Фурогетики при уретритах у женщин

При уретрите больной может заметить, что акт мочеиспускания удлинился, скорость выделения мочи стала ниже. Если уретрит сочетается с циститом, появляются боли внизу живота, а постоянная потребность в мочеиспускании не удовлетворяется частыми походами в туалет. Могут быть выделения из уретры слизистого или гнойного характера.

Уретрит

Уретрит – это воспаление мочеиспускательного канала (уретры).

Уретрит в основном поражает мужчин, у женщин уретральный синдром возникает как проявление основного заболевания, например, нарушение микрофлоры влагалища (бактериальный вагиноз), различные формы кольпитов. Что же касается воспаления женской уретры как первичного заболевания, то в силу анатомических особенностей – широкой и короткой уретры – бактерии быстро попадают в полость мочевого пузыря, не успев «поселиться» на слизистой канала и вызвать цистит (воспаление мочевого пузыря).

Причины и факторы риска

Как бактерии, так и вирусы могут вызывать уретрит. Бактерии, вызывающие это состояние, включают кишечную палочку, хламидии, гонорею, уреаплазму, микоплазму. Причиной воспаления уретры может быть вирус простого герпеса и цитомегаловирус.

Травма, повреждение Химический уретрит, вызванный, например, частым применением дезинфицирующих средств (закапывания в канал 0,05% раствора хлоргексидина биглюкотата для профилактики инфекций после полового акта) Чувствительность или аллергическая реакция на компоненты спермицидов Иногда причина неизвестна.

Воспаление уретры может протекать в острой, подострой и хронической формах. При хронических формах симптомы могут быть не выраженными, рецидивирующими.

Симптомы уретрита у мужчин проявляются одним или несколькими вариантами:

Кровь в моче или сперме Жгучая боль, жжение при мочеиспускании (дизурия). Сильная боль режущего характера связана с раздражением воспаленных тканей уретры мочой, при снижении ее рН боль усиливается Боль в пенисе Затрудненное мочеиспускание Частое или «неотложное» мочеиспускание небольшим количеством мочи Боль во время эякуляции Мутная моча Покраснение выходного отдела уретры и сращение его краев Увеличенные лимфатические узлы в паховой области Лихорадка (редко)

При уретрите больной может заметить, что акт мочеиспускания удлинился, скорость выделения мочи стала ниже. Если уретрит сочетается с циститом, появляются боли внизу живота, а постоянная потребность в мочеиспускании не удовлетворяется частыми походами в туалет. Могут быть выделения из уретры слизистого или гнойного характера.

Уретральный синдром у женщин

Сопровождается болью различной интенсивности при мочеиспускании, ощущением «горячей мочи», учащенным мочеиспусканием или позывами (неотложными), болями внизу живота и болью при половом акте, могут беспокоить выделения из влагалища. Практически всегда в острой фазе уретрит у женщин сразу переходит в цистит.

Диагностика уретрита

Выявление заболевания начинается с посещения уролога или урогинеколога. Помимо стандартного сбора анамнеза, жалоб и осмотра необходима лабораторная диагностика:

Общий анализ крови (косвенная оценка активности воспалительного процесса); Общий анализ мочи – дает оценку плотности мочи, визуальное наличие в ней примесей гноя или крови; его рН (снижается при воспалении); Бактериальный посев первой порции мочи или отделяемого из уретры – позволяет определить вид возбудителя уретрита и восприимчивость колонии микроорганизмов к определенным группам антибиотиков; Микроскопическое исследование выделений из уретры позволяет судить о степени тяжести воспалительного процесса, а также позволяет выявить некоторые микробы (например, гонококки, трихомонады или лептотриксы); Метод ПЦР позволяет дифференцировать ЗППП как основную причину всех уретритов.

Осложнения уретрита у мужчин

При отсутствии лечения микрофлора уретры может поражать соседние органы мочеполового тракта и вызывать:

В отдаленном периоде могут возникать рубцовые изменения уретры – сужение уретры и образование стриктур, проявляющихся стойким нарушением качества мочеиспускания, то есть снижением скорости потока мочи (иногда капельным выделением моча), невозможность полностью опорожнить мочевой пузырь. Удаление стриктуры уретры происходит только хирургическим путем.

Лечение уретрита

Людям с уретритом, которые лечатся, следует на некоторое время прекратить заниматься сексом. Если причиной воспаления уретры является ИППП, лечиться должны оба партнера. Больному с уретритом, вызванным химическими веществами, необходимо полностью исключить контакт с раздражителем. Уретрит, который не лечится и длится более 6 недель, называется хроническим уретритом, и лечение этой формы существенно отличается. Лечение основано на назначении антибактериальной, противовоспалительной и симптоматической терапии. Основная задача специалиста – определить причину заболевания и устранить ее.

Прогноз

При правильной диагностике и лечении уретрит чаще всего проходит и не доставляет никаких проблем в дальнейшем. Однако воспаление мочевого канала может привести к глубокому повреждению слизистой оболочки и образованию рубцовой ткани, что называется «стриктурой уретры». Если у вас есть симптомы уретрита, немедленно обратитесь к врачу.

Нифурател можно безопасно назначать беременным женщинам как при инфекциях мочевыводящих путей, так и при трихомонадной и кандидозной инфекциях. При лечении более 150 беременных серьезных нежелательных побочных эффектов не наблюдалось [52].

Нитрофураны в урологической практике: все ли они одинаковые и почему мы возвращаемся к ним сегодня?

Повышение уровня устойчивости микроорганизмов к противомикробным препаратам является одной из важных проблем здравоохранения. Основной причиной этого является широкое применение антибиотиков [1]. ВОЗ указывает на рост устойчивости к противомикробным препаратам, наряду с неуклонным сокращением открытия новых противомикробных препаратов, как на серьезную угрозу для здоровья в текущем десятилетии. Для контроля устойчивости к противомикробным препаратам необходимо более рационально использовать существующие препараты [2].

