Аневризма грудной и брюшной аорты разорванная

Разрыв аорты, аневризмы: как происходит, клиника, помощь и лечение, прогноз

Разрыв аорты – тяжелейшая сосудистая патология, входящая в десятку наиболее опасных для жизни состояний. Летальность от разрыва аорты достигает 90%, и даже своевременно выполненное хирургическое вмешательство не всегда бывает успешным.

По статистике, за последние десятилетия частота разрывов магистрального сосуда тела человека увеличилась в 7 раз. Спасти больного с таким состоянием несоизмеримо труднее, чем при многих других потенциально смертельных заболеваниях: инфаркте миокарда, кровоизлиянии в мозг и др. если диагностировать изменения в аорте, чреватые разрывом, вполне возможно, то предотвратить их современная медицина пока бессильна.

Аорта – самый крупный и без преувеличения главный сосуд в организме человека, который, неся кровь ко всем без исключения внутренним органам, испытывает большую нагрузку, и объем крови, ежеминутно протекающей через аорту, довольно велик. Работая непрерывно и испытывая большие нагрузки, аорта подвержена разного рода патологическим изменениям, но настоящей проблемой последних десятилетий стал атеросклероз, выбирающий аорту в качестве основной мишени поражения.

Говоря о разрыве аорты, обычно подразумевают нарушение целостности сосуда на фоне аневризмы, причиной которой является атеросклероз, дистрофические изменения и воспалительные процессы. В связи с этим наибольшее внимание будет уделено проблеме разрыва аневризмы этого сосуда.

Причины разрыва аорты

Аорта имеет достаточно прочную стенку, выдерживающую высокое давление и кровоток, поэтому самопроизвольного разрыва сосудов не происходит. Нарушение целостности стенки аорты требует серьезных причин, к которым относятся:

Повреждения грудной клетки или брюшной полости могут привести к разрыву даже изначально неповрежденной аорты, но существующий атеросклероз, высокое кровяное давление и врожденные аномалии значительно увеличивают эту вероятность. Поломки возникают в результате дорожно-транспортных происшествий, ножевых ранений, падений с высоты. Обычно такие разрывы сопровождаются повреждением других внутренних органов.

Атеросклероз и артериальная гипертензия являются основными факторами риска нетравматических разрывов аорты. На фоне этих заболеваний обычно формируется аневризма, то есть локальное расширение просвета сосуда до двух и более раз с истончением стенки.

Атеросклероз поражает все отделы аорты, но активнее он проявляется в брюшном отделе, где скорость тока крови высока, а за счет отхождения крупных артериальных стволов формируются турбулентные потоки крови, которые способствуют постоянному травмированию внутренний слой. (интима) сосуда. Липидные бляшки разрушают стенку аорты, деформируя и истончая ее, отложение солей кальция делает сосуд очень хрупким и уязвимым. При прогрессирующем атеросклерозе на фоне повышенного артериального давления увеличивается просвет артерии и возникает аневризма. На долю атеросклеротических аневризм брюшного отдела приходится до 95% случаев дилатации сосудов.

Атеросклероз аорты с образованием аневризмы (а - грудной, б - брюшной)

Особое место среди причин занимает расслаивающая аневризма, причиной которой может быть артериальная гипертензия, а особенно тяжелым считается сочетание гипертонии с атеросклерозом. Высокое артериальное давление вызывает микротравмы интимы аорты и ее разрывы, кровь устремляется под внутренний слой, постепенно отслаивая его на разной протяженности. При такой аневризме пациент буквально живет «в пороховой бочке», которая может «взлететь» в любой момент, поскольку в области аневризмы продолжается постоянный кровоток.

Воспалительные процессы в виде сифилитического мезаортита, неспецифического артериита, грибковой инфекции вызывают образование так называемых воспалительных аневризм, которые также чреваты разрывом аорты.

Врожденные аневризмы возникают, когда соединительная ткань организма выходит из строя из-за генетических аномалий. Ярким примером тому является синдром Марфана, когда обнаруживаются аневризмы многих сосудов и другие дефекты внутренних органов.

Риск разрыва аневризмы аорты зависит от ее структуры, объема и причины. Так, выделяют мешотчатые и веретенообразные аневризмы. Мешотчатые образования представляют собой очаговое выпячивание одной из стенок сосуда, а веретенообразные образования - диффузный процесс, поражающий весь периметр аорты. Мешотчатые расширения часто заполнены тромботическими отложениями, которые укрепляют истонченную стенку сосуда, повышая вероятность разрыва веретенообразной аневризмы.

