Акушерская пиемическая и септическая эмболия

Акушерский сепсис

Категории МКБ: Акушерская гемическая и септическая эмболия (О88.3), Другие инфекции во время родов (О75.3), Другие послеродовые инфекции (О86), Послеродовой сепсис (О85), Септицемия неуточненная (А41.9), Синдром токсического шока (А48.3)

Международная выставка “Здравоохранение”

18-20 мая, Алматы, Атакент

РЕГИСТРАЦИЯ ПО ПРОМО-КОДУ

Промо-код: KIHE22DOCT

Общая информация

Краткое описание

Прошло Совместная комиссия по качеству медицинских услуг Министерство здравоохранения Республики Казахстан от 27 декабря 2017 г Протокол №36

Сепсис представляет собой опасную для жизни органную дисфункцию, вызванную дисрегуляторной реакцией организма на инфекцию [1]. Органная дисфункция – острое изменение сепсис-ассоциированной органной недостаточности по суммарной оценке -2 балла в результате инфицирования. Черт! Синдром системного воспалительного ответа больше не является критерием сепсиса [1] каждый восьмой пациент (12,5%) с тяжелым сепсисом имеет «SIRS-отрицательный» [2,3].

Материнский шок во время родов или после родов и родоразрешения

При необходимости используйте дополнительный код (B95-B97) для идентификации инфекционного агента).

O86.4 Гипертермия неизвестной причины после родов

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 г.

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, реаниматологи, врачи общей практики, врачи скорой помощи.

Категория больных: беременные, роженицы, родильницы.

Оценка силы рекомендаций Уровень доказательности Описание Я Доказательства, полученные как минимум в одном рандомизированном контролируемом исследовании высокого качества. II-1 Доказательства получены из хорошо спланированного контролируемого исследования без рандомизации. II-2 Доказательства, полученные в результате хорошо спланированного одно – или многоцентрового когортного исследования или исследования случай-контроль. II-3 Доказательства из нескольких серий случаев с вмешательством и без него. Степень рекомендаций Класс требуется как минимум один метаанализ, систематический обзор или РКИ, или доказательства считаются достоверными и непосредственно применимыми к целевой популяции. Класс Б требует доказательств хорошо проведенных клинических испытаний, которые непосредственно применимы к целевой популяции и демонстрируют полное совпадение результатов; или данные, экстраполированные из метаанализов, систематических обзоров и РКИ. Класс С требует доказательств, полученных из отчетов или мнений экспертных групп и/или клинического опыта авторитетных лиц, указывает на отсутствие клинических испытаний хорошего качества. Класс D мнение эксперта без критической оценки или основанное на клиническом опыте или лабораторных исследованиях.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Классификация

Септицемия. · Септический шок – это сепсис, сочетающийся с необходимостью воспрессорной терапии для повышения АД в среднем на 65 мм рт. ст и уровня лактата более 2 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии [4].

Диагностика

Диагностические критерии (Третье международное консенсусное определение сепсиса и септического шока – Сепсис-3). Обязательными критериями диагностики сепсиса являются: очаг инфекции и признаки полиорганной недостаточности [1]. Жалобы и анамнез:

Жалобы: повышение температуры тела; затрудненное дыхание гриппоподобные симптомы диарея, рвота; · боль в животе; · сыпь; боль в молочных железах.

Анамнез [5,6]: Факторы риска: · Кесарево сечение; остатки плодных оболочек или яиц после аборта; амниоцентез или другие инвазивные процедуры цервикальный серкляж; длительный самопроизвольный разрыв амниотических оболочек; травма влагалища, эпизиотомия, разрывы промежности, раневая гематома; многократные (более 5) вагинальные исследования; анемия ожирение нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет; снижение иммунитета/прием иммунодепрессантов; выделения из влагалища ГАС-инфекция (инфекция стрептококком группы А).

Физикальное обследование [4]: гипертермия или гипотермия (температура ПРИМЕЧАНИЕ! Нормальная температура может быть связана с жаропонижающими средствами или НПВП. тахикардия (пульс>100 уд/мин,); тахипноэ (>20 вдохов/мин); судороги; диарея или рвота (могут свидетельствовать о наличии экзотоксина – ранний токсический шок); лактостаз/покраснение молочной железы; сыпь (генерализованная макулопапулезная сыпь); болезненность живота раневая инфекция (кесарево сечение, рана на промежности, на стенках влагалища, шейке матки): распространение флегмоны или выделений; обильные выделения из влагалища (вонючие, наводящие на мысль об анаэробах; серозно-геморрагические, наводящие на мысль о стрептококковой инфекции); продуктивный кашель задержка инволюции матки, обильные лохии; неспецифические общие признаки, такие как вялость, потеря аппетита; признаки органной декомпенсации (гипоксемия, артериальная гипотензия, похолодание конечностей (снижение капиллярного наполнения)); олигурия и так далее; некоторые случаи сепсиса в послеродовом периоде проявляются только выраженными болями в животе при отсутствии лихорадки и тахикардии [2].

ССВО – это наличие 2-х и более симптомов [3]: температура тела выше 38С или ниже 36С; тахикардия более 90 уд/мин; тахипноэ более 20 минут или снижение парциального давления СО2 до 32 мм рт. ст.; Черт! Согласно критерию «Сепсис-3» «Сепсис — угрожающая жизни органная дисфункция, обусловленная нарушением регуляции ответа организма на инфекцию», критерий «Тяжелый сепсис» является избыточным (1).

Критерии сепсиса [2]: подозреваемая или подтвержденная инфекция; органная дисфункция (оценка два балла и более по шкале SOFA). Шкала qSOFA представляет собой упрощенную шкалу SOFA для быстрой догоспитальной и амбулаторной оценки (таблица 1)

Индикатор qSOFA Баллы Снижение артериального давления (систолическое артериальное давление ≤ 100 мм рт ст.) один Увеличение частоты дыхания (≥ 22 вдохов/мин) один Нарушение сознания (Glasko < 15) один

Черт! Оценка qSOFA 2 или более является сильным предиктором неблагоприятного исхода, и пациенту требуется перевод в отделение интенсивной терапии. Черт! Шкалу SOFA следует использовать в отделении интенсивной терапии

ДИВАН Шкала 0 один два 3 4 Дыхание PaO2/FiO2, мм рт. ст Более 400 Менее 400 Менее 300 Менее 200 с респираторной поддержкой Менее 200 с респираторной поддержкой Коагуляция Тромбоциты, х 10 3 /мм 3 Более 150 Менее 150 Менее 100 Менее 50 Менее 20 Печень Билирубин, мкмоль/л двадцать 20-30 33-101 102-204 >204 Сердечно-сосудистые Гипотония АД cf более 70 мм рт. ст АД ср менее 70 мм рт. ст Дофамин менее 5 или добутамин (любая доза) Дофамин 5-15, или адреналин Дофамин > 15 или эпинефрин > 0,1 или норэпинефрин > 0,1 ЦНС Шкала комы Глазко пятнадцать 13-14 10-12 6-9 Почки Креатинин, мг/дл, ммоль/л Менее 1,2 (110) 1,2-1,9 (110-170) 2,0–3,4 (171–299) 3,5-4,9 (300-440) Более 4,9 (440) Диурез – – –

Критерии септического шока [2]: стойкая артериальная гипотензия, требующая применения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления на уровне 65 мм рт. ст.; уровень лактата более 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию; Черт! При соблюдении этих критериев вероятность госпитальной летальности превышает 40%.

Лабораторные исследования при подозрении на сепсис [7]: посев крови перед антибиотиками (УД-Д); определение лактата в сыворотке крови (УД-Д); · клинический анализ крови (повышение лейкоцитов или понижение лейкоцитов – более 12-10 9 , менее 4*10 9), тромбоциты; · коагулограмма; электролиты плазмы; · общий анализ мочи; бактериологическое исследование по клинике (лохии, отделяемое мочи из раны, носоглотки); биомаркеры (С-реактивный белок – более 7 мг/л, прокальцитонин, пресепсин). Черт! Эти биомаркеры имеют относительную диагностическую ценность в отношении генерализации бактериальной инфекции и указывают на наличие критического состояния. Нормализация уровня прокальцитонина может служить одним из критериев отмены антибактериальной терапии (УД-2С) [2].

Инструментальные методы исследования: Исследования, направленные на поиск источника инфекции (LE-D): рентген легких УЗИ органов брюшной полости; УЗИ органов малого таза; · Эко-КС.

Показания для консультации специалиста: обратиться к реаниматологу – при появлении симптомов, требующих реанимационных мероприятий клинический микробиолог (при наличии специалиста) – при необходимости сверка результатов бактериологических анализов клинический фармаколог: для коррекции доз и комбинаций препаратов. консультация хирурга – при подозрении на некротизирующий фасциит.

Алгоритм диагностики (рис. 1)

Алгоритм диагностики сепсиса (SSC) [2]. 1. Диагностика и лечение инфекции. Врачи должны знать о признаках и симптомах инфекции, чтобы обеспечить раннюю диагностику инфекционного осложнения. У пациентов с инфекцией лечение следует начинать как можно раньше, а кровь и другие культуры следует исследовать для выявления возбудителя. Применяются антибактериальные препараты и одновременно проводится лабораторная оценка органной дисфункции, связанной с инфекцией. 2. Скрининг органной дисфункции и лечение сепсиса (ранее тяжелого сепсиса). Для оценки органной дисфункции необходимо использовать шкалы qSOFA, SOFA. Пациентам с дисфункцией органов требуется посев крови и антибиотики широкого спектра действия. 3. Выявление и лечение артериальной гипотензии. У пациентов с инфекцией и гипотензией или уровнем лактата выше или равным 2 ммоль/л следует начать инфузию кристаллоидов 30 мл/кг с повторной оценкой объемной реакции и перфузии тканей. Шестичасовые мероприятия и цели лечения должны быть выполнены. Сепсис 3 представляет qSOFA в качестве инструмента для выявления пациентов с риском сепсиса с повышенным риском внутрибольничной смерти или длительного пребывания в отделении интенсивной терапии. Черт! Пациенты с очагом инфекции должны быть обследованы на наличие признаков полиорганной недостаточности, а пациенты с признаками полиорганной недостаточности должны быть обследованы на наличие явной или предполагаемой инфекции. Это служит основанием для ранней диагностики и максимально раннего начала лечения сепсиса врачами всех специальностей.

Диагностику и оценку тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе и септическом шоке следует проводить по шкале SOFA (UD-1B) [2,8].

