большого эффекта не дают. Вот почему так необходимы раннее внимание и быстрое обследование беременной. Профилактика железодефицитной анемии показана беременным женщинам: • живут в популяциях, где дефицит железа является распространенной проблемой среди населения; • при обильных и длительных менструациях до беременности; • с коротким межгенетическим интервалом; • при многоплодной беременности; • при длительной лактации.

Будущее управление При средней степени анемии назначают регулярные посещения женской консультации в обычные сроки в соответствии со стандартом наблюдения за беременной. Клинические анализы крови следует делать ежемесячно, биохимические исследования (сывороточное железо, трансферрин, ферритин) назначают 1 раз в квартал, а также при динамическом лабораторном контроле терапии. При тяжелой анемии еженедельно проводят лабораторный контроль; при отсутствии положительной динамики гематологических показателей показано углубленное гематологическое и общеклиническое обследование беременной.

Информация

Источники и литература

1. Протокол заседания Экспертной комиссии по развитию здравоохранения МЗ РК, 2013 г
   1. Список использованной литературы (в тексте должны быть ссылки на указанную Вами литературу) 1. Шехтман М. М. Методические рекомендации по экстрагенитальной патологии у беременных. – М. «Триада», 2011. 2. Тихомиров А. Л., Сарсания С. И. Рациональная терапия и современные принципы диагностики дефицита железа в акушерско-гинекологической практике. Фарматека. 2009 г.; один; 32-39. 3. Серов В. Н., Орджоникидзе Н. В. Анемии – акушерские и перинатальные аспекты. М.: ООО «Волга-Медиа», РМЖ. 2004 г.; 12:1(201):12-15. 4. Strai SKS, Bomford A., McArdle HI Транспорт железа через клеточные мембраны: молекулярное понимание поглощения железа двенадцатиперстной кишкой и плацентой. Лучшие практики и исследования Clean Hem. 2002 г.; 5:2:243-259. 5. Бурлев В. А., Орджоникидзе Н. В., Соколова М. Ю., Сулейманова И. Г., Ильясова Н. А. Компенсация дефицита железа у беременных с бактериально-вирусной инфекцией. Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. 2006 г.; 3:11-14. 6. Аркадьева Г. В. Диагностика и лечение АДГ. М.: 1999. 7. Долгов В. В., Луговская С. А., Морозова В. Т., Почтарь М. Е. Лабораторная диагностика анемии. М.: 2001; 84. 8. Ковалева Л. Железодефицитная анемия. М: Док. 2002 г.; 12:4-9. 9. Кемна Э. Х., Тьялсма Х., Виллемс Х и соавт. Гепсидин: от открытия до гематологической дифференциальной диагностики. 2008 г.; 93:90-97. 10. ВОЗ. Официальный годовой отчет. Женева, 2002 г. 11. Оценка, профилактика и контроль железодефицитной анемии. Руководство программиста для менеджеров – Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2001 г. (WHO/NHD/01.3). 12. Schaeffer RM, Gachet K, Huh R, Krafft A. Iron Letter: рекомендации по лечению железодефицитной анемии. Гематология и трансфузия 2004; 49(4):40-48. 13. Пенья-Росас Дж. П., Де-Регил Л. М., Доусвелл Т., Витери Ф. Е. Ежедневный пероральный прием препаратов железа во время беременности (обзор). Кокрановское сотрудничество и опубликовано в Кокрановской библиотеке.- 2012, номер 12. 14. Оконько Д. О., Гжесло А., Витковски Т и соавт. Влияние внутривенного введения сахарозы железа на толерантность к физической нагрузке у пациентов с анемией и без анемии с симптоматической хронической сердечной недостаточностью и дефицитом железа FERRIC-HF: рандомизированное контролируемое слепое исследование. J Am Колл Кардиол. 2008 г. 15 января; 51 (2): 103-12 15. S. Pavord, B. Myers, S. Robinson et al. Руководство Великобритании по лечению дефицита железа во время беременности (Британский комитет по стандартам в области гематологии) — июль 2011 г.: 33. Влияние внутривенного введения сахарозы железа на толерантность к физической нагрузке у пациентов с анемией и без нее Пациенты с анемией и симптоматической хронической сердечной недостаточностью и дефицитом железа FERRIC-HF: рандомизированное, контролируемое, слепое исследование. J Am Колл Кардиол. 2008 г. 15 января; 51 (2): 103-12 15. S. Pavord, B. Myers, S. Robinson et al. Руководство Великобритании по лечению дефицита железа во время беременности (Британский комитет по стандартам в области гематологии). – июль 2011 г.: 33. Влияние внутривенного введения сахарозы железа на толерантность к физической нагрузке у пациентов с анемией и без анемии с симптоматической хронической сердечной недостаточностью и дефицитом железа FERRIC-HF: рандомизированное контролируемое слепое исследование. J Am Колл Кардиол. 2008 г. 15 января; 51 (2): 103-12 15. S. Pavord, B. Myers, S. Robinson et al. Руководство Великобритании по лечению дефицита железа во время беременности (Британский комитет по стандартам в области гематологии). – июль 2011 г.: 33.