Инфекция нижних мочевыводящих путей (ИМП) или бактериальный цистит является распространенным заболеванием, и женщина, впервые испытывающая симптомы цистита, обычно не обращается к врачу и принимает противомикробные препараты по совету соседки, матери, подруги или фармацевта. При каждом последующем эпизоде ​​цистита пациентка принимает противомикробные препараты по своему выбору самостоятельно или по рекомендации врача, который (надеюсь) следует российским или европейским рекомендациям по антимикробной терапии урологической инфекции.

Согласно последним рекомендациям, фосфомицина трометамол и нитрофураны являются препаратами первого выбора для лечения бактериального цистита [3]. Препараты разработаны достаточно давно, применяются в клинической практике от 30 до 60 лет, но при этом сохраняют эффективность благодаря хорошей чувствительности к ним уропатогенной кишечной палочки – основного возбудителя цистита по данным все международные и российские исследования [4]. Использование альтернативных антибактериальных препаратов, таких как фторхинолоны и цефалоспорины третьего поколения, привело к широко распространенным серьезным побочным реакциям (НР) и резистентности к ним, особенно из-за продукции бета-лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС). Экспрессия БЛРС уропатогенами способствует развитию устойчивости не только к фторхинолонам и цефалоспоринам третьего поколения, но и к тетрациклинам, аминогликозидам, триметоприму/сульфаметоксазолу. Резистентные штаммы уропатогенов из амбулаторных условий попадают в стационары и наоборот.

Противомикробные препараты очень эффективны в снижении риска рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у женщин [5]. В то же время боль и дискомфорт, связанные с ИМП, необходимо сопоставлять со стоимостью противомикробных препаратов и риском развития побочных реакций и микробной резистентности при частом применении противомикробных препаратов [6]. Долгосрочная профилактика антибиотиками, мочеиспускание до и после полового акта и самолечение — три распространенных подхода к профилактике. Выбор между этими подходами зависит от предпочтений пациента, культуры и характера предшествующей инфекции.

Нитрофураны очень эффективны при острых инфекциях, преимущественно в мочевыводящих путях, создавая низкую концентрацию препарата в тканях, они не вызывают резистентность бактерий так быстро, как другие антибиотики.

Длительное использование низких доз антимикробной профилактики связано с 95% снижением инфекции [7,8]. Метаанализ Кокрановской библиотеки проанализировал 10 исследований по лечению 430 женщин с ИМП [5]. Они пришли к выводу, что через год частота рецидивов снизилась с 0 до 0,9 в группе лечения по сравнению с 0,8 до 3,6 в группе плацебо. Относительный риск рецидива составил 0,21 (95% ДИ: 0,13-0,33). Отмечено, что различий между долговременной и посткоитальной профилактикой нет. Нет убедительных доказательств выбора наилучшего противомикробного препарата, продолжительности лечения, режимов дозирования и самих доз [5]. В большинстве руководств рекомендуется начальная терапия нитрофуранами в течение 3–6 месяцев [9].

«Старые» противомикробные препараты, такие как нитрофураны, недостаточно используются как в первичной, так и во вторичной помощи, что приводит к ненужным затратам и сокращению репертуара антибиотиков «последнего средства». Следовательно, существует необходимость в переоценке эффективности и побочных эффектов старых противомикробных препаратов, о которых мы знаем много лет, таких как нитрофураны. Очень важно определить, можем ли мы по-прежнему использовать антибиотики в амбулаторной практике без риска низкой эффективности и/или высокого уровня нежелательных побочных эффектов лекарств [10].

Однако на практике существует предвзятое отношение к нитрофуранам. Многие врачи считают, что нитрофураны могут быть опасны, так как большинство из них видели хотя бы один случай тяжелой легочной реакции или печеночной токсичности, в то же время следует понимать, что при использовании препарата, который действительно лечит, у большого количества пациентов иногда возникают очень редкие серьезные побочные эффекты. Кроме того, некоторые врачи могут подумать, что лучше прописать новый препарат вместо этого «старого» препарата, который использовался для лечения ИМП с 1950-х годов.

TJ Verheij, SE Geerlings после систематического обзора литературы по этой теме оценили качество работы и обнаружили, что только 5 из 26 включенных исследований были качественными и беспристрастными. Они пришли к выводу, что доказательства неубедительны, поскольку большое количество исследований имеют методологические недостатки, что затрудняет интерпретацию этих результатов [11]. Многие исследования проводились много лет назад, но «старые» не означает неэффективные, и эту информацию следует использовать.

ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ НИТРОФУРАНОВ

Несмотря на более чем 60-летний опыт клинической практики, нитрофураны остаются одним из приоритетных препаратов для лечения и профилактики урогенитальных инфекций. По-прежнему для лечения инфекций мочевыводящих путей и урогенитальных инфекций применяют нитрофурантоин (фурадонин), фуразидин (фурагин), нифурател (макмирор). Основным преимуществом этой группы противомикробных препаратов является медленное развитие резистентности к ним у возбудителей урогенитальной инфекции. Однако, учитывая особенности фармакокинетики препаратов, они имеют определенные показания для клинического применения. Нитрофураны не обеспечивают необходимых терапевтических концентраций в крови и тканях, быстро выводятся из организма путем клубочковой фильтрации. Период полувыведения из крови колеблется в пределах 60 минут. Терапевтические уровни препарата достигаются только в моче и кишечном содержимом [12]. Из группы нитрофуранов самые высокие концентрации в моче достигаются у нитрофурантоина и фуразидина, поэтому они показаны для лечения инфекций мочевыводящих путей. Большой интерес сегодня представляет нифурател для лечения острого и рецидивирующего цистита, особенно посткоитального, когда прослеживается четкая связь между обострениями цистита и микрофлорой влагалища поэтому они показаны для лечения инфекций мочевыводящих путей. Большой интерес сегодня представляет нифурател для лечения острого и рецидивирующего цистита, особенно посткоитального, когда прослеживается четкая связь между обострениями цистита и микрофлорой влагалища поэтому они показаны для лечения инфекций мочевыводящих путей. Большой интерес сегодня представляет нифурател для лечения острого и рецидивирующего цистита, особенно посткоитального, когда прослеживается четкая связь между обострениями цистита и микрофлорой влагалища.

