Буллезные нарушения кожи при болезнях, классифицированных в других рубриках

Bullous Skin Disease

Волдыри — это редкая группа состояний, которые проявляются в виде волдырей или шелушения кожи. К ним относятся врожденные заболевания, такие как различные формы буллезного эпидермолиза, и приобретенные состояния пузырчатки и пемфигоида. Приобретенное заболевание может быть аутоиммунным или лекарственным.

Врожденные волдыри — это генетические состояния, вызванные мутациями белков, важных для целостности кожи. Эти состояния можно классифицировать по уровню расщепления и целевым белкам. При простом буллезном эпидермолизе пузыри образуются в эпидермисе. При пограничном буллезном эпидермолизе расщепление происходит на границе дермы и эпидермиса. Дистрофический буллезный эпидермолиз (доминантный или рецессивный) возникает в дерме. Четвертая категория, синдром Киндлера, содержит волдыри, которые возникают на разных уровнях. Специфический диагноз может быть поставлен с помощью биопсии нового поражения с отправкой ткани на иммунофлуоресценцию. Помимо кожи, эти заболевания могут поражать глаза и желудочно-кишечный тракт с различной степенью тяжести

Подобно наследственным буллезным заболеваниям, приобретенные буллезные заболевания классифицируют в соответствии с белками-мишенями и уровнем отделения от кожи. Листовидная пузырчатка представляет собой поверхностное заболевание с образованием пузырей, вызванное антителами к десмоглеину-1, белку межклеточной адгезии верхнего эпидермиса. 51 Антитела к десмоглеину-3, белку межклеточной адгезии среднего и нижнего эпидермиса, вызывают вульгарную пузырчатку. В отличие от листовидной пузырчатки, которая не поражает слизистую оболочку, вульгарная пузырчатка поражает слизистую оболочку полости рта и половых органов, иногда без вовлечения экстрамукоза.

Пемфигоид слизистых оболочек, ранее известный как асикатриальный пемфигоид, представляет собой приобретенное буллезное заболевание, характеризующееся эрозиями преимущественно слизистой оболочки полости рта и глаз, которые заживают с рубцеванием. Это тяжелое изнурительное заболевание связано с наличием антител против шести различных белков-мишеней: BP180, BP230, ламинина 332, обеих субъединиц интегрина α6β4 и коллагена VII типа. Как и следовало ожидать из-за рубцовой природы эрозий, все белки-мишени расположены на уровне или ниже дермально-эпидермального соединения. Второй тип пемфигоида, буллезный пемфигоид, встречается гораздо чаще, чем его аналог на слизистых оболочках. Оба заболевания имеют общее позднее начало и два общих белка-мишени: BP180 и BP230. Буллезный пемфигоид характеризуется напряженными волдырями, появляющимися на туловище и конечностях. Слизистые оболочки обычно не изменены. 52

Диагноз приобретенной буллезной болезни ставится при биопсии, отправленной в среду Мишеля для иммунофлуоресцентного исследования. Непрямая иммунофлуоресценция и ИФА циркулирующих антител являются дополнительными исследованиями. Лечение пузырчатки и пемфигоида зависит от тяжести поражения, но может включать местные или пероральные кортикостероиды, системные иммунодепрессанты и ритуксимаб. Дополнительные варианты наследственных и аутоиммунных волдырей встречаются редко и выходят за рамки этой главы.

Dermatologic Manifestations of Chronic Kidney Disease

Bullous Dermatoses

Буллезные дерматозы регистрируются у 16% пациентов, находящихся на поддерживающем диализе. Их можно подразделить на истинные порфирии (например, поздняя кожная порфирия [ПКТ], пестрая порфирия), псевдопорфирии (например, вторичные по отношению к лекарствам и непорфириногенным химическим веществам, диализная порфирия) и другие фотодерматозы. 8 Они клинически и гистологически сходны и характеризуются светочувствительной сыпью в виде пузырей. Тыльная сторона кистей и лицо — наиболее пораженные участки (рис. 84.4).

ПКТ вызывается аномалиями пути биосинтеза гема-порфирина, приводящими к накоплению высококарбоксилированных уропорфиринов в плазме и коже. Для фенотипического проявления заболевания также требуется один или несколько внешних способствующих факторов, включая алкоголь, эстрогены, железо и инфекцию гепатита В и С. Важно отличать ПКТ от других порфирий, при которых пациенты подвержены риску развития опасных для жизни неврологических заболеваний судороги при воздействии порфириногенных препаратов и других преципитантов. Терапевтические варианты включают предотвращение триггеров окружающей среды, ГД с высокопроницаемыми мембранами, повторные флеботомии малого объема и хелаторы железа.

Термин «псевдопорфирия» первоначально использовался для пациентов с нормальным содержанием порфиринов в плазме, у которых были кожные поражения, подобные ПКТ, вторичные по отношению к лекарствам и химическим веществам. Однако у некоторых диализных пациентов также развиваются подобные поражения кожи, которые заживают спонтанно, оставляя гипопигментированную область; это состояние известно как диализ-порфирия; часть из них имеет повышенный уровень порфиринов в плазме, но без изменений в метаболизме порфиринов, классически обнаруживаемых при порфириях. У редких пациентов может быть идентифицирован препарат-нарушитель. Однако для большинства диализных пациентов защита от воздействия солнечных лучей представляется единственной превентивной мерой.

The vesiculobullous reaction pattern

Джеймс В. Паттерсон, доктор медицинских наук, FACP, FAAD, в Weedon Skin Pathology, 2021 г