Важную роль играет размер стеклянной выпуклости. Чем больше диаметр аневризмы, тем большее давление оказывает на нее движущаяся кровь, из-за чего чаще происходит разрыв крупных полостей.

Проявления разрывов аорты

Симптомы наличия аневризмы аорты зависят от ее локализации, а при нарушении целостности становятся почти стереотипными и сводятся к острой кровопотере и шоку.

Разрыв брюшной аорты проявляется признаками так называемого «острого живота», по поводу которого больной чаще всего попадает в руки обычного абдоминального хирурга. Среди жалоб: сильные боли в животе, резкая слабость, потемнение в глазах. Часто симптоматика нарастает настолько быстро, что больной не успевает толком рассказать о своих симптомах, быстро входя в шоковое состояние.

Разрыв аневризмы брюшной аорты с истечением крови в забрюшинное пространство протекает с постоянными болями в животе. Если кровь течет в сторону малого таза, боль распространяется на пах, промежность и ноги. При высоком расположении места разрыва могут возникать боли в области сердца, напоминающие сердечный приступ. Объем забрюшинных гематом после разрыва аорты составляет примерно 200 мл, но может быть и больше.

При наполнении брюшной полости кровью шоковое состояние быстро нарастает, больной бледнеет, теряет сознание, пульс становится нитевидным, артериальное давление резко падает. Характерны боль и припухлость, при которых определяется наличие жидкости, выражены признаки раздражения брюшины.

Смерть от разрыва брюшной аорты наступает быстро с явлениями геморрагического шока (острая кровопотеря) и острой сердечной недостаточностью. Кровь перестает двигаться по сосудам, не возвращается к сердцу и останавливается. Недостаток артериального кровоснабжения испытывают и другие органы, но из-за быстроты развития фатальных осложнений они не всегда успевают проявиться.

Аневризмы восходящего отдела аорты очень часто сопровождаются расслоением, причины включают атеросклероз, сифилис, гипертоническую болезнь. Перед разрывом больные жалуются на боли в груди, в области сердца, одышку, сердцебиение и слабость. Эти же симптомы характерны для многих других сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому диагностика аневризмы может быть поздней. При расширении в области дуги аорты среди признаков патологии возможны нарушения глотания, осиплость голоса, кашель, а при сдавлении трахеи или крупных бронхов появляется выраженная одышка.

Сдавление верхней полой вены аневризматическим мешком вызывает отек шеи, лица, верхней части туловища, проявляющийся головной болью, нарушением дыхания. Вены шеи резко набухают, кожа приобретает синеватый оттенок.

Разрывы восходящей аорты и дуги также чреваты острой недостаточностью кровообращения, проявляющейся сильными болями за грудиной, между лопатками, а если расслоение распространяется вниз в грудной и брюшной отделы, то боль устремляется в Из дефекта восходящей аорты или надклапанного разрыва кровь может попасть в полость сердечной оболочки, вызывая тампонаду и остановку сердца. При любом расположении разрыва возникает удар.

При расширении просвета грудной аорты боли возникают в спине, области грудной клетки, шее, челюсти, между лопатками. Часто наблюдаются признаки сдавления дыхательных путей: одышка, жесткое дыхание, чувство нехватки воздуха.

Разрыв аневризмы грудного отдела аорты сопровождается усилением симптомов шока (бледность кожных покровов, холодный и липкий пот, тахикардия, резкое падение давления), внезапным усилением болей за грудиной, в спине, между плечами лезвия, которые могут доходить до желудка при вскрытии. Повреждение сосуда выше места отхождения почечных артерий способствует острой ишемии почек и их недостаточности. При этом количество выделяемой мочи является важнейшим прогностическим критерием. Если мочи мало или ее нет, вероятна острая почечная недостаточность.

Как отмечалось выше, разрыв аорты в любом отделе является смертельно опасной патологией, устранение которой иногда в распоряжении хирурга в считанные часы или минуты. За это время необходимо поставить правильный диагноз и ушить дефект. Хорошо иметь в больнице сосудистого хирурга, потому что специалисты в области абдоминальной патологии не всегда имеют опыт работы с сосудами. В стационаре необходимых условий для такой операции может и не быть, особенно для небольших районных учреждений.