Нитрофураны действуют даже в малых дозах и не вызывают образования резистентных штаммов. В зависимости от концентрации они обладают бактериостатическим или бактерицидным действием [13]. Нитрофураны активны в отношении широкого круга бактерий, в том числе стафилококков, стрептококков, энтерококков, коринебактерий, клостридий и многих энтеробактерий (E. coli, Klebsiellapn) [14]. К ним устойчивы: Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Providencia spp., Acinetobacter spp. Нитрофураны менее активны в щелочной среде, но это явление не связано с продукцией уреазы целевыми микроорганизмами. Они также активны в отношении штаммов Helicobacter pylori.

Механизм действия производных 5-нитрофурана

Нитрофураны являются химиотерапевтическими препаратами. Антимикробными свойствами обладают только соединения, содержащие нитрогруппу (NO2) строго в положении пятого фуранового кольца. Нитрогруппа обладает противомикробными свойствами и является решающим элементом в химических формулах нитрофуранов, нитроимидазола, хлорамфеникола и хинолоновых 6-нитропроизводных.

Активным фрагментом является 5-нитро-2-фурил, который можно активировать путем биологического восстановления нитрогруппы до гидроксиламиногруппы. Эти соединения должны быть активированы до того, как они опосредуют свои цитотоксические эффекты. В результате многих химических реакций под действием различных ферментов образуются супероксид-анионы. Свободные радикалы легко вступают в реакцию с клеточными макромолекулами, они непосредственно отвечают за антибактериальное действие. В результате наблюдается окисление липидов, повреждение клеточной мембраны, инактивация ферментов и, наконец, фрагментация последовательности ДНК, то есть, являясь акцепторами кислорода, нитрофураны прерывают процесс клеточного дыхания бактерий и тормозят биосинтез нуклеиновых кислот кислоты.

Многие нитрофураны являются мутагенными. Тем не менее, терапевтическое использование нитрофуранов на протяжении многих лет не показало никаких признаков вредного воздействия, и фактически многие считают нитрофураны препаратами выбора для лечения бактериурии у беременных женщин. Нитрофураны как класс имеют побочные эффекты: они вызывают тошноту, они также могут вызывать гемолиз у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

L. Holmberg и др цитируют данные эпидемиологических исследований, свидетельствующие о частых сообщениях (10-12% всех сообщений о побочных реакциях), связанных с употреблением наркотиков, представляемых в Шведский комитет по нежелательным побочным реакциям на лекарства (ADR) [15, 16]. В большинстве случаев наблюдались острые и хронические реакции со стороны легких (около 42%) и желудочно-кишечные расстройства в виде тошноты и рвоты (около 30%). Имеются отдельные сообщения о нейропатии, печеночных реакциях и заболеваниях крови. В метаанализе, проведенном X. Albert, наблюдались нежелательные побочные реакции в виде вагинального и орального кандидоза и желудочно-кишечных симптомов [5].

В когортных исследованиях серьезные побочные эффекты, такие как легочный фиброз или осложнения со стороны печени, были зарегистрированы только у длительно лечившихся пациентов. Возможно, имеет место занижение данных о нежелательных реакциях, но все руководства по профилактике рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей рекомендуют применение нитрофуранов не более 6-12 мес.

Среди нитрофуранов наиболее изучен нитрофурантоин. Это синтетическое соединение только для перорального применения. Существуют три композиции, основанные на их кристаллической природе: микрокристаллическая, макрокристаллическая и с замедленным высвобождением активного ингредиента, которые содержат комбинацию двух композиций. Считается, что макрокристаллическая форма высвобождается более устойчиво и предсказуемо и вызывает меньше побочных реакций, тошноты. Однако клинические и фармакокинетические доказательства этого утверждения не очень убедительны [17,18]. Нитрофурантоин мало растворим в воде, но более растворим в щелочи. Растворимость в этаноле умеренная, но хорошо растворяется в диметилформамиде или ацетоне.

Антимикробная активность хорошая в отношении почти всех известных уропатогенов, за исключением Proteus mirabilis. Обладает бактерицидным действием. Постантибиотический эффект наблюдался в течение 1,5 часов после введения двух минимально ингибирующих концентраций кишечной палочки. Антагонистическая активность in vitro наблюдалась с налидиксовой кислотой и другими хинолонами.

Нитрофурантоин является одним из старейших противомикробных препаратов, однако уровень резистентности к нему остается низким на протяжении нескольких десятилетий. В России она составляет от 1,2 до 4,3% в зависимости от контингента больных [4]. Медленное развитие резистентности связано с наличием нескольких механизмов действия препарата, поэтому для ее прогрессирования у бактерии одновременно должно развиться несколько мутаций. Однако следует помнить, что чрезмерно широкое применение нитрофурантоина при лечении острого цистита не оправдано в связи с относительно высокой частотой побочных реакций на этот препарат, в основном острых и хронических легочных синдромов, которые часто наблюдаются в пожилом возрасте. Кроме того, нитрофурантоин может вызывать лекарственный гепатит [19]. Однако, серьезных нежелательных явлений практически не наблюдается при длительном применении низких доз нитрофурантоина для профилактики рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у женщин [20,21]. Рекомендуемая доза и продолжительность лечения острого неосложненного цистита нитрофурантоином составляет от 50 до 100 мг х 4 раза в сутки, 5–7 дней при острой инфекции, от 50 до 100 мг на ночь для профилактики рецидивирующих ИМП [22, 23].

Механизм действия нитрофурантоина заключается в переходе от бактериальных флавопротеинов к реакционноспособным промежуточным соединениям, которые инактивируют или изменяют бактериальные рибосомные белки и другие ассоциированные макромолекулы [24]. Эта активность опосредована двумя типами ферментов кишечной палочки, включая как нечувствительные, так и чувствительные к кислороду ферменты, кодируемые как nfsA и nfsB. Возможны несколько механизмов устойчивости к нитрофурантоину, включая мутации в генах nfsA и nfsB и наличие гена помпы оттока, гена oqxAB [25].

Максимальная концентрация нитрофурантоина в крови достигает 2,5 мкг/мл. Период полувыведения из плазмы составляет 20 минут. У больных с почечной недостаточностью концентрация препарата в плазме повышается до 5-6 мкг/мл, что может вызывать нежелательные побочные эффекты препарата, особенно у больных с периферической нейропатией (табл. 1).