Adult linear IgA bullous dermatosis

Линейный IgA-буллезный дерматоз у взрослых первоначально считался подгруппой герпетиформного дерматита, но теперь известно, что он отличается от герпетиформного дерматита отсутствием глютен-чувствительной энтеропатии 2085, 2086 и IgA-антиэндомизиальных антител, 1965, 1966, хотя антиглиадиновые антитела являются иногда присутствует. 1960 Линейный IgA буллезный дерматоз у взрослых имеет гетерогенную клиническую картину, которая может клинически напоминать герпетиформный дерматит, буллезный пемфигоид, формы пруриго, 2087 токсический эпидермальный некролиз, 2088–2091 или другие буллезные заболевания. 1629,2092–2097 Поражения иногда имеют кольцевидную конфигурацию 2098, которая может напоминать кольцевидную центробежную эритему. 2098,2099 Сообщалось о редком кореподобном варианте, вызванном ванкомицином. 2100, 2101 Пузыри обычно поражают туловище и конечности; поражения лица и промежности встречаются не так часто, как при инфантильной форме. 2062 В редких случаях поражения ограничиваются себорейными областями. 2102 Связь с саркоидозом 2103 Другие злокачественные новообразования псориаза, 2119-2124 моноклональная гаммапатия IgG, 2125,2126 аутоиммунный лимфопролиферативный синдром, 2127 аллогенная трансплантация костного мозга, 2128 аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, 2129 иммунный комплексный гломерулонефрит, 2123 хроническая почечная недостаточность 2130,2123 Сообщалось о,213ass и α-талальном признаке, 2134 и синдроме Шегрена 2135. Связь с IgA-нефропатией была описана несколько раз. 2136 Лекарства, связанные с заболеванием, перечислены в таблице 7.3. Локализованное заболевание последовало за лечением опоясывающего герпеса ультрафиолетовым светом. 2137 Интенсивное воздействие на кожу является редкой причиной системного заболевания. 2138 Инкриминируется также контакт с гипохлоритом натрия и ожог кипящим метиловым спиртом. 2139,2140 Начало случаев, связанных с наркотиками, обычно происходит между 4 и 14 днями после введения соответствующего препарата. 2141 Сыпь проходит сама по себе и проходит в течение нескольких недель после прекращения приема препарата. Напротив, обычный случай у взрослых протекает хронически, и поражения могут сохраняться неопределенно долгое время. 2062,2142,2143 Улучшение часто наступает во время беременности, хотя рецидив примерно через 3 месяца после родов является обычным явлением. 2137 Интенсивное воздействие на кожу является редкой причиной системного заболевания. 2138 Инкриминируется также контакт с гипохлоритом натрия и ожог кипящим метиловым спиртом. 2139,2140 Начало случаев, связанных с наркотиками, обычно происходит между 4 и 14 днями после введения соответствующего препарата. 2141 Сыпь проходит сама по себе и проходит в течение нескольких недель после прекращения приема препарата. Напротив, обычный случай у взрослых протекает хронически, и поражения могут сохраняться неопределенно долгое время. 2062,2142,2143 Улучшение часто наступает во время беременности, хотя рецидив примерно через 3 месяца после родов является обычным явлением. 2137 Интенсивное воздействие на кожу является редкой причиной системного заболевания. 2138 Инкриминируется также контакт с гипохлоритом натрия и ожог кипящим метиловым спиртом. 2139,2140 Начало случаев, связанных с наркотиками, обычно происходит между 4 и 14 днями после введения соответствующего препарата. 2141 Сыпь проходит сама по себе и проходит в течение нескольких недель после прекращения приема препарата. Напротив, обычный случай у взрослых протекает хронически, и поражения могут сохраняться неопределенно долгое время. 2062,2142,2143 Улучшение часто наступает во время беременности, хотя рецидив примерно через 3 месяца после родов является обычным явлением. 2139,2140 Начало случаев, связанных с наркотиками, обычно происходит между 4 и 14 днями после введения соответствующего препарата. 2141 Сыпь проходит сама по себе и проходит в течение нескольких недель после прекращения приема препарата. Напротив, обычный случай у взрослых протекает хронически, и поражения могут сохраняться неопределенно долгое время. 2062,2142,2143 Улучшение часто наступает во время беременности, хотя рецидив примерно через 3 месяца после родов является обычным явлением. 2139,2140 Начало случаев, связанных с наркотиками, обычно происходит между 4 и 14 днями после введения соответствующего препарата. 2141 Сыпь проходит сама по себе и проходит в течение нескольких недель после прекращения приема препарата. Напротив, обычный случай у взрослых протекает хронически, и поражения могут сохраняться неопределенно долгое время. 2062,2142,2143 Улучшение часто наступает во время беременности, хотя рецидив примерно через 3 месяца после родов является обычным явлением.

Vesiculopustular Eruptions

Chronic bullous dermatosis of childhood

Хронический буллезный дерматоз младенцев (ХБДД) — это термин, используемый для описания субэпидермального иммунобуллезного заболевания с характерными клиническими признаками и линейным отложением IgA в зоне базальной мембраны, наблюдаемым при прямом иммунофлуоресцентном исследовании кожи вокруг поражений. Однако последние данные свидетельствуют о том, что CBDC может представлять собой ряд различных заболеваний с похожими и перекрывающимися клиническими проявлениями, но с переменными и специфическими иммунофлуоресцентными маркерами.

Хотя напряженные волдыри диаметром от 1,0 до 2,0 см обычно появляются при ХБДК у детей дошкольного возраста на нижней части туловища, ягодицах, голенях и верхушках стоп, они могут поражать детей любого возраста (рис. 4.17). Генерализованные поражения могут поражать любой участок поверхности тела, включая лицо, волосистую часть головы, верхнюю часть туловища, кисти и предплечья. Повреждения появляются на красной, нормальной коже и часто образуют кольца, состоящие из булл в форме колбасы, вокруг центральной заживающей корочки или волдыря. Линейные или кольцевидные везикулы на воспаленном основании могут напоминать «нитку жемчуга» (рис. 4.18, 4.19). Слизистые оболочки обычно не поражаются при линейном заболевании IgA симптом Никольского отсутствует, жжение и зуд непостоянны. Некоторые дети полностью бессимптомны.

Гистопатология CBDC неотличима от взрослой BP, демонстрируя субэпидермальный пузырь с дермальным инфильтратом нейтрофилов и эозинофилов. Иногда эозинофилы образуют микроабсцессы на кончиках сосочков дермы, напоминающие ДГ. Однако прямая иммунофлуоресценция показывает линейные отложения IgA на границе дермы и эпидермиса и является диагностической (рис. 4.20). Исследователи также показали, что место отложения находится в пределах светлой пластинки с акцентом вблизи мембраны базальной клетки вокруг полудесмосом. Циркулирующие антитела IgA присутствуют у 50-75% пациентов.