Дифференциальный диагноз

Диагноз Септический шок EOW Анафилактический шок Критерии включения Падение давления, тахикардия, апноэ Апноэ, тахикардия, падение давления – Диагностические критерии исключения – Появление симптомов во время родов, кесарева сечения или в течение 30 мин после родов, гемостаз – изменения, характерные для второй фазы ДВС-синдрома, на фоне внутривенного вливания раствора может быть достигнуто повышение АД Связь с введением препарата, признаков нарушения гемостаза нет, сознание сохранено

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Человеческий альбумин (человеческий альбумин) Амоксициллин (амоксициллин) Ампициллин (ампициллин) Бемипарин натрия (Бемипарин натрия) Вазопрессин для инъекций (вазопрессин для инъекций) Ванкомицин (Ванкомицин) Гентамицин (гентамицин) Гепарин натрия (гепарин натрия) Гидрокортизон (гидрокортизон) Дальтепарин (Dalteparin) Добутамин (добутамин) Дофамин (дофамин) Имипенем (Имипенем) клавулановая кислота Кларитромицин (кларитромицин) Клиндамицин (Clindamycin) Левосимендан (левосимендан) Линезолид (Linezolid) Меропенем (Меропенем) Метронидазол (Метронидазол) Моксифлоксацин (Moxifloxacin) Надропарин кальция (Надропарин кальция) Хлорид натрия (хлорид натрия) Норадреналина гидротартрат (норадреналина тартрат) Норадреналин (норэпинефрин) Осельтамивир (Осельтамивир) Офлоксацин (Офлоксацин) Парнапарин натрия (Парнапарин натрия) Пефлоксацин (Пефлоксацин) Пиперациллин (пиперациллин) Плазма свежезамороженная Рифампицин (Rifampicin) Тазобактам (Tazobactam) Тейкопланин (Teicoplanin) Терлипрессин (Terlipressin) Фамотидин (фамотидин) Фенилэфрин (фенилэфрин) Цефтриаксон (цефтриаксон) Цефуроксим (Цефуроксим) Ципрофлоксацин (Ципрофлоксацин) Эноксапарин натрия (Эноксапарин натрия) Эпинефрин (Эпинефрин) Эритромицин (эритромицин) Эртапенем (Эртапенем)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (стационар)

Немедикаментозное лечение Модальность: лечебно-защитная

Диета у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком, суточная калорийность в первые 7 дней после установления диагноза не должна превышать 500 ккал/сут (уровень доказательности 2В). Комбинация энтерального питания и внутривенного введения глюкозы предпочтительнее, чем только парентеральное питание (уровень доказательности 2B) (Международные рекомендации по лечению тяжелого сепсиса и септического шока: 2012). натуральное энтеральное питание – в основном; зондовое питание (через назогастральный или назоинтестинальный зонд) при невозможности самостоятельного питания; парентеральное питание (внутривенное введение нутриентов) – при невозможности или недостаточности перорального или зондового питания. Противопоказания для энтерального/зондового питания: механическая кишечная непроходимость; продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение деструктивный острый панкреатит (тяжелое течение) – только введение жидкости. Противопоказания (показания к ограничению) энтеральное питание, зондовое/парентеральное: стойкая гипоксемия на фоне ОРДС.

НАЧАЛЬНАЯ РЕАНИМАЦИЯ (начальная терапия сепсиса и септического шока) Реанимацию больного с сепсисом или септическим шоком следует начинать сразу после установления диагноза и не откладывать до поступления в ОИТ. Ранняя таргетная терапия, определяющая цели терапии, должна быть достигнута в течение определенного периода времени [9,10]. Рисунок 2. Начальная терапия сепсиса, септического шока

Ранняя целенаправленная терапия включает (УД-1С): санация очага инфекции; инфузии кристаллоидов, при неэффективности соединения вазопрессоров и инотропных препаратов; применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия; адъювантная терапия (вентилятор, трансфузионная терапия, заместительная почечная терапия, нутритивная поддержка и др).

Черт! Санацию очага инфекции необходимо проводить в первые 6-12 часов после установления диагноза сепсиса и септического шока

В течение первого часа после установления диагноза возникают сепсис и септический шок [12], рис. 2: венозный доступ контроль диуреза лабораторный контроль, забор проб на бактериологическое исследование. Черт! Эффективная, быстрая и высокочувствительная диагностика внутрибольничных инфекций, а также предоперационные и догоспитальные программы скрининга с использованием современных методов диагностики позволяют в течение 1-2 часов правильно поставить диагноз пациенту, принять комплекс необходимых мер по предупреждению распространения заболевания в больнице и избегать ненужного эмпирического лечения антибиотиками широкого спектра действия. начало внутривенной инфузии кристаллоидов (УД-1Б) в объеме до 30 мл/кг (УД-1С) (табл. 3), при отсутствии эффекта применяют растворы альбумина (УД-2С).

Таблица 3. Характеристики некоторых кристаллоидных растворов для инфузионной терапии.

Решение Содержание в 1000 мл, ммоль/л Осмолярность, (мОсм) Н/Д К Калифорния Миллиграммы Кл Резервные носители щелочности – Плазма крови 136-143 3,5-5 2,38-2,63 0,75-1,1 96-105 – 280-290 Тканевая жидкость 145 4 2,5 один 116 – 298 NaCl 0,9% 154 – – – 154 – 308 Звонок 147 4 6 155 – 309 Лактат Рингера 130 4 3 – 109 Лактат 28 273 Дверной звонок ацетат 131 4 два один 111 Ацетат 30 280 Изотонический стерофундин 140 4 2,5 один 127 Малат 5.0, ацетат 24 304 Йонотерил 137 4 1,65 1,25 110 Ацетат 3674 291 Плазма Лайт 148 140 5 – 1,5 98 Малат, ацетат по 27 шт 294

Черт! Ограничение объема инфузии необходимо при повышении ЦВД без гемодинамической стабилизации (АД, ЧСС), а также при поражении легких (пневмония, ОРДС). Черт! Препараты гидроксиэтилкрахмала противопоказаны при сепсисе и септическом шоке (UD-1B) [11].

Черт! Антибактериальную терапию начинают в течение первого часа после установления диагноза сепсиса и септического шока (LE-1B) [12,13].

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ЛЕЧЕНИЕ: внутривенную антибактериальную терапию следует начинать в течение первого часа после установления диагноза сепсиса; · Первичная эмпирическая антимикробная терапия должна включать один или несколько препаратов, активных в отношении вероятного возбудителя, способного проникнуть в предполагаемое место сепсиса (EL-1B). Выбор препарата зависит от спектра действия и предполагаемого очага инфекции (Приложение); эмпирическую антибактериальную терапию не следует проводить более 3-5 дней, затем необходимо ориентироваться на чувствительность микроорганизмов к препаратам; оценка эффективности антибактериальной терапии проводится ежедневно; · средняя продолжительность антибактериальной терапии составляет от 7 до 10 дней, но у части больных ее можно продолжать (UD-2C) [14,15]; при вирусной этиологии сепсиса и септического шока необходимы противовирусные препараты (УД-2С) [12]; Эмпирический выбор антимикробной терапии у больных с абдоминальной инфекцией с учетом стратификации риска по полирезистентным возбудителям и инвазивному кандидозу представлен на рисунках 3 и 4.

Рис. 3. Эмпирический выбор антимикробной терапии у больных с абдоминальной инфекцией с учетом стратификации риска полирезистентных возбудителей.

Рис. 4. Эмпирический выбор антимикробной терапии у больных с абдоминальной инфекцией с учетом стратификации риска на полирезистентные возбудители и инвазивный кандидоз.

Антибиотики: При сепсисе или септическом шоке [3-14]: пиперациллин-тазобактам 4,5 г каждые 8 ​​ч или ципрофлоксацин 600 мг каждые 12 ч плюс гентамицин 3–5 мг/кг в сутки в несколько приемов каждые 8 ​​ч; · карбапенемы, такие как меропенем от 500 мг до 1 г каждые 8 ​​часов +/гентамицин; · Метронидазол по 500 мг каждые 8 ​​часов можно рассматривать как источник анаэробных возбудителей; · при подозрении на групповую стрептококковую инфекцию клиндамицин 600 мг по 1,2 г 3-4 раза в сутки через 8 ч эффективнее пенициллинов; · если существуют факторы риска сепсиса MRSA, добавьте тейкопланин 10 мг/кг каждые 12 часов в виде трех доз, затем 10 мг/кг каждые 24 часа или линезолид 600 мг каждые 12 часов.

Вазопрессоры и инотропные препараты [15-24]: При отсутствии эффекта от инфузионной терапии 30 мл/кг необходимо подключить голосовые прессоры (таблица 4) для целевого значения среднего артериального давления более 65 мм/рт. ст/ст/ (УД-1С): препаратом первой линии является норадреналин (UD-1B), используемый отдельно или в комбинации с адреналином (UD-2B) или вазопрессином; · введение вазопрессоров начинают с минимальной дозы; · дофамин и мезатон не следует использовать в качестве препаратов первого ряда для гемодинамической коррекции при септическом шоке (УД-2 С).

Задержка начала введения норадреналина при развитии септического шока на 6 ч увеличивает смертность в 3 раза [12-15]. Таблица 4. Дозы вазопрессоров и инотропов

Препарат Доза Норадреналин 0,1-0,3 мкг/кг/мин Дофамин 1-4 мкг/кг/мин 4-20 мкг/кг/мин Адреналин 1-20 мкг/мин Фенилерин 20-200 мкг в минуту Вазопрессин 0,01-0,03ед/мин Добутамин* 2-20 мкг/кг/мин Левосимендан* 0,05-0,2 мкг/кг/мин

При отсутствии стабилизации гемодинамики после инфузионной терапии 30 мл/кг и введения вазопрессоров и инотропных препаратов подключают кортикостероиды, только в/в водорастворимый гидрокортизон в дозе не более 200 мг/сут (УД -2 С). После болюсного введения 50 мг препарат вводят в виде непрерывной внутривенной инфузии, чтобы избежать колебаний уровня глюкозы (кортикостероиды следует отменить сразу после отмены вазопрессоров). Кортикостероиды не следует использовать при отсутствии клинического шока (EL-1D) [12,14-16]. При снижении сердечного индекса менее 2,5 л/мин/м2 к терапии подключают инотропные препараты (добутамин, левосимендан) (УД-1С) [17-24]. Усилия по увеличению сердечного индекса до субнормальных значений (LE-1B) не рекомендуются [12,13,16].

Цели, оптимально достигаемые в первые 6 часов [12]: 1. Санация очага инфекции 2. Достичь необходимых показателей гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза (УД-2С): PVC (ПВХ) 8-12 мм рт. ст. Искусство. – за счет инфузионной терапии; САД (САД) ≥ 65 мм рт. ст ст. — инфузионная терапия + вазопрессоры; диурез ≥ 0,5 мл/кг/ч.; насыщение кислородом в центральной вене (верхней полой вене) равно или выше 70% или в смешанной венозной крови равно или выше 65%.

Дополнительная поддерживающая терапия [12]: ЛИВ; заместительная почечная терапия компоненты крови нитратная поддержка; седация, обезболивание, миоплегия; профилактика стрессовых язв желудочно-кишечного тракта (ингибиторы протонной помпы); тромбопрофилактика.

Не рекомендуется: селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта (доказательств эффективности нет); · бикарбонат – введение не рекомендуется при лактоацидозе и рН равном или выше [7,15].

Тромбопрофилактика [25]: Для тромбопрофилактики применяют гепарин и препараты низкомолекулярного гепарина (табл. 5).

Таблица 5. Профилактические дозы препаратов для тромбопрофилактики

Препарат Профилактическая доза Нефракционированный гепарин 5000 МЕ подкожно через 8-12 часов Эноксапарин 20-40 мг один раз в день Далтепарин (в Казахстане не зарегистрирован) 2500-5000 МЕ 1-2 раза/сут Надропарин 0,3-0,6 мл (2850-5700 МЕ) 1 раз/сут Бемипарин 2500-3500 МЕ б/н Парнапарин натрия (в Казахстане не зарегистрирован) 0,3 (3200 МЕ анти-Ха) – 0,4 мл (4250 МЕ анти-Ха)

Искусственная вентиляция легких: Искусственная вентиляция легких (инвазивная, неинвазивная) показана при остром повреждении легких/остром респираторном дистресс-синдроме Критерии начала вентиляции при сепсисе [12,26-31]: Абсолют: отсутствие спонтанного дыхания и патологических ритмов дыхания; нарушение проходимости дыхательных путей; снижение частоты дыхания менее 200 м рт. ст.; · септический шок; нарушение гемодинамики (жизнеугрожающие аритмии, стойкая тахикардия более 120 в минуту, артериальная гипотензия).