Хотя нитрофурантоин давно используется во многих странах, возникновение резистентности к нему у клинических изолятов Escherichia coli встречается относительно редко [26]. Однако, учитывая увеличение потребления нитрофуранов, необходимо повысить бдительность при мониторинге резистентности. Недавние исследования показали, что мутации в генах nfsA и nfsB приводят к резистентности кишечной палочки к нитрофурантоину.

Одним из механизмов устойчивости является снижение активности нитроредуктазы у микроорганизмов-мишеней. Внутри нитрофурановой группы существует перекрестная резистентность.

Таблица 1. Фармакокинетика нитрофурантоина

Пероральное всасывание > 95%

Всасывание происходит преимущественно в проксимальном отделе тонкой кишки, что объясняет, почему максимальная концентрация в плазме может не достигаться в течение длительного времени (в течение 4 часов) и не вызывает выделения резистентных микроорганизмов в кале и влагалище. Рекомендации по приему препарата во время еды могут быть мотивированы уменьшением тошноты, а не увеличением биодоступности. Он лучше всего действует на кислую мочу, поэтому пациентам следует рекомендовать не принимать конкурирующие подщелачивающие препараты.

Уровни в сыворотке низкие, в основном из-за интенсивного метаболизма и короткого периода полувыведения. Тканевые концентрации также низки для адекватного лечения системных инфекций, включая пиелонефрит, хотя хорошие результаты были получены при внутривенном введении, которое было доступно ранее. Незначительные концентрации обнаруживаются в грудном молоке, и только небольшое количество проходит через плаценту.

Примерно 20% дозы выводится в микробиологически активной форме с мочой. Это достаточная ингибирующая концентрация в отношении уропатогенов в течение 6 часов. 17% дозы выводится в неактивной форме, которой является аминофурантоин. При снижении функции почек (скорость клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин/1,73 м2) применение нитрофурантоина не рекомендуется, так как он не достигает минимальной подавляющей концентрации (МПК) в моче.

Наиболее часто встречается тошнота, которая может сочетаться с анорексией или рвотой. Эти побочные реакции возникают у 30% пациентов, получавших микрокристаллическую форму, что приводит к прекращению лечения у 10% пациентов. Частота тошноты снижается вдвое при приеме макрокристаллической формы. Тошнота возникает из-за прямого действия на центр тошноты, которая обычно наблюдается в начале курса лечения и может уменьшаться, если препарат принимать с пищей и молоком. При анализе 128 млн циклов лечения АДР были выявлены в следующем процентном соотношении: легочные – 0,001%, печеночные – 0,0003%, неврологические – 0,0007%, гематологические – 0,0004%. Большинство из них имеют характер реакций гиперчувствительности [27].

Различают два типа легочных реакций. Острые реакции наблюдаются чаще, начиная через 5-10 дней после первой дозы или в течение нескольких часов после второй дозы. Симптомы могут быть похожи на симптомы астмы, трахеобронхита или пневмонии и обычно проходят в течение 2 дней. Может наблюдаться эозинофилия. Подострые или хронические реакции часто называют пневмонитом, они имеют более постепенное начало и медленно разрешаются (с отменой препарата). Длительная одышка и кашель могут сопровождать фиброз легочной ткани. Печеночные реакции обычно хронические, проявляются в виде хронически активного гепатита, иногда в виде цирроза печени и возникают после длительного применения. Прогноз хороший, но восстановление может занять несколько месяцев. Периферическая невропатия возникает в основном у пациентов с уже существующей почечной недостаточностью. Прогноз зависит от тяжести симптомов. В отличие от печеночных и легочных эффектов, возникающих вследствие иммунологических нарушений, неврологические эффекты, вероятно, обусловлены прямым токсическим действием [22]. Нитрофурантоин может вызывать гемолиз у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

М. Ухари, М. Нуутинен, Дж. Туртинен на основании анализа данных за 1976-1985 гг длительного применения нитрофурантоина у детей пришли к выводу, что его применение безопасно. Жизнеугрожающей НДР не наблюдалось, часть пациентов отмечали только тошноту и рвоту. В группе детей с рецидивирующей ИМП наблюдались единичные случаи кожной сыпи, тошноты или рвоты. Все симптомы исчезали после отмены препарата [28].

На фоне приема нитрофурантоина наблюдались единичные случаи лекарственного гепатита, холестатической желтухи, некроза печени, обратимые после отмены препарата.