Ведущей причиной смерти при разрыве аорты является острая кровопотеря с геморрагическим шоком, приводящая к сердечной недостаточности и остановке сердца. Другие органы испытывают острую гипоксию, проявляющуюся почечной недостаточностью, дисфункцией головного мозга в виде потери сознания и комы, нарушением функции дыхания.

Аневризма дуги аорты может привести к инсультам вследствие тромбоэмболии, кровотечения в плевральную полость, пищевод, может возникнуть разрыв брюшной полости с массивным кровотечением в кишечник, нижнюю полую вену.

Лечение разрыва аорты

Лечение разрыва аорты требует экстренного хирургического вмешательства, и хотя смертность даже после операции достаточно высока, отказ от нее является смертным приговором для больного. В случаях разрыва аневризмы магистрального сосуда хирурги могут столкнуться с рядом проблем, начиная от оборудования и опыта персонала и заканчивая состоянием пациента.

Хирургическое лечение разрыва аорты становится невозможным при остром инфаркте миокарда, инсульте, а если больной старше 75 лет, наблюдается критическое падение уровня гемоглобина, высокий уровень креатинина в крови, отсутствует сознание, шансы на спасение уменьшаются чрезвычайно мал.

Очень важно оценить функцию почек, так как при ее нарушении прогноз становится крайне неблагоприятным. У тех больных, у которых почки изначально справлялись с образованием мочи, в послеоперационном периоде часто развивается острая недостаточность этого органа, что приводит к летальному исходу даже при безукоризненно выполненной операции.

При подозрении на разрыв аневризмы любого отдела аорты больной должен быть госпитализирован в реанимационное отделение, где в очень короткие сроки его готовят к операции и одновременному обследованию - УЗИ, компьютерная томография, кровь и анализы мочи - имеет место

Проведение операции

Вмешательства при разрывах аорты сложны и довольно рискованны. От четкости, быстроты и последовательности действий хирурга зависит успех лечения и жизнь больного. Сама техника операции выбирается исходя из конкретной клинической ситуации и состояния больного, и малейшее отклонение от намеченного плана может стоить жизни.

Примеры разрыва аорты - восходящего (а) и брюшного (б), при которых операция может быть эффективной

При разрыве грудной аорты операцию выполняют открытым доступом, при котором вскрывают грудную клетку, удаляют дефект стенки сосуда и восстанавливают ее целостность, возможно с использованием синтетического протеза. Поступление крови в плевральные полости или перикард требует их дренирования с эвакуацией жидкости. Если надклапанный разрыв сопутствует тяжелым порокам развития, рекомендуется замена клапана после восстановления адекватной гемодинамики.

При разрыве брюшной аорты хирург делает разрез брюшной стенки от нижнего конца грудины до лонного сочленения. Такой доступ обеспечивает проникновение и хороший обзор брюшной аорты, той ее части, которая лежит ниже места отхождения почечных сосудов, а также зоны деления на подвздошные артерии. Затем во время операции для улучшения обзора смещают или извлекают из брюшной полости тонкую кишку, отводят двенадцатиперстную кишку, рассекают брюшину и связки, после чего хирург достигает аорты и обеспечивает прекращение тока крови над местом пересечения разрыв зажима аорты.

Если аневризма расположена вблизи почечных артерий, то могут возникнуть определенные трудности, так как пережатие аорты выше этих сосудов чревато почечной недостаточностью, поэтому при возникновении такой необходимости время, затрачиваемое на пережатие аорты выше почечные артерии должны быть сведены к минимуму.

При критическом состоянии больного, массивной забрюшинной гематоме, когда нет времени на поиск шейки аневризмы и выделение подлежащей аорты, допускается остановка кровотока на поддиафрагмальном уровне, но время проведения данной манипуляции должно быть минимальным, так как пережатие аорты сопровождается ишемией как почек, так и органов брюшной полости.

Следующим этапом операции является собственно удаление аневризмы вместе с тромботическими покрытиями, атероматозными массами, при этом удалять всю полость аневризмы не рекомендуется, так как это увеличит кровопотерю и длительность вмешательства. Обычно удаляют переднюю стенку и часть боковых стенок аорты.

После удаления аневризмы проводят протезирование участка сосуда прямым или бифуркационным протезом. При экстренной операции, направленной на спасение жизни, больше подходит прямой протез, так как он позволяет в короткие сроки восстановить проходимость артерии. После протезирования зажимы осторожно и медленно снимают с аорты во избежание резкого перераспределения крови, хирург еще раз проверяет эффективность остановки кровотечения.