Хотя CBDC часто самокупируется со спонтанным разрешением в течение 3–5 лет, отдельные случаи сохраняются после подросткового возраста. Многие дети чрезвычайно чувствительны к малым дозам дапсона (от 0,5 до 1,0 мг/кг в сутки). Волдыри часто реагируют в течение 1–3 дней после начала терапии, и лечение можно снизить до низких поддерживающих доз (12,5–25 мг/день или меньше). В устойчивых случаях может потребоваться системное введение кортикостероидов, по крайней мере, до тех пор, пока сыпь не станет контролируемой. Все пациенты, получающие дапсон, должны находиться под наблюдением на предмет клинических и лабораторных признаков гемолиза, метгемоглобинемии и неврологических осложнений.

Vesicular and Bullous Diseases

Джеймс Г. Х. Динулос, доктор медицинских наук, специалист по клинической дерматологии Habif, 2021 г

Diagnosis of Bullous Disorders

Диагноз многих хронических буллезных заболеваний часто можно поставить клинически. Эти заболевания имеют настолько важное значение, что диагноз должен быть подтвержден гистологическими и, во многих случаях, иммунофлуоресцентными исследованиями (см табл. 16.3 и рис. 16.3).

Biopsy

For Light Microscopy.

Образец биопсии следует взять из соответствующей области, чтобы продемонстрировать уровень образования пузырей и характер воспалительного инфильтрата (см рис. 16.2 и табл. 16.3). Маленькие ранние везикулы или воспаленная кожа обеспечивают большинство диагностических признаков. Сломанные или потертые повреждения не представляют большой ценности, и их не следует брать на пробу. Небольшой участок неповрежденной кожи должен быть включен в образец биопсии. Пункционная биопсия, выполненная через центр большого волдыря, не имеет большого значения.

For Immunofluorescence.

В большинстве случаев первый образец биопсии следует брать с края свежего поражения. Повторная биопсия часто желательна для установления диагноза. Образец следует брать с кожи рядом с очагом поражения, предпочтительно с неотёчной, нормальной или покрасневшей области. Лучшее место для взятия образца биопсии показано на рис. 16.3. Инжир. 16.4 представляет собой полезный алгоритм для помощи в диагностике иммунобуллезного заболевания кожи.

Level of Blister Formation.

Для волдырей, которые возникают выше зоны базальной мембраны (БМЗ), уровень образования пузырей можно легко определить с помощью обычных исследований. Пузыри, формирующиеся в области дермально-эпидермального перехода (БМЗ) (см рис. 16.1), ранее считались субэпидермальными по расположению. С помощью электронного микроскопа было показано, что волдыри могут появляться на разных уровнях в этой сложной области. Электронная микроскопия рутинно не используется; Адекватную диагностическую информацию можно получить из срезов, окрашенных гематоксилином и эозином, а также из исследований иммунофлуоресценции.

Immunofluorescence.

Иммунофлуоресценция — это лабораторный метод, позволяющий продемонстрировать наличие циркулирующих и связанных с тканями антител. Большинство хронических буллезных заболеваний имеют специфические антитела, которые фиксируются на каком-либо компоненте кожи или циркулируют. Многие лаборатории по всей стране предоставляют эту услугу тестирования и предоставляют транспортные среды и транспортные контейнеры для образцов тканей.

Direct Immunofluorescence (Skin).

Прямая иммунофлуоресценция предназначена для демонстрации связанных с тканями антител и комплементов. Образцы срезов биопсии обрабатывают антисыворотками, конъюгированными с флуоресцеином, против иммуноглобулинов человека (IgG, IgA, IgM, IgD и IgE), С3 и фибрина; затем их исследуют под микроскопом, снабженным специальным источником света.

Indirect Immunofluorescence (Serum).

Непрямая иммунофлуоресценция (IIF) используется для выявления циркулирующих антител, направленных против определенных структур кожи. Тонкие срезы плоского эпителия животных (например, пищевода обезьян) сначала инкубируют с сывороткой пациента. Кожно-реактивные антитела в сыворотке связываются со специфическими компонентами эпителия животных. Затем добавляют меченую флуоресцеином антисыворотку против человеческого IgG для специфической идентификации циркулирующего антитела. Циркулирующие антитела, ответственные за отложение IgA, еще не идентифицированы, а IIF отрицательный.

The vesiculobullous reaction pattern

Chronic bullous dermatosis of childhood

Хронический буллезный дерматоз младенцев, известный в прошлом как ювенильный герпетиформный дерматит, ювенильный пемфигоид 1941, ювенильный пемфигоид 1942 и линейная болезнь IgA младенчества, характеризуется внезапным появлением в первое десятилетие жизни крупных напряженных волдырей на нормальной или нормальной эритематозной основе. 1934, 1943–1946 У них есть пристрастие к периоральной и генитальной областям, а также к нижней части живота и бедрам. 1947 г. Часто встречается полициклическая группировка, так называемый признак «кластер драгоценных камней». 1934 г. Иногда возникает депигментация. 1948 Заболевание обычно протекает доброкачественно с ремиссией через несколько месяцев или лет. 1949, 1950 В одной серии 12% случаев сохранялись после полового созревания. 1934 Положительный результат HLA-B8 связан с хорошим прогнозом. 1951 г. Заболевание, известное как младенческий рубцовый пемфигоид, по-видимому, является вариантом хронического буллезного дерматоза младенчества и характеризуется тяжелыми рубцовыми поражениями слизистых оболочек, особенно конъюнктивы. 1934,1952 гг

Skin, Autoimmune Diseases

Clinical forms of autoimmune bullous dermatoses

Группа пузырчатых аутоиммунных буллезных дерматозов характеризуется потерей адгезии эпидермальных кератиноцитов (акантолиз). В результате образуются внутриэпидермальные пузыри. Это следует за связыванием аутоантител с важными адгезивными белками, особенно с подсемейством десмоглеинов супергенного семейства кадгеринов. Группа пузырчатки включает вульгарную пузырчатку (PV), вегетирующую пузырчатку (PVe), листовидную пузырчатку (PF), красную пузырчатку (PE) и относительно новые варианты паранеопластической пузырчатки и пузырчатки IgA. Пемфигоидная группа аутоиммунных буллезных дерматозов имеет аутоантитела против различных компонентов комплекса эпидермально-дермального соединения, в основном расположенных вокруг BMZ. В эту группу входят буллезный пемфигоид, рубцовый пемфигоид, герпес (или пузырчатка) беременных, линейная буллезная болезнь IgA (включая хроническую буллезную болезнь младенцев) и приобретенный приобретенный буллезный эпидермолиз. Буллезный пемфигоид является наиболее распространенным иммунобуллезным заболеванием и в первую очередь поражает пожилых людей.