Относительный (сочетание 2-х и более факторов является показанием к началу респираторной поддержки): снижение частоты дыхания менее 300 мм рт. ст при сочетании с другими критериями; развитие септической энцефалопатии и отека головного мозга с угнетением сознания и нарушением функции дыхания; гиперкапния или гипокапния (PaCO2 менее 25 мм рт. ст); тахипноэ более 40 минут (или 24 при обострении хронической обструктивной болезни легких) и прогрессирующее увеличение минутной вентиляции легких; vC снизился менее чем на 10 мг/кг массы тела; податливость снижена до уровня менее 60 мл/см вод. ст.; · увеличение сопротивления дыхательных путей более 15 см вод ст., л/с; утомляемость больного, вовлечение вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Терапия выбора: использование дыхательного объема менее 10 мл/кг массы тела (рекомендуется 6 мл/кг); оптимальный pEEP (выше 10 см вод ст/); предпочтительно использование вспомогательных режимов респираторной поддержки; применение маневров раскрытия альвеол; при отсутствии эффекта по предыдущим пунктам 1-4 применение ИВЛ лежа на животе.

Резервная терапия: при отсутствии эффекта по пунктам 1-5 применение обратного соотношения вдоха к выдоху; при отсутствии эффекта, установленного в пунктах 1-6, введение ингаляционно оксида азота в дозе 5 промилле; · при снижении частоты дыхания менее 70 мм рт. ст и отсутствии эффекта, описанного в пунктах 1_6, применение экстракорпоральной мембранной оксигенации. Черт! При отсутствии противопоказаний больные на ИВЛ должны находиться в полусидячем положении (до 45 градусов) для снижения риска вентиляторзависимой пневмонии. Гиперкапния (или пермиссивная гиперкапния) у пациентов с РН вполне приемлема, если необходимо снизить плато давления и DO.

Принципы безопасной ИВЛ [12]: максимальное давление в дыхательных путях не более 35 см вод ст; дыхательный объем не более 6-8 мл/кг массы тела; частота дыхания и минутный объем вентиляции – минимально необходимые для поддержания РаСО2 на уровне 30-40 мм рт. ст; пиковая скорость вдоха от 3 до 40 до 70 до 80 л/мин профиль потока вдоха: нисходящий (линейный); доля кислорода в дыхательной смеси минимальна, необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови и транспорта кислорода к тканям; выбор ПДКВ – согласно концепции «оптимального ПДКВ», при котором транспорт кислорода к тканям максимален; · выбор ауто-PEPP – чтобы избежать возникновения высокого ауто-PEEP не более 50% от общего PEEP; продолжительность инспираторной паузы не более 30% от продолжительности времени вдоха; · соотношение вдох/выдох – не меняйте соотношение вдох/выдох более чем на 1,5:1; синхронизация больного с аппаратом ИВЛ – применение седативной терапии и, при необходимости, непродолжительная миоплегия и отсутствие гипервентиляции.

Компоненты крови [12]: уровень гемоглобина сохраняется на уровне 70-90 г/л (EL-1B). Свежезамороженную плазму в дозе не менее 15 мл/кг применяют при наличии кровотечения и при инвазивных вмешательствах на фоне коагулопатии; свежезамороженная плазма не должна использоваться исключительно для корректировки лабораторных результатов при отсутствии кровотечения или инвазивных процедур (EL2A); количество тромбоцитов остается выше 50 000 на мкл.

Седативная терапия, обезболивание и нервно-мышечная блокада: · При проведении седации необходимо соблюдать протокол [36]. Протокол должен включать такие критерии, как глубина седации, оцениваемая на основе стандартных шкал; режим седации может быть основан на болюсном введении препарата или непрерывной инфузии с ежедневным прерыванием седации в течение дня (или переводом больного в менее седативное состояние); по возможности следует избегать применения миорелаксантов при сепсисе. Если его использование все же необходимо, то необходимо следить за глубиной блока (TOF); контроль уровня глюкозы в плазме: менее 8,3 ммоль/л (150 мл/дл); заместительная почечная терапия рекомендуется при наличии почечной недостаточности, а непрерывная гемофильтрация показана для регулирования водного баланса у гемодинамически нестабильных пациентов. В настоящее время тяжесть почечной дисфункции/недостаточности оценивают по шкале RIFLE (показания к заместительной почечной терапии, стадия «F») (табл. 6), AKIN (показания к заместительной почечной терапии, стадия «3») (табл. 7), 3 стадия по критериям острой почечной недостаточности (KDIGO) (табл. 8). Значение этих критериев особенно важно, поскольку тяжелый сепсис и септический шок в акушерстве в 70-80% случаев протекают с поражением функции почек [32-34].

Таблица 6 Критерии острой почечной недостаточности — RIFLE

Класс Критерии клубочковой фильтрации Критерии мочеиспускания Р 1,5-кратное увеличение креатинина или снижение ЧСС > 25% Диурез менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч Я 2-кратное увеличение креатинина или снижение КФ > 50% Диурез менее 0,5 мл/кг/ч в течение 12 ч Ф 3-кратное увеличение креатинина или снижение ЧСС > 75% Диурез менее 0,3 мл/кг/ч за 24 часа или анурия 12 часов. Л Потеря функции почек более 4 недель Мне Терминальная стадия почечной недостаточности Этапы Критерии клубочковой фильтрации Критерии мочеиспускания один Повышенный креатинин >0,3 мг/дл (26,4 ммоль/л), или в 1,5-2 раза выше нормы Диурез менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч два Повышение креатинина в 2-3 раза от нормы Диурез менее 0,5 мл/кг/ч в течение 12 ч 3 Креатинин увеличился в 3 раза от нормы или >4,0 мг/дл (354 ммоль/л) или острое повышение на 0,5 мг/дл (44 ммоль/л) Диурез менее 0,3 мл/кг/ч в течение 24 ч или анурия в течение 12 ч Этапы Уровень креатинина в сыворотке Производство мочи один в 1,5–1,9 раза выше исходного уровня ИЛИ увеличение на ≥ 0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) два 2,0-2,9 раза больше, чем оригинал 3 в 3,0 раза выше исходного уровня или повышение до ≥4,0 мг/дл (≥353,6 мкмоль/л) или начало заместительной почечной терапии, или у пациентов Лекарственная группа Лекарства Показания Уровень доказательности Пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз Амоксициллин кламулановая кислота – порошок для приготовления раствора для инъекций по 1,2 г Каждые 8 ​​часов IV Эмпирическое лечение сепсиса, когда возбудитель неизвестен и женщина не находится в критическом состоянии 1А Цефалоспорины второго поколения Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций 1,5 г Каждые 8 ​​часов IV Эмпирическое лечение сепсиса, когда возбудитель неизвестен и женщина не находится в критическом состоянии 1А Цефалоспорины третьего поколения Цефтриаксон порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1 г Каждые 8 ​​часов IV Эмпирическое лечение сепсиса, когда возбудитель неизвестен и женщина не находится в критическом состоянии 1А Производные имидазола Метронидазол раствор для инфузий 500 мг/100 мл Каждые 8 ​​часов IV Эмпирическая терапия сепсиса при неизвестном возбудителе охватывает анаэробные возбудители. 1А Системные антибиотики, макролиды (рокситромицин) Кларитромицин лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инфузий 500 мг каждые 12 ч в/в Эмпирическое лечение сепсиса, когда возбудитель неизвестен и женщина не находится в критическом состоянии 1А Аминогликозиды Гентамицина сульфат – раствор для инъекций 4% 3-5 мг/кг в сутки в несколько приемов каждые 8 ​​часов Эмпирическая терапия сепсиса при неизвестном возбудителе охватывает анаэробные возбудители. 1А Макролиды Эритромицин таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, по 250 мг каждые 6 часов, внутрь Эмпирическое лечение сепсиса, когда возбудитель неизвестен и женщина не находится в критическом состоянии 1 Б Пенициллины Ампициллин порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг в/в каждые 6 часов Эмпирическое лечение сепсиса, когда возбудитель неизвестен и женщина не находится в критическом состоянии 1А Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс Хлорид натрия раствор для инфузий 0,9% 500мл в виде инфузии 500-1000 мл кристаллоидов Сепсис, тяжелый сепсис, септический шок 1А Лекарственная группа Лекарства Показания Уровень доказательности Комбинация бета-лактамов с ингибиторами бета-лактамаз Пиперациллин и тазобактам порошок для приготовления раствора для инъекций по 4,5 г 3-4 раза в день При сепсисе или септическом шоке 1А Фторхинолоны без антисинегнойной активности Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки Офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки Пефлоксацин 400 мг 2 раза в сутки внутривенно При сепсисе или септическом шоке 1 Б Фторхинолоны с антисинегнойной активностью Ципрофлоксацин 0,2% раствор для инфузий по 100 мл по 600 мг 2 раза в сутки или по 400 мг 3 раза в сутки в/в При сепсисе или септическом шоке 1 Б Карбапенемы Меропенем порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 0,5 г, 1,0 г каждые 8 ​​ч в/в Эртапенем лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения 1 г, 1,0 г каждые 8 ​​ч в/в Имипенем порошок для приготовления раствора для инфузий по 500 мг 4 раза в сутки или по 1 г 3-4 раза в сутки в/в При сепсисе или септическом шоке 1 Б Антибиотики с гликопептидной структурой, активные против MRSA Ванкомицин порошок для приготовления раствора для инфузий 1 г Рифампицин 300-450мг При сепсисе или септическом шоке 1 Б Кардиотонические препараты, кроме сердечных гликозидов Норадреналин концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения 2 мг/мл 4 мл С низким сердечным выбросом Мне Кардиотонические препараты, кроме сердечных гликозидов Дофамин концентрат для приготовления раствора для инфузий 5 мг/мл по 5 мл С низким сердечным выбросом Мне Кардиотонические препараты, кроме сердечных гликозидов Добутамин лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 250 мг С низким сердечным выбросом Мне Ингибиторы нейраминидазы Осельтамивир капсулы по 75 мг С вирусной этиологией С Кортикостероиды Гидрокортизона ацетат суспензия для инъекций 2,5% 2мл.200-300мг/сут, в течение 7 дней, разделенных на 3 или 4 инъекции, или непрерывная инфузия При септическом шоке С Антикоагулянты Фраксипарин раствор для инъекций 2850МЕ анти-Ха/0,3 мл Профилактика тромбоэмболических осложнений АН Блокаторы гистаминовых H2-рецепторов Фамотидин таблетки, покрытые пленочной оболочкой 40 мг Профилактика стрессовых язв АН

Хирургическое вмешательство: Черт! Для ликвидации очага сепсиса может потребоваться хирургическое вмешательство (вскрытие абсцесса, удаление остатков плодного яйца) после стабилизации состояния и устранения гемодинамических нарушений. Черт! Раннее выявление признаков системного поражения и проявлений полиорганной недостаточности является залогом решения вопроса об оперативном вмешательстве и радикальной очистке очага инфекции в акушерстве и гинекологии.

Рис. 5. Алгоритм определения тактики санации очага (гистерэктомия) [35]

Показания к гистерэктомии [35]: кроме матки, других источников инфекции, обуславливающих тяжесть состояния и нарастание симптомов НПО, не выявлено; при несоответствии ухудшения клинической картины симптомам основной патологии («необъяснимые» симптомы); появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, ОПЛ/ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения) и их прогрессирование; диагностированный хорионамнионит; усиление воспалительной реакции на фоне интенсивной терапии – неэффективность консервативной терапии; повышение уровня биомаркеров (уровень прокальцитонина может быть повышен и при других критических состояниях, что в принципе не снижает его диагностической ценности); внутриутробная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации.

