В личном анамнезе аллергия к анестезирующему средству

Аллергия на местные анестетики. Роль аллерголога

В статье представлены основные подходы к аллергологическому обследованию больных с подозрением на аллергию к местным анестетикам и описанные в литературе клинические случаи, которые могут помочь врачам избежать диагностических ошибок.

В статье представлены основные подходы к аллергологическому обследованию больных с подозрением на аллергию к местным анестетикам и описаны клинические случаи, в которых они могут помочь врачам избежать диагностических ошибок.

Необходимо признать, что лекарственная гиперчувствительность/аллергические реакции на лекарственные препараты является одной из самых сложных проблем не только для врачей, но и для аллергологов-иммунологов всей России. В основном это связано с отсутствием утвержденных клинических руководств по диагностике нежелательных реакций на лекарственные препараты, которые бы включали наиболее важные механизмы, такие как:

  • Своевременная подача сведений в специализированные центры регистрации нежелательных лекарственных реакций (например, в Европейском союзе давно существует организация ENDA (Европейская сеть по лекарственной аллергии), а Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США The US Food and Drug Администрация (FDA) не только постоянно информирует медицинских работников о возможной связи между применением этого препарата и какой-либо реакцией, но и прилагает большие усилия, чтобы сами пациенты были осведомлены обо всех новых потенциально побочных реакциях на лекарства);
  • Системный подход к оценке и ведению пациентов с побочными лекарственными реакциями (НЛР) на лекарственные препараты и, прежде всего, перенесших анафилаксию (консультация аллерголога-иммунолога, правильно проведенные кожные/интрадермальные и провокационные (например, по стандарты ENDA) и тесты in vitro для выявления этиологического фактора;
  • Критическая интерпретация клинических проявлений (она может стать даже более важным подходом, чем сами анализы!) и дифференциальная диагностика с учетом точных записей в истории болезни пациента о его симптомах, принимаемых препаратах, всех сопутствующих заболеваниях и т д. [1, 2].

Все это в совокупности способствует лучшей идентификации причинно-значимого препарата (наркотиков) и тем самым предотвращению серьезных последствий диагностических ошибок.

По данным зарубежных ученых, побочные реакции на лекарства являются причиной 40-60% всех госпитализаций в отделения неотложной помощи [1]. Из-за отсутствия национальных регистров анафилаксии, связанной с лекарственными препаратами, нет достоверных данных о частоте таких тяжелых реакций во многих странах мира. За период 1999–2010 гг в США зарегистрировано более 2500 смертей от анафилаксии вследствие применения преимущественно антибиотиков (40% случаев), рентгеноконтрастных средств и химиотерапии [3]. В Испании и Бразилии при изучении этиологии медикаментозной анафилаксии (в исследование включено 806 больных в возрасте от 2 до 70 лет) из этих 117 больных (14,5%) анафилаксия была вызвана нестероидными противовоспалительными препаратами в 76% случаев случаи, затем латекс (10%) и местные анестетики (МА) — 4,3% (5 случаев) [4]. Любое лекарственное средство (внутривенно или местно вводимые антисептики, ирригационные растворы, диагностические препараты, препараты крови, латекс и др.) может вызвать интраоперационную анафилаксию, которая, по сути, является ятрогенной [5].

Как предотвратить такие сложные и опасные для жизни ситуации для каждого пациента? В первую очередь врач должен правильно определить тип реакции гиперчувствительности на предлагаемый препарат по степени клинической симптоматики.

Как известно, в зависимости от времени появления реакций гиперчувствительности на введение лекарственного средства их делят на: немедленные (реакции возникают в течение 1 ч после введения лекарственного средства) и поздние (реакции развиваются не ранее, чем через 24 ч) [1, 2], 6. Немедленные реакции сопровождаются крапивницей, отеком Квинке, риноконъюнктивитом, бронхоспазмом, анафилаксией [1, 2, 6]. Анафилаксия представляет собой тяжелую и опасную для жизни реакцию гиперчувствительности, которая быстро развивается и может привести к летальному исходу [6]. Диагноз его в основном основывается на подробном анализе истории болезни и наличии определенных критериев. Так, по классификации Всемирной аллергологической организации (ВАО) анафилактическая реакция относится как минимум к II степени (слабая реакция, с поражением двух органов и систем), а IV степень — тяжелая реакция (выраженные респираторные и сердечно-сосудистые проявления в виде гипотензии с/без потери сознания) с риском летального исхода [6]. При анализе любой нежелательной реакции на лекарственные препараты врач также учитывает случаи госпитализации таких больных в отделение реанимации, интубации трахеи или трахеотомии [6].

Различают два типа анафилаксии: аллергическую (опосредованную специфическими иммунологическими механизмами с участием IgE) и неаллергическую (включающую различные механизмы развития, включая активацию системы комплемента, образование метаболитов арахидоновой кислоты, прямую активацию тучных клеток и др.) [7, 8].

Пенициллиновые антибиотики и нейромышечные блокаторы являются основными причинами IgE-опосредованных анафилактических лекарственных реакций [2, 3, 9]. По данным литературы, НПВП и йодсодержащие контрастные вещества на протяжении многих лет являются ведущей причиной неаллергической анафилаксии [1, 2, 4, 10]. Третье место по частоте медикаментозной анафилаксии в основном занимает МА [4].

Как протекают побочные реакции на МА? И что способствует его развитию?

МА широко используются в малой хирургии, стоматологии, офтальмологии, эндоскопии и гинекологии. Они выпускаются в различных формах: в виде крема (препарат Эмла), капель (тетракаин, анестезия), спреев (лидокаин, бензокаин), а также в виде так называемой трансдермальной лечебной системы (Версатис). В последние годы липосомальный бупивакаин приобрел огромную популярность для облегчения послеоперационной боли. Для продления действия при анестезии к МА добавляют другие препараты (например, дексаметазон, фенталин, морфин и др.). Добавление дополнительных препаратов (эпинефрин, опиоиды или клонидин) снижает эффективную дозу МА и улучшает качество обезболивания. Существуют также комбинированные препараты, содержащие в своем составе МА (например, Генферон, Белластезин, а также свечи Анестезол и Меновазин содержат бензокаин; выпускается эмульсия гидрокортизона с добавлением лидокаина и др.), которую не следует назначать больным с побочными реакциями на АМ (табл. 1).

Основной механизм действия МА связан с прямым влиянием на натриевые каналы нервных волокон и кардиомиоцитов [11]. Блокада периферических нервов с целью обезболивания достигается при относительно высоких концентрациях МА локально. Изменения физико-химических свойств биологических мембран затрагивают и различные мембранные белки (калиевые/кальциевые каналы, ацетилхолиновые и адренорецепторы, аденилатциклазу и др.) [11]. Все это объясняет широкий спектр не только основного фармакологического (анальгетического) действия МА, но и присущих ему токсикологических свойств.

В зависимости от промежуточной цепи различают аминоэфирные и аминоамидные АМ (табл. 2). Артикаин является исключением: он содержит промежуточный амид и сложный эфир в ароматическом кольце. Гидролиз этой цепи инактивирует молекулу, поэтому период полувыведения артикаина составляет 20–40 минут по сравнению с >90 минутами для лидокаина и других МА, требующих печеночного клиренса. В этом смысле артикаин имеет меньший риск развития системных реакций. АМ амидной группы биотрансформируются в печени, а инактивация эфирных анестетиков происходит с помощью эстераз плазмы непосредственно в кровоток через фермент псевдохолинэстеразу. Около 10% анестетиков обеих групп выводятся почками в неизмененном виде. Учитывая метаболические пути, амидные МА следует с осторожностью применять у пациентов с заболеваниями печени; эфирные анестетики – при дефиците псевдохолинэстеразы плазмы и при почечной патологии – все МА. Считается, что МА сложноэфирной группы более аллергенны, чем амидная группа. Это связано с парааминобензойной кислотой (ПАБК) или метилпарабеном. Кроме того, ПАБК является метаболитом новокаина. Поскольку многие препараты (в т. ч сульфаниламиды, пероральные противодиабетические средства, фуросемид и др.) являются производными ПАБК, применение парабенсодержащих МА нежелательно при лекарственной аллергии (указано в инструкции производителя). Артикаин не высвобождает метаболиты типа ПАБК и не вступает в перекрестную реакцию с сульфаниламидными антибиотиками. Наоборот, прокаин является производным ПАБК и может высвобождать иммуногенные молекулы при гидролизе, а при почечной патологии – все МА. Считается, что МА сложноэфирной группы более аллергенны, чем амидная группа. Это связано с парааминобензойной кислотой (ПАБК) или метилпарабеном. Кроме того, ПАБК является метаболитом новокаина. Поскольку многие препараты (в т. ч сульфаниламиды, пероральные противодиабетические средства, фуросемид и др.) являются производными ПАБК, применение парабенсодержащих МА нежелательно при лекарственной аллергии (указано в инструкции производителя). Артикаин не высвобождает метаболиты типа ПАБК и не вступает в перекрестную реакцию с сульфаниламидными антибиотиками. Напротив, прокаин является производным ПАБК и может высвобождать иммуногенные молекулы при гидролизе, а при почечной патологии – все МА. Считается, что МА сложноэфирной группы более аллергенны, чем амидная группа. Это связано с парааминобензойной кислотой (ПАБК) или метилпарабеном. Кроме того, ПАБК является метаболитом новокаина. Поскольку многие препараты (в т. ч сульфаниламиды, пероральные противодиабетические средства, фуросемид и др.) являются производными ПАБК, применение парабенсодержащих МА нежелательно при лекарственной аллергии (указано в инструкции производителя). Артикаин не высвобождает метаболиты типа ПАБК и не вступает в перекрестную реакцию с сульфаниламидными антибиотиками. Напротив, прокаин является производным ПАБК и может высвобождать иммуногенные молекулы при гидролизе. Это связано с парааминобензойной кислотой (ПАБК) или метилпарабеном. Кроме того, ПАБК является метаболитом новокаина. Поскольку многие препараты (в т. ч сульфаниламиды, пероральные противодиабетические средства, фуросемид и др.) являются производными ПАБК, применение парабенсодержащих МА нежелательно при лекарственной аллергии (указано в инструкции производителя). Артикаин не высвобождает метаболиты типа ПАБК и не вступает в перекрестную реакцию с сульфаниламидными антибиотиками. Напротив, прокаин является производным ПАБК и может высвобождать иммуногенные молекулы при гидролизе. Это связано с парааминобензойной кислотой (ПАБК) или метилпарабеном. Кроме того, ПАБК является метаболитом новокаина. Поскольку многие лекарственные препараты (в том числе сульфаниламиды, пероральные противодиабетические средства, фуросемид и др.) являются производными ПАБК, нежелательно использовать МА, содержащие парабены, при лекарственной аллергии (указано в инструкции производителя). Артикаин не высвобождает метаболиты типа ПАБК и не вступает в перекрестную реакцию с сульфаниламидными антибиотиками. Напротив, прокаин является производным ПАБК и может высвобождать иммуногенные молекулы после гидролиза при лекарственной аллергии, применение МА, содержащих парабены (указано в инструкции производителя), нежелательно. Артикаин не высвобождает метаболиты типа ПАБК и не вступает в перекрестную реакцию с сульфаниламидными антибиотиками. Напротив, прокаин является производным ПАБК и может высвобождать иммуногенные молекулы при гидролизе при лекарственной аллергии. Применение МА, содержащих парабены (указано в инструкции производителя), нежелательно. Артикаин не высвобождает метаболиты типа ПАБК и не вступает в перекрестную реакцию с сульфаниламидными антибиотиками. Напротив, прокаин является производным ПАБК и может высвобождать иммуногенные молекулы при гидролизе.