Blisters and Vesicles

Доктор Джеймс Э. Фитцпатрик, . В. Ламар Кайл, доктор медицинских наук, в области неотложной помощи в дерматологии: диагностика на основе симптомов, 2018 г

Linear IgA Bullous Dermatosis

Drug-Induced Linear IgA Bullous Dermatosis

Pathogenesis

Линейный буллезный дерматоз IgA (LABD) — это редкое аутоиммунное волдырное состояние, при котором аутоантитела IgA направлены против структурного компонента зоны базальной мембраны между эпидермисом и дермой (рис. 11.61). Большинство случаев являются идиопатическими, но значительное число случаев вызвано лекарственными препаратами (см вставку). Когда это происходит у детей, его также называют хроническим пузырчатым заболеванием детского возраста.

Clinical Features

Могут быть видны мелкие везикулы и большие напряженные волдыри, иногда на эритематозном основании (рис. 11.62).

Волдыри могут располагаться группами или кольцевидными конфигурациями, иногда напоминающими нитку жемчуга (рис. 11.63), или иметь форму колбасы или бобов (рис. 11.64).

Поражения часто симметрично распределены на разгибательных поверхностях, особенно на спине и шее.

В тяжелых случаях волдыри могут быть большими и генерализованными, имитирующими ТЭН.

Поражение полости рта встречается довольно часто и обычно состоит из эрозий и изъязвлений полости рта.

Diagnosis

Клиническая картина, особенно у детей, может быть убедительной, поскольку другие аутоиммунные заболевания у детей встречаются относительно редко.

Кольцевидная конфигурация волдырей, расположенных как нить жемчуга, убедительно свидетельствует о диагнозе.

У взрослых применение ванкомицина должно вызвать подозрение на LABD, вызванное лекарственными препаратами.

Бритье или пункционная биопсия часто помогают предположить диагноз, но другие аутоиммунные заболевания с образованием пузырей имеют сходные гистологические особенности.

Диагноз окончательно устанавливается с помощью биопсии иглы или соскоба кожи вокруг очага поражения для исследования DIF, чтобы продемонстрировать линейную полосу аутоантител IgA.

Treatment

Пероральный преднизолон первоначально используется для быстрого контроля, обычно в дозе от 0,5 до 1,0 мг/кг в день с постепенным снижением по мере улучшения состояния или добавления стероидсберегающих препаратов.

Дапсон (от 25 до 100 мг перорально в день) является наиболее часто используемым стероидсберегающим препаратом.

Сульфапиридин и колхицин являются другими менее часто используемыми стероидсберегающими препаратами.

Clinical Course

LABD может длиться месяцами или годами, особенно у детей. Лекарственно-индуцированные формы LABD (часто возбудитель — ванкомицин) обычно быстро проходят после прекращения приема возбудителя.

Heme Biosynthesis and Its Disorders

Clinical Features

Наиболее яркой клинической особенностью обеих форм РСТ является буллезный дерматоз на участках, подверженных воздействию света. Это начинается с эритемы и прогрессирует до везикул, которые сливаются, образуя волдыри (рис. 38.6), которые могут кровоточить и образовывать рубцы; зуд обычно беспокоит. Милии распространены и могут предшествовать или следовать за образованием пузырьков. Лицевой гипертрихоз встречается часто и может служить диагностическим ключом. В менее тяжелых случаях единственным клиническим признаком может быть повышенная ломкость кожи. В тяжелых случаях это может привести к фотомутиляции, обычно из-за инфицирования медленно заживающих поражений.

Утолщение и рубцевание с кальцификацией описывают как псевдосклеродермию. Часто встречается гиперпигментация, и женщины часто жалуются на гирсутизм. Неврологических изменений не наблюдается. У пациентов могут быть клинические и биохимические признаки хронического заболевания печени, иногда с циррозом. Существует связь с гепатоцеллюлярной карциномой. Гепатомегалия особенно распространена при чрезмерном употреблении алкоголя.

Sulfonamides

Сыпь является обычным явлением при применении сульфаниламидов, и ее частота увеличивается с увеличением продолжительности терапии. Макулопапулезные реакции являются наиболее распространенными, встречаясь примерно у 1-3% пациентов [137-141]. В обзоре 5923 педиатрических историй болезни 3,46% назначений сульфаниламидов сопровождались развитием кожной сыпи, хотя ни одна из них не была достаточно серьезной, чтобы потребовать госпитализации [142].

Реже встречаются крапивница, фиксированные лекарственные высыпания [140, 143–146], линейный буллезный дерматоз А [147], узловатая эритема [148], реакции фоточувствительности [149] и генерализованные кожные реакции, затрагивающие участки, подверженные воздействию света [149–151]. Сульфадиазин серебра при местном применении вызывает местные реакции в виде кожной сыпи, зуда или жжения у 2,5% пациентов [5, 53].

Генерализованная депигментация кожи возникла после терапии сульфаниламидами у мужчины 41 года [152]. В электронном микроскопе меланоциты не были видны, но были прозрачные клетки с характеристиками клеток Лангерганса по всему базальному слою.

Другие высыпания, наблюдаемые при применении сульфаниламидов, включают мультиформную эритему и синдром Стивенса-Джонсона [153] и эксфолиативный дерматит [154]. Предполагается, что при многоформной эритеме линейные отложения IgA на границе дермы и эпидермиса играют патогенную роль [141].

Линейный IgA-дерматоз с клиническими признаками, сходными с мультиформной эритемой, был зарегистрирован у 19-летнего мужчины через несколько дней после завершения 5-дневного курса сульфадиметоксина (500 мг два раза в день) по поводу гриппоподобного синдрома [147]. Лечение метилпреднизолоном (150 мг) начинали с постепенного снижения дозы. За медленным улучшением последовало обострение после снижения дозы до 80 мг/день. Терапия была изменена на дапсон 100 мг/день, и наступило резкое улучшение.

Наиболее серьезными кожными реакциями, связанными с сульфаниламидами, являются тяжелые формы многоформной эритемы, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз [154–161]. В исследовании, проведенном в Камеруне, восемь из десяти пациентов с токсическим эпидермальным некролизом принимали сульфаниламиды (пять сульфадоксин, три сульфаметоксазол); два пациента умерли после приема сульфадоксина [162].