Когда необходимо решить вопрос о сохранении матки [35]: верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмона, абсцесс, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др.), что может служить показанием для родов, но не для удаления матки; полиорганная недостаточность не прогрессирует: системные проявления септического процесса; отсутствие клинических признаков септического шока (наличие септического шока является показанием к родоразрешению, а при верифицированном источнике инфекции и сканировании другой локализации не является показанием к удалению матки); воспалительная реакция не прогрессирует – эффективна консервативная терапия; прокальцитониновый тест не повышен, пресепсин; живые плоды. Черт! Решение вопроса о гистерэктомии должно приниматься коллегиально

Последующее ведение: проведение реабилитационных мероприятий по восстановлению репродуктивного здоровья, грудное вскармливание, послеродовая контрацепция, лечебная гимнастика, при наличии проявлений полиорганной патологии, консультация смежных специалистов.

Показатели эффективности лечения: санация (ликвидация) очага инфекции; уменьшение, отсутствие признаков инфекционного процесса; нормализация показателей гемодинамики (АД, ЧСС); нормализация функции почек (отсутствие признаков почечной недостаточности); восстановление сознания; отсутствие признаков ОРДС и/или пневмонии; прекращение ИВЛ.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ВИДА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания к плановой госпитализации: нет.

Показания к экстренной госпитализации: подозревают сепсис. Черт! Явные признаки сепсиса, при наличии которых требуется госпитализация [9]. Амбулаторная служба и персонал скорой помощи должны понимать важность раннего направления в больницу и немедленной доставки пациента со следующими симптомами. При подозрении на сепсис на догоспитальном этапе показана экстренная госпитализация.

Опасные для жизни признаки и симптомы: · Плохо себя чувствовать; лихорадка выше 38,0 0 С; стойкая тахикардия более 90 ударов в минуту; одышка более 20 вдохов в минуту, очень серьезный симптом; боль в груди или животе; диарея или рвота; боль и напряжение в матке или боль в почках; женщина чувствует себя плохо, беспокойно. Раннее начало сепсиса (менее 12 часов после рождения), скорее всего, связано со стрептококковой инфекцией, особенно стрептококком группы А, а длительная сильная боль предполагает некротизирующий фасциит [1,10]. Если у недавно родившей женщины повторяются вагинальные кровотечения и боли в животе, ее следует вернуть в стационар как больную с подозрением на инфекцию. Скорость распространения симптомов ухудшения очень важна. Раннее лечение антибиотиками, пероральными или парентеральными, имеет важное значение для определения исхода. Боли в животе, лихорадка выше 38,0 С, тахикардия более 90 ударов в минуту являются показаниями к госпитализации и внутривенному введению антибиотиков

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Совместной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017 г
   1. 1) Олбрайт К. М., Мехта Н. Д., Роуз Д. Дж., Хьюз Б. Л. Сепсис при беременности: выявление и лечение. J Perinat неонатальные медсестры. 2016 апрель-июнь;30(2):95-105. 2) Сингер М., Дойчман К. С., Сеймур К. В., Шанкар-Хари М., Аннан Д и др. определения Третьего международного консенсуса для шока, вызванного сепсисом (Сепсис-3). ДЖАМА. 2016 23 февраля; 315(8):801-10. 3) Руководство по клинической практике SOGC. Профилактика ранней неонатальной стрептококковой инфекции группы В n. 298, октябрь 2013 г. 10 стр. (Заменено № 149, сентябрь 2004 г.) 4) Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, et al. Критерии синдрома системной воспалительной реакции в определении тяжелого сепсиса. N Engl J Med 2015;372:1629-38 5) Бактериальный сепсис при беременности Руководство NICE Green-top № 64, 1-е издание, Апрель 2012 г. 6) Руководство Канадской ассоциации врачей скорой помощи по сепсису: оптимальное лечение тяжелого сепсиса в канадских отделениях неотложной помощи, 2008 г. 7) Королевский колледж акушеров и гинекологов. Бактериальный сепсис при беременности / Green-top Guide № 64, апрель 2012 г. – 14 с. 8) Netto CM, Whitten M, Shetty N. Послеродовой сепсис. Br J Hosp Med (Лондон). 2015 август; 76(8):C118-21 9) Oud L. Тяжелый сепсис, связанный с беременностью. Curr Opin Obstet Gynecol. 2016 апрель; 28(2):73-8 10) Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: Практическое руководство / под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанд. Издание 23-е доп и перер.-М.: ООО «Агентство медицинской информации», 2011.-352 с. 11) Цзян Л. Б., Чжан М., Цзян С. Ю., Ма Ю. Ф. Ранняя целенаправленная реанимация у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком: информация и сравнения с ProCESS, ProMISe и ARISE интенсивной терапии 1 июля 2016 г.; 20 (1): 160 12) Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H et al. Комитет по руководящим принципам кампании по выживанию при сепсисе, включая педиатрическую подгруппу. Кампания по выживанию при сепсисе: Международные рекомендации по лечению тяжелого сепсиса и септического шока, 2012 г. Медицинская интенсивная терапия, февраль 2013 г.; 39(2):165-228. 13) Стратегия и тактика применения антимикробных препаратов в лечебно-профилактических учреждениях России. Российские национальные рекомендации / под ред. В. С. Савельев, Б. Р. Гельфанд, С. В. Яковлев. – Москва, 2012 – 94с. 14) Сартелли М., Вебер Д. Г., Руппе Э., Бассетти М., Райт Б. Дж и другие. Противомикробные препараты: глобальный альянс по оптимизации их рационального использования при интраабдоминальных инфекциях (AGORA). Мировая развивающаяся хирургия Дж. 15 июля 2016 г.; 11:33. 15) Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, Beale R, Bakker J, Hofer C, Jaeschke R, Mebazaa A, Pinsky MR, Teboul JL, Vincent JL, Rhodes A. Консенсус по циркуляторному шоку и мониторингу гемодинамики. Рабочая группа Европейского общества интенсивной терапии. Медицина интенсивной терапии, декабрь 2014 г.; 40(12):1795-815 16) Авни Т., Ладор А., Лев С., Лейбович Л., Пол М., Гроссман А. Вазопрессоры для лечения септического шока: систематический обзор и метаанализ. Плюс один. 2015;10(8):e0129305. 17) Аннан Д. Роль АКТГ и кортикостероидов при сепсисе и септическом шоке: обновленная информация. Фронт Эндокринол (Лозанна). 20 июня 2016 г.; 7: 70 18) Пизано А., Монти Г., Ландони Г. Левосимендан: Новые показания и доказательства снижения периоперационной смертности? Курр Опин Анестезиол. 2016 Aug;29(4):454-61 19) Kakihana Y, Ito T, Nakahara M, Yamaguchi K, Yasuda T. Сепсис-индуцированная дисфункция миокарда: патофизиология и лечение. J Интенсивная терапия. 2016 23 марта; 4:22 20) Kanter J, DeBlieux P Прессоры и инотропы. Emerg Med Clin North Am, ноябрь 2014 г.; 32 (4): 823-34 doi: 10.1016/j. emc.2014.07.006.Epub 2014 28 августа. 21) Гелинас Дж. П., Рассел Дж. А. Вазопрессоры при сепсисе: выбор и задачи грудная клиника мед. 2016 Jun;37(2):251-62 doi: 10.1016/j. ccm.2016.01.008 22) Цзян Л. Б., Чжан М., Цзян С. Ю., Ма Ю. Ф. Ранняя целенаправленная реанимация у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком: метаанализ и последовательный анализ испытаний. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016 5; 24 марта: 23 23) Зангрилло А., Путцу А., Монако Ф., Ориани А., Фрау Г и др. оевосимендан снижает смертность у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком: метаанализ рандомизированных исследований. J Крит Уход. 2015 Oct;30(5):908-13 24) Исследователи ARISE; Группа клинических испытаний ANZICS, Пик С. Л., Делани А., Бейли М., Белломо Р и соавт. Целенаправленная реанимация у больных с ранним септическим шоком. N Engl J Med., 2014, 16 октября; 371 (16): 1496-506. 25) Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. Клинические рекомендации (протоколы лечения), утв. Министерство здравоохранения Российской Федерации 27 мая 2014 г. – Москва, 2014. 32 с. 26) Zampieri FG, Mazza B. Механическая вентиляция легких при сепсисе: переоценка шока. 2016 21 июля. 27) Гонсалес Дж. Н., Лукас Р., Верин А. Д. Острый респираторный дистресс-синдром: Механизмы и перспективы Терапевтические подходы. Медицина Остина Дж. Васка, 4 июня 2015 г.; 2(1). 28) Goligher EC, Doufle G, Fan E. Обновленная информация о механической вентиляции, седации и результатах, 2014 г. Am J Respir Crit Care Med, 15 июня 2015 г.; 191(12): 1367-73. 29) Ким В. Ю., Хун С. Б. Сепсис и острый респираторный дистресс-синдром: последнее обновление. Tuberc Respir Dis (Сеул). 2016 апрель; 79(2): 53-7. 30) Такеучи М., Тачибана К. Механическая вентиляция легких у пациентов с ОРДС: для лучшего понимания рекомендаций кампании по выживанию при сепсисе 2012 г. Целевые лекарственные средства при сердечно-сосудистых гематологических расстройствах. 2015;15(1):41-5. 31) Мартенссон Дж., Белломо Р. Острая почечная недостаточность, вызванная сепсисом. Клиника интенсивной терапии октябрь 2015 г.; 31(4):649-60. 32) Сваминатан С., Рознер М. Х., Окуса М. Д. Новые терапевтические мишени острого повреждения почек, связанного с сепсисом. Семин Нефрол. 2015 янв;35(1):38-54. 33) Алобаиди Р., Басу Р. К., Гольдштейн С. Л., Бэгшоу С. М. Острое поражение почек, связанное с сепсисом. Семин Нефрол. 2015 янв;35(1):2-11. 34) Национальный центр клинических рекомендаций (Великобритания). Острое повреждение почек: профилактика, выявление и лечение вплоть до заместительной почечной терапии [Интернет]. Лондон: Королевский медицинский колледж (Великобритания); 2013, август 35) Риверс Э., Нгуен Б., Хавстад С., Ресслер Дж и др. оанняя целенаправленная терапия при лечении тяжелого сепсиса и септического шока. N Engl J Med., 2001 г., 8 ноября; 345 (19): 1368-77. 36) Барон Р., Биндер А., Биниек Р., Браунс С., Буеркл Х., Далл П и другие. Основанные на фактических данных руководящие принципы и консенсус в отношении основанного на фактических данных управления седацией и анальгезией у взрослых пациентов в критическом состоянии. Мед Интенсив. 2013 ноябрь; 37 (8): 519-74.