Также следует отметить, что нитрофурантоин, рекомендованный для лечения инфекций нижних мочевыводящих путей, доступен в России только в микрокристаллической форме, в то время как все клинические исследования проводились в его макрокристаллической форме. Тем не менее, W. Brumfitt и соавт провели обзор использования макро – и микрокристаллического нитрофурантоина для долгосрочной профилактики рецидивирующих ИМП между 1972 и 1992 гг. [17]. Использовали 3 схемы профилактики – в группе А (N 43) больные принимали микрокристаллический нитрофурантоин в дозе 50 мг х 2 раза в сутки, в группе Б (N 110) – макрокристаллический нитрофурантоин по 100 мг (1 раз в сутки) в сутки перед сном.) и в группе С (N 66) макрокристаллический нитрофурантоин в дозе 50 мг на ночь. У большинства больных улучшение было достигнуто через 6 мес лечения, у 84% больных рецидивов не было. Различий в эффективности лечения между тремя группами не было. Количество симптоматических эпизодов уменьшилось в 5,4 раза. В группе А 25,6% больных досрочно прекратили лечение из-за побочных эффектов любого характера, а в группе макрокристаллического нитрофурантоина — только 13% (р < 0,01). у пациентов пожилого возраста не было больше побочных реакций, чем у молодых. угрожающих жизни побочных эффектов отмечено не было. анализ фекальной флоры не показал повышенного роста устойчивых к нитрофурантоину бактерий или выделения чувствительных кишечных палочек. также с. каловски и др при проведении сравнительного исследования микро- и макрокристаллического нитрофурантоина, различий в эффективности лечения хронических имп не обнаружено [18]. в группе а 25,6% больных досрочно прекратили лечение из-за побочных эффектов любого характера, а в группе макрокристаллического нитрофурантоина — только 13% (р < 0,01). у пациентов пожилого возраста не было больше побочных реакций, чем у молодых. угрожающих жизни побочных эффектов отмечено не было. анализ фекальной флоры не показал повышенного роста устойчивых к нитрофурантоину бактерий или выделения чувствительных кишечных палочек. также s. kalowski и соавт при проведении сравнительного исследования микро- и макрокристаллического нитрофурантоина не обнаружили различий в эффективности лечения хронических имп [18]. в группе а, на 25, досрочно прекратили лечение из-за побочных эффектов любого рода 6% пациентов, в то время как в группе макрокристаллического нитрофурантоина только 13% (р < 0,01). у пациентов пожилого возраста не было больше побочных реакций, чем у молодых. угрожающих жизни побочных эффектов отмечено не было. анализ фекальной флоры не показал повышенного роста устойчивых к нитрофурантоину бактерий или выделения чувствительных кишечных палочек. также s. kalowski и соавт при проведении сравнительного исследования микро- и макрокристаллического нитрофурантоина не обнаружили различий в эффективности лечения хронических имп [18], чем у лиц молодого возраста. угрожающих жизни побочных эффектов отмечено не было. анализ фекальной флоры не показал повышенного роста устойчивых к нитрофурантоину бактерий или выделения чувствительных кишечных палочек. также s. kalowski и соавт при проведении сравнительного исследования микро- и макрокристаллического нитрофурантоина не обнаружили различий в эффективности лечения хронических имп [18], чем у лиц молодого возраста. угрожающих жизни побочных эффектов отмечено не было. анализ фекальной флоры не показал повышенного роста устойчивых к нитрофурантоину бактерий или выделения чувствительных кишечных палочек. также s. kalowski и соавт при проведении сравнительного исследования микро- и макрокристаллического нитрофурантоина не обнаружили различий в эффективности лечения хронических имп [18]. kalowski и соавт при проведении сравнительного исследования микро- и макрокристаллического нитрофурантоина не обнаружили различий в эффективности лечения хронических имп [18], чем у лиц молодого возраста. угрожающих жизни побочных эффектов отмечено не было. анализ фекальной флоры не показал повышенного роста устойчивых к нитрофурантоину бактерий или выделения чувствительных кишечных палочек. также s. kalowski и соавт при проведении сравнительного исследования микро- и макрокристаллического нитрофурантоина не обнаружили различий в эффективности лечения хронических имп [18]. kalowski и соавт при проведении сравнительного исследования микро- и макрокристаллического нитрофурантоина не обнаружили различий в эффективности лечения хронических имп [18], чем у лиц молодого возраста. угрожающих жизни побочных эффектов отмечено не было. анализ фекальной флоры не показал повышенного роста устойчивых к нитрофурантоину бактерий или выделения чувствительных кишечных палочек. также s. kalowski и соавт при проведении сравнительного исследования микро- и макрокристаллического нитрофурантоина не обнаружили различий в эффективности лечения хронических имп [18]. анализ фекальной флоры не показал повышенного роста устойчивых к нитрофурантоину бактерий или выделения чувствительных кишечных палочек. также s. kalowski и соавт при проведении сравнительного исследования микро- и макрокристаллического нитрофурантоина не обнаружили различий в эффективности лечения хронических имп [18]. анализ фекальной флоры не показал повышенного роста устойчивых к нитрофурантоину бактерий или выделения чувствительных кишечных палочек. также s. kalowski и соавт при проведении сравнительного исследования микро- и макрокристаллического нитрофурантоина не обнаружили различий в эффективности лечения хронических имп [18].

Недавние исследования 2018 г показали, что, в отличие от ципрофлоксацина, лечение нитрофурантоином не влияло на распространенность штаммов, устойчивых к ципрофлоксацину, или штаммов, продуцирующих БЛРС [29]. В систематическом обзоре 2017 года проанализировано 26 контролируемых исследований, включающих 3052 пациента, и 16 популяционных когортных исследований токсичности [30]. В целом качество исследований считается низким, с высоким риском систематической ошибки. По сравнению с непрофилактическими группами нитрофурантоин был эффективен в профилактике ИМП (отношение рисков 0,38 в пользу нитрофурантоина, 95% ДИ, 0,30-0,48). Профилактическая эффективность нитрофурантоина выше, чем у метенамина гиппурата, и сравнима с эффективностью других антибиотиков. По сравнению с пациентами, получавшими другие противомикробные препараты, у пациентов, получавших нитрофурантоин, риск несерьезных побочных реакций был повышен в 2,24 раза (95% ДИ: 1,77-2,83). Только у одного пациента во всех контролируемых исследованиях был серьезный побочный эффект (интерстициальная пневмония). В когортных исследованиях частота серьезных побочных реакций составляет 0,02–1,5 на 1000 пациентов. Риск серьезной токсичности увеличивается с продолжительностью использования нитрофурантоина частота серьезных побочных реакций составляет 0,02-1,5 на 1000 пациентов. Риск серьезной токсичности увеличивается с продолжительностью использования нитрофурантоина частота серьезных побочных реакций составляет 0,02-1,5 на 1000 пациентов. Риск серьезной токсичности увеличивается с продолжительностью использования нитрофурантоина.

Кокрановский систематический обзор 19 исследований по профилактике рецидивирующего цистита показал, что противомикробные препараты в низких дозах ежедневно или 3 раза в неделю значительно снижают риск рецидивирующих инфекций до 85%, с 0,8–3,6 до 0–0,9 случаев в год. Эффективность различных противомикробных препаратов одинакова.

При профилактике рецидивов цистита у женщин период ремиссии был более продолжительным у пациенток, получавших нитрофурантоин, по сравнению с цефалексином: 108 и 92 дня соответственно [31].

Нитрофурантоин широко и эффективно применяется в педиатрической практике при лечении рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей [32-35]. Эффективность нитрофурантоина в профилактике рецидивирующих ИМП была подтверждена в их исследованиях TA Stamey и WE Stamm [36,37]. Метаанализ G. Williams показал эффект от длительного применения (10-52 нед) антибактериальных препаратов, превосходящий плацебо, что подтверждает рекомендации по применению этого метода терапии [38].