Смертность при медикаментозном токсическом эпидермальном некролизе оценивается примерно в 20–30% [163, 164], а при синдроме Стивенса-Джонсона — в 1–10% [34, 153, 156, 157, 160]. Некоторые тяжелые кожные реакции начинаются с макулопапулезной сыпи или генерализованной эритемы. Лекарство-виновник обычно представляет собой препарат длительного действия или препарат короткого действия, прием которого продолжался в течение длительного периода времени. Как при токсическом эпидермальном некролизе, так и при синдроме Стивенса-Джонсона для предотвращения почечной недостаточности и респираторного дистресс-синдрома требуется немедленная отмена сульфаниламидов и всех других неосновных препаратов, а также адекватная поддерживающая терапия с введением жидкостей, белков и электролитов. 163, 164.[ Иногда].

Роль сульфаниламидов как этиологического фактора в развитии синдрома Стивенса-Джонсона чрезвычайно трудно оценить, за исключением пациентов с повторным воздействием или ситуаций, когда препарат назначался профилактически при менингите [156] или пневмонии [153, 157, 160, 161]. В первом эпидемиологическом исследовании 1968 г. 100 000 человек получали профилактически сульфадоксин (фанасил) и у 997 (1,0%) были кожные реакции [156]. Из них около 100 имели тяжелые реакции, такие как желтушная эритродермия, синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз; 11 умерли от этих осложнений, то есть примерно один из 10 000 пациентов, получавших лечение вероятным возбудителем. Неизвестно, у скольких были бы подобные кожные реакции, не связанные с препаратом. Тем не менее, соотношение польза/риск профилактики менингита явно свидетельствует в пользу использования сульфаниламидов [156]. Второй отчет [153] показал случаи трех случаев синдрома Стивенса-Джонсона у 480 здоровых, недавно завербованных шахтеров банту, которых профилактически лечили сульфадиметоксином. В третьем эпидемиологическом исследовании, проведенном в Мозамбике в 1981 г., 149 000 городских жителей получили разовую дозу сульфадоксина в качестве массовой профилактики в попытке остановить вспышку холеры [157]; 22 пациента с типичным синдромом Стивенса-Джонсона госпитализированы на 18 дней; трое погибли. 149 000 горожан получили разовую дозу сульфадоксина в качестве массовой профилактики в попытке остановить вспышку холеры [157]; 22 пациента с типичным синдромом Стивенса-Джонсона госпитализированы на 18 дней; трое погибли. 149 000 горожан получили разовую дозу сульфадоксина в качестве массовой профилактики в попытке остановить вспышку холеры [157]; 22 пациента с типичным синдромом Стивенса-Джонсона госпитализированы на 18 дней; трое погибли.

В одном случае токсический эпидермальный некролиз, вызванный котримоксазолом, купировался высокими дозами метилпреднизолона [166]. Однако предыдущие исследования по применению глюкокортикоидов при токсическом эпидермальном некролизе дали противоречивые результаты.

Комбинация пириметамина и сульфадоксина, используемая для профилактики хлорохин-резистентной малярии (Plasmodium falciparum), вызывает тяжелые кожные реакции у одного из 5000–8000 пользователей со смертельным исходом у одного из 11 000–25 000 пользователей [167]. Даже на стадии ранней сыпи или генерализованной эритемы эту терапию следует прекратить [138].

В открытом проспективном исследовании у 95 ВИЧ-инфицированных пациентов с успешно вылеченной пневмонией, вызванной Pneumocystis jirovecii, пириметамин + сульфадоксин (25/500 мг) назначали два раза в неделю для предотвращения рецидива [168]. Кожные аллергические реакции наблюдались у 16 ​​пациентов, что привело к стойкому отмене лечения у шести. У двух пациентов развились серьезные побочные реакции (синдром Стивенса-Джонсона), и у обоих продолжалась профилактика, несмотря на прогрессирующие реакции гиперчувствительности.

Большинство кожных побочных реакций на сульфаниламиды связаны с повышенной реактивностью in vitro на метаболиты сульфаниламидов, такие как нестабильные гидроксиламины [169]. В некоторых случаях дефицит глутатиона был предложен в качестве важного механизма. Это, по-видимому, важно для больных СПИДом, у которых часто встречается дефицит глутатиона и у которых сыпь встречается гораздо чаще, чем у других пациентов [170]. Преобладание фенотипа медленных ацетиляторов также наблюдалось у пациентов с реакциями гиперчувствительности на сульфаниламиды и ассоциация с фенотипами HLA-A29, B-12 и DR-7 у пациентов с кожно-буллезными реакциями [169, 171-173]

Одним из механизмов лекарственно-индуцированных генерализованных отсроченных кожных реакций на сульфаметоксазол может быть перфорин-опосредованное разрушение кератиноцитов лекарственно-специфическими CD4+-лимфоцитами [174]. Необходимость предварительной обработки кератиноцитов гамма-интерфероном для эффективного специфического уничтожения может объяснить более высокую частоту лекарственной аллергии при системных вирусных инфекциях, таких как ВИЧ, когда концентрации гамма-интерферона повышены.

Буллёзный эпидермолиз – симптомы и лечение

Что такое буллезный эпидермолиз? О причинах появления, диагностике и методах лечения мы поговорим в статье доктора Захарцовой Инны Леонидовны, врача-педиатра со стажем работы 13 лет.

Над статьей доктора Захарцовой Инны Леонидовны работали литературный редактор Елизавета Цыганок, научный редактор Надежда Гавран и главный редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Буллезный эпидермолиз — заболевание, связанное с мутациями в нескольких генах. Тяжесть и разнообразие клинических проявлений зависят от пораженного гена.

Основным симптомом является образование пузырей и эрозий на коже и слизистых оболочках, повышенная чувствительность и ранимость кожи при незначительных механических повреждениях («механобуллезная болезнь») [1] .

Буллезный эпидермолиз имеет две формы заболевания: врожденную (ВЭБ) и приобретенную (БЭП) [3] .

До 1886 г врожденный буллезный эпидермолиз называли наследственной пузырчаткой. Впервые клиническая картина этого заболевания была описана английским врачом Дж. Хатчинсоном в 1875 г. [4][5][6][7] .