   Информация

   ПГП – хорошая клиническая точка МРЗС – метициллин-резистентный золотистый стафилококк ДИВАН – быстрая последовательная оценка органной недостаточности ДИВАН – Оценка органной недостаточности, связанной с сепсисом ССК – Кампания по выживанию при сепсисе МРЗС – метициллин-резистентный золотистый стафилококк АД – артериальное давление БЛРС – бета-лактамазы расширенного спектра ЛЕД – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ИВЛ – искусственная вентиляция легких Инфракрасный – инвазивный кандидоз НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты НФГОБ – неферментирующие грамотрицательные бактерии (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.). ОП/АРДС – полиорганная недостаточность/острый респираторный дистресс-синдром ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром Отделение интенсивной терапии – отделение реанимации и интенсивной терапии ПИП/ТАСО пиперациллин тазобактам ПОМЕЩАТЬ – полиорганная недостаточность ПРВ – полирезистентные патогены ПЛОЩАДКА – среднее артериальное давление СО2 – углекислый газ ДУТЬ – синдром острого повреждения легких ССВО – синдром системной воспалительной реакции Калифорния – цефалоспорин Частота сердцебиения – частота сердцебиения Эко-КС – эхокардиоскопия

   Список разработчиков протокола с рейтинговыми данными: 1) Дощанова Айкерм Мжаверовна – профессор, заведующая интернатурой кафедры акушерства и гинекологии АО «Медицинский университет Астана», врач высшей категории, доктор медицинских наук. 2) Искаков Серик Саятович – доцент, заведующий кафедрой последипломного образования АО «Медицинский университет Астана», кандидат медицинских наук. 3) Ан Зоя Николаевна – врач акушер-гинеколог высшей категории, национальный эксперт по ЭПК, г. Астана. 4) Личковаха Татьяна Борисовна – врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГП в ПХВ «Перинатальный центр №1» акимата города Астаны, 5) Малгаздаров Гибрат Тлекенович – врач акушер-гинеколог первого акушерского отделения АО «Национальный научный центр материнства и детства», национальный координатор критических ситуаций. 6) Калиева Шолпан Сабатаевна – доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП НОУ «Карагандинский государственный медицинский университет», кандидат медицинских наук.

   Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

   Рецензенты: 1) Мереева Алла Евельевна – профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии РГП при НОУ «Казахстанский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова», врач высшей категории, доктор медицинских наук. 2) Рыжкова Светлана Николаевна – профессор кафедры акушерства и гинекологии РГП нп ПХО «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени А. И.М. Оспанова», врач высшей категории доктор медицинских наук.

   Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и со дня вступления его в силу, либо при наличии новых методик с уровнем доказательности.

   Спектр антибиотиков в акушерстве и гинекологии Анаэробный Метициллин-резистентный золотистый стафилококк Грамположительный Стрептококк группы А / Стрептококк группы В Грамотрицательный Клостридии/Бактериоиды/ пептострептококк – Золотистый стафилококк – Колиформы Псевдомонада Гентамицин Гентамицин – Гентамицин Гентамицин Ампициллин – Ампициллин Ампициллин Ампициллин – Ко-амоксиклав – Ко-амоксиклав Ко-амоксиклав Ко-амоксиклав – – – Цефуроксим/цефотаксим Цефуроксим/цефотаксим Цефуроксим/цефотаксим – Клиндамицин Клиндамицин Клиндамицин Клиндамицин – – Имипенем/метропенем/тазоцин – Имипенем / метропенем/ тазоцин Имипенем / метропенем/ тазоцин Имипенем / метропенем/ тазоцин Имипенем / метропенем/ тазоцин Ванкомицин/тейкопланин/ линезолид/даптомицин Ванкомицин/тейкопланин/ линезолид/даптомицин Ванкомицин/тейкопланин/ линезолид/даптомицин Ванкомицин/тейкопланин/ линезолид/даптомицин – – Эритромицин Эритромицин Эритромицин Эритромицин – – метронидазол – – – – –

   Королевский колледж акушеров и гинекологов. Руководство Green-top № 64a «Бактериальный сепсис при беременности», 1-е издание | апрель 2012 г

   Эмболия околоплодными водами

   Среди всех осложнений родов особое место принадлежит эмболии околоплодными водами. Это состояние, которое связано с попаданием околоплодных вод в кровоток женщины. Грозное и опасное состояние требует большого мастерства и быстрой реакции от врачей.

   Что это такое?

   Все началось в 19 веке. Именно тогда, в 1893 году, немецкий патологоанатом с типичной немецкой фамилией Шморль исследовал причины внезапной смерти роженицы во время родов. В ее легких врач обнаружил вещество, имеющее место внутри плодного пузыря, где в течение десяти месяцев развивается новая жизнь. Шморль понял, что околоплодные воды попали в легкие роженицы, но это явление удалось описать только позже. Коллеги немецкого анатома, американские гинекологи Штейн и Лумбаух предложили термин – эмболия околоплодными водами, а наши современники сократили его до трех букв – ЭОВ.

   Эмболия околоплодными водами – это попадание воды в кровяное русло, а оттуда в жизненно важные органы и системы. При таком состоянии у женщины развивается шок, острое нарушение состава крови, сильное кровотечение. Нередко акушерская патология приводит к смерти роженицы. По статистике вероятность смерти больного водяной эмболией колеблется от 50% до 90%. В среднем смертность женщин составляет 84-87%. Среди всех случаев материнской смертности при родах на водную эмболию приходится более 17%.

   Вода вырабатывается внутренней оболочкой плодного пузыря, амнионом. Это первая среда обитания малыша, которая защищает его от шума и внешних воздействий, питает, помогает поддерживать нужную температуру и давление внутри матки. Малыш проглатывает воду и писает, причем состав воды обновляется каждые 3 часа, благодаря чему они остаются чистыми и стерильными.

   Состав вод очень сложный, в них содержатся солевые растворы, гормоны, витамины, белки и глюкоза, а также частицы отслоившегося эпителия малыша и продукты его жизнедеятельности.

   Когда мы говорим об эмболии, мы имеем в виду закупорку, но в случае с данной патологией это не совсем так. Реакция женского организма больше похожа на аллергический, анафилактический шок. И возникает она не от самих вод, а от определенных компонентов их химического состава.

   Если вода проникла в кровоток, а врачи уже видят ответ, их задача – как можно быстрее устранить анафилактический шок и восстановить работу сердца, сосудов, органов дыхания, а также нормализовать процессы кроветворения кровообращение и гемостаз От того, насколько быстро это будет сделано, зависит жизнь роженицы.

   Как воды попадают в кровь?

   При беременности воды находятся внутри плодного пузыря и обычно покидают его уже в первом периоде родов, когда схватки достигают своего пика. Также может быть преждевременное излитие вод, но в любом случае в любой момент есть риск попадания части околоплодных вод в кровь при разрыве плодного пузыря.

   Врачам удалось установить, что риск акушерской эмболии значительно возрастает при разрыве оболочек выше внутреннего зева матки. У большинства женщин разрыв возникает в области внутреннего зева, и воды имеют возможность оттекать сразу, не скапливаясь и не проникая в межклеточное пространство.

   Если головка плода уже введена в зев, и ребенок готов выйти из матки, родовая деятельность идет полным ходом, разрыв плодных оболочек может быть патологическим; в этом случае края оболочки приподнимаются, вода поступает в межворсинчатое пространство, а эмболия развивается вслед за так называемыми лобными водами.

   Вода может попасть в кровоток женщины через поврежденные сосуды плаценты, например, при ее преждевременной отслойке, а также через сосуды, питающие шейку матки, если она разорвется во время родов. Еще одним путем попадания воды в кровоток является любое повреждение матки, например, разрыв тела матки или кесарево сечение.

   Учитывая, что основным риском является высокое давление внутри матки при активных родах и раскрытие сосудов при повреждении, в группу риска по акушерской эмболии входят:

   • Роженицы с многоплодной беременностью;
   • Женщинам, рожавшим крупного ребенка, вес которого по предварительным медицинским оценкам составляет более 4,5 килограмма;
   • Женщины с диагностированным многоводием;
   • Роженицы во время естественных родов при тазовом предлежании плода;
   • Женщины с чрезмерной стимуляцией родов;
   • Роженицы, у которых родовая деятельность протекает слишком быстро, стремительно;
   • Женщины, родившие ребенка с диагностированной до рождения гипоксией и наличием мекония в амниотической жидкости.

   Существует повышенный риск внезапной эмболии в родах у женщин с сахарным диабетом, преэклампсией, пороками сердца, неэластичностью сосудов, например, на фоне тромбоза и риска тромбоэмболии. Часто патология развивается у женщин, которые уже много и часто рожали: сосуды матки снижены, их эластичность снижена. Также существует риск попадания вод в кровь при искусственном прерывании беременности, особенно если аборт проводится методом, разрушающим плод.

   Что происходит?

   Как вода может попасть в кровь, теперь вы знаете. Но может возникнуть вопрос, а что же дальше, чем так опасен этот удар? В водах имеются чешуйки эпителия, лануговолоски, от которых дети избавляются еще в утробе матери – своеобразная смазка. Такой состав легко приводит к закупорке мелких сосудов. Кровоток в них нарушается, так как появляется механическое препятствие току крови.

   В ответ на разрыв мелких сосудов более крупные сосуды подвергаются рефлекторному спазму. Нарушается малое кровообращение, страдают легочные капилляры, женщина начинает испытывать острую нехватку кислорода, так как нарушается вентиляция легких.

   Повышается давление в легочной артерии и правом желудочке сердца. Это приводит к перегрузке и начинается острая правожелудочковая недостаточность. Уменьшает сердечный выброс, снижает артериальное давление. Происходит коллапс.

   При этом иммунные тела, находящиеся в водах и эффективно защищающие малыша от инфекций, начинают вызывать у женщины сильную аллергическую реакцию. Развивается тяжелый анафилактический шок.

   Что еще хуже, кровотечение открывается, наблюдается очень низкое содержание фибрина и тромбоцитов в крови, истощение остальных факторов свертывания крови. Вначале, пока происходили первые изменения кровотока, факторы были слишком активны и образовывалось большое количество тромбов, особенно много их в легких. В конечной стадии кровь уже не может свертываться, не исключена сопутствующая эмболия из легочных и других артерий ранее образовавшимися тромбами.

   Если воды поступают в кровь постепенно, в малых количествах, все протекает не так резко, и легкие в целом справляются, как и сердце, и поэтому стадии шока часто удается избежать, но кровотечения Обильного коагулопатического избежать не удается даже в этом случае.

   Инсульт оказывает сильное влияние не только на организм матери, но и на ребенка. Более половины детей, по мнению врачей, умирают в утробе матери, так и не успев появиться на свет. Смерть наступает от тяжелой гипоксии.

   Признаки эмболии околоплодными водами обычно появляются уже во время родов. В первый – схваткообразный или во второй – периоды усилия. Значительно реже признаки инсульта проявляются после родов, обычно в первые сутки.

   Картина довольно характерна, и ее хорошо знает каждый акушер. Роды протекают нормально, схватки сильные, активные, и вдруг женщина бледнеет, синеет – все это признаки острой сосудистой катастрофы. Артериальное давление резко падает, иногда вообще не определяется. Пульс слабый. Многие роженицы впоследствии признавались, что испытали сильный приступ страха смерти.

   Могут быть сильный озноб, одышка, лихорадка. Дыхание становится редким или частым, поверхностным. Женщина чувствует удушье, покрывается холодным потом, на фоне кислородного голодания головного мозга появляются судороги и галлюцинации. Возможна потеря сознания, кома. Смерть женщины может наступить как через несколько минут, так и через 2-3 часа.

   В зависимости от доминирующих проявлений выделяют различные формы патологии.

   • Колаптоид: сердечный шок, падение АД, цианоз, потеря сознания.
   • Судорожно-генерализованные припадки.
   • Геморрагический – с массивными кровотечениями, причем не только маточными, но и кровотечениями из носа и рта.
   • Отечный: отек легких и острая дыхательная недостаточность.
   • Свифт: самый опасный способ, при котором происходит все вышеперечисленное. Смерть роженицы, а нередко и младенца, в этом случае практически неизбежна.

   Тонкости диагностики

   Внешние признаки серьезного осложнения обычно достаточно характерны. При подозрении на ЭОВ врачи измеряют уровень давления, проводят кардиограмму, проводят срочный анализ крови на тромбоциты, эритроциты и гематокрит, при необходимости в срочном порядке проводят коагулограмму для определения факторов свертывания крови.

   При подозрении на отечную форму срочно проводят рентгенографию органов грудной клетки.