Обратите внимание, что все МА в группе эфиров пишутся с буквой «i», а в семействе амидов каждая МА содержит в своем названии две буквы «i».

  • Препараты, применяемые только для поверхностной анестезии: тетракаин, бензокаин, бумекаин;
  • Средства, применяемые преимущественно для проводниковой и инфильтрационной анестезии: новокаин, тримекаин, бупивакаин, мепивакаин, артикаин;
  • Препараты, применяемые для всех видов анестезии: лидокаин.

Наиболее часто применяемыми в стоматологии препаратами являются: лидокаин (ксилокаин®, альфакаин®, лигноспан®, октокаин®); мепивакаина гидрохлорид (Carbocaine®, Arestocaine®, Isocaine®, Polocaine®, Scandonest®); Артикаин (Ультракаин ДС (Ультракаин ДС форте, Септанест); прилокаин (Цитанест); бупивакаин (Маркаин®).

При назначении МА каждый врач должен учитывать ряд факторов, которые могут повлиять на его фармакологические свойства. Основные из них:

  • Возраст: например, у новорожденных и пожилых период полувыведения лидокаина удваивается. Кроме того, у новорожденных незрелая ферментная система печени, а у пожилых людей снижен печеночный кровоток. Также у младенцев и детей раннего возраста повышен риск развития метгемоглобинемии даже при правильно подобранной дозе МА (в том числе при применении Эмлы). Это связано с увеличенной площадью поверхности тела по отношению к массе тела по сравнению со взрослыми, что впоследствии приводит к высокой абсорбции препарата на килограмм массы тела. Кроме того, причины метгемоглобинемии можно разделить на наследственные дефекты окислительных ферментов (низкий уровень НАДФ-редуктазы) и приобретенные формы (в результате воздействия промышленных красителей, нитраты, хлораты, гербициды, антибиотики (например, дапсон, сульфаниламиды). Кроме того, у больных с легочными заболеваниями и анемией высок риск развития метгемоглобинемии после применения Эмла в связи с усилением всасывания препарата;
  • Любой патологический процесс (например, заболевания печени или сердечно-сосудистой системы), сопровождающийся снижением печеночного кровотока и снижением его ферментативной способности, может вызвать повышение уровня МА в крови и снижение его связывание с белками плазмы;
  • У больных с хронической почечной недостаточностью снижено выведение МА, что может привести к системной токсичности анестетиков ЦНС;
  • Пациенты с заболеваниями щитовидной железы, сахарным диабетом, а также пациенты, принимающие антикоагулянты, требуют особого наблюдения;
  • Необходимо уменьшить количество вводимого препарата при гипоксии, гиперкалиемии или метаболическом ацидозе;
  • У больных мастоцитозом (в том числе недиагностированным) высок риск развития анафилаксии, спровоцированной введением МА;
  • Стоматологам хорошо известен факт значительного снижения обезболивающего действия МА в условиях воспалительного процесса (пульпит, верхушечный периодонтит);
  • Ишемия миокарда и ацидоз потенцируют кардиотоксическое действие АМ;
  • У 3% людей концентрация псевдохолинэстеразы в крови снижена в силу наследственности [12]. Уровни холинэстеразы также могут быть снижены при хронических заболеваниях печени и недоедании, беременности, почечной недостаточности, шоке и некоторых видах рака. В случае введения миорелаксанта сукцинилхолина у таких больных его действие будет ощущаться более длительное время;
  • Наличие атопии: в частности, у пациентов с бронхиальной астмой/аллергическим ринитом и сенной лихорадкой может наблюдаться перекрестная реактивность на латекс, что следует учитывать при дифференциальной диагностике подозрения на аллергию на ЛА. Пищевая аллергия не является фактором риска, за исключением пациентов с аллергией на тропические фрукты (особенно авокадо, бананы и киви) из-за перекрестной реактивности с латексом;
  • Взаимодействие с другими лекарственными средствами (например, при одновременном приеме антиаритмических препаратов флекаинида и лидокаина; ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, а также ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) риск системной токсичности от МА значительно повышается);
  • Другие факторы (количество и место введения МА, уровни его всасывания и распределения в тканях, скорость биотрансформации и выведения и др.);
  • Наконец, вспомогательные вещества (наполнители), входящие в состав МА (эпинефрин, парабены, ЭДТА), также могут вызывать побочные реакции на эти препараты (табл. 3) [13–15].

Основные наполнители МА и связанные с ними реакции

Почти все МА обладают сосудорасширяющим действием, поэтому для продления их действия добавляют адреналин (эпинефрин). Исключение составляет ропивакаин: добавление адреналина не влияет на продолжительность и интенсивность вызванной им блокады. Адреналин, как вазоконстриктор, снижает системную абсорбцию ЛА из места введения (около 33%), уменьшая кровоток в нем и сужая сосуды, а также увеличивает локальную концентрацию препарата вблизи нервных волокон. Кроме того, данная комбинация снижает риск развития общетоксических эффектов за счет снижения максимальной концентрации анестетика в периферической крови почти в 3 раза. В результате снижения системной абсорбции и увеличения поступления препарата в нервные клетки, продолжительность анестезии увеличивается на 50% и более. Однако этот вазопрессорный эффект менее выражен при применении жирорастворимых МА длительного действия (бупивакаин, этидокаин), молекулы которых прочно связываются с тканями. Эффект адреналина может быть усилен одновременным применением трициклических антидепрессантов или ингибиторов МАО. Адреналиновая интоксикация проявляется следующими симптомами: тахикардия, учащенное дыхание, повышение артериального давления, аритмия (в том числе фибрилляция желудочков), тремор, потливость, головная боль, головокружение, тревога, раздражительность, бледность, общая слабость [11, 14] молекулы которых прочно связываются с тканями. Эффект адреналина может быть усилен одновременным применением трициклических антидепрессантов или ингибиторов МАО. Адреналиновая интоксикация проявляется следующими симптомами: тахикардия, учащенное дыхание, повышение артериального давления, аритмия (в том числе фибрилляция желудочков), тремор, потливость, головная боль, головокружение, тревога, раздражительность, бледность, общая слабость [11, 14] молекулы которых прочно связываются с тканями. Эффект адреналина может быть усилен одновременным применением трициклических антидепрессантов или ингибиторов МАО. Адреналиновая интоксикация проявляется следующими симптомами: тахикардия, учащенное дыхание, повышение артериального давления, аритмия (в том числе фибрилляция желудочков), тремор, потливость, головная боль, головокружение, тревога, раздражительность, бледность, общая слабость [11, 14].

В свою очередь к эпинефрину добавляют стабилизаторы, сульфиты (метабисульфат натрия/калия) для предотвращения окисления, концентрация которых в самой МА очень низкая (от 0,375 мг/мл до 0,5 мг/мл) [13]. Теоретически сульфиты при приеме с пищей от 5 мг до 200 мг могут вызывать приступы бронхиальной астмы, однако, по данным Кокрановской базы данных, убедительных доказательств такой связи (особенно у неастматиков) нет. Сульфиты также содержатся в зубных картриджах, содержащих вазопрессоры адреналин и левонордерфин.

Наиболее часто используемыми консервантами являются эфиры парагидроксибензойной кислоты (парабены), обладающие антибактериальным и противогрибковым действием. Парабены содержатся в различных косметических и солнцезащитных средствах, кремах, зубных пастах и ​​т д., которые вызывают сенсибилизацию организма и могут вызывать контактный дерматит. Метилпарабен метаболизируется до ПАБК, производные которой представляют собой МА сложноэфирной группы. Вспомогательные вещества, такие как бензоаты, используются в многодозовых флаконах.

В дополнение к парабенам некоторые АМ содержат динатриевую соль ЭДТА. Недавно П. Руссо с соавторами удалось доказать, что причиной аллергической реакции в виде сильного зуда на ладонях рук и подошвах ног, крапивницы и отека лица, развившихся у больного через несколько минут после введения лидокаина – ЭДТА [15]. В анамнезе пациента также были тяжелые реакции на йодсодержащие препараты. Результаты внутрикожного теста были положительными для неразбавленной ЭДТА, отрицательными для других компонентов лидокаина (тартрат адреналина, метабисульфит калия) и положительными для пяти различных рентгеноконтрастных препаратов, за исключением Иомерон 300 (единственный рентгеноконтрастный препарат, не содержащий ЭДТА). Существенно.

При развитии нежелательных лекарственных реакций при лечении больных АМ также следует учитывать аллергию на латекс, содержащийся в резиновых пробках, резиновых медицинских изделиях и других стоматологических материалах [14].

Теоретически побочные реакции могут возникать при любом МА.

Системные побочные реакции на МА включают 4 категории: токсические, психогенные, аллергические и гематологические [11, 14]. В данной статье мы кратко остановимся на аллергических проявлениях при использовании МА.

Типы аллергических реакций на МА

Описаны два типа реакций гиперчувствительности на МА обеих групп (по классификации Джелла и Кумбса): IgE-опосредованный (I тип) — крапивница и анафилаксия и IV тип — аллергический контактный дерматит и отек с поздним началом. [8, 11, 14].

Хотя диагностических тестов для определения уровня специфических IgE-антител к АМ пока не существует (доступные реагенты от ImmunoCap, ThermoFisher Scientific Inc., США являются экспериментальными), у некоторых пациентов развиваются типичные признаки и симптомы аллергии сразу после введения. У них обычно развивается отек губ/глаз (ангионевротический отек), крапивница и кожный зуд, особенно на руках и ногах, в течение нескольких минут после инъекции; боль в животе, тошнота и диарея: со стороны дыхательной системы: боль в груди, свистящее дыхание и одышка; снижение артериального давления и частый нитевидный пульс [14, 16–18].

По данным литературы, истинный IgE-опосредованный ответ на МА встречается крайне редко. Фактически, как показал метаанализ 23 рандомизированных исследований, из 2978 включенных пациентов только у 29 была IgE-опосредованная аллергия на АМ, что подтверждает низкую распространенность такой аллергии:

В норвежском исследовании из 135 пациентов с подозрением на реакции гиперчувствительности на АМ только у 2 впоследствии была диагностирована IgE-опосредованная аллергия (на основании клинических данных и результатов провокационных тестов) [16]. Кроме того, у 10 пациентов диагностирована IgE-опосредованная аллергия на другие лекарственные средства и медицинские изделия (5 на хлоргексидин, 3 на латекс, 1 на триамцинолон и 1 на антисептик). Результаты другого исследования, проведенного в 1996 г в Германии, были практически аналогичными: из 197 изученных случаев только у трех пациентов была подтверждена аллергия на АМ [17]. В исследовании S. Wöhrl и соавт таких пациентов было два из 36 предполагаемых случаев [18].