   Информация

   Код(ы) по МКБ-10: O99.0 Анемия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

   Список разработчиков протокола с рейтинговыми данными ЯВЛЯЮСЬ. Раисова – странная терапия головы, к. м.н. (КНИ на РЭМ НИИ кардиологии и внутренних болезней) Хан О. – ассистент кафедры терапии последипломного образования, врач-гематолог (гематолог, высшая квалификационная категория, РГП НИИ кардиологии и внутренних болезней РЭМ)

   Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

   Рецензенты: главный гематолог МЗ РК к. м.н. Пивоварова И. А., Ващенко Н. В. – терапевт, к. м.н. (Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии), Каргабаева Ж. А. – врач акушер-гинеколог, к. м.н. (Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии)

   Указание условий пересмотра протокола: каждые 5 лет в зависимости от появления инновационных методов диагностики и лечения.

   Анемия и беременность

   Вступление. Частота анемии у беременных колеблется от 15 до 30% и, по данным Минздрава России, за последние 10 лет увеличилась в 6,3 раза, при этом наиболее распространенной является железодефицитная анемия (ЖДА). ЖДА – гипохромная микроцитарная анемия, возникающая вследствие снижения содержания железа в организме и являющаяся самостоятельной нозологической формой. Цель исследования: изучить эффективность препарата Сорбифер в коррекции ЖДА при беременности. Материал и методы: обследовано 33 пациентки с угрозой прерывания беременности в сочетании с АДГ различной степени тяжести. Все испытуемые, помимо стандартной терапии, направленной на пролонгирование беременности, получали Сорбифер по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3–4 нед. До и после лечения всем больным проводили исследование гематологических показателей: количество эритроцитов, гемоглобин, сывороточное железо, ферритин, цветовой показатель. Результаты и обсуждение. У всех больных после курсового лечения препаратом Сорбифер отмечено улучшение самочувствия: исчезли жалобы на слабость, быструю утомляемость, нарушения сна. После 4-недельного курса лечения Сорбифером наблюдалось повышение концентрации гемоглобина до нижней границы стандартных значений, а также наблюдалось повышение уровня железа в сыворотке крови. Заключение. Резюмируя, следует отметить, что лечение железодефицитных состояний препаратом Сорбифер способствует улучшению самочувствия и нормализации гематологических показателей в короткие сроки. Ни у кого из получавших Сорбифер не было побочных реакций на препарат, а также случаев прерывания беременности, что позволяет использовать Сорбифер в коррекции дефицита железа при беременности. Кроме того, Сорбифер может применяться для коррекции ЖДА на этапе преконцепционной подготовки и может быть включен в схему терапии, направленной на пролонгирование беременности при латентном дефиците железа, учитывая высокую эффективность и легкую переносимость препарата.

   Ключевые слова: анемия, беременность, гемоглобин, ферритин, гемосидерин, сывороточное железо, препараты железа, эритроциты, ретикулоциты, кровопотеря, Сорбифер.

   Для цитирования: Савченко Т. Н., Агаева М. И., Дергачева И. А. Анемия и беременность // РМЖ. 2016. № 15. С. 971–975.