   Лечение эмболии околоплодными водами вне зависимости от причин, ставших ее основой, подразумевает оказание неотложной помощи. Врачи в соответствии с протоколами Минздрава и клиническими рекомендациями должны сделать все возможное, чтобы купировать шок, восстановить работу сердца и легких. На любом этапе важно избегать церебральной гипоксии и необратимых изменений состава крови, поэтому в первую очередь больной получает увлажненный кислород через маску. В некоторых случаях роженицу сразу переводят на подключение к аппарату искусственной вентиляции легких.

   Пока лаборанты проводят срочные анализы, женщине вводят гормональную поддержку: преднизолон или гидрокортизон. Лекарства назначают в больших дозах. Могут быть использованы обменное переливание крови, введение кровезамещающих растворов. Эти действия обычно предшествуют основному лечению. По результатам анализов женщине могут быть рекомендованы индивидуальные схемы лечения – введение препаратов для повышения свертываемости крови и тому подобное.

   Как будут протекать роды, зависит от того, удалось ли добиться стабильного состояния роженицы. Если это удастся сделать, роды могут продолжаться естественным путем. Если эффекта мало или его нет, проводят экстренное кесарево сечение. Если от массажа возникает маточное кровотечение, которое невозможно остановить, для спасения жизни женщины может быть проведено полное удаление матки.

   Очень хотелось бы в конце статьи рассказать о достижениях современной медицины, о положительных прогнозах, но неопровержимые факты не дают на это никакого права. В большинстве случаев при водной эмболии прогноз неблагоприятен как для матери, так и для ребенка.

   Конкретные последствия зависят от того, как появилось осложнение, как быстро нарастали симптомы, насколько быстро и правильно была оказана помощь.

   Профилактика

   Трудно предсказать, что вдруг разовьется. Но с помощью воды можно снизить риск инсульта, говорят эксперты. Для этого при беременности следует обратить внимание на такие состояния, как риск гестоза, эклампсии, плацентарной недостаточности. Женщины должны вести здоровый образ жизни, контролировать вес и артериальное давление, питание. При появлении гипертонуса мышц матки следует принять меры по устранению тонуса.

   Женщине следует избегать стрессов, бесконтрольного употребления наркотиков, раньше вставать на учет и не отказываться от назначенных ей диагностических обследований и анализов.

   Чем раньше будут признаны риски, тем больше вероятность того, что врачи точно выберут способ родоразрешения, который не нанесет вреда ни матери, ни плоду.

   Чтобы узнать, что означают околоплодные воды, смотрите следующее видео.

   Эмболия околоплодными водами

   РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК) Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2013 г

   Общая информация

   Краткое описание

   Эмболия околоплодными водами (ЭВО) – критическое состояние, связанное с попаданием околоплодных вод в легочные сосуды с развитием шокового симптомокомплекса смешанного генеза, вплоть до остановки сердца, острой дыхательной недостаточности, острого ДВС-синдрома. ЭОВ считается анафилактической реакцией на биологически активные вещества, входящие в состав амниотической жидкости.

   Название протокола: Эмболия околоплодными водами Код протокола:

   Код(ы) МКБ-10: O88 Акушерская эмболия Включено: легочная эмболия во время беременности, родов или послеродового периода O88.0 Акушерская воздушная эмболия O88.1 Эмболия околоплодными водами O88.2 Акушерская эмболия тромбами O88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия O88.8 Другая акушерская эмболия

   Сокращения, используемые в протоколе: ЭОВ – эмболия околоплодными водами ДВС-синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания КОС – кислотно-щелочное состояние ЦВД – центральное венозное давление

   Дата разработки протокола: май 2013 г. Категория больных: беременные, роженицы, родильницы. Пользователи протокола: акушеры-гинекологи. При подозрении на эмболию околоплодными водами следует вызвать анестезиолога-реаниматолога.

   Диагностика

   II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

   Перечень основных диагностических мероприятий: 1. R-граф легких 2. Эритроциты, гемоглобин, гематокрит 3. Тромбоциты 4. Фибриноген 5. Время коагуляции 6. Паракоагуляционные тесты 7 электрокардиограмма 8. КОС и газы крови 9. ПВХ

   Необходимые условия для попадания околоплодных вод в кровь: – превышение амниотического давления над венозным; – вскрытие сосудов матки.

   Факторы, повышающие риск ЭОВ: – Повторнородящие – Амниотическая жидкость, загрязненная меконием – Разрывы шейки матки – Внутриутробная гибель плода – Очень сильные тетанические схватки – Быстрые или затяжные роды – Амниоцентез – приращение плаценты – Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – многоводие – Разрыв матки – Хориоамнионит – Макросомия – плод мужского пола – Кесарево сечение

   Причины амниотической эмболии при кесаревом сечении: – чрезмерное давление на матку извне; – попытки родоразрешения через разрез, не соответствующий размерам головки плода; – Тяжелая гиповолемия.

   Возможные пути попадания амниотической жидкости в кровоток матери включают: 1. Трансплацентарный путь (через дефект плаценты). 2. Через сосуды шейки матки. 3. Через межворсинчатое пространство, при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. 4. Через сосуды любого отдела матки: при кесаревом сечении, изнасиловании, нарушении целостности плодных оболочек, разрывах матки.

   Клиника ЭОВ представлена ​​двумя основными синдромами: – сердечно-легочный шок – и коагулопатия (ДВС-синдром).

   Клиническая картина амниотической эмболии во время и после родов:

   Внезапное начало – бледная кожа тревога и страх, иногда боль в груди – дыхательная недостаточность – сильный озноб – гипертермия до 39 градусов и более – усиление цианоза кожи лица и конечностей – дыхание очень затруднено, может развиться возбуждение с тонико-клоническими судорогами, а затем почти сразу наступить кома. – после вышеуказанных клинических симптомов можно ожидать обильных кровотечений из половых путей.

   Клинические проявления амниотической эмболии при операции кесарева сечения под наркозом: – внезапное и необъяснимое снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после рождения плода; – при ИВЛ повышение давления в дыхательном контуре до 35 – 40 и более см вод ст.; – при аускультации возможны хрипы в легких; – Развивается расширенный ДВС-синдром.

   Клинические проявления амниотической эмболии при операции кесарева сечения под регионарной анестезией: – внезапное пробуждение пациентки во время или сразу после извлечения плода; – снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после рождения плода; – затрудненное дыхание; – при аускультации возможны хрипы в легких; – Развивается расширенный ДВС-синдром.

   Дифференциальный диагноз

   Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

   Цели лечения: Оказание неотложной помощи.

   Тактика лечения При появлении первых симптомов амниотической эмболии (озноб, лихорадка) или при подозрении на амниотическую эмболию:Мероприятия первого этапа: 1. Оксигенотерапия (обеспечить подачу увлажненного кислорода со скоростью 6-8 литров в минуту). 2. Катетеризация двух – трех вен (центральной вены – после коррекции гипокоагуляции, предпочтительно яремной). 3. Катетеризация мочевого пузыря. 4. Расширьте операционную. 5. Одновременно ввести 420-480 мг преднизолона в/в. 6. Перевести больного в операционную под наблюдение! 7. Через 20 минут после первой дозы – 180 – 240 мг преднизолона в/в.

   Своевременные мероприятия первого этапа купируют анафилактическую реакцию и предупреждают развитие осложнений коагулопатии.

   Акушерская тактика купирования признаков ЭОВ и стабилизации состояния беременной: родоразрешение через естественные родовые пути под постоянным наблюдением за состоянием роженицы и плода.

   Акушерская тактика при коагулопатическом осложнении эмболии околоплодными водами состоит в немедленном оперативном родоразрешении и тщательном хирургическом гемостазе, не исключены расширение операции и перевязка подвздошных артерий.

   На следующий день после родов: по 30 мг преднизолона 4 раза в сутки в/в. На следующий день преднизолон 30 мг внутривенно однократно.

   Анестезиологическая тактика при коагулопатическом осложнении: – только общая анестезия; – массивная инфузионная, трансфузионная терапия; — фармакологическая коррекция коагулопатических нарушений; – антибактериальная терапия; – кардиотерапия; – длительная ИВЛ; – контроль диуреза; – контроль ПВХ; – профилактика полиорганной недостаточности.

   Фармакологическая терапия осложнений эмболии околоплодными водами: – экстренное переливание свежезамороженной плазмы – до 20 – 25 мл/кг, но не менее 800 мл. – Инфузионная терапия кристаллоидами (раствор Рингера, физиологический раствор) до 300% от предполагаемого объема кровопотери со 100% замещением эритроцитарными препаратами. – Заменители плазмы (6% гидроксиэтилкрахмал), сукцинилированный желатин. – Масса эритроцитов 100% от объема потерянной крови. – При отсутствии повышения АД на фоне инфузии подключить вазопрессоры: дофамин 5-10 мг/кг в минуту микрофлюидами (с дозатором) эфедрин, фенилэфрин. Держите артериальное давление на уровне 100 – 110/70 мм рт. ст. – Ингибиторы протеаз: препараты апротинина (под контролем фибринолитической активности). – Транексамовая кислота (250 – 500 мг в/в). – Антигистаминные препараты – Наиболее современным, эффективным и радикальным средством коррекции коагулопатических нарушений является одновременное введение эптаког альфа (активированный) (рекомбинантный фактор свертывания крови VIIa) в дозе 90 мкг/кг.

   Другая тактика лечения: – антибактериальная терапия – цефалоспорины IV поколения, бета-лактамные антибактериальные препараты; – кардиотерапия проводится по клинической ситуации; – пролонгированная ИВЛ до восстановления гемоглобина до уровня 65 – 70 г/л, количества тромбоцитов не менее 100*10 9 /л, до стойкого восстановления показателей гемодинамики; – профилактика полиорганной недостаточности до исчезновения симптомов гипокоагуляции; антиагреганты только после устранения геморрагической коагулопатии.

   Показатели эффективности лечения: предотвращение материнской смертности.

   Эмболия околоплодными водами – все, что вам нужно знать об этом осложнении

   Симптомы эмболии околоплодными водами. Что делать в таких случаях и каков результат?

   Эмболия околоплодными водами — редкое и неизбежное осложнение беременности, очень часто имеющее неблагоприятный исход. Это происходит, когда околоплодные воды попадают в кровоток матери и вызывают аллергическую реакцию.

   В норме при беременности амниотическая жидкость (включающая эпидермис, лануго и смазку) остается в матке, защищенная амниотическими оболочками.

   Эмболия амниотической жидкостью может произойти только тогда, когда барьер между амниотической жидкостью и материнским кровообращением разрушен. В этом случае амниотическая жидкость может попасть в кровь и легкие матери. Амниотическая эмболия также может вызывать аллергическую реакцию, подобную анафилаксии, наблюдаемой при аллергии на насекомых или пищевых продуктах. При такой аллергии возникают проблемы с дыханием.

   Эмболия амниотической жидкостью может возникнуть у совершенно здоровых женщин во время или вскоре после родов, независимо от того, рожали ли женщины естественным путем или делали кесарево сечение. Также это осложнение может развиться во время аборта или во время амниоцентеза.

   Что происходит при ЭОВ?

   Выделяют две стадии этого осложнения. На первом этапе у матери может быть затруднено дыхание, и ее кровяное давление может резко упасть.

   Также очень скоро эмболия может поразить сердце, и многие женщины впадают в коматозное состояние в течение нескольких минут. Около 60% женщин не переживают первую стадию EOV. У женщин, которым удалось пережить первую стадию, начинается вторая стадия ЭОВ – геморрагическая.

   • Затрудненное дыхание
   • Сотрясающий озноб;
   • Кашель;
   • Вырвало
   • Страдания плода;
   • Чрезмерное кровотечение из-за состояния, называемого диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, которое препятствует свертыванию крови.