Нифурател — химиотерапевтический препарат (5 [(метилтио)-метил]-3[(5-нитрофурфурилиден)амино]-2-оксазолидинон. Активен в отношении E coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus faecalis, Proteus mirabilis, Citrobacter spp., Shigella spp., Bacillus subtilis, Salmonella spp и др с минимальной ингибирующей концентрацией (МИК) 2550 мкг/мл, выраженной трихомонацидной активностью, также активен in vitro в отношении грибов с МИК против Candida albicans 500 мкг/мл [39].In vitro нифурател ингибировал T. vaginalis в концентрации 0,25 мкг/мл, 31,2–125 мкг/мл для M pneumoniae, 15,6–125 для M hominis и 62,2–125 мкг/мл. 125 для EE. Urealyticum (рис. 1) [40].

Активность в отношении трихомонад практически не отличается от метронидазола, нифурател угнетает почти 100% штаммов в концентрациях от 0,1 до 10 мкг/мл. Он также ингибирует Bacteroides fragilis и Clostridium perfringens, хотя и в меньшей степени, чем метронидазол [41].

Нифурател не активен в отношении Lactobacillus spp. Это положительные данные для препарата, применяемого для лечения инфекций влагалища и мочевыводящих путей, не вызывающего дисбактериоза кишечника и влагалища, а также изменения рН влагалища. [42].

Наличие тиоэфирной группы в химической формуле нифурател обеспечивает: Широкий спектр системного действия (бактерии, простейшие, грибы) Выраженная бактерицидная и противопротозойная активность Низкая вероятность развития резистентности

Нифурател в России выпускается в виде таблеток по 200 мг, а также в виде вагинальных лекарственных форм, в комбинации с нистатитом (капсулы и крем). Мало растворим в воде и ацетоне. Легко растворим в диметилформамиде. Антимикробная активность шире, чем у нитрофурантоина. Фармакокинетические параметры нифурател представлены в таблице 2.

Таблица 2. Фармакокинетика нифурател

Пероральное всасывание Неизвестный

Антибактериальная активность в моче обусловлена ​​активными метаболитами. При использовании вагинальных суппозиториев системная абсорбция незначительна или отсутствует.

При инфекциях нижних мочевыводящих путей доза для взрослых составляет от 200 до 400 мг перорально 3 раза в день. В литературе имеются данные о применении нифурател при остром неосложненном цистите по 400 мг 3 раза в сутки первые 1-2 дня с дальнейшим переходом на поддерживающую терапевтическую дозу 200 мг 3 раза в сутки в течение последующих 3-4 дней дней [43,44].

Р. Н. Грюнеберг в своем исследовании сравнивал бактериологические показатели нифурател с нитрофурантоином в отношении 409 уропатогенов (кишечная палочка, P mirabilis, Klebsiella spp, E faecalis, P aeruginosa, стафилококки) [45]. Минимальные ингибирующие концентрации нифурател были ниже, чем у нитрофурантоина. Бактерицидные концентрации нитрофурантоина составили 3,23 против 3,16 для нифуратала. Выраженный бактерицидный эффект наблюдался у обоих препаратов при рН=7, различий в выраженности их бактерицидного действия не обнаружено.

YMT Hamilton-Miller и соавт изучали активность пяти препаратов из нитрофуранового ряда (нитрофурантоин, нифурател, нитрофуразон, фуразолидон, SQ 18,506) в отношении 201 микробного штамма [46]. К 5 соединениям были чувствительны кишечная палочка, Enterococcus faecalis, микрококки, эпидермальный стафилококк. Наиболее активными оказались фуразолидон и SQ 18506. Штаммы Proteus spp, Providentia stuartii и P aeruginosa оказались устойчивыми. Нифурател ингибирует различные штаммы Candida albicans. В целом антимикробные свойства нифурател превосходили нитрофурантоин.

F. Dubini, P. Furneri изучали активность нифурател в отношении инфекций, передающихся половым путем: Ghlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae, Candida, Haemophilus vaginalis, Trichomonas vaginalis [47]. Нифурател оказывал выраженное ингибирующее действие в отношении Chlamydia trachomatis. Ингибирование типичных внутриклеточных включений наблюдалось при концентрациях от 15,6 до 62,5 мкг/мл, что соответственно в 30 и 8 раз ниже цитотоксической дозы для этих клеток (цитопатогенный эффект в дозе 500 мкг/мл).мл).

W. Mendling, F. Mailland в 2002 г отметили сильную антитрихомонадную активность нифуратала, равную, но в отличие от метронидазола, обладающего широким спектром антибактериальной активности, включая грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы, а также активность против Chlamydia trachomatis и Mycoplasma spp., Candida spp и мицетов [48]. Нифурател имеет очень низкий токсикологический профиль, практически не токсичен при остром тесте на мышах и крысах, хорошо переносится при многократном пероральном и вагинальном введении. Нифурател не оказывает тератогенного действия. Сравнение предыдущих и недавних клинических исследований подтвердило, что, в отличие от метронидазола, нет сообщений о развитии резистентности к нифурателу. Препарат можно применять у беременных, так как он не обладает тератогенным действием. Это [более].

При взаимодействии нифурател с алкоголем возможны дисульфирамоподобные реакции. Из нежелательных побочных эффектов в основном наблюдались нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Основными противопоказаниями для приема внутрь и введения нифурател являются: дефицит сахарозы/изомальтозы, непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция, гиперчувствительность.

В экспериментальных исследованиях, проведенных для лечения вагинальных инфекций, вызванных Trichomonas vaginalis, применяли дозы для комбинированной пероральной и интравагинальной терапии (600 мг/сут перорально в течение 7 дней и 250-500 мг/сут интравагинально в течение 10 дней). Эффективность комбинированной пероральной и интравагинальной терапии всегда выше, чем при монотерапии перорально (600-800 мг/сут) или только интравагинально (250-500 мг/сут). Для достижения лучшего результата рекомендуется параллельный пероральный прием Нифурател половым партнером. При вульвовагинитах, вызванных Trichomonas vaginalis, Candida albicans или смешанной бактериальной флорой, назначают нифурател перорально и интравагинально, дополненный местным применением препарата в виде мази.