Обследование пациентов с подозрением на аллергию к МА

Перейдем к основным положениям, рекомендованным зарубежными специалистами.

При подозрении на аллергию на ЛА врач ориентируется прежде всего на полный и подробный анамнез, включая сопутствующие заболевания у конкретного больного, и результаты исследований, проведенных сразу и через 4–6 нед после развития реакции [1, 2, 2]. [6].

Если механизм действия препарата неизвестен, отрицательные результаты теста считаются недостоверными. Второе правило заключается в том, что, когда это возможно, подтверждение причинной значимости подозреваемого аллергена должно основываться на иммунологической оценке с использованием более чем одного теста [2, 6].

Аллергологическое обследование включает, согласно рекомендациям ENDA, кожные/внутрикожные пробы; проведение провокационных проб, а также ряда лабораторных исследований [6].

Немедленно проведенные исследования

У больного с побочными лекарственными реакциями целесообразно взять образец крови для определения уровня триптазы в сыворотке (желательно в течение 2 ч после появления симптомов); концентрации гистамина; специфические антитела IgE и другие необходимые анализы. При повышении уровня основных маркеров возрастает вероятность ассоциации симптомов с реакцией гиперчувствительности немедленного типа, но их нормальные значения не исключают абсолютно диагноза. Поиск специфических IgE в сыворотке крови проводят с учетом вводимых больному препаратов (предпочтительнее латекс, хлоргексидин и изредка ß-лактамные антибиотики). Анализы могут назначаться после кожных проб [6].

Кожные и внутрикожные пробы

Кожные пробы назначают через 4-6 нед после развития побочной лекарственной реакции [1, 19]. При необходимости их можно сделать и раньше, однако при отрицательных результатах их откладывают. Кожные пробы проводятся со всеми препаратами и препаратами, применяемыми для облегчения боли, а также с латексом. Перед кожными пробами за несколько дней прекращают прием антигистаминных препаратов и можно принимать кортикостероиды (ингаляционные или пероральные.

Во избежание ложноположительных результатов при кожных пробах специалисты рекомендуют вводить исследуемые препараты по стандартизированной методике и в определенном разведении, которые предложены для большинства испытуемых препаратов (табл. 4) [19, 20]. Кожные пробы являются относительно простой и безопасной процедурой. Их размещают по общепринятой методике с использованием МА обеих групп, включая подозрительный препарат. Результаты оценивают через 15-20 минут. Кожный тест считается положительным, если диаметр волдыря не

McClimon и соавт при проведении 227 кожных проб у 178 пациентов сообщили о высокой отрицательной прогностической ценности прик-тестов в диагностике аллергии на АМ (97%) [21].

Внутрикожные тесты

Внутрикожные пробы проводят только после отрицательных результатов прик-тестов. Помимо того, что процедура является болезненной для пациентов, ее результаты часто бывают ложноположительными (8-15%) [19]. Внутрикожные тесты обычно проводятся на предплечье или спине. Для этого внутрикожно вводят разведенный раствор препарата в объеме от 0,02 до 0,05 мл, а результаты оценивают через 20-30 мин в зависимости от диаметра волдыря.

Еще в 1979 г. R. De Shazo, H. Nelson выявили высокий уровень ложноположительных реакций (у 10 из 90 больных) при использовании чистого раствора МА для внутрикожных проб, в отличие от его применения в разведении 1 : 10 (0/90 пациентов) [22]. В исследовании K. Specjalski et al всего 154 пациента сообщили о нежелательных реакциях на МА, но после проведения кожных и внутрикожных проб с лидокаином, бупивакаином, мепивакаином и артикаином у 76 пациентов реакции не было [23].

Отрицательные результаты внутрикожных и прик-тестов делают клиническое значение подозрения на аллергию менее вероятным, хотя ложноотрицательные результаты также могут встречаться (например, через механизмы, не опосредованные IgE.

По данным литературы, провокационные тесты являются наиболее надежным методом.

Подкожные провокационные тесты

Подкожное тестирование считается золотым стандартом для подтверждения истинной IgE-опосредованной аллергии на AM. Эти тесты ограничены. Их проводят только при отрицательных результатах кожных проб, в том числе с МА, ß-лактамными антибиотиками и латексом [19]. Провокационные пробы могут вызывать тяжелые реакции, поэтому их назначают госпитализированным больным, которым при необходимости можно вовремя оказать неотложную помощь. Это приводит к значительному увеличению общей стоимости обследования.

Для провокационных проб инъекции МА вводят подкожно, начиная с 0,5–2 мл неразбавленного раствора анестетика (без адреналина).

По данным метаанализа, внутрикожные тесты чаще дают ложноположительный результат (37 случаев из 2648 пациентов — 1,4%), чем провокационные тесты (19 пациентов из 2560 — 0,74%) [14].

Реакции гиперчувствительности IV типа опосредованы сенсибилизированными лимфоцитами и клинически проявляются отеком в месте инъекции или контактным дерматитом [24]. У таких больных, как правило, результаты пластырей (в стандартную панель входит, в том числе, ряд анестетиков) обычно положительные.

Перекрестная реактивность

Анализ литературных данных подтверждает, что все три варианта перекрестной реактивности возможны при использовании любых МА [19, 25–27]. Иными словами, наличие аллергии на МА эфирной группы не означает исключения аллергической реакции на препараты амидной группы. Кроме того, возможны реакции между сходными по строению препаратами амидной группы (лидокаином, артикаином, мепивакаином) [25]. Наконец, описаны редкие случаи возможной IgE-опосредованной реакции на МА амидной группы с перекрестной реактивностью с анестетиком эфирной группы (причиной может быть аллергия на парабены или другая сенсибилизация) [27]. В ряде случаев положительную реакцию на неразведенный раствор лидокаина также следует считать ложноположительной [28].

Дифференциальная диагностика при аллергических реакциях

Ученые сходятся во мнении, что большинство реакций на АМ являются психогенными (вазовагальными) (табл. 5) [14, 18, 19, 22].

После тщательного опроса больных и данных медицинской документации становится ясно, что они страдали обмороками (психогенная реакция, связанная с самой процедурой, т. е введением препарата) или сердцебиением, вызванным адреналином, который содержится в сама МА или вырабатывается эндогенно в ответ на стресс. С другой стороны, такие симптомы, как брадикардия, ощущение жара и артериальная гипотензия, могут свидетельствовать о вагусных механизмах развития реакции.

Реакцию гиперчувствительности необходимо отличать от токсичности МА, которая развивается после случайного внутривенного введения анестетика или его передозировки.

Токсичность МА можно разделить на местное и системное проявления. Побочные реакции на местные анестетики включают преходящие неврологические симптомы (например, парестезии), некроз тканей, неврит и т д. Признаки нейротоксичности могут быть субъективными (например, парестезии, особенно в руках, ногах и голове, головная боль, головокружение, потеря пространственной ориентации, тревога, чувство возбуждения) или объективными (тахикардия, дисфония, судороги и тремор) дистальные отделы туловища и лица) [11]. Такие симптомы, как тахипноэ, сильное беспокойство, головокружение, мышечная слабость, боли в костях, а также метаболический ацидоз и гиперкапния могут свидетельствовать о развитии судорог и комы.

Другой опасной для жизни побочной реакцией МА является метгемоглобинемия. Повреждение слизистой оболочки (например, трахеи при интубации) значительно увеличивает всасывание анестетика и, как следствие, развитие метгемоглобинемии. В таких случаях примерно через 20-60 мин после введения препарата (иногда до 2 ч) у больного появляется устойчивый к оксигенотерапии кожный цианоз; при уровне met-Hb > 20-45%: психические изменения, головная боль, заторможенность, тахикардия, слабость, головокружение и обмороки; при уровне met-Hb > 50% – аритмия, судороги, кома и смерть. Что следует знать: Кровь больных метгемоглобинемией имеет шоколадно-коричневый или темно-красный цвет (под действием кислорода цвет не меняется) [29].

Установить причину возникновения реакций у больных, получающих лечение различными препаратами, очень сложно. Также потенциальными аллергенами могут быть, например, синие красители или оксид этилена, используемые при стерилизации. По данным датских ученых, аллергены удается выявить примерно в половине изученных случаев [30].

Лица, сенсибилизированные к латексу, подвержены риску развития аллергических реакций в диапазоне от анафилаксии до контактного дерматита (локальная зудящая красная сыпь) в результате контакта с перчатками или другими хирургическими материалами, содержащими латекс (крышка контейнера). У больных с дефицитом бутирилхолинэстеразы введение МА может вызывать тяжелые неврологические реакции [12]. Поэтому за рубежом настоятельно не рекомендуется применять артикаин, если больной ранее не был обследован на дефицит бутирилхолинэстеразы.

A. Subedi, B. Bhattarai описали больного с алкогольной зависимостью, у которого интраоперационно через 20 минут после спинальной анестезии 0,5% раствором бупивакаина развились симптомы, очень сходные с системной токсичностью МА: возбуждение, дезориентация, тахикардия, артериальная гипертензия, тремор конечностей [31].

В редких случаях у больного причиной развития отека гортани после стоматологических или хирургических вмешательств может быть наследственный ангионевротический отек (дефицит ингибитора С1-эстеразы), а не МА. Кроме того, отек лица, возникший во время стоматологических процедур, необходимо дифференцировать от ангионевротического отека, вызванного лекарственными препаратами (особенно из-за применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента) [32]. Как правило, у таких больных антигистаминные препараты и кортикостероиды не эффективны. Описаны случаи, когда абсцесс мягких тканей ошибочно принимали за отсроченную реакцию (отек лица) после повторных инъекций лидокаина. У некоторых стоматологических пациентов реакция может быть обусловлена ​​воздействием других факторов (никеля и консервантов, содержащихся в используемых материалах).

В редких случаях при тяжелой реакции гиперчувствительности на МА у пациента обнаруживается ранее не диагностированный мастоцитоз (по уровню триптазы в сыворотке > 11,4 нг/мл) [33].

При подозрении на аллергию на АМ описаны любопытные случаи (ошибочное введение формалина вместо анестетика или синдром Мюнхгаузена, имитирующий аллергию на АМ) [34, 35].

Лечение

Лечение побочных реакций на МА зависит от клинических проявлений. Для этого врач должен правильно оценить тип реакции (психогенная реакция, аллергия, интоксикация и др.), клинические проявления и их выраженность (сыпь, зуд, крапивница или одышка). Если известно название препарата, следует выбрать анестетик из другой группы, без вазопрессоров и без сульфитов. В дальнейшем такой больной должен пройти консультацию аллерголога для уточнения причины возникновения РН.

Медицинские работники, занимающиеся эндоскопией, интубацией, бронхоскопией или аналогичными инвазивными процедурами с использованием аэрозолей бензокаина, должны знать, что его введение может вызвать метгемоглобинемию с потенциально серьезными последствиями для жизни пациента.