   Какие факторы риска?

   Обзор доказательных исследований показал, что существует ряд факторов, связанных с повышенным риском эмболии амниотической жидкостью:

   • Беременность старше 35 лет;
   • Предлежание плаценты (если плацента закрывает шейку матки);
   • Отслойка плаценты;
   • Приобщение к трудовой деятельности;
   • Хирургические вмешательства во время родов, в том числе кесарево сечение, использование акушерских щипцов или вакуума;
   • Разрыв шейки матки;

   Хотя это осложнение невозможно предотвратить, следует понимать, что оно возникает очень редко: эмболия околоплодными водами встречается только у 1 из 80 000 беременных.

   Как проводится диагностика ЭОВ?

   По-настоящему пугающим аспектом эмболии околоплодными водами является то, что нет ранних признаков, указывающих на ее развитие, и нет профилактики или лечения этого осложнения. Тестов, которые могли бы указать на развитие ЭОВ, не существует, поэтому врачи опираются на следующие симптомы:

   • Сильное затрудненное дыхание;
   • Низкий уровень кислорода в крови;
   • Удушье, кашель;
   • Внезапная сильная боль в груди;
   • Синеватый;
   • Внезапное падение артериального давления или остановка сердца.
   • Кровотечения из различных частей тела.

   Если все вышеперечисленные симптомы возникают во время родов, кесарева сечения, дилатации или других родовых операций или если эти симптомы появляются в течение 30 минут после родов, врачи диагностируют эмболию амниотической жидкостью.

   Эмболия околоплодными водами

   Эмболия околоплодными водами (ЭВЖ) – патология, развитие которой связано с попаданием околоплодных вод в кровеносную систему матери с последующей анафилактоидной реакцией на компоненты этой жидкости. Клинические проявления в основном обусловлены сердечно-легочным шоком и нарушением свертывающей системы. Диагноз эмболии околоплодными водами проводят путем комплексной оценки физикальных, лабораторных и инструментальных данных. Лечение ВЭО заключается в устранении анафилактоидной реакции, нормализации работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, восстановлении ОЦК и системы гемостаза.

   Общие сведения

   Эмболия околоплодными водами или синдром анафилактоидной беременности – патологическое состояние в акушерстве, характеризующееся поступлением околоплодных вод в большой круг кровообращения матери. Клиническая картина ВЭО впервые описана в 1926 г бразильским врачом Дж. Мейером. В 1941 г американцы П. Штайнер и К. Лашбоу объединили совокупность признаков этого состояния в особый акушерский синдром. Общая распространенность эмболии околоплодными водами составляет от 1 до 8 случаев на 10 000 родов. При этом показатель материнской и перинатальной смертности при этом осложнении колеблется в пределах 84-87%. В общей структуре материнской смертности на долю эмболии околоплодными водами приходится около 15-17% всех случаев.

   Причины эмболии околоплодными водами

   Существует несколько механизмов развития эмболии околоплодными водами: повышение внутриматочного давления, падение артериального давления в венах матки, непосредственный контакт амниотического мешка с поврежденными сосудами. К первой группе относятся все факторы, способные чрезмерно повышать давление в амниотическом мешке, которое во время родов в норме составляет до 20 мм вод ст. Искусство. Причиной эмболии околоплодными водами в таких случаях могут быть многоплодная беременность, масса тела ребенка более 4500 г («крупный плод»), многоводие, тазовое предлежание, потеря эластичности шейки матки, неадекватная стимуляция со стороны сократительной деятельности матки, слишком быстрое рождение ребенка, наличие мекониальных масс в амниотической жидкости.

   Развитие эмболии околоплодными водами на фоне падения венозного давления, как правило, обусловлено абсолютной или относительной гиповолемией и снижением давления в венах матки во время родов ниже 40 мм вод. Искусство. Это состояние может возникать на фоне гестоза, сахарного диабета, различных пороков сердца, потери тонуса сосудов у повторнородящих женщин, приема диуретиков, нерационального применения антигипертензивных или сосудорасширяющих средств. Высокий риск эмболии околоплодными водами всегда связан с непосредственной травмой амниотического мешка и нарушением целостности сосудов матки. В большинстве случаев этот механизм развития ВЭО обусловлен преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты или ее предлежанием, разрывом матки.

   Классификация и симптомы эмболии околоплодными водами

   В зависимости от преобладания тех или иных симптомов эмболии околоплодными водами выделяют следующие формы патологии:

   • Колаптоид. Характеризуется выраженным сердечным шоком. Основные симптомы: «обвал» артериального давления, частый нитевидный пульс, бледность кожи кистей и стоп, сопровождающаяся их похолоданием, потеря сознания.
   • Судорожный. Основным проявлением этой формы эмболии околоплодными водами является генерализованный судорожный синдром.
   • Геморрагический. За счет изменения системы гемостаза в сторону гипокоагуляции. Основные признаки: обильное кровотечение из носа, рта, влагалища, мест пункций и катетеров.
   • Отек. Клинический вариант эмболии околоплодными водами, проявляющийся воспалением легочной ткани, что, в свою очередь, вызывает острую дыхательную недостаточность.
   • Вспышка молнии. Наиболее опасная форма эмболии околоплодными водами, характеризующаяся быстрым развитием и полиорганной недостаточностью.

   Патогенез клинических симптомов при эмболии амниотической жидкостью основан на поступлении в кровеносную систему матери вместе с амниотической жидкостью простагландинов, цитокинов, гистамина и других эйкозаноидов. Они провоцируют анафилактоидную реакцию с развитием спазмов легочных сосудов, нарушением свертывающей системы крови, механической закупоркой микроциркуляторного русла легких. Эти реакции при эмболии околоплодными водами проявляются внезапным появлением общего возбуждения и беспокойства, ознобом и лихорадкой, выраженной инспираторной или смешанной одышкой, кашлем, «сбоем» артериального давления, учащением частоты сердечных сокращений и дыхания. Также отмечаются боли в области сердца, тошнота, рвота, тонико-клонические судороги, набухание и пульсация яремных вен, генерализованный цианоз и бледность («мраморность кожи»), обильные кровотечения из различных локализаций. В зависимости от клинической формы эмболии околоплодными водами могут преобладать те или иные ее проявления.

   Диагностика эмболии околоплодными водами

   Диагностика эмболии околоплодными водами включает сбор анамнестических данных и жалоб во время родов, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования. Повышенный риск развития ВЭО отмечается у женщин с операцией на половых органах в анамнезе, частой гинекологической патологией, большим количеством родов, особенно с осложнениями. Жалобы, предъявляемые беременной, во многом зависят от клинической формы эмболии околоплодными водами. Физикальное обследование включает оценку частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и артериального давления, а также выявление симптомов ВЭО, после чего при необходимости могут быть проведены осмотр шейки матки и пальпация шейки матки.

   График лабораторных исследований у женщин с признаками эмболии околоплодными водами включает общий анализ крови (тромбоциты, эритроциты, гемоглобин, гематокрит), коагулограмму (Д-димер, уровень фибриногена, свертываемость крови, АЧТВ), биохимическое исследование (рН крови, электролиты). Из инструментальных методов исследования при эмболии околоплодными водами используют ЭКГ, выявляющую признаки ишемии миокарда и синусовой тахикардии, а также рентгенографию органов грудной клетки, позволяющую определить наличие интерстициального отека легких сливной характер в виде «бабочки» и увеличение правого сердца. При наличии центрального венозного доступа контролируют ЦВД.

   Лечение эмболии околоплодными водами

   Лечебные мероприятия при эмболии околоплодными водами направлены на купирование анафилактоидной реакции, сердечно-легочного шока, предотвращение развития критических нарушений системы гемостаза. Сначала женщине подают увлажненный кислород или переводят на ИВЛ. Кроме того, вводят высокие дозы глюкокортикостероидов (преднизолона или гидрокортизона), восполняют ОЦК с помощью большого объема кровезамещающих жидкостей (сбалансированные коллоиды и кристаллоиды). Бикарбонат натрия используется для коррекции ацидоза. При тяжелой гипотензии, вторичной по отношению к эмболии околоплодными водами, препаратами выбора являются симпатомиметики (эфедрин); при необходимости можно использовать допамин или добутамин. Для устранения геморрагического синдрома.

   Тактика родовспоможения при эмболии околоплодными водами зависит от результатов лечения. Если лечебные мероприятия оказались эффективными и состояние женщины стабилизировалось, родоразрешение осуществляется через родовые пути. При развитии осложнений эмболии околоплодными водами или отсутствии эффекта от консервативного лечения показано немедленное кесарево сечение. При массивных маточных кровотечениях, которые невозможно остановить, производят удаление матки.

   Прогноз и профилактика эмболии околоплодными водами

   Исход эмболии околоплодными водами зависит от общей тяжести состояния женщины, скорости развития симптомов и эффективности проводимых лечебных мероприятий. В большинстве случаев прогноз неблагоприятен как для матери, так и для ребенка. Профилактика эмболии околоплодными водами предполагает раннюю диагностику и лечение состояний, потенциально способных привести к ВОБ: преэклампсии и эклампсии, плацентарной недостаточности. Необходимо купирование гипертонуса матки при беременности, соблюдение доз, назначенных лечащим акушером-гинекологом, рациональный выбор способа родоразрешения. Кроме того, профилактические меры включают планирование беременности.

   Эмболия околоплодными водами

   Медицинский эксперт статьи

   Эмболия околоплодными водами (ТЭЖ) – критическое состояние, связанное с попаданием околоплодных вод и их компонентов в кровоток матери с развитием тяжелой анафилактоидной реакции с симптомокомплексом шока смешанного генеза вплоть до остановки сердца, ОДН и ДВС-синдрома острый.

   Эмболия околоплодными водами (ЭФЭ), анафилактоидный синдром беременных).

   Код по МКБ-10

   Эпидемиология

   По данным разных авторов, частота ВЭО составляет 3-5 на 100 тыс рождений. Летальность колеблется от 26,4 до 86% в зависимости от используемых диагностических критериев, только патоморфологических или клинико-патоморфологических. Расовой и этнической предрасположенности к ЭОВ не обнаружено. Перенесенный ЭОВ не влияет на вероятность и частоту его появления при последующих беременностях.

   Причины эмболии околоплодными водами

   Эмболия околоплодными водами является наименее предсказуемым осложнением в акушерстве. Для попадания околоплодных вод в материнский кровоток необходимы определенные предпосылки: преждевременная отслойка нормально и патологически расположенной плаценты, травма, многоводие, многоплодная беременность, стимуляция родовой деятельности окситоцином, несогласованные роды, кесарево сечение. Имеются многочисленные сообщения о ВЭО при абортах на поздних сроках и искусственных самопроизвольных абортах во втором триместре беременности. Вышеперечисленные факторы создают условия для возникновения ситуации, при которой амниотическое давление может стать значительно выше венозного давления в сосудах матки. Ниже приведены возможные пути попадания амниотической жидкости в кровоток матери:

   • Через межворсинчатое пространство (при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты).
   • Трансплацентарные (через плацентарные дефекты и патологически измененные участки плаценты).
   • Через сосуды любого отдела матки при нарушении ее целостности (разрывы матки, кесарево сечение).
   • Трансцервикальный (через сосуды шеи при ее разрыве).

   Как развивается эмболия околоплодными водами?