При врожденном буллезном эпидермолизе заболевание является результатом генетической мутации, при которой дефектный ген передается от родителей к ребенку [3]. Установлено 18 генов, которые могут вызывать заболевания. При выходе из строя одного из них кожа становится настолько хрупкой, что даже незначительное давление, трение, химическое и термическое воздействие могут вызвать образование нового пузыря [2] .

Приобретенный буллезный эпидермолиз — хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся образованием пузырей под слизистыми оболочками и наружным слоем кожи (эпидермисом). При этом межклеточные связи нарушаются в самом эпидермисе или между ним и дермой, в которой располагаются сосуды, потовые железы и волосяные фолликулы.

Приобретенный буллезный эпидермолиз проявляется ломкостью кожи, появлением пузырей, эрозий и язв на разных стадиях заживления кожи. Для него также характерны шрамы и прыщи [3] .

Распространённость буллёзного эпидермолиза

В течение многих лет заболеваемость врожденным буллезным эпидермолизом была неизвестна, но после создания в США в 1986 г. Национального регистра ВЭБ исследователи начали собирать и систематизировать данные о распространенности этой наследственной патологии. В Италии регистр больных ВЭБ был создан в 1991 г. По состоянию на 2002 г в нем было зарегистрировано более 700 больных. Общая распространенность составила 10,1 случая на 1 млн населения, частота — 20,1 на 1 млн новорожденных. Регистры пациентов также были созданы в Австрии, Австралии, Германии, Великобритании и других странах [3] .

Статистические регистры больных буллезным эпидермолизом в России отдельно не ведутся, поэтому точные данные о заболеваемости и распространенности неизвестны. Однако существуют отдельные статистические данные, согласно которым средняя распространенность врожденного буллезного эпидермолиза в России составляет 3,64 случая на миллион человек, а максимальный показатель распространенности приходится на Республику Дагестан – 19,73 случая на миллион человек.

Высокий показатель распространенности (более 10 случаев на 1 млн населения) наблюдается и в других регионах России, например, в Томской области, Чеченской Республике, Республике Мордовия, Костромской области [3] .

Среди зарегистрированных больных с врожденной формой заболевания преобладают дети и подростки (как девочки, так и мальчики). Это связано с тяжелым течением заболевания и высокой смертностью больных в возрасте до 18 лет. В то же время взрослые больные с легким течением заболевания редко обращаются за медицинской помощью [1] .

Если вы испытываете подобные симптомы, обратитесь к врачу. Не занимайтесь самолечением, это опасно для вашего здоровья!

Симптомы буллёзного эпидермолиза

Основным клиническим признаком любой формы буллезного эпидермолиза является появление пузырей при незначительных механических травмах, таких как порезы, натирание одеждой, ссадины, расчесы и др. при повреждении этих пузырей образуется открытая рана, в которую проникает инфекция может проникнуть.

Другие клинические признаки включают шероховатость и ороговение поверхности ладоней и подошв, а также нарушение пигментации кожи: могут появляться как светлые пятна, так и участки с потерей пигмента (депигментация). Эти нарушения возникают на месте лопнувших пузырьков.

Скованность движений в суставах, сращение кожи между пальцами и отсутствие ногтей — частые проявления тяжелых форм болезни.

Редкие признаки включают выпадение волос, повышенное или недостаточное потоотделение, эрозии или волдыри в полости рта, кариес, сужение рта, затрудненное глотание, рвоту, запор и диарею [5] [8] .

Даже незначительное повышение температуры окружающей среды может ухудшить состояние кожи, вызвав образование новых волдырей и/или эрозий.

Врожденная форма заболевания проявляется с рождения или первых месяцев жизни и характеризуется непрерывным течением с периодическими обострениями.

Приобретенный буллезный эпидермолиз чаще встречается у детей, чем у взрослых. Клинические проявления этой формы напоминают течение буллезного пемфигоида, когда к зуду с вовлечением слизистых присоединяется также образование пузырей. Пациенты с этой формой заболевания, как правило, отмечают высокую эффективность монотерапии дапсоном [14] .

Буллезный эпидермолиз у взрослых часто сочетается с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, такими как сужение просвета пищевода, анальные трещины, запоры, воспалительные заболевания толстой и тонкой кишки, а также системные аутоиммунные заболевания, сахарный диабет, лимфомы. 3 .

Патогенез буллёзного эпидермолиза

Кожа человека состоит из эпидермиса, дермы и подкожно-жировой клетчатки. Эпидермис состоит из пяти отдельных слоев эпителиальных клеток или кератиноцитов, самый нижний из которых, базальный эпителий, прикреплен к дерме множеством различных белков. Эти белки определяют не только стабильность связи клеток базального эпителия с дермой, но и их собственную прочность.

Врожденный буллезный эпидермолиз является результатом мутации генов, кодирующих структурные белки кожи. Снижение синтеза белка или его полное отсутствие приводит к расслаиванию слоев кожи и появлению волдырей. Уровень образования пузырей на коже и, следовательно, клиническая форма заболевания зависят от локализации дефектного белка [3] .

Приобретенный буллезный эпидермолиз возникает, когда организм сам разрушает коллаген VII типа. Этот тип коллагена отвечает за соединение эпидермиса с дермой, а сам коллаген является белком, обеспечивающим прочность и эластичность соединительной ткани [12]. Повреждение этой структуры нарушает связь между эпидермисом и дермой и вызывает спонтанное образование пузырей [15]. Причина такого поведения пока неизвестна.