Протез (а) и малоинвазивный стент (б) аорты

Если есть вероятность подтекания крови, в брюшную полость устанавливают дренаж. В тех случаях, когда врач исключает такую ​​возможность, дренирование не требуется, а брюшную полость можно ушить наглухо.

Имеются данные о возможности эндоваскулярного стентирования, когда трубку вводят в просвет аорты без открытого доступа к сосуду. Такая операция гораздо менее травматична, но далеко не всегда осуществима: препятствием может стать структура аневризмы, уровень разрыва, отсутствие технических возможностей и подготовленного персонала.

Аневризма аорты – крайне опасное заболевание, а ее разрыв приводит к летальному исходу, поэтому важно своевременно выявить патологию и, по возможности, провести плановое лечение. Прогноз остается серьезным, смертность от разрыва достигает 90%, при этом плановое лечение дает хорошие результаты, а вероятность летального исхода не превышает 5%. Больные группы риска должны наблюдаться кардиологом и сосудистым хирургом, а также проходить периодический ультразвуковой контроль аорты.

Аневризма грудной части аорты разорванная (I71.1)

В ряде случаев первым проявлением аневризмы грудной аорты является ее разрыв, сопровождающийся кровоизлиянием в средостение, плевральную полость, пищевод с обильной рвотой кровью или в трахеобронхиальное дерево с развитием легочного кровотечения, которому может предшествовать кровохарканье в течение нескольких дней.

Разрыв восходящей аорты, расположенной в пределах перикарда, приводит к развитию гемоперикарда и тампонады сердца. Гораздо реже разрыв аневризмы грудной аорты может привести к аортовенозному или аортопульмональному свищу с большим сбросом крови слева направо, вызывая непрерывный систоло-диастолический шум и острую объемную перегрузку левого желудочка. Массивное кровотечение, развивающееся при разрыве аневризмы, как правило, заканчивается летальным исходом

Эпидемиология

Разрывы и расслоения аорты связаны с естественным течением такой патологии, как аневризма аорты. Частота аневризмы грудной аорты (AGOA) равна 0; 9%-1,1% в популяции (Покровский А. В., 1979). Аневризмы брюшной аорты (АБОА) имеются у 9% лиц старше 65 лет, соотношение мужчин и женщин составляет 4:1-5:1 (Казанчян П. О и др., 2002, Steckmeier B., 2001). Торакоабдоминальные аневризмы (ТАА) составляют от 2% до 5% всех аневризм аорты (Steckmeier B., 2001).

Частота разрывов АГОА составляет 0,9 на 100 000 у мужчин и 1,0 на 100 000 у женщин, а количество расслоений — 3,2 на 100 000 у мужчин и женщин (Svensil S et al., 1996).

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Клиническая картина разрыва аорты без расслоения ее стенок складывается из трех симптомов: боли; кровотечение; выдавливание крови из окружающих органов.

Клиническая картина расслаивающей аневризмы грудного отдела аорты характеризуется (В. С. Смоленский, 1964):

1) очень интенсивная боль быстрого нарастания с широкой зоной иррадиации и склонностью к миграции;

2) появление цианоза, одышки, бледности, двигательного беспокойства;

4) появление систоло-диастолического шума в области проекции аорты;

5) электрокардиографическая регистрация признаков острой коронарной недостаточности;

6) увеличение расширения тени аорты при рентгенологическом исследовании;

7) появление симптомов недостаточности кровоснабжения головного мозга;

9) боли в межлопаточном пространстве и по ходу позвоночника;

12) появление вялых парапарезов и нарушений чувствительности в ногах.

В клиническом течении этого заболевания различают две стадии. Первая стадия соответствует разрыву интимы аорты, образованию интрамуральной гематомы и началу расслоения. Вторая стадия характеризуется полным разрывом стенки аорты с последующим кровоизлиянием и смертью.

Острый - приводит к смерти в течение нескольких часов, дней (1-2);

Острая форма характеризуется болями за грудиной, в спине, в эпигастральной области. Волнообразное течение боли свидетельствует о продолжающемся расслоении. Боль может быть мигрирующей, постепенно распространяющейся по спине, вдоль позвоночника. Артериальное давление в начале приступа может быть высоким, затем постепенно снижаться, в некоторых случаях возможен шок. При РА I и II типов часто развивается аортальная регургитация с низким диастолическим артериальным давлением, систоло-диастолическим шумом над аортой и быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью. Часто выявляют асимметрию пульса на руках и ногах, гемипарезы, параплегии.