   В норме у беременной в матке содержится от 0,5 до 1,5 л амниотической жидкости – взвеси, в которой содержатся как продукты жизнедеятельности плода, так и продукты секреции плацентарных оболочек. Из частиц, входящих в состав взвеси, наиболее значимы лануго, плодная смазка, эпителиальные чешуйки, меконий с желчными пигментами, кишечный муцин, трофобласты. В жидкой части околоплодных вод содержится большое количество биологически активных веществ арахидоновая кислота, тромбопластин, тканевой фактор III, лейкотриены С4 и D4, интерлейкин-1, ФНО, тромбоксан А2, фосфолипаза А2, простагландины, профибринолизин, эндотелий, коллаген и сурфактант. Кроме того, околоплодные воды содержат белки, жиры, липиды, углеводы, калий, кальций, натрий, микроэлементы, мочевину.

   Эмболия околоплодными водами может проявляться даже в раннем послеродовом периоде: сообщалось о развитии клинической картины ЭОВ через 10-20 и даже 32 часа после родов и кесарева сечения. При этом выраженность клинических проявлений часто не соответствует степени поражения легочных сосудов. В этом смысле в настоящее время принято связывать клинические проявления ВЭО с развитием тяжелой системной анафилактоидной реакции в ответ на поступление биологически активных веществ из амниотической жидкости в материнский кровоток. При внутриутробном инфицировании плода может инфицироваться амниотическая жидкость, а попадание ее в материнский кровоток вызывает еще более тяжелую анафилактоидную реакцию. Поступление в материнский кровоток с амниотической жидкостью значительного количества перечисленных выше биологически активных веществ вызывает дегрануляцию тучных клеток, выброс гистамина и эндотелина, лейкотриенов и ФИО. Такой мощный опосредующий всплеск может привести к развитию бронхоспазма, спазма легочных сосудов, правожелудочковой недостаточности, а затем и левожелудочковой недостаточности с развитием острой дыхательной недостаточности и шока смешанного генеза. В особо тяжелых случаях описана остановка сердца правожелудочковая, а затем левожелудочковая недостаточность с развитием острой дыхательной недостаточности и шока смешанного генеза. В особо тяжелых случаях описана остановка сердца правожелудочковая, а затем левожелудочковая недостаточность с развитием острой дыхательной недостаточности и шока смешанного генеза. В особо тяжелых случаях описана остановка сердца.

   Через 1-1,5 часа после эпизода ВЭО возникает острая коагулопатия с массивным кровотечением, что связано с попаданием в организм тканевого тромбопластина и действием медиаторов. Клиническая картина протекает по сценарию молниеносного ДВС-синдрома с плохо контролируемым массивным кровотечением, сопровождающимся критическим кровотечением с исходом в синдром ПОН.

   Как указывалось выше, эмболия околоплодными водами характеризуется массивным профузным кровотечением, обусловленным тяжелым ДВС-синдромом с гипофибриногенемией, тромбоцитопенией, остро активированным фибринолизом и истощением всех факторов свертывания крови. В развитии тромбогеморрагических осложнений, связанных с ВОД, основную роль играет количество амниотической жидкости, поступившей в материнский кровоток, а также степень иммунологической реактивности женщины.

   ДВС-синдром с эмболией околоплодными водами протекает в две стадии: очень короткая стадия гиперкоагуляции и стадия гипокоагуляции и дефицита факторов свертывания крови. Фаза гиперкоагуляции обусловлена ​​поступлением тканевого тромбопластина в кровоток матери вместе с амниотической жидкостью, запуская механизм внешней коагуляции. Эта фаза протекает быстро и редко выявляется в лаборатории.

   Наряду с тромбопластином в амниотической жидкости содержится фактор, ускоряющий ретракцию тромба. В результате употребления наблюдается истощение факторов свертывания крови и тромбоцитопения. Происходит активация фибринолиза и процесс переходит в стадию гипокоагуляции, характеризующуюся массивным кровотечением. По разным данным, внутриутробная гибель плода при выраженной клинической картине ВЭО в родах составляет от 50 до 80%, из которых большая часть (90%) погибает интранатально. Основной причиной смерти стала внутриутробная асфиксия.

   ДВС часто может быть единственным проявлением EOV. Следует отметить, что в основе большинства необъяснимых кровотечений в акушерстве, по-видимому, лежит этиологический фактор ВОБ.

   Важно знать родителям о здоровье:

   Фитомуцил: инструкция по применению, аналоги и отзывы Фитомуцил для кишечника Состав Форма выпуска Показания к применению Для похудения: особенности.

   FitoSpray для похудения (Fitospray) FitoSpray – спрей для похудения Многие мечтают похудеть, похудеть, обрести фигуру своей мечты. Неправильное питание.

   Фитостеролы в пищевых продуктах Фитостеролы Есть много питательных веществ, которые, по мнению исследователей, могут иметь положительный эффект.

   Фитотерапевт Фитотерапевт I Ирина Гудаева – травник, массажист, ведущий семинаров по созданию натуральной косметики и курса «Практическое травничество».

   Брекеты Fitvid: минусы, сложности, проблемы Брекеты помогли миллионам людей избавиться от комплексов. Это действительно эффективное средство.

   Физалис: полезные и лечебные свойства, как есть, противопоказания Физалис – многолетнее травянистое растение семейства пасленовых, которое в.

   Флуоксетин: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги Флуоксетин: инструкция по применению, отзывы, аналоги Флуоксетин улучшает настроение и снимает напряжение.

   Фониатрия Фониатрия является одним из разделов медицины. Фониатры изучают патологии голоса, способы их лечения, методы профилактики и коррекции.

   Форель Форель относится к отряду лососевых, семейству лососевых. Его тело удлиненное, немного сжатое с боков, покрыто мелкой чешуей. Чудесный.

   Десневые формирователи в стоматологии – абсолютно все в человеке должно быть совершенным МЕНОЙСТОМАТОЛОГИЯ В статье.

   Боль в пояснице при беременности. Почему болит поясница при беременности? Если болит поясница при беременности | Причины, что делать Привет, дорогой.

   Формула идеального веса Калькулятор нормы веса Вес 65 кг относится к категории Норма для взрослого человека ростом 170 см. Этот рейтинг основан на.

   Формулы для расчета идеального веса Формула «идеального веса» То, что ожирение прогрессирует семимильными шагами по всей планете, является фактом. И хотя.

   Аммониевые соли фосфатидов Аммониевые соли фосфатидиловой кислоты (Е442) Е442 — пищевая добавка, классифицируемая как эмульгатор. Вещество.

   Фототерапия новорожденных Фототерапия новорожденных Фототерапия новорожденных С момента рождения организм ребенка начинает адаптироваться.

   Фототерапия новорожденных при желтухе Фототерапия новорожденных После рождения ребенка его организм адаптируется к совершенно другим условиям.

   Французская диета Французская диета Эффективность: до 8 кг за 14 дней Сроки: 2 недели Стоимость питания: 4000 рублей за 14 дней Общие правила.

   Кумкват фрукт: что это такое? Кумкват фрукт: что это такое? Впервые необычный для европейцев фрукт упоминается в китайских хрониках XI века. Португальский.

   Плоды лонгана: калорийность, химический состав, польза и вред Лонган: польза и вред Польза и вред лонгана определяются его химическим составом и влиянием.

   Фруктовая диета Фруктовая диета Эффективность: 2-5 кг за 7 дней Сроки: 3-7 дней Стоимость продуктов: 840-1080 рублей в неделю Общие правила Фруктовая диета.

   Рецепты фруктовых салатов для похудения – вкусные и полезные “фруктовые салаты” для похудения О пользе фруктов для организма, а также о пользе фруктов.

   Боли в промежности при беременности: причины на разных сроках и профилактика Почему болит промежность при беременности? Каждая женщина.

   Фруктоза при диабете Можно ли использовать фруктозу при диабете? Для многих диабет является проблемой, которая приносит в жизнь ряд ограничений да к

   Плод питахайи (питахайя, драконий фрукт): вкус, полезные свойства, как есть Питахайя (питахайя, драконий фрукт): польза и вред, какая на вкус питахайя –.

   Плод рамбутан: как есть, описание, польза и вред Рамбутан: описание, польза и вред фрукта, состав, калорийность. Как вырастить рамбутан в домашних условиях и как

   Фрукт Свити — польза и вред Свити — что это за фрукт? Что такое люкс? Продолжаем разбирать цитрус, но как всегда идем не наверх, а идем вглубь и.

   Фрукты и ягоды Разница между фруктами и ягодами Практически все любят фрукты и ягоды. Ведь они такие вкусные и полезные! Мы восхищаемся теми, кто сидит за столом.

   Фрукты при сахарном диабете 2 типа: что можно сделать? 42506 0 08.05.2017 Какие фрукты можно есть при сахарном диабете 2 типа Диабетики 2 типа вынуждены ограничивать свой рацион.

   Фтизиатр Врачи фтизиатров в Москве Фтизиатр – дипломированный специалист в области физиологии. Специалист по профилактике, диагностике, лечению.

   Фтор в организме человека Фтор в организме человека Суточная доза Мужчины старше 60 лет Женщины старше 60 лет Беременные женщины (2-я половина).

   Фугра что это? 4 рецепта в домашних условиях Фуа-гра, что это такое? 4 рецепта в домашних условиях Слово «фуа-гра» хорошо знакомо многим из нас, а вместе с ним.

   Фукоксантин. Разоблачение аферы похудения Фукоксантин для похудения: можно купить в аптеках, отзывы к Б. А. От Поговорим о фукоксантине. Чем.

   Боль в спине после рождения ребенка Почему болит спина после родов? У мам часто болит спина после родов. Кроме того, неприятные ощущения могут сохраняться длительное время.

   Фунчоза: польза и недостатки Фунчоза: польза и возможные недостатки Страсть к восточной кухне растет с каждым годом. Принято считать, что такая диета полезна для.

   Фундук Орехи в различных вариациях всегда присутствуют в рационе здорового человека. Среди них выгодно выделяется фундук. Высокая пищевая ценность и.

   Функции ненасыщенных жирных кислот в питании человека Полезные жиры и жирные кислоты Сейчас уже никто не сомневается, что она полностью исключена из жиров.

   Функциональные упражнения с петлями TRX (тренировочные программы) Петли TRX — лучшие упражнения и тренировочные программы Упражнения на сопротивление всего тела или.

   Инструкция по применению таблеток Фуросемид Инструкция по применению: Цены в интернет-аптеках: Фуросемид – синтетический мочегонный препарат.

   Галактоза Галактоза относится к классу простых молочных сахаров. В организм человека поступает в основном в составе молока.

   Галанга С древних времен растения играли важную роль в жизни человека, в том числе и в поддержании здоровья. Некоторые травы считаются лучшими.

   Galega officinalis Galega officinalis Syn: козья рута, козья рута, козья рута, французская сирень, лакрица.

   Галина Гроссман: биография и методы похудения Как похудеть? Как похудеть с доктором Галиной Гроссманн Самый здоровый способ похудеть. Уже больше 10000.

   Гарциния форте – отзывы о препарате для похудения, инструкция по применению и цена в аптеках Гарциния форте Гарциния форте – инструкция по применению и латинские отзывы.

   Боли в суставах при беременности Боли в суставах при беременности Во время беременности женщина может испытывать различные боли в различных местах.

   Гастрит и изжога Лучшие лекарства от изжоги и гастрита Многие пациенты с гастритом и другими желудочно-кишечными заболеваниями страдают от изжоги. Этот симптом может

   Гастрит при беременности – симптомы, лечение. Обострение гастрита при беременности Гастрит при беременности Воспаление слизистой оболочки внутренних органов.

   Где купить и как использовать хлорную известь для дезинфекции Раствор хлорной извести для дезинфекции: как приготовить? Известь или хлор, в народе.

   Где находится ключица у человека на фото? Ключица человека: анатомия, строение, функции Ключица – единственное костное образование в организме человека.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4