Классификация и стадии развития буллёзного эпидермолиза

Согласно консенсусу Третьей международной консенсусной встречи принято различать четыре основных типа врожденного буллезного эпидермолиза:

1. Простой буллезный эпидермолиз: волдыри образуются на базальном слое эпидермиса или над ним. Они возникают в основном на открытых участках кожи, таких как ступни, руки и локти. Ногти, слизистые оболочки и зубы в процесс не включаются. Это легкая форма буллезного эпидермолиза, при которой симптомы со временем проходят, а кожа заживает без рубцевания или некроза (атрофии) тех участков, где раньше были волдыри. Активнее в детстве.
2. Пограничный буллезный эпидермолиз: пузыри образуются поверх базальной мембраны, которая соединяет два слоя кожи: эпидермис и дерму. В зависимости от тяжести пограничного буллезного эпидермолиза клинические проявления варьируют от появления немногочисленных волдырей до обширных поражений кожи, угрожающих жизни больного. Волдыри обычно заживают без рубцевания, но последующая инфекция может привести к рубцеванию и атрофии. При такой форме возможны аномалии зубов, выпадение волос, гиперпигментация кожи [2] .
3. Дистрофический буллезный эпидермолиз: пузыри возникают на уровне нижней части базальной мембраны и в дерме, где расположены сосуды и нервы, поэтому пузыри большие, болезненные и наполнены кровью. После них обычно остаются шрамы. Помимо рубцевания, для этой формы характерны белые пятна, дистрофия и деструкция ногтей, ограничение подвижности пальцев, нарушение роста волос, деформация зубов, предрасположенность к плоскоклеточному раку кожи, задержка развития. Поражение также распространяется на слизистые оболочки рта, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей [2] .
4. Синдром Киндлера: в эпидермисе на разных уровнях образуются волдыри [10]. Эта форма характеризуется генерализованным образованием пузырей, фотосенсибилизацией, паутинообразной гиперпигментацией кожи (пойкилодермия), дистрофией ногтей и атрофическим рубцеванием. Зубы не подвержены патологическим изменениям. К внекожным проявлениям относят острый колит, эзофагит и др. [3][9]

Среди клинических форм приобретенного буллезного эпидермолиза различают два типа:

1. Классический или невоспалительный эпидермолиз (механобуллезный) проявляется ломкостью кожи, появлением пузырей, эрозий, возникающих в результате незначительных механических воздействий или после местных травм, чаще всего в области костных выступов. Заживление приводит к образованию белых угрей и атрофических рубцов с нарушением пигментации кожи, особенно у людей с темным типом кожи. Возможно также повреждение ногтей или их дистрофия.
2. Воспалительный эпидермолиз (пемфигоидоподобный): На фоне крапивницы, нормальной или покрасневшей кожи появляются напряженные, воспалительные, зудящие волдыри, иногда наполненные кровью. При росте новообразования появляются эрозии, корки и изменение цвета кожи. Как правило, проходят, не оставляя шрамов [3] .

Описаны случаи развития классической и воспалительной форм СБП [17] .

Ученые также выделяют третий вид болезни, не имеющий официального названия. Он напоминает рубцовый пемфигоид, когда в патологический процесс вовлекаются преимущественно слизистые оболочки с последующим их рубцеванием [3] .

Другой путь образования пузырей под эпидермисом напоминает течение IgA-зависимого линейного буллезного дерматоза. Характеризуется поражением кожи туловища, рук, ног, лица и волосистой части головы, а также слизистых оболочек рта и глаз. У детей встречается редко [3] .

Осложнения буллёзного эпидермолиза

Осложнения буллезного эпидермолиза делят на кожные и внекожные.

Кожные осложнения характерны для врожденного буллезного эпидермолиза. Это включает:

• Крупные пигментированные родинки (невусы) от светло-бежевого до темно-коричневого и черного цвета, которые с возрастом светлеют.
• Повышенный риск развития меланомы у детей даже на внешне нормальных участках кожи.
• Множественный плоскоклеточный рак, чаще первичный, агрессивный, резистентный к химио – и лучевой терапии.
• Псевдосиндактилия, которая характеризуется не только сращением пальцев рук и ног, но и их атрофией, ограничением или полной утратой движений большого пальца, кистей и стоп. Известны случаи рецидивов, возникающих после оперативных вмешательств, направленных на восстановление двигательной активности суставов.

Внекожные осложнения, характерные для обеих форм заболевания:

• Повреждения полости рта и желудочно-кишечного тракта, такие как тяжелый кариес, преждевременная потеря зубов, плохое созревание твердых тканей зубов и частичное или полное отсутствие эмали, сужение просвета пищевода и ануса, хронические запоры, болезненная дефекация. В некоторых случаях пища или жидкость могут попасть в нос, гортань и трахею, вызывая боль при глотании.

• Поражение дыхательных путей, например, отек слизистой, волдыри, эрозии, рубцевание, охриплость голоса, сужение гортани, острая обструкция дыхательных путей, которая сопровождается одышкой, затрудненным дыханием и др.
• Повреждения органов зрения, такие как эрозии и рубцевание роговицы, сращение одного или обоих век с глазным яблоком вследствие появления пузырей на веках и слизистых оболочках, недостаточная выработка слезной жидкости, воспаление краев глазного яблока веки и нечеткое зрение.
• Мочеполовые расстройства, такие как болезненное мочеиспускание, сужение и обструкция мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, почечная гипертензия, гломерулонефрит, амилоидоз, почечная недостаточность и уросепсис.
• Нарушение обмена веществ и общего состояния (при тяжелых формах буллезного эпидермолиза). Из-за обнажения больших участков дермы организм тратит больше калорий, чем получает, из-за чего возникает дефицит питательных веществ и белков. Ребенок начинает отставать в росте, плохо себя чувствует из-за развития анемии, у него медленно заживают раны, часто развиваются инфекционные заболевания [3] .

Диагностика буллёзного эпидермолиза

Диагноз врожденного буллезного эпидермолиза традиционно основывается на симптомах и истории болезни, таких как волдыри или склонность к их развитию с рождения, в младенчестве или в раннем детстве. Чаще всего они появляются после незначительных физических и химических воздействий или спонтанно. Но клинических признаков и анамнеза недостаточно для постановки правильного диагноза, необходимо провести дополнительное молекулярно-генетическое исследование, выявляющее мутацию генов, вызывающих патологию.

Диагностика врождённого буллёзного эпидермолиза

Симптомы врожденного буллезного эпидермолиза могут различаться даже при одной мутации или, наоборот, быть сходными при мутациях разных генов. Поэтому для установления подтипа заболевания необходимо исследование биопсийного материала с использованием:

• Трансмиссионная электронная микроскопия кожи – определяет уровень локализации мочевого пузыря и другие ультраструктурные изменения;
• Прямая и непрямая иммунофлуоресцентная микроскопия: помимо локализации пузырька выявляет молекулярный дефект, лежащий в основе заболевания, то есть наличие, отсутствие или недостаточный синтез нужного белка;
• Генетическая диагностика – выявляет мутантный ген [16] .