Хроническая форма РА в основном характеризуется острым расслоением в анамнезе. Аускультативно выслушивается систолический или систоло-диастолический шум над аортой. Свидетельством минувшей катастрофы являются данные инструментальных исследований.

Наиболее характерным проявлением расслаивающей аневризмы аорты является внезапное начало заболевания. Определенные характеристики боли могут помочь отличить расслаивающуюся аневризму от других состояний, прежде всего от инфаркта миокарда. Внезапная сильная боль обычно указывает на расслаивающуюся аневризму; Встречается у 90% больных. По его описанию, боль рвущего или тянущего характера локализуется в переднем отделе грудной клетки и отдает в спину. В большинстве случаев он очень силен с самого начала и продолжается непрерывно, в ряде случаев мигрируя в ходе стратификации. Напротив, боль при инфаркте миокарда развивается прогрессивно и часто описывается как ощущение давления или раздавливания.

При ятрогенной диссекции клиническая картина может не соответствовать описанной выше. Острая боль возникает реже, и она, скорее всего, не будет мигрировать. Безболезненная диссекция особенно часто носит ятрогенный характер и сопровождается ишемией и гипотонией.

При физикальном обследовании у пациента с расслаивающей аневризмой аорты может появиться шок. Однако более половины пациентов с дистальной диссекцией имеют повышенное артериальное давление. Гипотензия указывает на тампонаду перикарда (разрыв в полость перикарда), разрыв в плевральной или брюшной полости или окклюзию плечевых артерий, приводящую к ложной гипотензии. Отсутствие периферического пульса является важным признаком в диагностике расслаивающей аневризмы аорты. Этот симптом встречается примерно в половине проксимальных расслоений и указывает на вовлечение брахиоцефальных сосудов. При дистальной диссекции только у 1/6 больных отмечается ослабление периферического пульса.

Острая аортальная регургитация возникает у 50% пациентов с проксимальным расслоением и может быть связана с простой дилатацией аортального кольца или истинным разрывом створок аортального клапана. Тампонада сердца и плеврит являются признаками возможного разрыва расслаивающей аневризмы. Они предвещают неблагоприятный исход и требуют тщательного наблюдения. Появление плеврального выпота, чаще слева, может быть следствием либо разрыва в плевральной полости, либо истечения жидкости из аорты в результате воспалительной реакции на расслоение.

Дополнительные признаки могут включать синдром Горнера, вызванный сдавлением шейного симпатического узла, пятнистость боковых отделов живота, указывающую на разрыв аневризмы в забрюшинную клетчатку, и инфаркт миокарда, когда диссекция распространяется на коронарные артерии. Наиболее часто поражается правая коронарная артерия. Инфаркт миокарда возникает у 1-2% людей с расслаивающей аневризмой аорты. Кишечная ишемия или инфаркт возникают менее чем у 1% пациентов. При дистальной диссекции может обнаруживаться выраженная гипертензия (до 160 мм рт. ст.). Может быть связано с почечной ишемией. Гипотензия — грозный симптом, определяемый примерно у 1/5 больных с расслоением восходящей грудной аорты. Указывает на наружный разрыв или тампонаду перикарда.

Менее типичными проявлениями расслаивающей аневризмы аорты являются паралич голосовых связок от сдавления возвратного гортанного нерва, сдавление легочных артерий от расширения аорты и полная поперечная блокада сердца, когда гематома распространяется на область сердца y атриовентрикулярный узел. Имеются сообщения о кровохарканье из-за разрыва бронхиального дерева и кровавой рвоте из-за разрыва пищевода.

Диагностика

Рентгенограмма грудной клетки интерпретируется как нормальная во время начальной оценки у 9-40% пациентов с разрывом аорты. Однако существует не менее пятнадцати различных признаков тупой травмы аорты. К сожалению, ни один из этих признаков не является достаточно чувствительным, специфичным или предсказательным для разрыва аорты.