Необходимо отменить ингибиторы МАО (в т. ч фуразолидон, прокарбазин, селегилин) за 10 дней до введения МА, поскольку их совместное применение повышает риск развития артериальной гипотензии. Для незначительных процедур врач может использовать дифенгидрамин (diphenhydramine) вместо LA. Другой альтернативой является общий наркоз, опиоиды, гипноз.

Антигистаминные препараты (например, дифенгидрамин, от 25 до 50 мг внутривенно или перорально для взрослых; 1 мг/кг для детей) также показаны при легких кожных аллергических реакциях на АМ. Лечение больных с более тяжелыми реакциями проводят следующими препаратами, без которых не обойтись в любом стоматологическом, хирургическом и другом кабинете.

  • При аллергии на АМ вводят адреналин (взрослым и детям с массой тела >30 кг в дозе 0,3 мл подкожно и далее по мере необходимости) и кортикостероиды (метилпреднизолон 125 мг в/в или преднизолон 60 мг внутрь); оценить проходимость дыхательных путей пациента и ввести кислород, проверить пульс, выполнить пульсоксиметрию. По показаниям применяют интубацию.
  • Наилучший метод предотвращения судорог — использование минимальной дозы анестетика, необходимой для анестезии. Если использование больших доз для профилактики судорог неизбежно, рекомендуется премедикация бензодиазепинами, например диазепамом 0,1–0,2 мг/кг парентерально. В случае возникновения судорог следует предотвратить гипоксемию и ацидоз.
  • Сердечно-сосудистая токсичность проявляется аритмиями. Варианты лечения кардиотоксичности включают внутривенное введение эмульсии липофундина (первоначально 1,5 мл/кг 20% раствора с последующей инфузией 0,25 мл/кг/мин); повторите внутривенное вливание дважды с 5-минутными интервалами, если адекватное кровообращение не может быть достигнуто; через 5 минут увеличьте инфузионную дозу до 0,5 мл/кг/мин. Максимально допустимая доза для 20% липидной эмульсии составляет 10 мл/кг/мин в течение 30 минут.
  • Липидную эмульсию следует хранить в операционных.
  • Любой врач, выполняющий какие-либо процедуры с МА, должен знать о клинических проявлениях побочных реакций на МА и приведенных выше рекомендациях.
  • При наличии у пациента наследственного ангионевротического отека I типа дозу даназола увеличивают перед удалением зуба.

В заключение приведем описание (без изменений и дополнений и собственных комментариев) наиболее ярких клинических случаев аллергии на АМ, опубликованных в научной литературе за последние годы [36–38].

Больному 65 лет без обострений аллергии в анамнезе перед операцией анестезиолог обрабатывал кожу хлоргексидиновым спиртом в латексных перчатках и вводил 1% лидокаин. Практически сразу больной покраснел, появилась сыпь, боли в животе, потливость. Больному немедленно ввели гидрокортизон 100 мг и хлорфенамин 10 мг.

Комментарии

  1. Хлоргексидин является антисептиком, сенсибилизация к которому может возникнуть при ополаскивании рта, мазях, использовании гелевых инстилляций, а также в операционных из-за покрытий на некоторых катетерах.
  2. Повторный контакт может вызвать выраженную немедленную реакцию, а при постепенном всасывании хлоргексидина реакция может быть отсроченной.
  3. Аллергия на хлоргексидин встречается с частотой ~27% в виде реакций от раздражающего дерматита до IgE-опосредованной анафилаксии.
  4. Риск развития реакции на хлоргексидин снижается, если дать ему высохнуть перед началом процедуры.

Рекомендации: избегать применения хлоргексидина в качестве антисептика, а также инстиллагеля (поскольку он содержит лидокаина гидрохлорид и хлоргексидина глюконат, а также вспомогательные вещества, в том числе пропиленгликоль и парабены).

Отрицательный результат провокационного теста на МА свидетельствует о безопасности его использования в будущем.

Женщина 26 лет без атопии в анамнезе получила 4% артикаин подкожно с 0,5% адреналином для лечения зубов. Через двадцать минут после инъекции у него развилась генерализованная крапивница и дисфагия. Симптомы лечили антигистаминными препаратами и парентеральными кортикостероидами.

Больной 14-ти лет обратился в аллергологическую клинику с реакцией после пломбирования зубов под местной анестезией, когда в течение получаса у него развилась генерализованная крапивница и ангионевротический отек лица. Симптомы быстро исчезли после перорального приема хлорфенирамина. Возможные триггеры реакции: мепивакаин 3% (без консервантов)), латексные перчатки, хлоргексидин и др. ребенок не получал антибиотики и анальгетики, не страдал атопией и сопутствующими заболеваниями.

Результаты обследования: прик-тесты на мепивакаин 0,3% (без консерванта) — одна ампула диаметром 5 мм; отрицательный – на латекс, хлоргексидин 0,5%, бупивакаин 0,5% и лидокаин 1%. Затем пациенту были проведены подкожные пробы с неразбавленным раствором мепивакаина с 15-минутными интервалами в дозах 0,01, 0,1 и 0,5 мл. Через 15 минут после последней дозы у пациента в месте инъекции образовался волдырь размером 30 х 40 мм, за которым последовала генерализованная крапивница, ангионевротический отек лица, одышка и кашель (без бронхоспазма). Назначались дозированные кислородные ингаляторы, перорально лоратадин и сальбутамол. Диагноз: аллергия на мепивакаин. В качестве безопасной альтернативы рекомендуется лидокаин или бупивакаин.

  1. Соленский Р., Хан Д. Лекарственная аллергия: обновленный практический параметр. Совместная рабочая группа по практическим параметрам; Американская академия аллергии, астмы и иммунологии; Американский колледж аллергии, астмы и иммунологии; Объединенный совет по аллергии, астме и иммунологии // Ann Allergy Asthma Immunol. 2010 г.; 105: 259–273.
  2. Броков К. Проблемы диагностики аллергии при периоперационной анафилаксии // Аллергия. 2014; 69: 1265–1266.
  3. Джершоу Э., Лин Р., Скаперотти М., Макгинн А. Анафилаксия со смертельным исходом в США, 1999–2010 гг.: временные закономерности и демографические ассоциации // J Allergy Clin Immunol. 2014; 134: 1318–1328.
  4. Аун М., Бланка М., Гарро Л и др. рестероидные противовоспалительные препараты являются ведущими причинами медикаментозной анафилаксии // J Allergy Clin Immunol Pract. 2014; 2: 414–420.
  5. Гринбергер П. Интраоперационная и связанная с процедурой анафилаксия // Там же. 2015 г.; 3: 106–107.
  6. Кокс Л., Ларенас-Линнеманн Д., Локки Р., Пассалаква Г. Говоря на одном языке: Система классификации системных реакций Всемирной организации аллергии подкожной иммунотерапии // J Allergy Clin Immunol. 2010 г.; 125: 569–574.
  7. Йоханссон С., Бибер Т., Даль Р и др. рересмотренная номенклатура аллергии для глобального использования: отчет Комитета по обзору номенклатуры Всемирной организации аллергии // Там же. 2004 г.; 113:832–836.
  8. Фарнам К., Чанг С., Тойбер С., Гершвин М. Неаллергические реакции гиперчувствительности к лекарственным средствам // Int Arch Allergy Immunol. 2012 г.; 159: 327–345.
  9. Торрес М., Бланка М. Комплексная клиническая картина гиперчувствительности к бета-лактамам: пенициллинам, цефалоспоринам, монобактамам, карбапенемам и клаваму // Med Clin North Am., 2010; 94:805–820.
  10. Ковальски М., Маковска Дж., Бланка М и др. риперчувствительность к нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП): классификация, диагностика и лечение: обзор EAACI/ENDA# и GA2LEN/HANNA* // Аллергия. 2011 г.; 66:818–829.
  11. Tsuchiya H., Mizogami M. Взаимодействие местных анестетиков с биомембранами, состоящими из фосфолипидов и холестерина: клинические и механистические последствия анестезирующих и кардиотоксических эффектов // Anesth Res Pract. 2013; 1–18.
  12. Розенман К., Гасс П. Распространенность врожденного дефицита холинэстеразы в сыворотке // Arch Environ Health. 1997 год; 2:42–44.
  13. Кэмпбелл Дж., Маэстрелло К., Кэмпбелл Р. Аллергическая реакция на метабисульфит в растворе анестетика лидокаина // Anesth Prog., 2001; 48:21–26.
  14. Боул М., Мэнсон А., Сеневиратне С и др. рgE-опосредованная аллергия на местные анестетики: отделение факта от восприятия: взгляд Великобритании // BJA. 2012 г.; 108:903–911.
  15. Руссо П., Банович Т., Визе М и др. ристемная аллергия на ЭДТА в рентгеноконтрастных и местных анестезирующих средах // J Allergy Clin Immunol Pract. 2014; 2: 225–229.
  16. Harboe T., Guttormsen A., Aarebrot S et al. Подозрение на аллергию на местные анестетики: динамическое наблюдение в 135 случаях // Acta Anaesth Scand. 2010 г.; 54:536–542.
  17. Gall H., Kaufmann R., Kalveram C. Побочные реакции на местные анестетики: анализ 197 случаев // J Allergy Clin Immunol тысяча девятьсот девяносто шесть; 97:933–937.
  18. Вёрль С., Вигль К., Стингль Г. Пациенты с лекарственными реакциями: стоит ли пробовать? // Аллергия. 2006 г.; 61:928–934.
  19. Аллергия на анестетики – Всемирная организация по аллергии. Обновлено: май 2013 г.
  20. Мертес П., Малиновский Дж., Жуффруа Л и др. рнижение риска анафилаксии во время анестезии: обновленные клинические рекомендации 2011 г. // J Investig Allergol Clin Immunol. 2011 г.; 21:442–453.
  21. Макклимон Б., Ранк М., Ли Дж. Прогностическое значение кожных тестов в диагностике аллергии на местные анестетики // Allergy Asthma Proc. 2011 г.; 32:95–98.
  22. Де Шазо Р., Нельсон Х. Подход к пациенту с гиперчувствительностью к местным анестетикам в анамнезе: опыт 90 пациентов // J Allergy Clin Immunol. 1979 год; 63:387–394.
  23. Специальски К., Кита-Мильчарска К., Яссем Э. Отрицательная прогностическая ценность типирования безопасных местных анестетиков // Int Arch Allergy Immunol. 2013; 162:86–88.
  24. Brinca A., Cabral R., Gonçalo M. Контактная аллергия на местные анестетики: значение пластыря со смесью каина в контрольной серии // Cont Dermatitis. 2013; 68:156–162.
  25. Прието А., Эрреро Т., Рубио М и др. репивакаиновая крапивница с толерантностью к лидокаину и бупивакаину // Аллергия. 2005 г.; 60:261–262.
  26. Кальдерон А., Диот Н., Бенатир Ф и др. ремедленная перекрестная аллергическая реакция на левобупивакаин и ропивакаин // Анестезия. 2013; 68:203–205.
  27. Феллингер Ч., Ванке Ф., Хеммер В и др. редкий случай, вероятно, истинной IgE-опосредованной аллергии на местные анестетики. Издательская корпорация Hindawi // Отчеты о клинических случаях в медицине. 2013; 2013: 3р.
  28. Ring J., Franz R., Brockow K. Анафилактические реакции на местные анестетики // Chem Immunol Allergy. 2010 г.; 95:190–200.
  29. Шамриз О., Коэн-Гликман И., Рейф С., Штейер Э. Метгемоглобинемия, индуцированная лидокаином и прилокаиновым кремом // Isr Med Assoc J. 2014; 16: 250–254.
  30. Антибиотики — частая причина периоперационной анафилаксии // Medscape. 22 ноября 2013 г.
  31. Субеди А., Бхаттараи Б. Интраоперационный алкогольный абстинентный синдром: совпадение или ускорение? // Дело Rep Anesthesiol. 2013; 2013: 761527.
  32. McFarland K., Fung E. Эналаприл-индуцированный ангионевротический отек: стоматологическая проблема // Gen Dent. 2011 г.; 59:148–150.
  33. Гайер А., Сафф Р., Конрой М и др. рсесторонняя оценка аллергии полезна при последующем уходе за пациентами с реакциями гиперчувствительности к лекарствам во время анестезии // J Allergy Clin Immunol Pract. 2015 г.; 3:94–100.
  34. Аракери Г., Бреннан П. Случайная инъекция формалина, ошибочно принятого за местный анестетик: клинический случай // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012 г.; 113(5): 581–582.
  35. Bahna S., Oldham J. Мюнхгаузен Стридор: сильная ложная тревога анафилаксии // Allergy Asthma Immunol Res., 2014; 6: 577–579.
  36. Миллс А., магистр К., Сайс П., Форд С. Анафилаксия, связанная с анестезией: исследование и последующее наблюдение // Cont Edu Anaesth Crit Care and Pain. 2014; 14:57–62.
  37. Давила-Фернандес Г., Санчес-Морильяс Л., Рохас П., Лагуна Дж. Крапивница, вызванная внутрикожным тестом с гидрохлоридом артикаина // J Investig Allergol Clin Immunol., 2012; 22:372–392.
  38. Шарма В., Харпер Н., Гарсез П., Аркрайт Д. Снижение системных ошибок в процессе предоперационной оценки // BJA. 2015 г.; 19:1060.

Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук, профессор

Лекарственная аллергия к местным анестетикам: различные стратегии диагностики

Авторы: Лазаренко Л. Л. 1, 2, Шабанов Д. В. 3, Сес Т. П. 4, Федоскова Т. Г. 3, Тотолян А. А. 4, 5 1 ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии. Пастер, Санкт-Петербург 2 ФГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия 3 ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, Москва, Россия 4 ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия 5 ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии. Пастер, Санкт-Петербург, Россия

Большинство пациентов, обращающихся к аллергологу по поводу лекарственной аллергии, в качестве основной причины называют местные анестетики. Местные анестетики могут вызывать различные реакции: аллергические, псевдоаллергические и токсические. В данной статье проанализированы библиографические источники и собственный опыт применения различных методов диагностики аллергии к местным анестетикам: тесты in vivo (кожные, провокационные, даже в слюне) и in vitro (определение специфических IgE и IgG, тест активации базофилов и др.). По нашим данным, положительные кожные пробы выявлены у 5,4%, специфические IgE – у 2,9%, специфические IgG – у 3% больных. Привлекательны тесты с определением медиаторов аллергии в слюне, так как можно зафиксировать аллергическую реакцию на месте и объективировать результат высокочувствительными лабораторными методами. Лабораторный метод диагностики должен определяться периодом развития реакции и предполагаемым патогенетическим механизмом. Комбинация различных методов in vivo и in vitro повышает эффективность диагностических стратегий. Следует отметить, что, несмотря на множество предлагаемых лабораторных методов, тесты на определение специфических IgE и IgG и тест активации базофилов имеются в продаже. Комбинация различных методов in vivo и in vitro повышает эффективность диагностических стратегий. Следует отметить, что, несмотря на множество предлагаемых лабораторных методов, тесты на определение специфических IgE и IgG и тест активации базофилов имеются в продаже. Комбинация различных методов in vivo и in vitro повышает эффективность диагностических стратегий. Следует отметить, что, несмотря на множество предлагаемых лабораторных методов, тесты на определение специфических IgE и IgG и тест активации базофилов имеются в продаже.

Ключевые слова: лекарственная аллергия, лекарственная гиперчувствительность, местные анестетики, диагностика, тесты in vivo, тесты in vitro, специфические IgE, специфические IgG, проба активации базофилов, кожные пробы, провокационные пробы.

Для цитирования: Лазаренко Л. Л., Шабанов Д. В., Сес Т. П. Лекарственная аллергия на местные анестетики: различные стратегии диагностики рака молочной железы. Медицинская проверка. 2020;4(1):42-47. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-1-42-47.

Лазаренко Л. Л. 1,2 , Шабанов Д. В. 3 , Сесь Т. П. 4 , Федоскова Т. Г. 3 , Тотолян А. А. 1,4

1 НИИ эпидемиологии и микробиологии Пастера, Санкт-Петербург, Российская Федерация

2 II Северо-Западный государственный медицинский университет им. Мечникова, Санкт-Петербург, Российская Федерация

3 НИЦ Институт иммунологии, Москва, Российская Федерация

Ул. ИП Павлова 4, 1-я. Санкт-Петербургский государственный медицинский университет, Санкт-Петербург Санкт-Петербург, Российская Федерация

Большинство пациентов, обращающихся к аллергологу по поводу лекарственной аллергии, сообщают, что основными возбудителями являются местные анестетики. Местные анестетики могут вызывать множество побочных реакций, т е аллергические, псевдоаллергические и токсические. У многих пациентов токсическое действие консервантов или адреналина объясняет непереносимость местных анестетиков. В данной статье представлен обзор опубликованных данных и опыта авторов с различными тестами на аллергию на местные анестетики, как in vivo (кожные тесты, провокационные тесты, тесты на аллергию слюны), так и in vitro (определение специфических IgE и IgG) аллергенов, тест активации базофилов, и т. д.). Положительные кожные пробы выявлены у 5,4%, специфические IgE — у 2,9%, специфические IgG — у 3%. Измерение медиаторов аллергии в слюне является многообещающим инструментом, поскольку позволяет определять аллергическую реакцию in situ и объективировать результаты с помощью высокочувствительных лабораторных тестов. Выбор лабораторного исследования зависит от срока развития реакции и предполагаемого патогенетического механизма. Однако ни один из лабораторных тестов не является абсолютно надежным в подтверждении аллергии на местные анестетики. Комбинация различных тестов in vivo и vitro повышает эффективность диагностических стратегий. Несмотря на многочисленные лабораторные исследования, аллерген-специфические тесты IgE и IgG и тест активации базофилов в настоящее время доступны только в продаже, ни один из лабораторных тестов не является абсолютно надежным для подтверждения аллергии на местные анестетики. Комбинация различных тестов in vivo и vitro повышает эффективность диагностических стратегий. Несмотря на многочисленные лабораторные тесты, тесты на аллерген-специфические IgE и IgG и тест на активацию базофилов в настоящее время доступны только в продаже, ни один из лабораторных тестов не является абсолютно надежным для подтверждения аллергии на местные анестетики. Комбинация различных тестов in vivo и vitro повышает эффективность диагностических стратегий. Несмотря на многочисленные лабораторные исследования.

Ключевые слова: лекарственная аллергия, лекарственная гиперчувствительность, местные анестетики, диагностика, тесты in vivo, тесты in vitro, специфические IgE, специфические IgG, проба активации базофилов, кожные пробы, провокационные пробы.

Для цитирования: Лазаренко Л. Л., Шабанов Д. В., Сесь Т. П. Лекарства от аллергии на местные анестетики: разнообразие диагностических стратегий. Российское медицинское обозрение. 2020;4(1):42–47. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-1-42-47.

Введение

Лекарственная аллергия представляет собой чрезвычайную проблему для клиницистов любой специальности как из-за самой структуры лекарственных аллергенов, так и из-за разнообразия иммунных реакций на лекарства.

Как известно, побочные действия лекарств можно разделить на 2 типа. Реакции типа А обычно предсказуемы и напоминают фармакологическое действие лекарства, реакции типа В непредсказуемы и включают как индивидуальную непереносимость, обусловленную индивидуальной предрасположенностью организма (некоторые дефекты ферментной системы), так и реакции гиперчувствительности, т е аллергии. При подозрении на аллергические реакции на лекарственные средства предпочтение отдается термину «реакции гиперчувствительности к лекарственным средствам» [1]. Следовательно, лекарственная аллергия является иммуноопосредованной РЛГ.

Аллергические реакции составляют от 6 до 10% в структуре всех побочных эффектов лекарственных средств. По данным ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» Федерального медико-биологического агентства России, среди амбулаторных больных лекарственная аллергия составляет 5%, при этом у 43% из них отмечается реакция на местные анестетики (АЛ) [2].

Существующие представления о высокой аллергенности АЛ часто связаны с тем, что РЛГ отождествляют с различными другими побочными эффектами АМ: ваго-вагусными обмороками, психомоторными реакциями, токсическим действием на ЦНС и сердечно-сосудистую систему, что может быть связано с несчастными случаями поступление МА в кровеносный сосуд и непосредственное влияние последнего на натриевые каналы нервных волокон и кардиомиоцитов. МА может ингибировать ряд рецепторов, усиливая высвобождение глутамата и подавляя активность внутриклеточных сигнальных путей [3].

Токсичность МА может быть вызвана различными консервантами: парабенами (эфирами парагидроксибензойной кислоты), солями ЭДТА и сульфитами [4].

Некоторые препараты (диуретики, сульфаниламиды, пероральные противодиабетические средства) являются производными парааминобензойной кислоты, поэтому применение МА, содержащих парабены, противопоказано из-за возможной перекрестной аллергии. Для увеличения продолжительности анестезии многие МА включают адреналин, обратной стороной которого являются тахикардия, общая слабость, головокружение, учащенное дыхание, повышение артериального давления, связанное с интоксикацией адреналином [5].

Классификация МА основана на продолжительности их действия и фармакологических свойствах [6]. По химическим свойствам АМ подразделяют на: аминоэфиры (новокаин, новокаин, тетракаин), аминоамиды (лидокаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин, левобупивакаин, ропивакаин). Было показано, что МА из группы эфиров более аллергенны, чем МА из группы амидов, из-за их способности образовывать метаболит, такой как парааминобензойная кислота. В случае реакции на МА необходимо ответить на три вопроса: 1) является ли эта реакция аллергической; 2) каков механизм аллергической реакции; 3) Какой препарат является клинически значимым?