Эти исследования позволяют уточнить диагноз врожденного буллезного эпидермолиза и определить его клиническую форму [11]. Однако такие обследования проводятся не во всех клиниках.

Диагностика приобретённого буллёзного эпидермолиза

Учитывая неоднородность клинических проявлений, диагностика приобретенного буллезного эпидермолиза на основании исключительно внешних симптомов затруднена. В этом смысле используется следующий алгоритм поиска:

1. Гистологическая визуализация: исследование образцов тканей организма под микроскопом. В этом случае проводят гистологическое исследование небольшого кусочка кожи, взятого из биоптата очага поражения.
2. Иммунофлюоресцентное исследование: с помощью флуоресцентных маркеров выявляет наличие антигенов. У пациентов с СБП наблюдается более широкая полоса отложения IgG между дермально-эпидермальным соединением, чем при других субэпидермальных аутоиммунных заболеваниях с образованием пузырей, таких как буллезный пемфигоид [3] .
3. Электронная микроскопия перилезиональной зоны: определяет точное расположение коллагеновых волокон, которые организм пытается разрушить, то есть электронная микроскопия кожи проводится только при подозрении на приобретенный буллезный эпидермолиз [3][12] .

Лечение буллёзного эпидермолиза

Пациенты с подозрением на буллезный эпидермолиз консультируются дерматологом и генетиком на всех этапах лечения.

Лечение врождённого буллёзного эпидермолиза

Лечение врожденного буллезного эпидермолиза в основном симптоматическое. Симптоматическое лечение предупреждает образование волдырей или уменьшает их количество различными защитными средствами.

Основной целью лечения ран является заживление кожи и слизистых оболочек. Большинство ран у больных буллезным эпидермолизом покрывают специальными неадгезивными атравматическими материалами (специальными пломбами), а затем накладывают несколько слоев повязок. В ряде случаев рекомендуется хирургическая обработка ран, например, при их инфицировании.

Для исправления деформации рук и ног может потребоваться хирургическое вмешательство, такое как реконструктивная пластическая хирургия или артродез (полная иммобилизация пораженных суставов).

В последние годы активно исследуются возможности генной терапии в лечении буллезного эпидермолиза. В его основе попытки создания молекулярных конструкций, способных корректировать работу мутантных генов, отвечающих за синтез структурных белков. Несмотря на достигнутые успехи, до сих пор не найден способ коррекции наследственного дефекта и излечения от врожденного буллезного эпидермолиза [2] .

Лечение приобретённого буллёзного эпидермолиза

Пациентов с приобретенным буллезным эпидермолизом лечат медикаментозно, но в большинстве случаев такая терапия неэффективна. Во многих случаях пациенты не реагируют на высокие дозы системных гормональных препаратов, таких как азатиоприн, метотрексат и циклофосфамид.

В то же время в ряде случаев показана эффективность монотерапии дапсоном, а также его комбинации с преднизолоном. Эти средства предназначены для профилактики и лечения кожных высыпаний и обладают противовоспалительным, антибактериальным и противогрибковым действием.

Эффективен в лечении и циклоспорин, но токсичность препарата не позволяет его широко использовать [3] .

Другой метод – плазмаферез, при котором из плазмы удаляются токсические вещества. Этот метод помогает добиться контроля над антителами против коллагена VII типа.

Также отмечена эффективность применения внутривенного иммуноглобулина. Некоторые клинические исследования показали положительные результаты:

Системная терапия при лечении буллёзного эпидермолиза

Также всем больным показана поддерживающая системная терапия, которая должна:

• Ухаживать за открытыми эрозивно-язвенными поражениями кожи, например обрабатывать антисептическими растворами и растворами с анилиновыми красителями;
• Избегать травм, в том числе защищать наиболее травмоопасные участки кожи, носить плотную бесшовную одежду и резинки, соблюдать защитный режим и т д. [3]

Прогноз. Профилактика

Прогноз буллезного эпидермолиза во многом зависит от подтипа заболевания. Большинство больных ВЭБ, особенно при простом и дистрофическом буллезном эпидермолизе, с большой вероятностью могут практически полностью избавиться от проявлений болезни и вести нормальный образ жизни, хотя не исключена возможность развития серьезных осложнений.

Напротив, для пациентов с пограничным буллезным эпидермолизом прогноз неблагоприятный: большинство пациентов умирают в течение первых лет жизни, а также имеют серьезный риск осложнений в виде метастатического плоскоклеточного рака [18] .

Пациенты с ЭБП при надлежащем лечении и уходе имеют примерно такую ​​же продолжительность жизни, как и здоровые люди. Ретроспективный анализ предсказал среднее время до ремиссии 9 месяцев. Полная ремиссия через 1 год, 3 года и 6 лет наступила у 33, 33 и 45% пациентов соответственно [19]. Но даже при полной ремиссии для контроля заболевания требуется длительная поддерживающая терапия.

Приобретенный буллезный эпидермолиз редко приводит к летальному исходу, но заболевание также может вызывать серьезные осложнения. Кроме того, возможны проявления побочного действия препаратов, применяемых для лечения ЭБП [20] .

Профилактика буллёзного эпидермолиза

Для оценки риска рождения ребенка с буллезным эпидермолизом и развития наследственного заболевания проводится пренатальная диагностика – медико-генетическая консультация семьи. Показаниями для консультации являются:

Генетический анализ образцов крови и кожи больного позволяет уточнить тип и подтип врожденного буллезного эпидермолиза, а также обнаружить мутацию в соответствующем гене. Это очень важно при определении методов диагностики и тактики лечения заболевания.

При беременности на сроке 10-12 недель проводят биопсию ворсин хориона с дополнительным молекулярным исследованием полученного материала. Результаты получают в течение 3-4 дней после забора материала. Это позволяет быстро проконсультироваться с семьей и определить тактику ведения беременности.

Пациентам с врожденным буллезным эпидермолизом необходимо защищать кожу и слизистые оболочки от травм для предотвращения образования волдырей, например, ношение свободной одежды, соблюдение диеты, использование антипригарных впитывающих повязок, уход за полостью рта и т д

Для предупреждения развития осложнений необходимо диспансерное наблюдение за больными, которое включает:

В России есть только один фонд, который помогает людям с этим заболеванием – БЕЛА. Дети бабочки. Его члены помогают улучшить медицинское обслуживание и всесторонне поддерживают людей с врожденной формой заболевания.