Компьютерная томография стала стандартным методом диагностики разрыва аорты. Его преимущества перед другими сложными методами исследования включают широкую доступность, скорость, чувствительность, разумную стоимость и простоту интерпретации. Признаками разрыва аорты являются утолщение стенки, вытекание контраста за пределы тени аорты (парааортальная гематома), тромбы, псевдоаневризма. Компьютерная томография Формирование псевдоаневризмы

Чувствительность и прогностическая ценность компьютерной томографии близка к 100%.

Чреспищеводная эхокардиография имеет чувствительность 93%, специфичность 100% и прогностическую ценность. Основным преимуществом данного исследования является его портативность: гемодинамически нестабильный пациент может одновременно с чреспищеводной эхокардиографией выполнить диагностическую лапаротомию или другие процедуры. Риск его невелик, поэтому противопоказанием является только травма шейного отдела позвоночника или пищевода. Допплерэхокардиография используется для оценки изменений кровотока, связанных с формированием интимы клапана.

Чреспищеводная эхокардиография: парааортальный тромб (1); расслоение аорты у перешейка (2); допплерография - турбулентный поток в перешейке за счет образования клапана интимы (3).

Аортография. Чувствительность и специфичность метода составляет 100%. Основными его недостатками являются наличие высококвалифицированного персонала и трудоемкость. Аортография: травматический разрыв аорты на перешейке

Магнитно-резонансная томография обеспечивает превосходное изображение сосудистых структур, особенно грудной аорты. Его полезность в диагностике острых разрывов аорты высока, однако применение МРТ в остром периоде не оправдано, так как время получения изображений достаточно велико.

Дифференциальный диагноз

ИМ • Приступ стенокардии • ТЭЛА • Пневмония • Плеврит • Перикардит • Пневмоторакс • Острый панкреатит • Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (редко).

Лечение

Целью медикаментозной терапии является предотвращение дальнейшего расслоения и наружного разрыва аорты. У больных без острой левожелудочковой недостаточности рекомендуется снижение сократительной способности миокарда, частоты сердечных сокращений и артериального давления до возможно более низких значений, так как перфузия жизненно важных органов, мочеиспускание и функции ЦНС еще обеспечены, они находятся под контролем.

Классическая комбинация препаратов — одновременная инфузия нитропруссида натрия с β-адреноблокатором (пропранолол, эсмолол, лабеталол). Триметафан также эффективен в снижении артериального давления и сократительной способности миокарда, но считается препаратом второго порядка, так как при его применении может развиться тахифилаксия. При наличии противопоказаний к приему β-адреноблокаторов можно использовать внутривенные формы блокаторов кальциевых каналов (нифедипин).

Второй целью предоперационной медикаментозной терапии является адекватное обезболивание. Боль при РА очень интенсивна и требует введения наркотических анальгетиков. Непрекращающаяся боль является признаком продолжающегося расслоения и является показанием к срочной операции.

Хирургическое лечение РА направлено на предотвращение разрыва или развития тампонады сердца и должно проводиться безотлагательно, даже при наличии острого порока аортального клапана или коронарной недостаточности. Следует отметить, что только своевременная хирургическая коррекция может спасти значительную часть больных РА (Ernst Weigang, 2008).

Рекомендации по хирургическому лечению больных с аневризмой грудной аорты (John A. Elefteriades, 2008; Panagiotis Hountis et al., 2009). 1. Зазор.

• Боль, связанная со слезой, или боль неизвестной этиологии
• Сдавление соседних органов, особенно трахеи, пищевода или левого главного бронха.
• Тяжелая аортальная недостаточность в сочетании с аневризмой восходящего отдела аорты.
• Документально подтверждено увеличение размеров аорты (рост более 1 см в год или значительный рост и приближение аневризмы к своим максимальным размерам.

• 1) Восходящая грудная аорта: 5 см для пациентов с синдромом Марфана, двустворчатым аортальным клапаном и семейными аневризмами грудной аорты и 5,5 см для остальных пациентов.
• Нисходящая грудная аорта: 6 см для пациентов с синдромом Марфана, двустворчатым аортальным клапаном и семейными аневризмами грудной аорты и 6,5 см для остальных пациентов.

Следует отметить, что эти критерии применимы к бессимптомным аневризмам. Если имеются клинические симптомы аневризмы (боль за грудиной при восхождении и боль между лопатками при опускании), то ее следует оперировать независимо от размера. Эти симптомы часто являются предвестниками РА или разрыва, и их нельзя игнорировать. Тем не менее, они редки, возникают примерно у 5% пациентов до острого аортального события. У остальных 95% пациентов первым симптомом обычно является смерть (John A. Elefteriades, 2008).