Тщательно составляют аллергологический (наследственная отягощенность, наличие атопических заболеваний в прошлом и настоящем, спектр сенсибилизации) и фармакологический фон с указанием: на какой препарат развилась реакция; какие препараты принимались до непосредственного развития реакции; через какой промежуток времени после введения МА протекала реакция; каков путь введения препарата; в какой дозе применялся препарат; каковы клинические проявления реакции; что остановило реакцию; Были ли у вас ранее реакции на лекарства? принимал ли больной препараты из этой группы или возникала перекрестная реакция после развития реакции; Какие препараты используются и хорошо переносятся. Сопутствующая патология и физиологическое состояние (беременность.

Аллергия на МА может протекать как с преимущественным поражением отдельных органов, так и с системными проявлениями. Аллергические реакции могут развиваться по любому из типов по классификации Гелла и Кумбса, а также по классификации лекарственной аллергии, принятой Международным консенсусом по лекарственной аллергии [1]. СП характеризуется развитием аллергических реакций немедленного типа I типа (иммуноглобулин Е (IgE)-зависимый: ангионевротический отек, крапивница, бронхоспазм) и отсроченный IV тип (аллергический контактный дерматит, различные высыпания) [8].

Существует два метода диагностики аллергии: тесты in vivo и in vitro.

Тесты in vivo

Для подтверждения аллергических реакций на МА используют кожные пробы (прик-тест, внутрикожный, аппликационный) и дозированную провокационную пробу (многократное и осторожное введение подозреваемого препарата). В случае лекарственной аллергии к МА все тесты in vivo возможны по строгим показаниям. Кожные пробы рекомендуется проводить каждые 4-6 недель после реакции, в период ремиссии, после отмены лекарственных препаратов. Информативность кожных проб зависит от многих причин (возможно развитие реакции не на сам препарат, а на его метаболит; необходимо учитывать как дермографизм, так и отсутствие кожной реакции). Эти тесты просты в выполнении, наиболее экономичны с точки зрения затрат, но опасен из-за возможного развития анафилактических реакций [9]. В настоящее время нет сертифицированных реагентов для кожных тестов на аллергию на МА. Обычно на практике для кожных проб используют стандартные концентрации МА, которые готовят непосредственно перед тестом [10]. В нашей работе при обследовании 147 больных с непереносимостью ЛА в анамнезе положительные кожные пробы (прик-тесты) выявлены у 8 больных (5,4%): у 5 – на артикаин + эпинефрин, у 2 – на лидокаин, у 1 – мепивакаин. При установлении кожных проб развитие симптомов крапивницы и умеренного бронхоспазма отмечено у 1 больного при введении комбинированного препарата, содержащего артикаин + адреналин. В нашей работе При обследовании 147 больных с непереносимостью ЛА в анамнезе положительные прик-тесты выявлены у 8 больных (5,4%): у 5 – на артикаин + адреналин, у 2 – на лидокаин, у 1 – мепивакаин. При установлении кожных проб развитие симптомов крапивницы и умеренного бронхоспазма отмечено у 1 больного при введении комбинированного препарата, содержащего артикаин + адреналин. В нашей работе при обследовании 147 больных с непереносимостью ЛА в анамнезе положительные кожные пробы (прик-тесты) выявлены у 8 больных (5,4%): у 5 – на артикаин + эпинефрин, у 2 – на лидокаин, у 1 – мепивакаин. При установлении кожных проб.

Для диагностики аллергии к АМ использовали тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов in vivo, предложенный академиком А. Д. Адо [11].Преимущество метода заключается в изучении аллергической реакции in situ. В последующем мы применили этот принцип при разработке тестов АМ с микропровокацией с определением триптазы, эозинофильного катионного белка и миелопероксидазы в слюне [12]. Эти медиаторы исследовали в слюне до и после заражения стандартными методами с использованием иммунохемилюминесцентного анализа и твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Это позволило дифференцировать различные варианты иммунного ответа на АМ малоинвазивным способом. В целом все тесты in vivo опасны и могут быть использованы в неизбежных случаях [13].

Клинический анализ крови. Увеличение эозинофилов крови более 5% является значимым с диагностической точки зрения. Однако при непереносимости ЛА эозинофилия встречается крайне редко и чаще сочетается с сопутствующей атопической конституцией и аллергией на неинфекционные аллергены (ингаляционные, пищевые). Некоторые врачи пытаются связать увеличение количества лейкоцитов в периферической крови с аллергическими реакциями на препарат, однако это увеличение может быть обусловлено и другими причинами [14].

Выбор теста зависит от предполагаемого механизма и времени, прошедшего с начала аллергической реакции [15]. Лабораторная диагностика лекарственной аллергии включает диагностические и прогностические методы. В позиционном документе Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии рассматриваются наиболее подходящие диагностические тесты для аллергических реакций на лекарства [16]. Среди диагностических тестов in vitro при аллергических реакциях немедленного типа в острой фазе предпочтение отдается определению триптазы и гистамина, при реакциях в позднем периоде – различным методам определения специфических IgE и пробе активации базофилов (БАТ), выполняемой проточной цитометрия. Для подтверждения РЛГ замедленного типа рекомендуются следующие лабораторные методы: тест трансформации лимфоцитов; определение интерлейкинов IL-5, IL-2, IL-4 или гранзима методами ИФА, ELISpot (Enzyme-Linked ImmunoSpot), мультиплексный анализ, комбинация цитокинов и маркеров цитотоксичности. Прогностические методы включают определение маркеров HLA.

Определение триптазы тучных клеток подтверждает ее дегрануляцию. Уровни триптазы могут повышаться в течение 24 часов после начала острой аллергической реакции (чаще всего в течение 30–120 минут). Тест высокочувствительный, но неспецифический [17].

Тест высвобождения гистамина определяет высвобождение гистамина в ответ на стимуляцию аллергеном. Однако уровень гистамина быстро падает (в течение получаса) после развития аллергической реакции, поэтому этот тест используется только в исследовательских целях.

Определение метилгистамина в моче. N-метилгистамин является стабильным метаболитом гистамина и определяется в моче. Является индикатором дегрануляции тучных клеток при острой аллергической реакции. Для интерпретации результатов важно оценить функцию почек. Однако недавно разрешение на клиническое использование этого теста было отозвано [18].

Определение анафилатоксинов (С3а, С4а, С5а) проводят при подозрении на острые аллергические реакции, они служат маркерами активации системы комплемента. Их изучение представляет особую ценность в ситуациях, когда воспалительный процесс протекает без участия IgE-антител. Однако этот метод редко используется в рутинной практике.

Лабораторная диагностика IgЕ-зависимых состояний

Определение специфических IgE in vitro является одним из наиболее распространенных методов диагностики немедленных аллергических реакций [19]. Для количественного определения аллергенспецифических антител используют различные методы, в основе которых лежит следующее условие: аллерген, ковалентно связанный с твердыми частицами, инкубируют с сывороткой больного, которая предположительно содержит специфические IgE к исследуемому аллергену. Антитела в сыворотке связываются с аллергеном, прикрепляясь к частицам твердой фазы. Добавление второго анти-IgE, меченного различными маркерами (радиоиммунными, ферментативными, флуоресцентными), позволяет количественно определить содержание аллерген-специфических антител. К преимуществам метода можно отнести использование молочной сыворотки, которую можно легко заморозить и транспортировать. Ограничение – временной интервал. Этот метод можно использовать через 4-8 недель после реакции у больных с высоким риском развития анафилаксии [20], интенсивность реакций снижается в течение года. Метод может давать ложноположительные результаты при повышенном уровне общего IgE, но преимуществом является то, что сенсибилизация выявляется при положительном фоне и отрицательных кожных пробах. Высокая чувствительность этого метода показана для бета-лактамных антибиотиков (38-80%) и миорелаксантов (61-92%) [15], но преимуществом является то, что сенсибилизация выявляется при положительном анамнезе и отрицательных кожных пробах. Высокая чувствительность этого метода показана для бета-лактамных антибиотиков (38-80%) и миорелаксантов (61-92%) [15], но преимуществом является то, что сенсибилизация выявляется при положительном анамнезе и отрицательных кожных пробах. Высокая чувствительность этого метода показана для бета-лактамных антибиотиков (38-80%) и миорелаксантов (61-92%) [15].

Авторы провели определение МА-специфического IgE методом ИФА с использованием тест-систем Doctor FOOKE. Обследовано 280 пациентов с подозрением на аллергию на МА (сомнительный анамнез и результаты кожных проб). Выявлены положительные пробы на: ультракаин – 4,2%, бензокаин – 3,8%, тетракаин – 2,9%, артикаин – 2,4%, мепивакаин – 1,9%, бупивакаин – 1,7%, прилокаин – 1,3%, лидокаин – 4,2% случаев [21, 22].

Авторы использовали вариант Capture-ELISA у 147 пациентов с использованием реагентов Alkor Bio. В результате выявлены положительные пробы на: ультракаин – 3,9%, мепивакаин – 2,1%, лидокаин – 3,8% случаев. Тесты выявили достоверную корреляцию с клинической картиной (r>0,5). С учетом возможности развития аллергических реакций на адреналин проведено исследование специфических IgE к лидокаину, мепивакаину, ультракаину и одновременное определение антител к адреналину с использованием реактивов Алкор Био. Положительные тесты на адреналин выявлены в 11,8% случаев. Среди обследованных 17 человек (11,6%) имели отрицательные антитела к МА, у 2 – положительный тест на адреналин. В то же время (в т. ч удушье) при применении комбинированного препарата артикаин + адреналин. Поэтому был сделан вывод, что истинные IgE-реакции на МА развиваются очень редко, но, поскольку эти реакции могут быть опасными для жизни, для установления причинного фактора рекомендуются исследования, в том числе in vitro.

Стоит отметить продолжающуюся работу компании «Алькор Био» в направлении разработки AllergoFlow – первого отечественного теста для определения уровня активации базофилов методом проточной цитометрии. Поскольку данный метод может быть чрезвычайно полезен при диагностике гиперчувствительности немедленного типа, сложных случаях IgE-зависимой лекарственной аллергии, а также определении латентной сенсибилизации, компания ведет активную работу по расширению спектра аллергенов, в том числе мульти-АМ аллергенов, для совместного применения с тест-система AllergoFlow.

Исследование IgG не относится к самим диагностическим тестам и обычно проводится в комплексе с определением IgE. По данным литературы роль IgG в отношении аллергенов не совсем ясна. Считается, что существует по крайней мере два функционально различных типа антител IgG4, одно из которых является блокирующим антителом, а другое – анафилактическим. Имеются исследования, в которых не доказана связь между наличием аллергенспецифических IgG и IgG4 в сыворотке крови и клиническими проявлениями атопии. Однако известно, что IgG характеризуют частоту контакта с аллергеном.

Авторы исследовали IgG к МА. В результате у больных с непереносимостью ЛА IgG к: артикаину — 2,4%, мепивакаину — 1,84%, прилокаину — 1%, лидокаину — 4% случаев. Накопленный опыт [23, 24] позволяет авторам сделать вывод, что определение IgG у больных с аллергией к АМ является вспомогательным диагностическим методом и должно интерпретироваться совместно с определением IgE. Когда результаты определения IgG совпадают с результатами определения IgE, то с большой долей вероятности считаем, что это аллергическая реакция. По большей части положительные результаты коррелируют с предшествующим воздействием препарата на аллерген [25].