   Для цитирования: Савченко Т. Н., Агаева М. И., Дергачева И. А. Анемия и рак молочной железы беременных. Мать и сын. 2016;24(15):971-975.

   Анемия и беременность Савченко Т. Н., Агаева М. И., Дергачева И. А

   Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Пирогова, Москва

   Актуальность: По данным Министерства здравоохранения, распространенность анемии среди беременных колеблется от 15 до 30% и за последнее десятилетие увеличилась в 6,3 раза. Наиболее распространенным типом является железодефицитная анемия (ЖДА). Гипохромная микроцитарная ЖДА является нозологически самостоятельной формой, возникающей вследствие снижения запасов железа в организме. Цель: изучить эффективность Сорбифера при лечении СДГ у беременных. Материалы и методы. В исследовании приняли участие 33 пациентки с угрозой прерывания беременности, сочетающиеся с АДГ различной степени тяжести. Все женщины получали удобное лечение для пролонгирования беременности и Сорбифер (по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3-4 недель). До и после лечения у всех женщин оценивали гематологические показатели (количество эритроцитов, гемоглобин, цветовой показатель, сывороточное железо, ферритин). Результаты и обсуждение. Все пациенты отметили улучшение самочувствия после лечения Сорбифером (исчезновение жалоб на слабость, быструю утомляемость, нарушения сна). В течение 4 нед лечения Сорбифером наблюдалось повышение уровня гемоглобина до нижней границы референтного диапазона, а также увеличение сывороточного железа. Заключение: применение Сорбифера при дефиците железа улучшает самочувствие и нормализует показатели крови в короткие сроки. Нежелательных явлений или самопроизвольных абортов у всех беременных, получавших Сорбифер, не выявлено. Также Сорбифер можно использовать для лечения ЖДА в плане подготовки к беременности. Благодаря высокой эффективности и хорошему профилю переносимости его можно включать в схему терапии для пролонгирования беременности при латентном дефиците железа.

   Ключевые слова: анемия, беременность, гемоглобин, ферритин, гемосидерин, сывороточное железо, препараты железа, эритроциты, ретикулоциты, кровопотеря, Сорбифер.

   Для цитирования: Савченко Т. Н., Агаева М. И., Дергачева И. А. Анемия и беременность // РМЖ. 2016. № 15. С. 971–975.

   Вступление Анемия — патологическое состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина и, в подавляющем большинстве случаев, количества эритроцитов в единице объема крови. Частота анемии у беременных колеблется от 15 до 30% и, по данным Минздрава России, за последние 10 лет увеличилась в 6,3 раза, при этом наиболее распространенной является железодефицитная анемия (ЖДА), составляющая около 90%. % всех анемий [1]. Синдром ЖДА характеризуется ослаблением эритропоэза вследствие дефицита железа вследствие несоответствия между поступлением и потреблением (расходом, потерей) железа, снижением наполнения гемоглобина железом с последующим уменьшением содержания гемоглобина в эритроците [два]. По 10-й редакции МКБ учитываются следующие формы анемии, связанные с дефицитом железа: D50 – железодефицитная анемия (айдеротическая, сидеропеническая, гипохромная); D50.0 – железодефицитная анемия, связанная с хронической кровопотерей (хроническая постгеморрагическая анемия); D50.1 – сидеропеническая дисфагия (синдромы Келли-Паттерсона и Пламмера-Винсона); D50.8 — другие железодефицитные анемии; D50.9 — железодефицитная анемия неуточненная. ЖДА — заболевание, при котором снижается содержание железа в сыворотке крови, в костном мозге и в депо, что приводит к нарушению образования гемоглобина, эритроцитов, появлению анемии и трофических нарушений в тканях. ЖДА занимают одно из основных мест в структуре экстрагенитальной заболеваемости беременных, так как при беременности потребность в железе значительно возрастает в связи с высокой потребностью в нем у плаценты и плода, возникает дисбаланс поступления и потребности в железе на необходимый микроэлемент. По современным данным, дефицит железа в конце гестационного процесса развивается у всех без исключения беременных [2]. В организме человека содержится около 4 г железа: большая его часть (75%) входит в состав гемоглобина, меньшая часть входит в состав миоглобина (3,5%) и тканевых ферментов (0,5%), а также депонируется в печени и селезенки в виде ферритина и гемосидерина. Некоторое количество ферритина присутствует в плазме, и его концентрация служит индикатором запасов железа в организме [3]. При беременности потребность в железе постоянно возрастает (I триместр — 1 мг/сут, II триместр — 2 мг/сут, III триместр — 3–5 мг/сут). Для получения дополнительного железа используется 300-540 мг этого элемента. Между 28 и 30 неделями физиологической беременности у большинства женщин развивается анемия, связанная с неодинаковым увеличением объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов. В результате показатель гематокрита снижается с 0,4 до 0,32, количество эритроцитов уменьшается с 4 до 3,5×1012/л, концентрация гемоглобина также снижается со 140 до 110 г/л (с I по III триместр). Такие изменения картины красной крови, как правило, не сказываются на состоянии и самочувствии беременной. Истинная анемия беременных сопровождается типичной клинической картиной и влияет на течение беременности и родов. По сравнению с анемией, развившейся до беременности, анемия у беременных протекает более серьезно, так как является осложнением, сходным с преэклампсией. Если у женщины анемия, возникшая до беременности, организм, как правило, успевает адаптироваться [3]. Общая потеря железа на поздних сроках беременности составляет приблизительно от 1000 до 1200 мг. Процесс всасывания железа при беременности увеличивается и составляет 0,6-0,8 мг/сут в I триместре, 2,8-3,0 мг/сут во II триместре и до 3,5-4,0 мг/сут в III триместре. [4, 5]. Однако это не компенсирует повышенное потребление элемента во время беременности.[ Кроме]. Биологическое значение железа определяется его участием в тканевом дыхании. При дефиците железа у беременных возникает прогрессирующая гематическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических нарушений. Поскольку при беременности потребление кислорода увеличивается на 15-33%, это усугубляет развитие гипоксии [4, 7]. ЖДА характеризуется нарушениями белкового обмена с появлением белковой недостаточности в организме, что приводит к развитию отеков у беременной. При ЖДА развиваются дистрофические процессы в матке и плаценте, приводящие к дисфункции и формированию плацентарной недостаточности, у 10-15% отмечают гипотонию и слабость родовой деятельности. При этом развивающийся плод не получает достаточного количества питательных веществ и кислорода, в результате чего возникает задержка роста плода. Основными осложнениями беременности при ЖДА являются: угроза прерывания беременности (20-42%); преэклампсия (40%); артериальная гипотензия (40%); отслойка плаценты (25-35%); задержка роста плода (25%); преждевременные роды (11-42%). Роды часто осложняются кровотечением. Различные воспалительные осложнения могут возникать в послеродовом периоде (12%) [3, 5]. Даже при латентном дефиците железа 59% женщин отмечают неблагоприятное течение беременности в виде угрожающего прерывания и гестоза [2, 5]. Одним из основных критериев ДСД является уровень гемоглобина, специалистами ВОЗ принята классификация анемии беременных по концентрации гемоглобина (Hb) в крови: • анемия легкой степени тяжести – концентрация Hb в крови от 90 до 110 г/л; • анемия средней степени тяжести – концентрация Hb в крови от 89 до 70 г/л; • тяжелая анемия – концентрация Hb в крови < 70 г/л.Кроме того, диагностические критерии ЖДА включают: цветовой показатель – < 0,85, микро- и анизоцитоз; средний диаметр эритроцитов < 6,5 мкм; общая железосвязывающая способность сыворотки крови -> 64,4 мкмоль/л; сывороточное железо < 12,6 мкмоль/л и сывороточный ферритин (в норме 32-35 мкг/л), что служит показателем дефицита железа в организме (≤ 12 мкг/л). Лечение АДГ требует сбалансированной диеты и приема препаратов железа. Согласно Национальным рекомендациям «Клинические рекомендации (протоколы лечения) – железодефицитные анемии» (2015 г.), лечение железодефицитных состояний требует комплексного подхода, включающего коррекцию питания, применение лекарственных препаратов, строго соответствующих определенному патогенетическому варианту анемии, применение преимущественно пероральных препаратов, адекватно высокие суточные дозы одного препарата с хорошей переносимостью. Возможно назначение переливания эритроцитов по жизненным показаниям. Эффект лечения оценивают по клиническим и лабораторным признакам, в том числе по ретикулоцитарному кризу [8]. В первой половине беременности рекомендуется ежедневный рацион, состоящий из 110 г белков, 80 г жиров и 350-400 г углеводов. Общая энергетическая ценность суточного рациона должна составлять от 2600 до 2800 ккал. Во второй половине беременности количество белков следует увеличить до 125 г, жиров – до 70-90 г, углеводов – до 400-420 г, калорийность при этом составляет 2900-3050 ккал. Таким образом, в физиологических условиях диетическая коррекция может покрыть потребности организма в железе и предотвратить развитие железодефицитных состояний. Однако, поскольку с пищей всасывается 2,5 мг железа в сутки, а с лекарствами в 15-20 раз больше, необходима добавка железа с лекарствами. Для лучшего всасывания рекомендуется назначение препаратов, содержащих Fe2+, FeSO4. Суточная доза для профилактики анемии и лечения легкой формы заболевания составляет 50-60 мг Fe2+, а для лечения тяжелой анемии – 100-120 мг Fe2+. Железа сульфат назначают внутрь по 320 мг (соответствует 100 мг Fe2+) 2 раза в сутки строго за 1 ч до или через 2 ч после еды, поскольку на всасывание влияют различные пищевые ингредиенты. Наиболее предпочтителен прием препаратов железа внутрь, а не в виде инъекций, поскольку в последнем случае чаще могут возникать различные побочные эффекты: запоры, вздутие живота, диарея, изжога, боли в желудке, тошнота, потемнение стула. Причинами неэффективности терапии препаратами железа могут быть: 1) нет ДСД; 2) недостаточная доза лекарства; 3) недостаточная продолжительность лечения; 4) мальабсорбция в кишечнике; 5) одновременный прием препаратов, снижающих всасывание железа; 6) незначительные имеющиеся кровопотери (геморрой и др.). Из лекарственной формы усваивается не более 10-12% содержащегося в нем железа. При тяжелой степени дефицита железа скорость всасывания железа может увеличиться до 3 раз. Наличие аскорбиновой и янтарной кислот, фруктозы, цистеина и других ускорителей, а также использование в ряде препаратов специальных матриц, замедляющих высвобождение железа в кишечнике, способствуют повышению биодоступности железа. 3. 4. Расчет суточного количества лекарства (ДКП) для пероральных препаратов железа проводят по следующей формуле:

   Где НСД – необходимая суточная доза двухвалентного или трехвалентного (неэлементарного) железа (у взрослых – 200 мг/сут, у детей – 30-100 мг/сут); СЗП – содержание двухвалентного или трехвалентного (неэлементарного) железа в лекарственной единице (таблетке, капсуле, капле раствора, миллилитре сиропа или раствора) [5]. Расчет примерной курсовой дозы парентерально вводимого препарата железа можно проводить по формуле с учетом массы тела больного и уровня гемоглобина, отражающего степень дефицита железа:

   Где А – количество железа в мг; М – масса тела в кг; Hb1 – нормативный показатель гемоглобина при массе тела < 35 кг – 130 г/л, >35 кг – 150 г/л; Hb2 – уровень гемоглобина больного в г/л; D – расчетное значение запаса железа при массе тела < 35 кг – 15 мг/кг, при массе тела > 35 кг – 500 мг. Оптимальная суточная доза препаратов железа при лечении АДИ должна соответствовать необходимой суточной дозе и рассчитываться по приведенным формулам. Применение меньших доз препаратов не дает должного клинического эффекта. При латентном дефиците железа или для насыщения депо после окончания курса терапии применяют половинные терапевтические дозы препаратов [9]. Из железосодержащих препаратов особого внимания заслуживают многокомпонентные пероральные препараты. Предпочтение этим препаратам обусловлено отсутствием или малой частотой побочных эффектов, а главное быстрым повышением уровня гемоглобина и нормализацией показателей ферростата. Положительный эффект обусловлен дополнительными компонентами в составе этих препаратов. Оптимальный препарат должен состоять из сульфата железа в достаточном количестве, аскорбиновой кислоты, превышающей в 2-5 раз количество железа в препарате, больших доз фолиевой кислоты и цианокобаламина. Эти компоненты принимают активное участие в процессах обмена железа в организме, обеспечивая лучшее всасывание этого микроэлемента из желудочно-кишечного тракта. На сегодняшний день представлен большой выбор ферропрепаратов, различающихся по составу. Препаратом, наиболее удовлетворяющим всем основным требованиям, является Сорбифер. Форма выпуска препарата в оболочке предотвращает образование желтой каймы на зубах при длительном применении. Лекарство содержит 320 мг сульфата железа (соответствует 100 мг двухвалентного железа) и 60 мг аскорбиновой кислоты (для улучшения всасывания и усвоения микроэлемента). Применяем схему приема препарата: по 1 таблетке 2 р./день. Основными преимуществами препарата являются меньшая частота побочных эффектов, быстрое купирование объективных и субъективных клинических признаков АДГ, хорошая переносимость [9, 10]. Эти качества наиболее важны при выборе метода лечения ЖДА у беременных. Дополнительные компоненты препарата обеспечивают лучшее усвоение железа и предотвращают поливитаминную недостаточность у женщин во время беременности. Основные схемы лечения препаратом Сорбифер принимают внутрь после еды: при легкой степени анемии – по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3-4 недель; при среднетяжелом течении – по 1 таблетке 3 руб./сут в течение 8-12 недель, при тяжелой форме – по 2 таблетки по 3 руб./сут в течение 16 недель и более. Оценку первых результатов лечения (по уровню гемоглобина) проводят через 2 нед от начала терапии [10]. Таким образом, в настоящее время комбинированный препарат Сорбифер можно считать препаратом выбора при лечении беременных с ЖДА.

   Цель исследования: оценить эффективность применения препарата Сорбифер в коррекции ЖДА при беременности.

   Материал и методы Для достижения поставленной цели проведено клинико-лабораторное обследование и лечение 33 беременных во II триместре гестации (13-20 нед) с ЖДА в сочетании с угрозой прерывания беременности различного генеза. Возраст беременных колебался от 16 до 39 лет (средний возраст 27,5±5,6 года). Результаты анализа свидетельствуют о том, что для обследованных пациенток были характерны следующие особенности: высокая частота инфекционных заболеваний, наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии, особенно желудочно-кишечного тракта, хронические очаги инфекции, осложненное течение предыдущих беременностей. ЖДА во время предыдущей беременности имела место у 14 (42%) женщин. В обследованной группе было 5 (15,1%) первородящих, 9 (27,2%) первородящих. Из 28 (84%) повторно забеременевших женщин только 11 (33%) женщин имели предыдущие беременности, закончившиеся срочными родами; У 5 (15,1%) пациенток в анамнезе были самопроизвольные аборты и у 3 женщин (9%) – неразвивающаяся беременность. Все больные предъявляли жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, нарушения сна, постоянные боли внизу живота. Для подтверждения диагноза ЖДА проводили исследование показателей периферической крови: гемоглобина (Hb), эритроцитов, цветового показателя. Уровни сывороточного железа (Fe) и ферритина (SF) также использовались для оценки запасов железа. О тяжести течения ЖДА судили по уровню гемоглобина. 20 беременных имели легкую степень анемии (снижение уровня гемоглобина с 90 до 110 г/л) и 13 – среднюю степень (снижение уровня гемоглобина с 70 до 89 г/л). Все беременные помимо терапии, направленной на пролонгирование беременности (спазмолитики, антиоксиданты, гормоны по показаниям), получали Сорбифер для лечения анемии, который назначали внутрь после еды 3 раза в день в течение 3-4 нед при легкой степени ЖДА и в течение 8-10 нед при средней степени тяжести ЖДА. До назначения Сорбифера лечение другими железосодержащими препаратами не проводилось. У каждой беременной до и после приема препарата Сорбифер определяли гематологические и феррокинетические показатели.