Показаниями к неотложному хирургическому вмешательству являются: расслоение восходящей аорты, острая сердечная недостаточность, признаки наружного разрыва (гемоперикард, гемоторакс), нарушение кровотока по ветвям аорты, признаки прогрессирования расслоения (боль, которая не проходит, увеличение размеров аневризмы). При расслоении I типа, не требующем протезирования дуги аорты, и II типе выполняются следующие операции. Операция Бенталла де Боно состоит из иссечения аортального клапана, замены аортального клапана и восходящей части аорты (интимальной стороны) протезом в сочетании с реимплантацией коронарных сосудов в протез. В случае минимальной аортальной недостаточности или когда клапан можно спасти с помощью пластической хирургии, Производится супракоронарное протезирование восходящей аорты. Обе операции длительны и трудоемки и выполняются в условиях искусственного кровообращения. Обычно они сильно кровоточат. С особой осторожностью при этих операциях требуется защищать миокард, используя стандартные солевые растворы кардиоплегии и альтернативные методы кардиоплегии - кровь и перфторан. Больного охлаждают до температуры 24-26 С, что в сочетании с большой кровопотерей и длительным периодом искусственного кровообращения приводит к большому количеству послеоперационных осложнений, в том числе к развитию ДВС-синдрома (Ситар Л. Л., Слета А. А., 2003) требуется защитить миокард, используя стандартные солевые растворы кардиоплегии и альтернативные методы кардиоплегии - кровь и перфторан. Больного охлаждают до температуры 24-26 С, что в сочетании с большой кровопотерей и длительным периодом искусственного кровообращения приводит к большому количеству послеоперационных осложнений, в том числе к развитию ДВС-синдрома (Ситар Л. Л., Слета А. А., 2003) требуется защитить миокард, используя стандартные солевые растворы кардиоплегии и альтернативные методы кардиоплегии - кровь и перфторан. Больного охлаждают до температуры 24-26 С, что в сочетании с большой кровопотерей и длительным периодом искусственного кровообращения приводит к большому количеству послеоперационных осложнений, в том числе к развитию ДВС-синдрома (Ситар Л. Л., Слета А. А., 2003).

При повреждении дуги аорты (I тип) производят ее протезирование с реимплантацией сосудов головы и шеи (плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия). При этом используется полная остановка кровообращения и ретроградная перфузия головного мозга через внутренние яремные вены. В этих условиях одной из основных задач является защита головного мозга с помощью общей глубокой гипотермии до 12-14С и применения препаратов, снижающих потребность мозга в кислороде (пропофол, седуксен).

Длительная перфузия, полная остановка кровообращения и ретроградная перфузия отрицательно сказываются на функциях центральной нервной системы, приводя к различным осложнениям в послеоперационном периоде от незначительной энцефалопатии до глубокой комы и отека мозга. Для коррекции этих состояний применяют симптоматическую терапию, аналогичную фармакологической защите головного мозга при ретроградных перфузионных операциях. При коррекции расслоения нисходящей грудной аорты (расслоение III типа) проводят протезирование аорты с реимплантацией межреберных сосудов в протез. Это самые сложные операции.

Большой проблемой является острая почечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде, которая обычно развивается у больных с ответвлением почечной артерии от ложного русла аневризмы аорты и требует экстренного оперативного вмешательства, направленного на почечные сосуды. Для больных с протезами нисходящей аорты характерны длительная паралитическая непроходимость вследствие длительной гипоперфузии в операционной, острый панкреатит, ишемический гепатит. Эти состояния также довольно трудно исправить.

Интересно отметить, что показания к оперативному вмешательству при расслоении нисходящей аорты также являются факторами высокой хирургической летальности. Таким образом, ожидаемая летальность в этих случаях составляет 75%, поэтому реальная летальность также остается высокой. Лечение неосложненного РА нисходящего отдела аорты обычно терапевтическое. В течение 48-72 ч больные получают инфузию нитропруссида натрия и β-адреноблокатора, после чего их переводят на таблетированную антигипертензивную терапию. В целом ранняя диагностика и своевременное и адекватное лечение больных РА является сложной задачей и обязанностью врачей различных специальностей и требует глубоких знаний и профессиональных навыков (Ситар Л. Л., Слета А. А., 2003).

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4