Тест активации базофилов (BAT)

В последние десятилетия БАТ является классическим методом диагностики аллергии. Базофилы и тучные клетки играют центральную роль в аллергических реакциях немедленного типа. DG Ebo [18] указывает на растущий интерес исследователей к БАТ, при которой активацию этих клеток измеряют с помощью проточной цитометрии. В настоящее время наиболее широко используемыми маркерами активации базофилов являются CD63 и CD203c. Flow-CAST и CAST-ELISA — коммерческие тесты, основанные на активации базофилов. CAST-ELISA определяет высвобождение активированных сульфодилейкотриенов из базофилов с помощью ELISA. Анализ крайне медленный и трудоемкий, его использование нецелесообразно в загруженной лабораторной службе.

Flow-CAST использует проточную цитометрию для выявления базофилов, меченных анти-IgE-флуоресцеинизотиоцианатом и анти-CD63-PE, маркерами активации и дегрануляции. Модификация Flow-CAST с использованием анти-CD203c вместо анти-CD63 улучшает эффективность исследования [25].

Чувствительность и специфичность БАТ при аллергии к миорелаксантам составляют от 36 до 92 и от 93 до 100% соответственно [26], а при аллергии к бета-лактамным антибиотикам чувствительность колеблется от 33 до 67%. %.а специфичность: от 79% до 100% [27]. Метод БАТ можно считать весьма перспективным для оценки как аллергических реакций немедленного типа, так и неаллергической гиперчувствительности [28]. Опыт применения метода НАТ при лекарственной аллергии МА ограничен. Так, Н. В. Бычкова изучала реакции 189 человек (средний возраст 37 лет) на МА из групп артикаина, лидокаина и мепивакаина (разведение 1:30). В меньшей степени сенсибилизация выявлялась у пациентов с препаратами из группы лидокаина (8%) и мепивакаина (3%). Среди препаратов артикаиновой группы частота положительных реакций у пациентов колебалась от 41% до 18% в зависимости от состава препарата. Автор заключает, что пациенты предпочитают использование лидокаина, мепивакаина и артикаина без консервантов [29].

Тесты для диагностики аллергических реакций замедленного типа на местные анестетики

Для диагностики аллергических реакций позднего типа на АМ рекомендуются следующие тесты: лимфоцитарная трансформация (ЛТТ); ингибирование миграции макрофагов; идентификация клеточных мембран; цитотоксичность лимфоцитов; продукция микросомальных антител [15].

TTL основан на анализе пролиферации Т-клеток в присутствии причинно значимого лекарственного аллергена. В зависимости от препарата чувствительность этого теста составляет от 60 до 70%, а специфичность — от 85 до 93% [30].

Клиническая картина также определяет чувствительность теста: при легких и среднетяжелых формах аллергических проявлений чувствительность выше (58–89%) [31], чем при тяжелом буллезном дерматите (25–75%) [32]. К недостаткам можно отнести продолжительность испытания (5-7 дней), необходимость в дорогостоящем оборудовании и хорошо обученном персонале, а также риск радиоактивного заражения. В настоящее время радиоактивные метки чаще всего заменяют флуорохромами. Однако показаний к использованию метода ТТЛ для диагностики аллергии к АМ мало [33]. В качестве альтернативы ТТЛ все чаще используются другие менее опасные и трудоемкие методы определения маркеров активации Т-клеток, хотя ТТЛ остается «золотым стандартом».

Измерение активационных маркеров и цитокинов

После стимуляции антигеном на Т-клетках экспрессируются маркеры активации, такие как CD25, CD69, CD40L, CD71, HLA-Dr, которые можно измерить с помощью проточной цитометрии или иммунофлуоресценции с использованием специфических моноклональных антител. Есть несколько исследований, в которых упоминается его использование при лекарственной аллергии [34, 35].

Поскольку отсроченный ответ на лекарство характеризуется появлением сенсибилизированных Т-клеток, для определения иммунного ответа можно использовать и другие методы:

Уровень лимфоцитов, экспрессирующих хемокиновые рецепторы (CCR4, CCR7, CCR10), измеряют с помощью проточной цитометрии и иммуногистохимии. Несколько авторов показали его роль в воспалении Т-клеток кожи [36];

Определение цитокинов ИЛ-2, ИЛ-5, ИЛ-13, интерферона-гамма методами проточной цитометрии и ИФА. Авторы показали высокую диагностическую значимость этих методов (75% и 79% соответственно) [37, 38]. Цитокины можно также определять в супернатантах с помощью метода ELISpot, аналогичного ELISA;

Определение цитотоксичности Т-лимфоцитов и натуральных киллеров. Определяют цитотоксические протеазы (гранзим В и гранулизин). Используются методы иммуногистохимии и ELISpot. Низкая чувствительность была показана у пациентов с DRESS-синдромом, но более высокая чувствительность у пациентов с синдромом Стивенса-Джонсона и токсическим эпидермальным некролизом [39]. Некоторые авторы предлагают определение антигена, ассоциированного с лимфоцитами кожи, методом цитофлоуметрии [40];

Определение транскрипционных белков (c-maf, GATA3, T-bet, STATs, p38MARK методами полимеразной цепной реакции и проточной цитометрии [41].

В настоящее время прогностическими методами можно считать только генетические маркеры, как, например, показано для некоторых этнических групп в отношении определенных препаратов (абакавир, карбамазепин, дапсон и аллопуринол) [42, 43]. Однако генетические корреляции с аллергией на АМ до сих пор не выявлены.

Поэтому большинство описанных методов лабораторной диагностики лекарственной аллергии при АМ, за исключением определения специфических IgE и IgG и БАТ, в настоящее время доступны только исследовательским лабораториям.

Заключение

Лекарственная аллергия является серьезной проблемой общественного здравоохранения из-за смертности от серьезных диагностических ошибок. Однако непереносимость МА встречается гораздо чаще, чем истинная аллергия. Правильная диагностика и идентификация препарата-нарушителя помогут избежать врачебных ошибок, связанных с риском применения более опасной внутривенной анестезии и необоснованным уклонением от необходимой ВА.

Кожные и провокационные пробы являются «золотым стандартом» диагностики, но они опасны и имеют ряд ограничений. Различные гуморальные и клеточные тесты in vitro полезны для оценки немедленных и поздних ответов на АМ, и мы должны их учитывать.

Однако ни один из лабораторных тестов не является абсолютно надежным. Как правило, эти тесты обладают достаточной специфичностью, но их чувствительность различна. Тесты in vitro не могут полностью заменить тесты in vivo, но могут использоваться в качестве дополнительных методов для повышения чувствительности диагностических процедур. Преимуществами лабораторной диагностики АМ лекарственной аллергии являются безопасность пациента и относительно высокая информативность, которую можно повысить за счет комбинации нескольких методов.

Издание выполнено при поддержке Группы компаний «Алкор Био» в соответствии с внутренней политикой и действующим законодательством Российской Федерации.

Издание имеет поддержку ГК «Алькор Био» в соответствии с внутренней политикой и действующим законодательством.

1.2 Лазаренко Людмила Леонидовна – к. м.н., аллерголог-иммунолог, ORCID iD 0000-0002-5324-7395;

3 Шабанов Дмитрий Владимирович — кандидат медицинских наук, научный сотрудник, ORCID iD 0000-0003-2342-8678;

4 Сес Татьяна Павловна – доктор медицинских наук, профессор, ORCID iD 0000-0001-7903-0023;

3 Федоскова Татьяна Германовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией, ORCID iD 0000-0003-1456-3923;

1.4 Тотолян Арег Артемович – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор, ORCID iD 0000-0003-4571-8799.

1 ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии. Пастер. 197101, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Смотри, 14.

2 ФГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. Мечникова Минздрава России. 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.

3 ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. 115478, Россия, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24.

4 ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. ИП Павлов Минздрава России. 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Лев Толстой, 6–8.

Контактная информация: Лазаренко Людмила Леонидовна, электронная почта: [email protected] ru. Прозрачность финансовой деятельности: ни один из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Отсутствие конфликта интересов. Статья получена 02.03.2020.

1.2 Лазаренко Людмила Львовна – кандидат медицинских наук, аллерголог-иммунолог, ORCID iD 0000-0002-5324-7395;

3 Шабанов Дмитрий Владимирович — кандидат медицинских наук, научный сотрудник, ORCID iD 0000-0003-2342-8678;

4 Сесь Татьяна Петровна – доктор медицинских наук, профессор, ORCID iD 0000-0001-7903-0023;

3 Федоскова Татьяна Георгиевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией ORCID iD 0000-0003-1456-3923;

1.4 Тотолян Арег Александрович – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор, ORCID iD 0000-0003-4571-8799.

1 Институт Пастера по исследованиям в области эпидемиологии и микробиологии улица Мира, 14, Санкт-Петербург, 197101, Российская Федерация.

2 II Северо-Западный государственный медицинский университет им. Мечникова. Кирочная улица, 41, Санкт-Петербург, 191015, Российская Федерация.

3 NRC Институт иммунологии. 115478, Российская Федерация, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24.

Ул. ИП Павлова 4, 1-я. Петербургский государственный медицинский университет ул. Льва Толстого, д. 6–8, Санкт-Петербург, 197022, Российская Федерация.

Контактная информация: Лазаренко Людмила Львовна, электронная почта: [email protected] ru. Раскрытие финансовой информации: Ни один автор не имеет финансовой или имущественной заинтересованности в каком-либо упомянутом материале или методе. Отсутствие конфликта интересов. Получено 02.03.2020.