   Результаты и обсуждение Результаты исследования показателей до и после лечения препаратом представлены в таблице 1.

   За период наблюдения состояние беременных значительно улучшилось: купировались признаки угрозы прерывания беременности, исчезли жалобы на слабость, быструю утомляемость и нарушения сна. Также следует отметить, что никаких побочных эффектов, таких как аллергические реакции, желудочно-кишечные расстройства и др., при лечении Сорбифером не наблюдалось. Таким образом, включение Сорбифера в комплекс лечения беременных с ЖДА способствует нормализации показателей периферической крови, улучшению состояния пациентки и пролонгированию беременности, что является одним из факторов профилактики самопроизвольного аборта.

   1. Бурлев В. А., Коноводова Е. Н., Мурашко Л. Е., Сопоева Ж. А. Коррекция железодефицитных состояний у беременных с гестозом // Репродуктивные проблемы. 2002. № 6. С. 30–34 [Бурлев В. А., Коноводова Е. Н., Мурашко Л. Е., Сопоева Ж. А. Коррекция железодефицитных состояний у беременных с гестозом // Проблемы репродукции. 2002. № 6. С. 30–34)].2. Захарова И. Н., Заплатников А. Л., Малова Н. Е. Выбор препаратов железа для терапии железодефицитной анемии у детей // РМЖ. 2003. № 11, с. 9–15 2003. № 11. С. 9–15).3. Казюкова Т. В., Самсыгина Г. А., Калашникова Г. В. Новые возможности терапии препаратами железа при железодефицитной анемии // Клиническая и лечебная фармакология. 2000. № 2. С. 88–91 [Казюкова Т. В., Самсыгина Г. А., Калашникова Г. В и др.]. Новые возможности ферротерапии железодефицитной анемии // Клиническая фармакология и терапия. 2000. № 2. С. 88–91[)].4. Тайпурова А. М. Комплексный анализ эффективности и переносимости современных препаратов железа для лечения анемии беременных. Ж акушерства и женских болезней. 2005. Т. 54. № 4. С. 26–30 акушерства и женских болезней. 2005. Т. 54. № 4. С. 26–3[0)].5. Бутова Е. А., Головин А. А., Яремчук Л. И. Обоснование дозы железосодержащих препаратов при лечении беременных и родильниц, страдающих железодефицитной анемией // Мать и дитя: Материалы 4-го Росфорума. М., 2002. Ч. 1. С. 205 [Бутова Е. А., Головин А. А., Яремчук Л. И. Обоснование дозы железосодержащих препаратов при лечении беременных и родильниц, страдающих железодефицитной анемией // Мать и дитя: материалы 4-го Рос форума. М., 2002. Гл. 1. С. 205)].6 Коттер А. М., Моллой А. М., Скотт Дж. М и др. ловышенный гомоцистеин плазмы на ранних сроках беременности: фактор риска развития нетяжелой преэклампсии // Am. J. Акушер-гинек. 2003 том. 189. № 2. С. 391–394.7. Когсуэлл М. Е., Кеттель-Хан Л., Рамакришнан У. Использование препаратов железа женщинами в США: наука, политика и практика // J. Nutr. 2003. № 6. Страницы 1974–1977.8. Пересада О. А., Котова Г. С., Солонько И. И. Железодефицитная анемия беременных // Медицинские новости. 2013. № 2. C. 7–11 [Пересада О. А., Котова Г. С., Солонько И. И. Железодефицитная анемия при беременности // Медицинские новости. 2013. № 2. С. 7–11)].9. Савченко Т. Н., Агаева М. И., Дергачева И. А. Железодефицитная анемия как фактор риска угрозы прерывания беременности // РМЖ. 2014. № 1. С. 46–50 [Савченко Т. Н., Агаева М. И., Дергачева И. А. 2014. № 1. С. 46–50)].10. Cremonesi P, Acebron A, Raja KB et al. Всасывание железа: биохимическое и молекулярное понимание важности форм железа для всасывания в кишечнике // Pharmacol. Токсикол. 2002 том. 91. № 3. С. 97–102.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4