Для лечения негонококкового уретрита у мужчин эффективен нифурател при приеме внутрь по 800-1200 мг/сут в течение 7-10 дней.

Эффективность нифурател 1200 мг/сут перорально в течение 1-3 недель для лечения инфекций мочевыводящих путей, вызванных преимущественно Escherichia coli, оценивалась более чем у 600 пациентов; более высокие показатели эффективности лечения отмечены при острых ИМП (62-93%), тогда как у больных с хроническими ИМП эффективность отмечена только в 50% случаев.

При оценке безопасности нифурател были проанализированы результаты 62 исследований с участием 6319 пациентов. Из них 8 исследований были контролируемыми и оценивали эффективность нифурател с контролирующими препаратами (931 пациент); 49 – открытые, неконтролируемые исследования у пациенток с ИМП (оральной, интравагинальной или комбинированной), всего обследовано 5185 пациенток; Проведено 5 исследований у больных кишечными протозойными инфекциями при пероральном применении нифурател (203 пациента). Всего нежелательные побочные реакции наблюдались у 2,2% пациентов. Из них изжога отмечалась в 11,6% случаев, тошнота в 35,8%, расстройства пищеварения в 10,8%, боли в животе в 1,7%, метеоризм в 5,8%, зуд, кожная сыпь и крапивница, экзантема, покраснение лица в 1,7%. – 5,8%, жжение и раздражение во влагалище – у 14,2%. Количество пациентов

Нифурател можно безопасно назначать беременным женщинам как при инфекциях мочевыводящих путей, так и при трихомонадной и кандидозной инфекциях. При лечении более 150 беременных серьезных нежелательных побочных эффектов не наблюдалось [52].

Клиническая эффективность нифурател 600 мг/сут в течение 7 дней перорально и 250–500 мг/сут в течение 10 дней интравагинально при вагинальных инфекциях, вызванных Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Candida spp, E coli и смешанной бактериальной флорой, у более чем 800 пролеченных пациенток достигла 82. -85%, микробиологическая эффективность – 88-96%. Рекомендуется вагинальное применение нифурател в дозах от 250 до 500 мг/сут, чаще всего в течение 8-10 дней; он в основном используется при трихомонадном или кандидозном вагините у беременных [53].

Эффективность перорального применения нифурател в дозе 1200 (400 мг каждые 8 ​​часов) мг/сут в течение 7 дней при лечении кишечной палочки мочевыводящих путей у более чем 600 больных была показана в 62-93% случаев. По эффективности аналогичен нитрофурантоину (100 мг каждые 8 ​​часов в течение 7 дней).

Таким образом, антибактериальная активность препарата примерно равна или превышает активность нитрофурантоина, что делает его пригодным для эффективного лечения инфекций мочевыводящих путей. Профиль безопасности препарата благоприятный, побочные реакции, преимущественно со стороны желудочно-кишечного тракта, возникали редко, переносимость была хорошей, аллергические реакции встречались крайне редко.

Фуразидин — аналог нитрофурантоина, оказывающий более сильное, чем исходное соединение, действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, а также по сравнению с сульфаниламидами и некоторыми устойчивыми к антибиотикам штаммами возбудителей. Активность фуразидина увеличивается в кислой моче. Чем выше значение pH, тем больше снижается его эффективность. Фуразидин применяют как при острых, так и при хронических инфекциях мочевыводящих путей [54–56].

После приема внутрь фуразидин быстро всасывается из ЖКТ, достигая максимальной концентрации в плазме через полчаса (максимальная терапевтическая концентрация через 1,5–2 ч) и сохраняясь в течение 4–5 ч.

Приблизительно 13-40% дозы фуразидина выводится в неизмененном виде в течение первых суток после приема. Средние концентрации фуразидина в моче (от 0,45 до 6,25 мг/мл) находятся в пределах диапазона минимальной ингибирующей концентрации (МИК) для 80% патогенных штаммов кишечной палочки.

Взаимодействие с другими препаратами

Фуразидин является антагонистом налидиксовой кислоты, подавляя ее бактериостатическую активность. Урикозурические препараты, такие как пробеницид (в высоких дозах) и сульфинпиразон, снижают канальцевую секрецию производных нитрофурана и могут вызывать накопление фуразидина в организме, повышая его токсичность и снижая его концентрацию в моче ниже бактериостатического минимума, что вызывает снижение Терапевтическая эффективность этого препарата. Одновременное введение подщелачивающих средств, содержащих тризилат магния, изменяет всасывание фуразидина.

Нежелательные побочные эффекты фуразидина такие же, как и у всей группы нитрофуранов. Со стороны нервной системы при лечении нитрофуранами наблюдались головокружение, головные боли, сонливость, нарушение зрения и периферическая невропатия [57].

Особую осторожность следует соблюдать пациентам с почечной недостаточностью, анемией, дефицитом витамина В и фолиевой кислоты, а также заболеваниями легких. У больных сахарным диабетом может развиться полинейропатия. Клинические исследования показали отрицательное влияние на функцию яичек. Они могут снижать подвижность сперматозоидов, снижать секрецию сперматозоидов и вызывать патологические изменения морфологии сперматозоидов.

В течение первого триместра беременности применение фуразидина не рекомендуется. В связи с риском развития гемолитической анемии у плода рекомендуется соблюдать особую осторожность при назначении нитрофуранов женщинам в третьем триместре беременности. Кормящим матерям также не рекомендуется применение нитрофурантоина из-за его проникновения в грудное молоко. У матерей, принимающих нитрофурантоин, и у их новорожденных наблюдали увеличение времени образования фибрина и повышение активности плазминогена. AE Czeizel и соавт на основании проспективного анализа 61016 беременных, получавших фуразидин на втором и третьем месяце беременности по поводу ИМП, в период 1980-1996 гг., сделан вывод о том, что фуразидин не увеличивал частоту врожденных пороков развития [58].

У лиц пожилого возраста нитрофурантоин следует принимать с осторожностью в связи с повышенным риском развития легочных осложнений, которые следует контролировать. У больных с печеночной недостаточностью не следует применять нитрофурантоин, а при длительном применении нитрофурантоина следует контролировать функцию печени. Длительная терапия (>12 мес) может привести к повышению концентрации креатинина в плазме. У пациентов с нарушением функции почек нитрофурантоин следует дозировать в зависимости от концентрации креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации.

Однако многочисленные клинические исследования показали, что побочные эффекты возникают редко и не являются серьезными.

В заключение хотелось бы отметить, что, несмотря на существующее сходство в строении молекул нитрофурановых препаратов, каждая молекула имеет свои особенности, которые выражаются как в проявлении клинического эффекта, так и в переносимости.

Главное, что вызывает сегодня «новый» интерес в урологии к этой группе препаратов, — редкое формирование резистентности и достаточно широкий спектр антимикробной активности для применения в урологической практике.

Гонококковый тип был выделен в отдельную группу в связи с частотой гонореи. К негонококковой форме относят патологию, вызванную возбудителями половых болезней:

Виды уретрита у мужчин

Воспаление мочеиспускательного канала (уретры) сопровождается неприятными проявлениями, иногда протекает бессимптомно. Клиническая картина зависит от причины патологии. При развитии хронического уретрита возрастает риск серьезных осложнений. Помните, точно поставить диагноз и назначить лечение может только уролог.

Виды мужского уретрита

Заболевание классифицируют по нескольким критериям. По характеру течения различают:

Острый уретрит – длится до 2 месяцев, начинается ярко, симптомы ярко выражены; Хронический – длится от 2 месяцев, симптомы стерты, высок риск осложнений; Торпидный – вялотекущий, бессимптомный.

Патология может быть первичной или вторичной. В первом случае процесс начинается сразу в уретре. Вторичная форма означает, что возбудитель попал в канал из другого очага в организме.

В зависимости от причины появления различают следующие виды уретрита:

Инфекционный: Специфические (венерические) – гонококковые, негонококковые; Неспецифические: грибковые уретриты (чаще кандидозные), бактериальные (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка). Травматический; Химическая – реакция на лекарственные препараты, другие вещества, попавшие в уретру; Обструктивный (обструкция канала); Обмен: на фоне фосфатурии, оксалурии; Аутоиммунный; Застойный – возникает из-за венозного застоя в области малого таза; Аллергический уретрит.

Гонококковый тип был выделен в отдельную группу в связи с частотой гонореи. К негонококковой форме относят патологию, вызванную возбудителями половых болезней:

Патология поражает разные отделы уретры. По расположению она может быть передней, задней, тотальной.

Симптоматика заболевания

Клиническая картина зависит от причины патологии, но есть и общие признаки уретрита:

Болезненные ощущения при мочеиспускании: резь, жжение, зуд; Дискомфорт, боль внизу живота; Выделения из уретры – характер зависит от причины заболевания; Неполное опорожнение мочевого пузыря; Усиление позывов к мочеиспусканию, интервал достигает 15-20 минут; Мутная моча; Наружное отверстие уретры меняет цвет, форму; Болезненная эрекция; Раздражение крайней плоти и головки полового члена.

При остром течении ухудшается самочувствие, повышается температура, появляются признаки общей интоксикации.

Симптомы мужского уретрита по формам патологии

Помимо общих симптомов, существуют признаки мужского уретрита, присущие отдельным его видам. Картина заболевания, вызванного трихомонадами, выглядит следующим образом:

Острая форма – быстрое течение, обильные слизисто-пенистые выделения на 1-е сутки, слизисто-гнойные на 2-е сутки; Хроническая форма – преобладают зуд и жжение, выделения скудные, заболевание часто осложняется простатитом, везикулитом, эпидидимитом.

Герпетический уретрит характеризуется характерными везикулами на коже и слизистой оболочке полового члена. Со временем они вскрываются и уступают место ярко-красным язвочкам. Заживление занимает 1-2 недели, может сопровождаться зудом. В начале заболевания часто наблюдаются общие симптомы:

При заражении хламидиозом симптомы часто слабо выражены или отсутствуют. Характерны слизисто-гнойные выделения.

Кандидозный уретрит проявляется тягучей слизью в моче, творожистым белым налетом на слизистой уретры, выделениями с неприятным запахом. Они белые, желтые, серые, зеленовато-коричневые, появляются чаще по утрам. Грибок выделяет токсины, поэтому возможны боли в суставах, быстрая утомляемость, помутнение сознания.

Патология, вызванная микоплазмой, обычно протекает хронически без специфических симптомов. Часто одновременно развивается энтероколит.

Застойная форма редко сопровождается выделениями и болью при мочеиспускании, но влияет на половую функцию и вызывает такие симптомы, как:

Иногда воспалительный процесс поражает предстательную железу. Отмечаются боли в промежности, затрудненное и частое мочеиспускание.

Повышение температуры, иногда только локальное; Боли внизу живота, пояснице; Отек, покраснение половых органов; язвы в паху; Помутнение мочи, изменение запаха, возможно примешивание крови.

При патологии, вызванной травмой, моча обычно становится мутной, темной и кровянистой (гематурия).

Методы лечения уретрита

Особенности лечения зависят от причин заболевания. Основные методы:

В зависимости от возбудителя проводят антибактериальную, противовирусную или противогрибковую терапию. Спазмолитики. Инстилляции уретры (введение лекарственных средств). Укрепление иммунитета витаминами, иммуномодуляторами. Антигистаминные препараты для купирования аллергической реакции. Физиотерапия – лазер, электролазер, ультразвук, диатермия. Диета при остром уретрите, для профилактики осложнений. Ограничить жирную, острую, кислую пищу, соль, исключить алкоголь.

При инфекционном уретрите лечение требуется обоим партнерам. До выздоровления необходим половой покой, предохранение от переохлаждения, исключение высоких физических нагрузок. Помните, если у вас уретрит, лечение может назначить только андролог-уролог.

В зависимости от причины различают следующие виды уретрита: Патология поражает разные отделы уретры. По расположению может быть передним, задним, тотальным..

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4