1. Demoly P, Adkinson NF, Brockow K et al. Международный консенсус по лекарственной аллергии. Аллергия. 2014;(69):420–437. DOI: 10.1111/все.12350.2. Хаитов Р. М., Ильина Н. И. Национальное руководство: аллергология и иммунология. МЕТР.; 2009. [Хаитов Р. М., Ильина Н. И. Национальное руководство: аллергология и иммунология. МЕТР.; 2009 (на русск языке.)].3. Лирк П., Холлманн М. В., Стрихартц Г. Наука о местной анестезии: фундаментальные исследования, клиническое применение и будущие направления. Анальгетик Анест. 2018;126(4):1381–1392. DOI: 10.1213/ANE.0000000000002665.4. Киркси М. А., Хаскинс С. К., Ченг Дж., Лю С. С. Местные анестетики для блокады периферических нервов для продления обезболивания: систематический качественный обзор. Плюс один. 2015;10(9):e0137312. DOI: 10.1371/journal. pone.0137312.5. Эль-Богдадли К., Пава А., Чин К. Дж. Системная токсичность местных анестетиков: современные перспективы. Локальный реестр Anesth. 2018;11:35. DOI: 10.2147/LRA. S154512.6. Шах Дж., Вотта-Велис Э. Г., Боргеат А. Новые местные анестетики. Лучшая практика Res Clin Anesthesiol. 2018;32(2):179–185. DOI: 10.1016/j. bpa.2018.06.010.7. Ильина Н. И., Латышева Т. В., Мясникова Т. Н и др. рекарственная аллергия. Руководство для врачей (часть 2). Российский аллергологический журнал. 2013;(6):25–40. [Ильина Н. И., Латышева Т. В., Мясникова Т. Н и др. рекарственная аллергия. Руководство для врачей (часть 2). Российский аллергологический журнал. 2013;(6):25–40 (на русск яз.)].8. Пихлер В. Дж., Хаусманн О. Классификация лекарственной гиперчувствительности на аллергическую, пи и псевдоаллергическую формы. Int Arch Allergy Immunol. 2016;171(3–4):166–179. DOI: 10.1159/000453265.9. Мясникова Т. Н., Романова Т. С., Хлудова Л. Г., Латышева Т. В. Диагностика лекарственной аллергии: современный взгляд на проблему рака молочной железы. 2018;126(1):28–32. [Мясникова Т. Н., Романова Т. С., Хлудова Л. Г., Латышева Т. В. Диагностика лекарственной аллергии: современный взгляд на проблему. РМЖ. 2018;126(1):28–32 (на русск яз.)].10. Броков К., Гарви Л. Х., Аберер В и соавт. Концентрации кожных проб для системно вводимых лекарств: документ с изложением позиции Группы по изучению лекарственной аллергии ENDA/EAACI. Аллергия. 2013;68(6):702–712. DOI: 10.1111/all.12142.11. Адо А. Д., Прошина Ю. А., Лусс Л. В., Бондарева Г. П. Тест торможения естественной миграции лейкоцитов in vivo для специфической диагностики лекарственной аллергии. Практическое руководство по клинической иммунологии и аллергологии под ред. Р. М. Хаитова. Москва: ТОРУС ПРЕСС; 2005. [Адо А. Д., Прошина Ю. А., Лусс Л. В., Бондарева Г. П и др. рест торможения естественной миграции лейкоцитов in vivo для специфической диагностики лекарственной аллергии. Практическое руководство по клинической иммунологии и аллергологии под ред. Р. М. Хаитов. Москва: ТОРУС ПРЕСС; 2005 (на русск языке.)].12. Лазаренко Л. Л. Оральный провокационный тест в слюне для определения гиперчувствительности к стоматологическим материалам. Аллергия. 2017;72:705.13. Романова Т. В. Особенности прижизненной диагностики поздней лекарственной аллергии. Дис. … сладкий мед наук. МЕТР.; 2019. [Романова Т. В. Диагностические особенности лекарственной аллергии замедленного типа прижизненных тезисов. МЕТР.; 2019 (на русск языке.)].14. Torres MJ, Romano A., Celik G et al. Подход к диагностике реакций гиперчувствительности к лекарствам: сходства и различия между Европой и Северной Америкой. Клин Трансл Аллергия. 2017;7(1):7. DOI: 10.1186/s13601-017-0144-0.15. Mayorga C., Ebo DG, Lang DM et al. Противоречия в области лекарственной аллергии: тесты in vitro. J Клиника аллергии Иммунол. 2019;143(1):56–65. DOI: 10.1016/j. jaci.2018.09.022.16. Mayorga C, Celik G, Rouzaire P et al. Тестирование in vitro на реакции гиперчувствительности к лекарственным средствам: документ с изложением позиции Группы по изучению лекарственной аллергии ENDA/EAACI. Аллергия. 2016;71(8):1103–1134. DOI: 10.1111/все.12886.17. Берроа Ф., Лафуэнте А., Джавалойес Г и др. ролезность гистамина плазмы и различных пороговых значений триптазы в диагностике реакций гиперчувствительности перед анестезией. Экспертная аллергологическая клиника. 2014;44(2):270–277. DOI: 10.1111/cea.12237.18. Эбо Д. Г., Лейсен Дж., Майорга С и соавт. In vitro диагностика лекарственной аллергии: состояние и перспективы. Аллергия. 2011;66(10):1275–1286. DOI: 10.1111/j.1398-9995.2011.02661.x.19. Эбо Д. Г., Фабер М., Элст Дж и соавт. In vitro диагностика гиперчувствительности немедленного типа во время анестезии: обзор литературы. J Клиника аллергии Immunol Pract. 2018;6(4):1176–1184. DOI: 10.1016/j. jaip.2018.01.004.20. Fontaine C, Mayorga C, Bousquet PJ et al. Актуальность определения специфических сывороточных антител IgE в диагностике немедленной аллергии к β-лактамам. Аллергия. 2007;62(1):47–52. DOI: 10.1111/j.1398-9995.2006.01268.x.21. Лазаренко Л. Обнаружение антител IgE и IgG к местным анестетикам и стоматологическим материалам. Какова диагностическая ценность? Allergy Eur J Allergy Clin Immunol. 2012;67:128.22. Тотолян А., Лазаренко Л. Мониторинг IgE-антител при стоматологической аллергии. Allergy Eur J Allergy Clin Immunol. 2011;66:161–162.23. Лазаренко Л. А. Аллергия в стоматологической практике: миф или реальность? В: Ежегодное собрание Британского общества аллергии и клинической иммунологии, 8–10 июля 2013 г., Международный центр Телфорда, Великобритания. Телфорд; 2013.24. Лазаренко Л. Л., Сес Т. П. Гуморальный иммунный ответ при непереносимости протезных материалов и местных анестетиков. Медицинская иммунология. 2015;17(С):100. [Лазаренко Л. Л., Сесс Т. П. Гуморальный иммунный ответ при непереносимости протезных материалов и местных анестетиков медицинская иммунология. 2015;17(S):100 (на русск яз.)].25. Sanz ML, Gamboa P., De Weck AL Новый тест в сочетании с активацией базофилов с помощью проточной цитометрии и определением сульфидолейкотриенов полезен для диагностики in vitro гиперчувствительности к аспирину и другим нестероидным противовоспалительным препаратам. Int Arch Allergy Immunol. 2005;136(1):58–72. DOI: 10.1159/000082586.26. Санс М. Л., Гамбоа П. М., Майорга С. Тесты активации базофилов в оценке немедленной гиперчувствительности к лекарственным средствам. Курр Опин Аллергия Клин Иммунол. 2009;9(4):298–304. DOI: 10.1097/ACI.0b013e32832d5311.27. Хаусманн О. В., Гентинетта Т., Бридтс Ч. Х., Эбо Д. Г. Тест активации базофилов при лекарственной аллергии немедленного типа. Immunol Allergy Clean North Am., 2009;29(3):555–566. DOI: 10.1016/j. iac.2009.04.011.28. Hoffmann HJ, Santos AF, Mayorga C et al. Клиническая ценность тестов активации базофилов в диагностике и мониторинге аллергических заболеваний. Аллергия. 2015;70(11):1393–1405. DOI: 10.1111/все.12698.29. Бычкова Н. В. Лабораторные возможности в диагностике лекарственной гиперчувствительности. Российский иммунологический журнал. 2019;13(22):181–185. Возможности лаборатории Бычковой Н. В в диагностике лекарственной гиперчувствительности. Российский иммунологический журнал. 2019;13(22):181–185.).30. Pichler WJ, Tilch J. Тест трансформации лимфоцитов в диагностике лекарственной гиперчувствительности. Аллергия. 2004;59(8):809–820. DOI: 10.1111/j.1398-9995.2004.00547.x.31. Mayorga C., Doña I., Pérez-Inestrosa E et al. Значение тестов in vitro для снижения фармакологических проблем. Int J Mol Sci., 2017;18(6):1222. DOI: 10.3390/ijms18061222.32. Roujeau JC, Albengres E, Moritz S et al. Тест трансформации лимфоцитов при медикаментозном токсическом эпидермальном некролизе. Int Arch Allergy Immunol. 1985;78(1):22–24. DOI: 10.1159/000233856.33. Orasch CE, Helbling A, Zanni MP et al. Реакция Т-клеток на местные анестетики: связь с ангионевротическим отеком и крапивницей после подкожного пластыря и LTT у пациентов с побочной реакцией на местные анестетики. Clin Allergy Exp J Br Soc Allergy Clin Immunol. 1999;29(11):1549–1554. DOI: 10.1046/j.1365-2222.1999.00693.x.34. Билер А., Заккария Л., Кавабата Т и соавт. Повышенный CD69 на Т-клетках как маркер гиперчувствительности замедленного типа in vitro. Аллергия. 2008;63(2):181–188.35. Поребски Г., Гшвенд-Заводняк А., Пихлер В. Дж. Диагностика in vitro лекарственной аллергии, опосредованной Т-клетками, Allergy Exp Clinic. 2011;41(4):461–470. DOI: 10.1111/j.1365-2222.2011.03701.x.36. Тапиа Б., Падиал А., Санчес-Сабате Э и др. рлияние взаимодействий CCL27-CCR10 на лекарственные кожные реакции. J Клиника аллергии Иммунол. 2004;114(2):335–340. DOI: 10.1016/j. jaci.2004.04.034.37. Мартин М., Вурптс Г., Отт Х и др. рыявление и характеристика лекарственной гиперчувствительности in vitro с помощью проточной цитометрии. Аллергия. 2010;65(1):32–39. DOI: 10.1111/j.1398-9995.2009.02143.x.38. Lochmatter P, Beeler A, Kawabata TT et al. Лекарственно-специфическое высвобождение IL-2, IL-5, IL-13 и IFN-γ in vitro у пациентов с лекарственной гиперчувствительностью замедленного типа. Аллергия. 2009;64(9):1269–1278. DOI: 10.1111/j.1398-9995.2009.01985.x.39. Заводняк А., Лохматтер П., Ерли Д и др. рыявление in vitro цитотоксических Т – и NK-клеток в периферической крови больных с различными лекарственными заболеваниями кожи. Аллергия. 2010;65(3):376–384. DOI: 10.1111/j.1398-9995.2009.02180.x.40. Бланка М., Торрес М. Дж., Лейва Л и соавт. Экспрессия рецепторов локализации кожи в лимфоцитах периферической крови у субъектов с немедленными аллергическими кожными реакциями. Аллергия. 2000;55(11):998–1004. DOI: 10.1034/j.1398-9995.2000.00628.x.41. Корнехо-Гарсия Дж. А., Фернандес т. д., торрес М. Дж и др. рифференциальная экспрессия цитокинов и факторов транскрипции у пациентов с аллергическими лекарственными реакциями. Аллергия. 2007;62(12):1429–1238. DOI: 10.1111/j.1398-9995.2007.01542.x.42. Чжан Ф.-Р., Лю Х., Ирванто А и соавт. HLA-B* 13:01 и синдром гиперчувствительности к дапсону. N Engl J Med., 2013;369(17):1620–1628. DOI: 10.1056/NEJMoa1213096.43. Хун С.-И., Чанг В.-Х., Лиу Л.-Б и др. рллель HLA-B* 5801 как генетический маркер серьезных кожных побочных реакций, вызванных аллопуринолом. Proc Natl Acad Sci., 2005;102(11):4134–4139. DOI: 10.1073/pnas.0409500102.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector